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FORMATO INVESTIGACION

ACCIDENTE DE TRABAJO
(FIAT)
CONSORCIO MOVILIDAD TRAMO 5
POPAYN

Cdigo: F-SGSST- IAT


Versin:
Fecha:

01
08-2016

1. IDENTIFICACION DEL ACCIDENTADO


NOMBRE:

CARGO:

IDENTIFICACION: EDAD: SEXO: M F


TIEMPO EN LA EMPRESA:
DIRECCION DE RESIDENCIA: XXXX TELEFONO: XXXXX
2. DATOS DEL ACCIDENTE
MUNICIPIO: XXXX

DEPARTAMENTO: XXXX

FECHA: DIA: XX MES: XX AO: XXX


HORA DEL ACCIDENTE: XX:XX

DIA DE LA SEMANA: XXX


HORAS LABORADAS EL DIA DEL AT: X

FECHA DE REPORTE A LA ARL: DIA: XX MES XX AO XXXX


NUMERO REPORTE ARL: XXXX
ACCIDENTE OCURRIO EN O POR:
DESARROLLO DE ACTIVIDAD INHERENTES A LA ALBOR DEL CARGO
HABITUAL
CUMPLIMIENTO ORDENES DEL EMPLEADOR
DENTRO DE LA EMPRESA
FUERA DE LA EMPRESA
ACTIVIDAD DEPORTIVA O RECREATIVA PATROCINADA POR LA
EMPRESA
ACCIDENTE DE TRANSITO EN TRANSPORTE O VEHICULO
SUMINISTRADO POR EL EMPLEADOR
PERMISO SINDICAL
3. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE
4. TESTIGOS
TESTIGO 1:
NOMBRE:
CARGO:
VERSION:

CEDULA:

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ACCIDENTE DE TRABAJO
(FIAT)
CONSORCIO MOVILIDAD TRAMO 5
POPAYN

Cdigo: F-SGSST- IAT


Versin:
Fecha:

01
08-2016

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FIRMA:________________________________________
CEDULA: ______________________________________

HUELLA

TESTIGO 2:
NOMBRE:
CARGO:

CEDULA:

VERSION:
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FIRMA:________________________________________
CEDULA: ______________________________________

5. OBSERVACIONES

6. CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE


1
2

Oficinas y despachos
Taller

13
14

Almacenes o depsitos
Instalaciones al aire
libre

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Superficies
de
extraccin
Estructuras
Corredores y pasillos
Locales de recreo
Comedores/cocina
Va publica
Laboratorio
Techo
Cultivos
Parqueadero o reas
vehiculares

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Fecha:

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15

Socavones

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17
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19
20
21
22
23
24

Patios de labor
Escaleras
reas deportivas
Locales de Aseo
reas de produccin
Andamios -Gras
Baos
Consultorios
Otros

3
4

Propio del trabajo


otro

13
14

Movimientos repetitivos
Posiciones sedentes
Pasillos, caminos y/o
superficies de trnsito.
Cadas
Golpes
Heridas
Agujas, jeringas.
Maquinas o equipos

OTRO
CUAL: _________________________________
6.1- TIPO DE ACCIDENTE
1
Transito
2
Violencia
OTRO
CUAL: _________________________________

6.2 AGENTE DEL ACCIDENTE


1
Personas
2
Animales
3
Gradas o sistemas de
acceso
4
Sustancias qumicas
5
Productos Biolgicos
6
Muebles
7
Herramientas manuales
8
Ambientes de trabajo
(frio y/o calor)
9
Izaje de cargas
10
Ruido
11
Levantamiento
de
cargas
12
Medios de transporte

7. CAUSAS DEL ACCIDENTE


7.1- CAUSAS BASICAS

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Radiaciones
Equipos
Otros
agentes
clasificados
Otro

CODIGOS NTC 3701

no

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FACTORES PERSONALES: SI:
CUALES:
CODIGO

106

CUALES:
CODIGO

Versin:
Fecha:

01
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NO:

DESCRIPCION

PORQUE
Abrir la tapa
del
radiador
sabiendo
que
an
estaba
caliente

Falta de Juicio

FACTORES DEL TRABAJO: SI:

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NO:

DESCRIPCION

PORQUE

7.2 CAUSAS INMEDIATAS


CONDICIONES AMBIENTALES SUBESTANDAR: SI:
CUALES:
CODIGO
320

DESCRIPCION
Uso de equipo de por si peligroso

ACTOS SUBESTANDAR: SI:


