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Solicitud de

Apoyo en Pantalla
1.- Datos Fijos de la Institucin:
Razn Social o Nombre :

Rut :

Direccin :

Ciudad :

Giro Comercial :
Fecha de Constitucin :

Telfono :

2.- Contacto: (Persona de la Institucin a quien se le debe dirigir la respuesta)


Nombre :

Rut :

Area o Departamento :
Telfono :

Cargo:

(Fijo) :

(Movil) :

E-mail :

3.- Representante Legal:


Nombre :

Rut :

Direccin :
Telfono :

Ciudad :
(Fijo) :

(Movil) :

E-mail :

4.- Misin de la Institucin :

5.- Breve historia de la Institucin :

6.- Sobre la Solicitud realizada a MEGA : (Indicar de manera concreta en que consiste la solicitud)
Detallar Solicitud :

Periodo de Exhibicin de la Campaa :

(Desde: )

(Hasta:)

Solicitante

Recepcin MEGA

Nombre :

Area:

Nombre :

Cargo :

Fecha:

Cargo :

El Canal analizar cada una de las solicitudes que ingresan y responder, en un plazo de 30 das y por medio de una ca
respuesta afirmativa o negativa.

Fecha :

Solicitud de
poyo en Pantalla

Correlativo

N _______ / ____
Uso Exclusivo de MEGA

Recepcin MEGA
Area :
Fecha :

san y responder, en un plazo de 30 das y por medio de una carta escrita, su

Fecha :

Ficha Proveedor

Correlativo

N _______ / ____
Uso Exclusivo de Finanzas

1.- Datos Fijos del Proveedor:


Razn Social o Nombre :

Rut :

Direccin :

Ciudad :

Giro Comercial :

Telfono :

Contacto:

Rut :

Area o Departamento :

Cargo:

Telfono Fijo :

Movil :

E-mail :

Representante Legal:

Rut :

Direccin :

Ciudad :

Telfono Fijo:

Movil :

Personara :

E-mail :
Notara:

(Fecha Escritura) : (1)

2.- Tipo de Compra y Documento Legal de Respaldo


Tipo de Compra

Documento a Entregar

: Compra de Servicios

: Compra de Derechos

: Factura Afecta

: Compra de Bienes

: Otros

: Factura Excenta

Detallar:

: Boleta de Honorarios
: Otros

3.- Va y Criterio de Seleccin


Va de Seleccin

Criterio de Seleccin

: Proceso de Cotizaciones
: Proceso de Licitacin
: Otros

: Precio
: Tiempo de Entrega
: Calidad del Servicio o Producto

: Confidencialidad
: Antecednetes
: Otros

4.- Evaluacion Inicial


Fecha Evaluacin :

Evaluador :
Resultado de Evaluacin Financiera :

: Satisfactorio

: Insatisfactorio

Resultado de Evaluacin Reputacional :

: Satisfactorio

: Insatisfactorio

Resultado de Evaluacin Tributaria :

: Satisfactorio

: Insatisfactorio

5.- Garantias Asociadas:

Si

No

N de Documento :

Fecha de Emisin :

Banco Emisor :

Monto :

Fecha de Expiracin :

Otros :

6.- Datos para Registro Contable (uso exclusivo Contabilidad)


: Proveedor Nacional (ZB01)

: Empresa Relacionada (ZB03)

: Prestador de Servicios (Honorarios) (ZPER)

: Proveedor Extranjero (ZB02)

Cuenta Contable para registrar la compra :

(Codigo) :

(Pais)

(Impt Adic) :

(Nombre) :

Contratante

Autorizacin

Nombre :

Area:

Nombre :

Area :

Cargo :

Fecha:

Cargo :

Fecha :