El modelo de intervencin temprana en la enfermedad mental.

FUENTE: PSIQUIATRA NOTICIAS. 2008; 11(2)

Prof. Jos Luis Vzquez-Baquero.
Catedrtico de Psiquiatra. Jefe de Servicio. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario Marques de Valdecilla.
Director Unidad de Investigacin en Psiquiatra de Cantabria (Centro Colaborador de la OMS).

Introduccin
El estudio y atencin de las fases tempranas de las enfermedades mentales se ha convertido en
un tema de mxima relevancia en la Psiquiatra del siglo XXI. En el convergen tanto el
desarrollo de nuevas lneas de investigacin como la puesta en marcha de servicios y programas
especializados de intervencin (1-3). En este sentido, son cada vez ms los pases que estn
desarrollando actuaciones de este tipo en el seno de sus sistemas sanitarios, estableciendo
programas de identificacin e intervencin temprana (4, 5).
La consolidacin de la intervencin temprana exige que se progrese desde el paradigma de la
enfermedad mental establecida, que ha constituido la base de la Psiquiatra tradicional, hacia el
paradigma de la enfermedad mental en sus fases iniciales. Esto, a su vez, plantea el reto de
desarrollar un nuevo cuerpo terico y una nueva praxis (1) puesto que el concepto de
intervencin temprana supone algo ms que intervenir pronto.
Aunque desde un punto de vista etimolgico, el concepto de intervencin temprana lleva
implcita la idea de una intervencin adelantada, anticipada o que tiene lugar antes del plazo
habitual, la autntica intervencin temprana no solo es importante por el momento en que se
realiza. Adems, es fundamental proporcionar un tratamiento especfico para la fase en que se
encuentra la enfermedad (6). As, podramos definir la intervencin temprana en salud mental
como un proceso proactivo de cribado, identificacin de caso y provisin de una tratamiento
especfico, efectivo, intensivo y ticamente aceptable (7). Por tanto, tampoco sera adaptar
intervenciones estandarizadas desarrolladas para las fases ms avanzadas de la enfermedad (8)
para aplicarlas de forma precoz. Asimismo, es importante recalcar que la intervencin temprana
tambin es diferente de la intervencin durante las fases iniciales de un trastorno mental
recurrente, que se debera denominar como intervenciones de prevencin de recadas o
reduccin de recadas.
A lo largo de esta exposicin pretendemos analizar el desarrollo del concepto de la intervencin
temprana en el mbito de la Psiquiatra, revisar conceptos fundamentales sobre la cronologa de
la enfermedad mental y su importancia para el desarrollo de la intervencin temprana y las
implicaciones filosficas que ello plantea para la implementacin de modelos asistenciales en
salud mental. Todo ello desde una perspectiva objetiva, tomando en consideracin los aspectos
positivos de este tipo de intervenciones as como las crticas existentes sobre ciertos aspectos
relacionados con su puesta en prctica.
Desarrollo del concepto de intervencin temprana en Psiquiatra
Dentro del mbito de la Medicina somtica el concepto de intervencin precoz durante las fases
iniciales de la enfermedad est perfectamente consolidado en el marco conceptual del manejo
teraputico de muchas patologas. Incluso est generalmente aceptado que el retraso en la
instauracin del tratamiento puede tener graves consecuencias para el curso evolutivo del
proceso. Paradjicamente, esta concepcin del manejo precoz de la enfermedad no se ha
incorporado al campo de la salud mental hasta hace relativamente poco tiempo centrndose,
sobre todo, en el rea de los primeros episodios de psicosis.
Esta situacin no ha sido fruto del azar, sino que son varios los factores que justificaban este

