Recuerdo anatmico y funcional

La cintura escapular est formada por un grupo de articulaciones que en conjunto

se denomina articulacin toracoescapulohumeral y que permiten que el hombro
sea la articulacin de mayor movilidad.
La articulacin glenohumeral es poco congruente para permitir una mayor
movilidad, pero esto tambin causa inestabilidad a la articulacin. La cpsula
articular es laxa y extensa para tolerar la amplitud de los movimientos, por lo que
los msculos y tendones que movilizan la cabeza humeral deben darle tambin
estabilidad
ESQUELETOLOGIA DEL HOMBRO
Continuando con el estudio del dispositivo esqueltico, llegamos a la implantacin
del hombro; es decir, a la implantacin del miembro superior en el tronco, o sase,
a las articulaciones del estilpodo con el baspodo, y de ste con el tronco.
A este nivel, van a tener que realizarse una gran cantidad de funciones, pues todo
el dispositivo esqueltico del miembro superior est supeditado a las funciones
principales de la mano.
A este respecto, las articulaciones del hombro van a encontrarse en la necesidad
de poseer todos los movimientos. Esto nos indica que la articulacin del hombro
va a tener que ser forzosamente una enartrosis; es decir, "una esfera maciza
rotando en el interior de una esfera hueca". El hmero va a proporcionar la esfera
maciza, pero esta esfera solamente va a tener de superficie articular un tercio de
ella; el resto va a estar implantada en la extremidad superior del hmero,
formando el "cuello anatmico". La cavidad glenoidea, que corresponde al
omoplato, no puede tener un gran desarrollo, debido a que entonces dificultara el
movimiento de la cabeza humeral. Por este motivo, ocupa una mnima
representacin. Presentando, adems, la caracterstica de que la porcin sea
constituye un casquete de esfera, del cual el dimetro vertical es mayor que el
horizontal; sin embargo, gracias a un rodete glenoideo, la esfera hueca no pierde
las caractersticas de esfericidad, y la articulacin puede funcionar correctamente
como una enartrosis anatmica.
La cavidad glenoidea se contina directamente con el hueso omoplato, que se
extiende, aplanndose sobre la cara dorsal del trax, adquiriendo un aspecto ms
o menos triangular, teniendo un borde superior, un borde espinal, y un borde axilar.
Este hueso se encuentra sujeto al eje axil de la columna vertebral por los
msculos romboides y angular del omoplato; sin embargo, para mantenerse el
hombro en posicin, es necesario que se apoye en el esqueleto axial de la porcin
anterior del trax, o sea, el esternn. Para conseguir este apoyo, es necesario la
presencia de lo que constituir la cintura escapular, que estar representada por
parte de la escpula por la llamada espina de la escpula, que acaba
externamente en un ensanchamiento que se conoce con el nombre de acromium.

Por otra parte, existir un hueso que establecer una quebradura en la rigidez de
esa cintura sea, y que ser la clavcula. La clavcula se adapta en todo lo posible
a la morfologa del trax y del hombro, por este motivo presenta una forma de "ese
itlica". En el extremo distal se aplana igualmente para articularse por medio de
una artrodia con el acromium. Adems, para articularse con el esternn es preciso
que lo realice permitiendo los movimientos de flexin, extensin, aproximacin o
elevacin, separacin o descenso del hombro, junto con un movimiento de
circunduccin. Lo cual se consigue merced a un encaje recproco. Sin embargo,
las superficies articulares no son congruentes a este nivel, ya que, aparte de
existir una manifiesta desproporcin entre la cabeza clavicular y esternal, no
existe, as mismo, una congruencia de las superficies geomtricas articulares. Ello
se salva merced a la presencia de un fibrocartlago de adaptacin, que divide en
dos a la cavidad sinovial.
Los ligamentos de la articulacin glenohumeral se extienden por la regin anterior.
1. Ligamento supragleno-suprahumeral. El ms superior que va de la porcin
superior de la cavidad glenoidea a la porcin superior de la cabeza
humeral.
2. Supragleno-prehumeral. Un poco por debajo del anterior, arranca otro
manojo ligamentoso que, desde el tercio superior de la cara anterior de la
cavidad glenoidea, viene a terminar en la cara anterior de la cabeza
humeral.
3. Pregleno- prehumeral. Debajo de este ligamento todava encontraremos un
tercer manojo que, arrancando de la cara anterior de la cavidad glenoidea,
viene a terminar en el hmero.
Estos ligamentos, como hemos visto, se colocan en la cara anterior de la
articulacin; sin embargo, las luxaciones se realizan por la cara anterior e inferior
habitualmente.
En la luxacin recidivante, existe un desprendimiento del rodete preglenoideo a
nivel anterior en donde se introduce la cabeza, quedando situada entre el rodete y
el hueso, y desplazndose hacia la cara anterior de la escpula.
Sin embargo, estos ligamentos no tienen fuerza suficiente para mantener el
miembro en su posicin, y la articulacin necesita verse reforzada por otras
palancas ligamentosas, pero con capacidad contrctil, es decir, por los tendones
de los msculos que van a actuar en esa extremidad. Debido a las necesidades de
que est perfectamente coaptada la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea,
en todos los momentos funcionales existirn ligamentos musculares de todos los
sistemas neuromusculares que intervienen en la dinmica del hombro.
Por lo que respecta a las musculaturas de tipo flexor, o sea, de abrazamiento,
existir un msculo de dos vientres, llamado bceps, de los cuales, uno de los

