Dao Orgnico Cerebral

CONCEPTO
La Dcima Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10), de
1992, de la OMS, considera como Trastornos Mentales Orgnicos
(TMO) a un amplio, variado y complejo conjunto de desrdenes
psicolgicos y conductuales que se originan en una prdida o
anormalidad de la estructura y/o funcin del tejido cerebral. Fueron
llamados anteriormente sndromes orgnicos cerebrales.
Esta disfuncin puede ser calificada como primaria, en el caso de
enfermedades, lesiones o daos que afectan el cerebro de un modo
directo y selectivo, o secundaria, cuando otras enfermedades
sistmicas o alteraciones orgnicas determinan el mal funcionamiento
cerebral. Los trastornos cerebrales secundarios al consumo de
sustancias (incluyendo alcohol), lgicamente, pertenecen a este
grupo, pero por conveniencia taxonmica se les considera en una
seccin aparte.
La Asociacin Psiquitrica Americana (USA) en 1994, en su cuarta
revisin de los trastornos mentales (DSM IV), propone que el trmino
mental orgnico no sea usado, pues parecera implicar el concepto
errneo de que algunos desrdenes mentales no incluidos en este
grupo, como la esquizofrenia, la psicosis manaca, y otros, no estaran
relacionados con procesos o factores biolgicos.
SINTOMATOLOGA
Se distinguen dos categoras de sntomas:
a) Sntomas bsicos o propios del trastorno. Tales son:
- Alteraciones del estado de la conciencia: incapacidad para fijar la
atencin y desorientacin en todas las esferas.
- Alteraciones cognoscitivas: compromiso de la memoria reciente,
deterioro intelectual, mengua del juicio y comprensin.
- Alteraciones de la afectividad: prdida del control afectivo, labilidad
emocional.
b) Sntomas accesorios o facultativos (que pueden o no
presentarse), se vinculan al funcionamiento de la personalidad
premrbida y a conflictos psicosociales actuales. Pueden ser:
- Compensatorios, como respuesta de adaptacin a los sntomas
primarios, tales como el aislamiento, la perseveracin, el orden
exagerado, la fabulacin. De fallar este intento de adaptacin pueden
presentarse actitudes inadecuadas de dependencia, regresin,

negacin de la enfermedad, rechazo al tratamiento, u otros que

suelen llevar a un estado de invalidez.
Sntomas de tipo neurtico; como ansiedad, depresin, fobias,
obsesiones; o de tipo psictico, como ideas delusivas, generalmente
de contenido paranoide, pseudopercepciones, u otros. Esta
sintomatologa se presenta mayormente con sntomas primarios leves
o moderados.
CLASIFICACIN
Atendiendo al tipo de sntomas los T.M.O. pueden diferenciarse en dos
grupos principales:
a) Con predominio de sntomas bsicos, en los cuales destacan los
disturbios de las funciones cognoscitivas (memoria, inteligencia,
capacidad de aprendizaje) o los del sensorio (alteraciones de la
conciencia y atencin).
b) Con predominio de sintomatologa accesoria o facultativa, en los
cuales las manifestaciones cognoscitivas o sensoriales son mnimas o
difciles de comprobar, siendo lo ms destacable las alteraciones de la
percepcin (alucinaciones), del contenido del pensamiento (ideas
delusivas), del humor y de las emociones (depresin, euforia
ansiedad), o de los rasgos generales de la personalidad y formas del
comportamiento.
De un modo ms especfico, la CIE-10 establece las siguientes
entidades clnicas:
1. Demencia
2. Delirium
3. Sndrome amnsico
4. Alucinosis orgnica
5. Trastorno catatnico orgnico
6. Trastorno delusivo orgnico
7. Trastorno afectivo orgnico
8. Trastorno de ansiedad orgnico
9. Trastorno disociativo orgnico
10. Trastorno de labilidad emocional orgnico

11. Trastorno cognoscitivo leve

12. Trastorno orgnico de la personalidad y del comportamiento
13. Trastorno mental orgnico o sintomtico sin especificacin
Segn Lipowski, la Demencia y el Delirium, son sndromes con
alteracin simultnea y global de todas las funciones cognoscitivas,
aunque no en el mismo grado, debido a patologa cerebral difusa.
Los sndromes amnsicos, alucinosis y trastorno de la personalidad y
del comportamiento de origen orgnico, pueden ser selectivos o
parciales de acuerdo a la anormalidad o menoscabo psicolgico
dominante. La etiologa es ms focal que difusa y tiene un cierto valor
diagnstico de localizacin e implicancia teraputica, para compensar
este defecto circunscrito.
Los sndromes delusivos, afectivos y otros, pueden no tener rasgos
evidentes de organicidad (sntomas primarios), pero se les vincula a
un trastorno orgnico por que la presencia de una enfermedad
sistmica, dao o disfuncin cerebral se relaciona con su inicio,
desarrollo y recuperacin. Si desaparece el factor orgnico
desaparece la sintomatologa.
El DSM-IV seala dos grandes grupos de trastorno de causa orgnica:
1. Delirio, demencia, trastornos y otros desrdenes cognitivos,
sealando sus variedades, y
2. Trastornos mentales debidos a un Estado Mdico General
DESCRIPCIN CLNICA DE LOS
ORGNICOS SEGN LA CIE-10.