estado de cosas. Por ejemplo, en el caso de las psicosis, se ha considerado durante mucho
tiempo que tanto desde un punto de vista tico como clnico no se deberan utilizar frmacos
antipsicticos hasta que no se pudiera establecer un diagnstico firme (9) puesto que: a) no se
crea que los frmacos antipsicticos pudieran servir para alterar el curso natural de la
esquizofrenia, previniendo o retrasando su comienzo; b) los neurolpticos tienen efectos
secundarios y siempre es preferible evitar esos riesgos si no hay causa justificada para emplear
este tipo de frmacos; c) los sntomas prodrmicos son muy inespecficos por lo que la
identificacin de grupos de riesgo presenta el inconveniente de incluir falsos positivos y d) el
diagnstico de esquizofrenia se retrasaba hasta que fuera muy obvio, para evitar el estigma
asociado con esta condicin.
No es hasta los aos 90 cuando se producen una serie de acontecimientos que permiten
modificar la actuacin durante las fases iniciales de la psicosis y dar una mayor viabilidad a las
intervenciones tempranas (10): a) empiezan a aparecer evidencias de que los tratamientos
existentes pueden afectar el curso natural de la psicosis, incluyendo estudios de primeros
episodios que mostraban la relacin entre la DUP y el pronstico; b) al mismo tiempo se
produce la introduccin de nuevos neurolpticos, como la clozapina, la risperidona o la
olanzapina con menos efectos secundarios; c) se empezaron a identificar subgrupos de pacientes
con sntomas prodrmicos que tenan un alto riesgo de hacer una transicin a psicosis y d) se
cuestiona que se genere estigma interviniendo en personas que aunque no renen criterios
diagnsticos acuden a los servicios asistenciales en busca de ayuda para sus sntomas.
Asimismo, las razones que justifican un cambio de paradigma en la Psiquiatra actual son
mltiples. En primer lugar, debemos considerar que el estudio de la enfermedad mental desde
sus inicios nos facilita poder llegar a superar los efectos de confusin que sobre la naturaleza de
la enfermedad mental ejercen la cronicidad y el tratamiento psiquitrico estndar. Adems, la
puesta en prctica de la intervencin temprana incluira la deteccin precoz de nuevos casos, la
reduccin del tiempo transcurrido hasta recibir un tratamiento efectivo (no cualquier tipo de
tratamiento) y proporcionar un tratamiento ptimo y sostenido durante un periodo crtico
existente durante los primeros aos de la enfermedad (11). Otro elemento aadido fue la
descripcin por Wyat (12) del fenmeno de neurotoxicidad de la psicosis no tratada sobre el
cerebro, corroborada posteriormente en otros estudios (13).
A partir de estas constataciones, los primeros programas de intervencin temprana en la
enfermedad mental se pusieron en prctica en el manejo de las psicosis. Los resultados
preliminares provenientes de de diferentes estudios resultan esperanzadores (14), aunque an no
son claramente concluyentes (15, 16). Por tanto, tambin se han alzado algunas voces crticas
con la filosofa de la intervencin temprana (17-19). Sin embargo, los partidarios de las
intervenciones tempranas argumentan que la alternativa actual a la intervencin temprana es el
tratamiento estandarizado, que se prescribe habitualmente con retraso, y al que tambin se
podran hacer objeciones ticas (20, 21).
Son varios los pases pioneros en la puesta en marcha de programas de intervencin temprana,
entre los que se encuentran Australia, Canad, Estados Unidos, Alemania, el Reino Unido, etc. y
su ejemplo se est difundiendo en otras partes del mundo.
Nos encontramos por tanto en un momento en el que los modelos de intervencin temprana se
estn consolidando y este paradigma se va extendiendo desde la psicosis a otras enfermedades
mentales como la depresin (22, 23), los trastornos de ansiedad (23), los trastornos de la
conducta alimentaria (24) o los trastornos bipolares (25).
Conceptos relevantes para la intervencin temprana desarrollados en las psicosis
Evolucin cronolgica de la enfermedad mental