tendones, labrando el cuerpo del hmero, la llamada corredera bicipital, penetrar

dentro del espacio articular para venir a terminar insertndose en la porcin
superior de la cavidad glenoidea. Esta corredera bicipital, al hender la masa de
insercin muscular de la cabeza humeral, da lugar al troqun y al troquiter. Por otra
parte, la otra porcin de este msculo traccionar desde el borde superior de la
escpula, determinando en l la aparicin de un saliente o apfisis coracoides.
Aparte de este sistema neuromuscular, tendremos tambin la presentacin de los
esquemas deflexores. Es un msculo que, fraccionando desde el tercio superior
de la cara externa del hmero, acta como ligamento de la articulacin, puesto
que viene a terminar en el tercio externo de la cintura escapular, determinando en
el hmero la "V" deltoidea.
Por ltimo, del sistema extensor por antonomasia, podremos encontrar tambin
cmo el tendn de la porcin larga del trceps actuar de ligamento, viniendo a
insertarse en unas rugosidades de la porcin inferior de la cavidad glenoidea.
Sujeta de esta manera la articulacin escpulo- humeral, debemos de considerar
los ligamentos, que nos van a asegurar la estabilidad de la cintura escapular.
En primer lugar, nos encontramos con que los elementos tendinosos que
refuerzan la artrodia acromio-clavicular no son suficientes, y por este motivo tienen
que existir otras formaciones que sujetan la clavcula al omoplato. Casi todas
estas formaciones van a aprovechar, para su punto de insercin, la coracoides.
1. Ligamento acromium-coracoideo.
2. Coraco-claviculares. Arrancado desde la coracoides, vienen a terminar en
la cara inferior de la clavcula. Por su morfologa, los clsicos dividen en
ligamentos conoide y trapezoide.
3. Para descender la clavcula, y con ella, la cintura escapular, tenemos el
msculo subclavio. Parte de este msculo se ha transformado en un
ligamento ms, le ligamento coraco-clavicular, que por tener una bifurcacin
en sus inserciones, se le conoce con el nombre de ligamento bicorne.
Los ligamentos a nivel de la articulacin esternoclavicular son los
esternoclaviculares
1. superiores. .
2. anteriores y
3. posteriores.

4. Los inferiores se insertan tambin en la primera costilla, y por este motivo

se les conoce con el nombre de esteno-costo-claviculares.
5. Los ligamentos esternoclaviculares superiores llegan a saltar de una
clavcula a otra, constituyndose el llamado ligamento interclavicular
Considerada ya la cintura escapular, vamos a volver a detenernos en los
ligamentos que actan en estas articulaciones del hombro.
Dentro de los ligamentos de tipo muscular, tendremos que,
BIOMECNICA DEL HOMBRO
En realidad, lo que consideramos funcionalmente como "hombro" comprende lo
que podramos denominar "complejo funcional del hombro" constituido
anatmicamente por cinco articulaciones, que podemos referir como partes de
esas unidad funcional que es el hombro y que son:
1. escpulo-humeral o glenohumeral
2. subdeltoidea o acromio-humeral o suprahumeral (ya que el acromion limita
la separacin del hombro)
3. acromio-clavicular
4. escpulo-torcica (que permite el deslizamiento de la escpula resbalando
sobre la pared costal)
5. esterno-costo-clavicular

