Entrevista psicolgica

I.

Datos generales

Nombre______________________________________
Edad________________________________________
Sexo________________________________________
Escolaridad___________________________________
Direccin o residencia___________________________
Con quien vive_________________________________
Estado civil____________________________________
Ocupacin____________________________________
Trabaja_______________________________________
lugar donde trabaja______________________________
Cargo Laboral__________________________________

II.

Motivo de la consulta
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________

III.

Conductas observada (verbal y no verbal)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________

IV.

Historia clnica

Ha visitado a un psiclogo algunas ves

S
No
Cual fue el motivo
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Ha estado hospitalizado
Si
NO
Cual fue el motivo
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Ha sufrido algn accidente

Si
NO
Como fue y a qu edad sucedi
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Hbleme de su infancia hasta el da de hoy

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

V.
Antecedentes familiares
Cunteme de sus padres
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Como es la relacin con sus padre

Excelente
buena
regular
mala
Porque
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________

Que tiempo le dedica a su familia

Padre____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Madre___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Hermanos________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Sealar quien de ellos realiza las actividades siguientes:

Con quien se lleva mejor (anotar si el padre o la madre)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Quien lo regaa con mayor frecuencia

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Con quien sale ms seguido

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Cul es la actitud de los padres ante sus conductas

1 Castigo corporal
2 Encierro
3 Amenazas
4 Privaciones
5 Explicaciones
6 Otros
(especificar):____________________________________________________________
____________________________________________________________

Mencione las actividades que realizan con mayor frecuencia en familia:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Como es la relacin con sus hermanos

Excelente
buena
regular
mala
Porque

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Cuantos hermanos tienen

_____________________

Qu edad tiene sus hermanos

________________________

VI.
rea afectiva social
Como es tu vida social
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________

Tienes amigos dentro y fuera de la escuela

SI NO

Cuantos amigos tienes

_____________________

Como es la relacin con tus amigos

Excelente
buena
regular
mala
Porque
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Con frecuencia sale con ellos

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Que acostumbras hacer en tu tiempo libre

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Cules son tus principales actividades o compromisos sociales

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

VII.

rea sexual
Muestra curiosidad a los temas sexuales

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Ha recibido informacin sexual en su casa por sus padres y hermanos

S
No

Ha recibido informacin sexual en la escuela

S
No

Ha recibido informacin de sus amigos

S
No

Edad aparente de las primeras informaciones

_____________________

Qu tipo de informacin sexual le han brindado

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Duerme en el mismo cuarto que los padres

S
No

Duerme en el mismo cuarto que los hermanos

S
No

Tiene actividad sexual

S
No

VIII.

Hbitos y actividades

Practicas o has practicado actividad fsica?

S
No

Podras decir qu actividad/es fsico-deportivas practicas fuera del horario de clases?

Con qu frecuencia?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Qu tipo de actividad fsica practicas?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Calientas antes de hacer actividad fsica?

S
No

Te duchas despus de hacer actividad fsica?

S

No

Tienes horario para dormir

S
No

A qu horas se duermes
____________________

Est durmiendo las 8 horas

S
No

Con frecuencia tiene pasada cuando duermes

S
No

Padece de insomnio
S
No

Hable por las noches cuando est dormido

S
No

IX.
Conclusiones
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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X.
Recomendaciones
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