La aproximacin en la prctica clnica a la enfermedad mental se ha basado fundamentalmente

en el modelo dicotmico de salud-enfermedad. En este modelo las personas tienen o no tienen
una enfermedad y, en consecuencia, o no necesitan tratamiento o resulta imperativo que reciban
un tratamiento adecuado. Sin embargo, las investigaciones epidemiolgica llevadas a cabo en la
poblacin general estn poniendo de manifiesto que esta aproximacin terica puede resultar
demasiado simplista ya que, por ejemplo, el fenotipo psictico se expresa dentro de un
continuum que va desde la normalidad a la psicosis y que comprende varias fases
secuenciales. Por tanto, podramos considerar la existencia de una secuencia que va desde una
fase premrbida, una fase prodrmica y conduce al inicio de un primer episodio psictico. Sin
embargo, es importante recordar que este fenmeno del continuum no solo se produce en el
caso de las psicosis no afectivas, sino que tambin se da en otros cuadros psiquitricos. As, por
ejemplo, en el trastorno bipolar distintos autores han demostrado que la mayora de los pacientes
que finalmente desarrollan dicho trastorno, presentan alteraciones afectivas y del
comportamiento, mucho antes del primer episodio (26, 27).
Prdromos
Dentro de la evolucin de la enfermedad mental tiene una especial importancia el concepto de
prdromos. Ya en 1938 Cameron describi que alrededor del 83% de los pacientes que
ingresaban por primera vez con un diagnstico de esquizofrenia haban tenido una fase
prodrmica prepsictica caracterizada por deterioro del funcionamiento, aplanamiento afectivo,
aislamiento social y pensamientos o convicciones extraas (28). En la mayora de los ocasiones
estas personas haban experimentado una transicin gradual hasta la aparicin de delirios
paranoides u otros sntomas positivos de una psicosis establecida. Hoy sabemos que aun cuando
el comienzo de la psicosis puede ser sbito lo cierto es que habitualmente viene precedido por
cambios en el comportamiento que pueden estar presentes durante semanas, meses o incluso
aos, aunque el nmero, la duracin y la gravedad de esos signos es muy variable (29-31). Esta
etapa, anterior al desarrollo de sntomas psicticos, se denomina periodo o fase prodrmica y se
delimita entre la aparicin de rasgos o signos indicativos de cambio en el funcionamiento
premrbido de la persona y el inicio de claros sntomas psicticos (32, 33). Sin embargo,
tambin hay que tener presente que en un 10-20% de los casos no existe una fase prodrmica
previa (34).
Asimismo se ha usado el trmino prdromo para denominar al periodo que precede a la recada
en personas una psicosis bien establecida por lo que para favorecer su diferenciacin de los
prdromos de inicio de la enfermedad se ha sugerido que sera ms correcto hablar en el caso de
la enfermedad ya establecida de de prdromos de recada.
La delimitacin exacta de la fase prodrmica puede ser compleja puesto que los cambios se
producen generalmente de forma gradual y el momento exacto del cambio con respecto al nivel
de funcionamiento del paciente (el comienzo de la fase prodrmica) puede ser difcil de
determinar, tanto para el paciente como para los que le rodean. Asimismo, el momento en que
esos signos pueden considerarse psicticos (lo que constituira el final de los prdromos y el
comienzo de la psicosis) tambin puede ser difcil de definir. En ocasiones, la frontera entre lo
diferente pero no psictico y lo claramente psictico puede ser muy sutil. Adems, el
concepto de prdromo es retrospectivo ya que hasta que no existe un trastorno psictico bien
establecido no puede considerarse que haya existido (31). Por todo ello podemos entender la
disparidad de criterios relativos a la duracin de la fase prodromica. As al referirse a la duracin
de esta fase hay autores que la cifran alrededor de 1-2 aos de media (16) y mientras que otros
indican que la puede alcanzar una duracin de 4,8 aos (mediana 2,33 aos) (35).
Un aspecto fundamental con relacin a la fase prodrmica es determinar qu papel desempea
con respecto a la evolucin posterior que experimentarn las personas que la presentan. Desde

un punto de vista terico, si el prdromo constituye la etapa inicial de la psicosis, en ausencia de