Articulaciones que componen la cintura

escapular

Es interesante destacar, que de la misma manera que considerbamos los

encajes recprocos funcionales , formado por artrodias anatmicas unidas por
elementos tendinosos, de la misma forma, bajo el punto de vista funcional, se
considera articulacin a todo proceso de desplazamiento o limitaciones de
elementos seos, aunque solamente tenga contigidad y no continuidad
anatmica.
Ejes de Movimiento
Antero-posterior. Situado en el eje sagital paramedial del cuerpo. Sobre l se realizan movimientos do
separacin, (abduccin), y de aproximacin (aduccin).

Transversal. Movimientos de anteversin o antepulsin, flexin anterior retropulsin o retroversin, flexin

posterior.

Vertical. Est situado perpendicularmente y se parte de una separacin inicial de 90.

Eje que pasa a travs del humero. Sobre el se realiza la rotacin externa e interna. Coincide con las
anteriores segn la pastura.

Movimientos y Lmites de movilidad

La articulacin del hombro es una enartrosis, lo que implica gran

capacidad de movimiento, pero el cual est supeditado a dos factores,
la edad y el entrenamiento.
Flexin anterior o anteposicin, es la elevacin del brazo por delante. Su lmite son 180.

Flexin posterior o retroposicin, mas limitado: 45-50.

Abduccin o separacin, no es un movimiento puro, ya que al adquirir cierto ngulo, se produce una rotacin
externa. El porque de esta rotacin hay que buscarlo en la anatoma; si recordamos la posicin del troquiter
sabremos, que al elevar el brazo llega a un punto en que este troquiter choca contra el techo seo de la
articulacin, para superar este inconveniente el humero rota hacia fuera. Cuando se alcanzan los 180 de
abduccin llegamos a lo que se denomina Pivotal position o Posicin equidistante, en la que la rotacin
interna y externa, est bloqueada.
Esta posicin equidistante, tiene inters en el determinismo de las lesiones del 1/3 proximal del humero, en las
cuales se encuentra alterada.

Aduccin o aproximacin. Hay que hacer dos consideraciones: la primera de ellas es pensar que cuando el
sujeto se encuentre en la posicin de referencia (brazo junto al tronco), la aduccin ser de 0. La segunda es
la que hace referencia a la aduccin con antepulsin, en la que se permite una movilidad de 40-45; mientras
que en la aduccin con retropulsin., se toleran 15.

Rotacin interna, con el codo en flexin de 90, se lleva la mano a la espalda, su limite son 95.

Rotacin externa, se altera bastante con la edad, en jvenes 80, en viejos 45.

Articulaciones del hombro

Como hemos visto anteriormente, hay dos complejos articulares a nivel
del hombro, que tendrn articulaciones verdaderas y falsas.

Complejo A. Formado por:

1. Articulacin Gleno-Humeral es verdadera y principal.
2. Lo que se denomina 2. Articulacin del hombro: falsa y
asociada, formada por una bolsa sinovial situada entre el
manguito de los rotadores, por debajo; por arriba esta
situada el acromion, la coracoides y el ligamento
coracoacromial.

Complejo B. Formado por:

1. Articulacin Acromio-Clavicular: verdadera y asociada.

2. Articulacin Escpulo-torcica: falsa pero principal, con

gran movilidad.
3. Articulacin Esterno-costo-clavicular verdadera y
asociada
Los movimientos del hombro son el resultado de la unin sincrnica de
los movimientos a nivel do estas cinco articulaciones.
La clavcula es el nico nexo de unin del hombro con el tronco. En los
casos de ausencia de las clavculas o escaso desarrollo de las mismas
( disostosis cleidocraneal), la movilidad del hombro, no queda reducida,
sino al contrario, esta aumenta extraordinariamente. Esto nos sirve de
base para el tratamiento de las rigideces del hombro, casos en los que
procederemos a la reseccin del 1/3 externo de la clavcula.
La articulacin esterno costo-clavicular, es un encaje reciproco en silla
de montar con un menisco en su interior que la divide hacindola
bicameral, aunque las mas de las veces este menisco, se encuentra
perforado. Los ligamentos que la refuerzan son: ligamento
costoclavicular, ligamentos esternoclavicular anterior y posterior y
ligamento arcuato o interclavicular. A pesar de estos ligamentos, esta
articulacin no es muy firme, siendo relativamente frecuente luxaciones
y subluxaciones.
La situacin topogrfica de la escpula es la siguiente: el ngulo
superior a nivel de la segunda vrtebra dorsal y el ngulo inferior a
nivel del sptimo espacio intercostal. En la enfermedad de Sprengel
esta situacin se modifica, en ella se da la mal denominada
supraelevacin congnita de la escpula, cuando realmente se trata de
un infradescenso de las mismas durante el periodo embriolgico.
Con respecto a la abduccin, hemos dicho que era un moviendo
complejo, pues bien, Inmmann, Saunders y Abott estudiaron este
movimiento; ellos crean que el iniciador o estrter era el msculo
supraespinoso. Por medio de la cinematorradiografa y electromiografa
se demostr que no es as. Ocurre lo siguiente: los 60 iniciales de
separacin, se deben a la accin conjunta de todos los msculos y, a
partir de estos 60 ya es el deltoides el que tracciona.
En la abduccin, la articulacin glenohumeral, permite 120. La
articulacin acromioclavicular permite 20 ( 10 al comienzo y 10 al
final del movimiento). La articulacin esternocostoclavicular permite
40, repartidos de la siguiente forma: 4 por cada 10 de separacin, en
los 90-100 iniciales. Cada 2 de separacin de la glenohumeral
corresponde 1 de la escapulotorcica.

El mun del hombro tambin tiene una serie de movimientos:

anteflexin (30-40), retropulsin (escasos) elevacin (escasos.
Descenso (escasos).
La disposicin de las masas musculares en el hombro visto de perfil
tiene una disposicin tal, que podemos hacer analoga con la
disposicin las horas de un reloj. Tomando como ejemplo el hombro
izquierdo tendremos.

El msculo subescapular de 9 a 11h

Ligamento coracohumeral a las 11 h.

Msculo redondo mayor de 11 a l h.

Msculo infraespinoso, de 1 a 3 h.

Msculo redondo menor de 3 a 5 h,

El ligamento coracohumeral acaba en forma de V invertida, lugar por

donde va a pasar el tendn de la porcin larga del bceps braquial.
En la articulacin glenohumeral la glenoides se ve ampliada en su
superficie por el labrum glenoideo. Los ligamentos que intervienen son
los glenohumerales superior, medio e inferior. Esta articulacin se
mantiene fija en su sitio por la accin del ligamento coracohumeral el
manguito de los rotadores y el tendn de la porcin larga del bceps.
La Segunda Articulacin del hombro, como ya se dijo, es una falsa
articulacin, formada por una bolsa sinovial que permite el
deslizamiento del manguito sobre la marquesina acromial, por lo tanto
cualquier proceso inflamatorio, bursitis, en ella, va a producir una
disminucin de la capacidad de movimiento. Esta bolsa
subacromiodeltoidea (o segunda articulacin), se comunica con la
bolsa subcoracoidea. (En el hombro hay hasta 6 bolsas, se sitan en
todo lugar donde haya un tendn y puntos de friccin, de ellas destaca
la del angular).
Tambin debemos recordar el repliegue capsular que permite que
separemos el humero, ya que cualquier sinequia limita la movilidad.
Concepto de Ritmo escpula-humeral. Cuando actan los elementos
musculares y articulares hacen mover al hombro con un ritmo, que
podemos ver nosotros si elevamos el brazo, esta elevacin es normal,
sin fenmenos de rueda dentada ni otra patologa. En sujetos con

alteraciones, este ritmo se ve alterado, lo que nos hace orientar todas

las vicisitudes diagnosticas hacia ese hombro.
Concepto de Paradoja de CODMAN, si realizamos la separacin del
brazo partiendo de la posicin 0, hasta los 180 y luego bajamos el
brazo por delante hasta 0, veremos como el dedo pulgar que antes de
iniciar el movimiento se encontraba mirando hacia delante, al finalizar
el ejercicio acaba mirando hacia atrs. Hay que evitar la rotacin
externa que se produce al llegar a los 90. Es decir cuando separemos
el brazo no hay que dejarle que rote hacia afuera.