CUALES:
CODIGO

052

PORQUE
Operacin
de
equipo pesado

NO:

DESCRIPCION

Manipular equipo o partes en operacin

8. CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE:


8.1 PARTE DEL CUERPO AFECTADA:
D I

NO:

D I

PORQUE
Manipula
radiador
estando
caliente

D I

aun

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1
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Brazo
Codo

21
22

Genitales
Glteos

3
4
5
6
7
8
9

Crneo
Cuero
cabelludo
Cara
Ojo
Odo
Nariz
Mandbula
Boca
Cuello

13
14
15
16
17
18
19

23
24
25
26
27
28
29

10

Hombro

20

Antebrazo
Mueca
Mano
Dedos Mano
Trax
Abdomen
Espalda
Lumbar
Cadera

Muslo
Pierna
Rodilla
Tobillo
Pie
Dedos pie
Sistemas
Organ
Otros

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

8.2 LESIONES PRODUCIDAS


X #P
Sin lesin aparente
Raspadura o escoriacin
Esguince o torcedura
Luxacin
Rx Alrgica
Quemadura por calor
Quemadura Qumica
Lumbalgia o desgarro
Fractura
Amputacin
o
enucleacin
Intoxicacin
Envenenamiento
Contusin cerebral
Congelacin
Otro

30

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21
22
23
24

X #P
Prdida de audicin
Insolacin
Politraumatismo
Hernias
Efectos radiaciones ionizantes
Efectos
radiaciones
no
ionizantes
Puncin o pinchazo
Conmocin o trauma interno
Asfixia
Aplastamiento

25

Cuerpo extrao en ojo

15
16
17
18
19
20

26
Politraumatismo
27
Muerte
Cual

MARQUE X PRIMERA COLUMNA QUE CORRESPONDE A LA LESION Y EN #P EL


NUMERO DE PARTES DEL CUERPO QUE SUFRIO ESTA LESION.

8.3 INCAPACIDAD GENERADA POR EL ACCIDENTE


TIPO DE INCAPACIDAD
TEMPORAL

NUMERO DE DIAS

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PRMANENTE PARCIAL
INVALIDEZ
MUERTE
LAS SECUELAS INHABILITAN AL TRABAJADOR EN EL DESARROLLO DE SUS
FUNCIONES O CARGO SI: ____ NO: ____
8.4 DAOS
PERSONAS QUE RESULTARON AFECTADAS POR EL ACCIDENTE
QUIENES
Trabajadores directos
Trabajadores en misin
Trabajadores
independientes
Contratistas
Visitantes
Otros

NUMERO

OTROS DAOS:
MAQUINARIA
MATERIALES
EQUIPO

HERRAMIENTAS
INSTALACIONES
OTRO

.
.
.

COSTO ESTIMADO DE LOS DAOS:


HUBO INTERRUPCION DEL PROCESO PRODUCTIVO POR AT
TIEMPO HORAS:______

9. RECOMENDACIONES EMITIDAS
Se debe realizar re induccin al trabajador accidentado

10. DOCUMENTOS ANEXOS AL INFORME


1
2
3
4

Registro fotogrfico
Reporte de accidente de trabajo
Anlisis de causalidad metodologa espina de pescado

SI: ___ NO:__

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Fecha:

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5
11. MEDIDAS PROPUESTAS PARA INTERVENIR LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE
ACTIVIDADES

RESPONSABLE

FECHA
DE
SEGUIMIENTO
REALIZACION
DIA MES AO FECHAEFICAZ?

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Versin:
Fecha:

DATOS DE LA INVESTIGACION
FECHA DE LA INVESTIGACION: DIA:

REP. COPASST (Necesario)

21

MES: Julio

AO: 2015

CARGO:

FIRMA

JEFE INMEDIATO (Necesario) CARGO:

FIRMA

COORDINADOR
(Necesario)

SST CARGO:

FIRMA

TRABAJADOR ACCIDENTADO CARGO:


(Si est en condiciones)

FIRMA

TESTIGO (Si lo hay)

CARGO:

FIRMA

CARGO:

FIRMA

REPRESENTANTE
aplica)

LEGAL(Si

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REGISTRO FOTOGRAFICO

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