una intervencin adecuada aparecera inevitablemente la enfermedad. Por el contrario, si el
prdromo es exclusivamente un factor de riesgo, entonces solo una cierta proporcin de
personas acabarn padeciendo un episodio psictico, lo que implica que la psicosis no es
inevitable (36).
Mrazek y Haggerty (37) afirmaron que la mayor esperanza para la prevencin de la
esquizofrenia reside en la puesta en prctica de intervenciones de prevencin indicada dirigidas
a personas que muestran signos y sntomas precursores pero no renen los criterios diagnsticos
suficientes. En la actualidad no est claro con qu frecuencia aparece un trastorno psictico en
las personas que presentan prdromos, por lo que resultara fundamente poder determinar
quienes se encuentran realmente en una situacin de alto riesgo de desarrollar la enfermedad.
Tambin se ha argumentado que la prevencin de la psicosis interviniendo durante la frase
prodrmica puede ser cuestionable desde un punto de vista tico y suponer un importante reto
desde el punto de vista clnico. Ello es as debido a la inespecificidad de los sntomas
prodrmicos y la baja capacidad predictiva para identificar a las personas que harn una
transicin hacia la psicosis (38). Lo importante de esta secuencia es que se produce durante un
periodo de tiempo que se prolonga varios aos, por lo que actuaciones teraputicas concretas
pueden tener una relevancia fundamental en el curso evolutivo del trastorno.
La trascendencia del concepto de prdromo hace que su estudio en la depresin y los trastornos
bipolares (26, 27) tambin pueda tener importantes implicaciones para la intervencin temprana
en estas enfermedades mentales.
Duracin de la enfermedad sin tratar (DUI) y Duracin de la psicosis sin tratar (DUP)
Tambin en 1938 Cameron describi que el 32,4% de los pacientes que estudi haban mostrado
sntomas claramente psicticos durante unos 6 meses antes del ingreso hospitalario, el 17,5%
entre 6 meses y 2 aos, y el 48,1% durante ms de 2 aos (39). Este periodo de tiempo durante
el que la psicosis haba estado sin tratar se denomin duration of untreated psychosis (DUP) y
la delimit con dos momentos temporales concretos: el comienzo de los sntomas psicticos y el
primer ingreso psiquitrico. Esta definicin ha perdurado hasta nuestros das aunque ahora el
final de la DUP se sita en el momento de inicio del tratamiento. Puesto que en la mayora de
los casos existe una fase prodrmica previa, si sumamos la duracin de la fase prodrmica con
la duracin de la DUP, tenemos otro concepto relevante, la duracin de la enfermedad sin tratar
o duration of untreated illness (DUI), que reflejara el tiempo transcurrido entre la aparicin
de cualquier sntoma psiquitrico y el inicio del tratamiento (40).
Desde mediados de la dcada de 1980 han ido apareciendo estudios que ponen de manifiesto la
importancia de la duracin de la DUP con respecto al pronstico de la evolucin de la
enfermedad (12, 13, 41-43). Este periodo podra durar entre 1-2 aos de media, aunque con una
mediana de 26 semanas pues la distribucin es muy irregular, con algunos pacientes teniendo
periodos DUP de muy larga duracin (13, 44-47). Aunque podramos plantear que la duracin de
la DUP est influenciada por otros factores asociados como la edad de comienzo de la
enfermedad, el sexo, el funcionamiento premrbido, el nivel socio-econmico y la forma de
comienzo (48, 49), en la actualidad parece que la DUP es un predictor significativo de la
evolucin posterior (50).
Entre los efectos a corto plazo de la presencia de un largo periodo de DUP se encuentran la
remisin incompleta y tarda del primer episodio frente a una mejor respuesta a la terapia y
rpida remisin (8, 13, 40, 41, 51-53), la presencia de enfermedad activa durante ms tiempo
con un mayor riesgo de presentar sntomas psicticos y negativos (54, 55) y, finalmente, la
presencia de una significativa reduccin del nivel de funcionamiento global (56).

Cuando se ha estudiado la relacin entre el DUP o la DUI y la evolucin a medio o largo plazo,
los resultados son menos concluyentes (40). Se ha descrito la asociacin entre la duracin de la
DUP y presencia de sntomas positivos o negativos, funcionamiento global y calidad de vida a
los 12 meses (8), aumento de la frecuencia y gravedad de las recadas (8, 41, 57), mayor riesgo
de recadas y hospitalizaciones de mayor duracin (58). Sin embargo, tambin hay estudios que
no han encontrado este tipo de asociaciones (59-62). En un metaanlisis de 26 estudios de
primeros episodios llevada a cabo por Marshall y cols. (63) se conclua que las personas que
haban tenido una DUP mas larga no presentaban peor sintomatologa o peor funcionamiento en
el momento de inicio del primer episodio. No obstante si se pudo constatar que a los 6 y 12
meses tras la instauracin del tratamiento los pacientes con una DUP mas larga presentaban una
sintomatologa general ms grave y un peor funcionamiento global que quienes haban tenido
una DUP ms corta. Asimismo se ha verificado que el coste del tratamiento para los pacientes
con una DUP mayor de 6 meses es el doble que el coste del tratamiento de aquellos con una
DUP menor de 6 meses (14).
Finalmente queremos resaltar la relevancia de conocer los factores que condicionan la presencia
de largos periodos de DUP. As hoy en da se sabe que entre los factores que influyen en que
exista una DUP de mayor duracin destacan aquellos relacionados con el retraso en la deteccin
de la enfermedad (64). A su vez se ha visto que, como es lgico y previsible, la DUP es mayor
en aquellos casos de comienzo insidioso en los que se dan cambios en el funcionamiento menos
manifiestos. Tambin en aquellos casos con aislamiento social o una mala red de apoyo social.
Factores estos que se convierten en barreras para el establecimiento de contacto, los procesos de
identificacin y en ultima instancia para recibir un adecuado tratamiento (57). Otros factores que
influyen en la mayor duracin de la DUP tienen que ver con factores socioculturales tales como
estigma, la accesibilidad a la asistencia sanitaria, la capacidad de manejo de la enfermedad
mental por los profesionales y en ultima instancia el grado en que las familias, las personas
cercanas y los propios afectados perciben el problema (65).
La duracin de la enfermedad sin tratar en otras enfermedades mentales
Un concepto similar al de DUP se ha descrito tambin en otras enfermedades mentales. As, en
el caso de la depresin la existencia de un concepto anlogo, como duracin de la depresin sin
tratar resulta muy relevante para intentar valorar su efecto en el curso de la enfermedad. En un
estudio retrospectivo sobre los primeros contactos en busca de tratamiento en personas con
historial de depresin se estim que el retraso en establecer contacto y demandar tratamiento
alcanzaba una media de siete aos (66).
Otros autores estiman que en el trastorno afectivo (depresin) bipolar la duracin del retraso en
ser diagnosticado y recibir adecuado tratamiento se sita entre 5 (67) y 10 aos (68, 69). En el
mbito de la atencin primaria de salud, tambin se han estudiado las dilaciones para el inicio
del tratamiento en trastornos mentales frecuentes. La duracin de los sntomas no tratados
presentaba una media de 19,1 semanas (S.D. 74,1) y una mediana de 1 semana (70).
Sin embargo, los intentos para reducir la duracin de la enfermedad sin tratar deben enfrentarse
con los problemas metodolgicos existentes para la exploracin de la sintomatologa subclnica
en las fases iniciales de la enfermedad mental, entre los que se pueden citar su
conceptualizacin, evaluacin y grado de solapamiento con otros trastornos psiquitricos (71),
aspectos todos ellos que siguen siendo objeto de investigacin.
Neurotoxicidad
Esta hiptesis fue planteada inicialmente por Kraepelin quien postulaba que los episodios

floridos de psicosis tenan como consecuencia un cierto grado de deterioro irreversible que
denomino defecto. Por tanto, la psicosis no tratada adecuadamente poda ser en s misma
txica para el cerebro y contribuir al proceso degenerativo que puede acabar hacindose crnico
(12, 13, 72). McGlashan y Johannessen (14) consideran que puede preservarse la plasticidad del
cerebro y prevenirse el deterioro cuando las personas afectadas reciben tratamiento
farmacolgico y estimulacin social en un momento de la enfermedad en el que todava exista
una buena capacidad de respuesta. Incluso recientemente se ha planteado la hiptesis de que la
psicosis no tratada poda ser socialmente txica, en funcin de que los sntomas psicticos y el
estigma asociado con ellos puede alterar de manera significativa las relaciones sociales de las
personas afectadas, disminuyendo su apoyo social (73).
En el caso de los trastornos depresivos, tambin son varios los hallazgos que apuntan a la
viabilidad de hiptesis de la neurotoxicidad. Desde el punto de vista clnico, se ha descrito que
con cada nuevo episodio de depresin, el siguiente tiende a ocurrir en un lapso de tiempo menor
y tener un curso clnico ms grave que el anterior, fenmeno conocido como cycle acceleration
(74, 75). Asimismo, existen diversos estudios de neuroimagen e histopatolgicos que parecen
demostrar la existencia de alteraciones funcionales y estructurales en los trastornos depresivos.
Por ejemplo, se ha descrito la reduccin de volumen del hipocampo en casos de depresin grave
recurrente (76-78) o en la depresin no tratada (79). Estos autores sealan que los antidepresivos
podran tener un efecto protector frente a la prdida de volumen del hipocampo que se asocia
con los sucesivos episodios depresivos. Algunos autores han relacionado estas alteraciones del
volumen del hipocampo con la duracin de la depresin (77) o afectacin de la memoria verbal
a corto plazo (80) aunque los resultados no son concluyentes (78, 81). Tambin se han descrito
cambios en la corteza prefrontal en personas con depresin, como la reduccin de su grosor (82)
o su volumen (83, 84) y en el nmero, densidad y tamao de las clulas gliales y las neuronas
(82-84).
Periodo crtico
La fase temprana de la psicosis tiene una gran influencia en la evolucin a largo plazo de la
enfermedad y esa fase constituye un periodo crtico fundamental para prevenir la discapacidad
que acompaa a la psicosis puesto que durante ese periodo la enfermedad tiene mejor respuesta
al tratamiento que en fases posteriores (85, 86). Este concepto de periodo crtico es coherente
con el hecho de que: i) el deterioro ocurre en el periodo prepsictico y al comienzo de la psicosis
aunque el efecto se estabiliza entre los 2 y los 5 aos (efecto plateau); ii) las tasas de recada
durante los primeros 2 aos se sitan entre el 30 y el 60%. De acuerdo con ello Birchwood
sugiere que en los casos en que ocurre deterioro, ste aparece de forma ms importante durante
los primeros 2-3 aos, incluso despus de una recidiva. As, segn l este periodo crtico
abarcara la fase que se inicia tras la recuperacin de un primer episodio de psicosis y se
extendera hasta los 3-5 aos posteriores. Esta es una fase de mxima vulnerabilidad (86) y
durante la que se determina la evolucin posterior (87, 88). Este concepto de un periodo crtico
inicial se ha visto ratificado en estudios prospectivos longitudinales (85) y tambin son varios
los estudios que indican que la intensidad del tratamiento no debe reducirse durante los primeros
cinco aos en la mayora de los casos (61, 89, 90). El concepto de periodo crtico en el
desarrollo y progresin de la psicosis constituye un buen argumento a favor de la intervencin
temprana y de la necesidad de reducir la duracin de la DUP, no solo al inicio del trastorno, sino
tambien despus de recidivas.
En la depresin existe un concepto relacionado con el periodo crtico de las psicosis, el
kindling (91). Describe que la mayora de los cambios se dan en los primeros episodios de la
enfermedad y producen alteraciones permanentes. McGlashan y Johannessen (14) consideran
que puede preservarse la plasticidad del cerebro y prevenirse el deterioro cuando las personas
afectadas reciben tratamiento farmacolgico y estimulacin social en un momento de la

enfermedad en el que todava exista una buena capacidad de respuesta.

Estado mental de riesgo: ARMS (At Risk Mental State)
Tal como hemos sealado el concepto de prdromo es retrospectivo y se ha empleado
habitualmente cuando se ha producido la transicin a la psicosis (92). Por tanto los estudios que
han investigado el periodo prodrmico han sido tambin de tipo retrospectivo (31). Si asumimos
que la psicosis no es el final inevitable de la evolucin de los sntomas psicticos, un trmino
ms apropiado para denominar a las personas que se encuentran en esa situacin sera la de
estado mental de riesgo o ARMS (93), que definira un sndrome que puede evolucionar o no
a psicosis y que puede ser estudiado de forma prospectiva. Eaton y cols. desarrollaron el
concepto de precursores con el mismo propsito (94).
Desde este planteamiento, en lugar de adoptar la postura de que el prdromo es la primera
manifestacin de la psicosis y conduce inevitablemente hacia ella, se reconoce la existencia de
una situacin de mayor vulnerabilidad a desarrollar una psicosis (31). Ese riesgo es
consecuencia de diferentes factores, como antecedentes familiares, y podra alterarse
modificando esas circunstancias o realizando una intervencin adecuada (34, 95).
Las implicaciones de usar el concepto de ARMS son varias. En primer lugar, las personas
vulnerables pueden estudiarse prospectivamente y se pueden valorar los cambios tanto a nivel
psicopatolgico como las variables biolgicas que coincidan con el momento de la transicin a
la psicosis (34, 95). Adems, mediante esta estrategia se pueden combinar factores de riesgo
para manejar casos que sean autnticos positivos, lo que permitira reducir el periodo de
seguimiento necesario para observar la transicin a psicosis (31). Tambin es cierto que esta
actitud puede acarrear el riesgo de incluir falsos positivos en programas de estudio, personas que
no hacen la transicin a psicosis y que podran sufrir consecuencias negativas debito a su
inclusin en programas de intervencin temprana (31).
Los programas de Intervencin Temprana en Cantabria
El Servicio de Psiquiatra del Hospital Universitario Marqus de Valdecilla de Cantabria viene
desarrollando actividades relacionadas con la intervencin temprana en la enfermedad mental,
tanto desde la actividad clnica como de la investigadora, desde hace ya casi una dcada. Un
claro exponente de esa actividad es el programa de intervencin temprana en las fases iniciales
de la psicosis, el Programa Asistencial para las Fases Iniciales de las Psicosis de Cantabria
(PAFIP). Este programa tiene como antecedente el Estudio de Primeros Episodios de
Esquizofrenia en Cantabria, que se inici en 1989 (96). Se trataba de un estudio prospectivo de
todos los primeros episodios de esquizofrenia que, durante el bienio 1989-1991, establecieron
contacto con los servicios pblicos de Salud Mental. En total se identificaron, evaluaron y
trataron, siguiendo un protocolo clnico estandarizado un total 86 personas (43 hombres y 43
mujeres). Dicha poblacin, que permanece todava incluida en la fase de seguimiento del
estudio, est siendo supervisada clnicamente y es evaluada peridicamente (97-100). A partir
de la experiencia adquirida en el estudio y seguimiento de estos pacientes, as como los datos
obtenidos de su evaluacin, nos han permitido disponer de la informacin precisa para el
desarrollo de un programa asistencial sobre las fases iniciales de las psicosis en Cantabria, que
fuera coherente con las caractersticas y necesidades asistenciales de dicha poblacin.
Surgi as en el ao 2001, a partir de la percepcin de la necesidad de contar con un programa
especfico de atencin a pacientes en fases iniciales de psicosis, el Programa de Atencin a
Primeros Episodios Psicticos de Cantabria, actualmente denominado Programa Asistencial a
Fases Iniciales de Psicosis de Cantabria (PAFIP). Este programa est dirigido a la deteccin y el
tratamiento de pacientes emergentes con un primer episodio de psicosis en nuestra comunidad
autnoma y tiene los siguientes objetivos fundamentales:

1. Favorecer el acceso a tratamiento de pacientes con un primer episodio de psicosis y reducir el

periodo sin tratamiento (DUP) de los pacientes.
2. Dar atencin y tratamiento a estos pacientes en los 3 primeros aos de su enfermedad de
forma intensiva, multidisciplinar y personalizada.
3. Atender de forma especfica aspectos relacionados con:
a. Mejora del pronstico y minimizacin de recadas.
b. Reincorporacin laboral y funcional precoz.
c. Tratamiento psicoteraputico individualizado.
d. Programas especficos de intervencin en familias, de prevencin de suicidio, adherencia al
tratamiento y discontinuacin de tratamiento.
Aunque el diseo inicial del programa se hizo sobre la base de un seguimiento de los pacientes
durante el primer ao, el programa ha continuado asistiendo a los pacientes hasta su tercer ao
de evolucin, incluyendo as todo el denominado periodo crtico de la enfermedad. Durante
sus primeros 5 aos de funcionamiento, se incluyeron en l 182 pacientes, 113 hombres
(62,09%) y 69 mujeres (37,91%), frecuencias similares a las encontradas en otros programas
similares. La duracin media de la psicosis antes de entrar en contacto con el programa fue de
14,13 meses (mediana: 4), valor similar aunque ms bajo que los habitualmente reportados en
programas de primeros episodios, reflejando esto la eficacia de la difusin del programa y la
facilidad de acceso al mismo. De todos ellos, 114 fueron hospitalizados inicialmente (62,64%) y
en estos, la estancia media fue de 21,14 das. Estos datos reflejan una tendencia a la disminucin
en la proporcin de sujetos hospitalizados y la duracin de la hospitalizacin, hecho que
repercute tanto en el gasto sanitario general como en la calidad de vida de los pacientes.
De estos 182 pacientes que se incluyeron inicialmente en el programa hubo un abandono del
tratamiento de 11 pacientes en las 6 primeras semanas de tratamiento (6,04% del total de
pacientes), alcanzando la cifra de 24 pacientes al ao de seguimiento (13,19% del total de
pacientes). Estas cifras son de un valor muy bajo cuando se comparan con las cifras habituales
de abandono de pacientes con un primer episodio en programas de este tipo. La aplicacin de
este programa ha permitido una mejora rpida y mantenida de los pacientes con una
optimizacin en cuanto a dosis de antipsicticos y efectos secundarios de los mismos. Esto ha
permitido una baja tasa de recadas y rehospitalizacin en los pacientes. Con estos resultados
entendemos que la continuidad y ampliacin de este programa y otros similares dentro de los
servicios de salud comunitarios son esenciales para una asistencia ptima a los pacientes en
fases iniciales de psicosis.
Adems de esta actividad ms clnica, desde nuestro servicio tambin se ha realizado una
importante actividad investigadora en relacin con las fases tempranas de las enfermedades
mentales que se ha visto reflejada en diferentes publicaciones durante estos aos (101-125).
Esta lnea de investigacin que contina abierta en la actualidad y seguir ayudndonos a tener
un mejor conocimiento sobre las fases iniciales de la enfermedad mental.
Simultneamente, a estas actividades y con la idea de extender el conocimiento sobre la
intervencin en las fases iniciales de las enfermedades mentales, estamos organizando, con
carcter anual, reuniones de alto nivel cientfico, dirigidas a revisar en profundidad el estado
actual del conocimiento sobre las fases tempranas de las patologas psiquitricas ms relevantes.
La informacin ms actualizada sobre estas reuniones se puede consultar en
www.fasestempranas.com/. Fruto de la experiencia de cada una de estas reuniones ha sido la
publicacin de una serie de cinco monografas sobre las Fases Tempranas de las Enfermedades
Mentales (126-130) , con la intencin de recoger los avances que se estn dando en todas estas
reas. Para ello se ha contado con la participacin de expertos nacionales e internacionales
altamente cualificados y que llevan ya tiempo realizando aportaciones significativas en el
campo de la intervencin temprana en la salud mental.

Se pretende as contribuir a de manera significativa a extender el paradigma de las Fases

Tempranas al conjunto de las enfermedades mentales. Al mismo tiempo se acerca as a los
profesionales de nuestro pas un conocimiento ms preciso sobre las nuevas y ms actualizadas
formas de entender y tratar la enfermedad mental en sus distintas manifestaciones, considerando
tanto las formulaciones tericas como las experiencias clnicas, tanto nacionales como
internaciones. Todo ello es fruto de nuestro firme convencimiento de que la investigacin y la
prctica clnica en la psiquiatra del futuro dependern ineludiblemente en la intervencin
durante las fases iniciales de las enfermedades mentales.

Bibliografa
Vzquez-Barquero JL, Artal Simn J. Las fases tempranas de las psicosis. In: Vzquez-Barquero
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