TRASTORNOS

MENTALES

1. DEMENCIA
Viejo trmino, antiguamente usado como sinnimo de locura, ahora
significa sndrome adquirido debido a enfermedad del cerebro;
usualmente de naturaleza crnica o progresiva, aunque a veces,
reversible. Sin etiologa especfica ni trastorno obligado de conciencia,
hay un dficit ms o menos global y de diverso grado de las funciones
cognoscitivas, que son las que permiten el procesamiento de la
informacin mental mediante la obtencin, almacenamiento,
organizacin y utilizacin del conocimiento intelectual. Este dficit es,
a veces, precedido o acompaado por un deterioro del control
emocional y alteraciones en la personalidad. Puede darse junto a un
estado de delirium, aunque en otros casos, mientras aquel no
desaparezca, no debe hacerse diagnstico de demencia.
Los sntomas fundamentales son:

- Prdida global de la capacidad intelectual premrbida, en grado tal

que causan una mengua en el adecuado funcionamiento social y
laboral; hay prdida del pensamiento abstracto (interpretacin
concreta de refranes, incapacidad de establecer similitudes y
diferencias), dificultades en la comprensin de palabras y
razonamiento y, adems, reduccin en el flujo de ideas.
- Deterioro de la memoria reciente (incapacidad de registro,
almacenamiento y recuperacin de nueva informacin, por ejemplo,
incapacidad de recordar 3 objetos despus de 5 minutos), el cual
tiene gran importancia clnica por ser uno de los primeros sntomas
en aparecer y se manifiesta, usualmente, en olvidos de nmeros, de
direcciones, conversaciones, citas, etc.; posteriormente, en casos
severos, se pierde tambin informacin vinculada al pasado del
paciente (ocupacin, aniversarios familiares, etc.) Estos trastornos
llevan a desorientacin, primero en el tiempo, y posteriormente en
el espacio y persona.
- Mengua del juicio y prdida del control de impulsos y emociones,
especialmente cuando hay compromiso de los lbulos frontales, que
se expresa en incapacidad para hacer planes razonables frente a
problemas diversos, lenguaje grosero, bromas y conducta
inadecuados; descuido del aspecto personal y del cumplimiento de
normas sociales.
- Cambios en la personalidad, sea con acentuacin de sus rasgos
(irritable, histrinico, compulsivo, etc.) o alteracin de los mismos (de
activo y sociable a retrado y aislado; de meticuloso y ordenado a
descuidado, etc.).
- Aunque no hay alteracin de conciencia, existe dificultad en variar el
foco de atencin de un tpico a otro, siendo por tanto difcil atender
ms de un estmulo a la vez, fracasando en la conversacin con
varias personas.
- Puede acompaarse de alteraciones de las funciones corticales
superiores tales como afasia, apraxia, agnosia y dificultad
constructiva, las que tienen cierto valor para localizar la disfuncin
cerebral.
1.1 Inicio, Curso y Pronstico. Al comienzo o en casos leves, la
sintomatologa se presenta slo en situaciones que requieren un alto
rendimiento intelectual y suelen aparentar un mero estado de fatiga o
frustracin que conduce al abandono de tareas.
En la prctica se considera demencia cuando el trastorno comienza a
los 18 ms aos, aunque tericamente puede comenzar a cualquier
edad por lesin de un cerebro previamente normal. A menor edad,
debe diferenciarse del retardo mental. Rara vez comienza antes de
los 40 aos; es ms frecuente a partir de los 60, y ms an, en la

vejez. En los pases desarrollados, con numerosa poblacin anciana,

la incidencia de demencia se est incrementando generando un grave
problema de salud pblica.
La forma de comienzo puede ser brusca, a raz de un paro cardaco,
de un traumatismo encfalo craneano o una encefalitis; con mayor
frecuencia es insidiosa o gradual como en la enfermedad de
Alzheimer, enfermedades cerebro vasculares o hipotiroidismo. La OMS
postula el criterio de que para hacer un diagnstico clnico confiable
de demencia, los sntomas y prdidas anteriormente descritos deben
tener por lo menos 6 meses de evolucin.
La intensidad de la sintomatologa clnica no est en relacin directa
con el grado de dao cerebral; los trastornos cognoscitivos pueden,
en cierto grado, modificarse y compensarse. Diversos factores, tales
como un buen nivel premrbido de inteligencia, una buena
adaptacin psicosocial, sin estrs, ansiedad o depresin, o un
ambiente motivador y de apoyo, pueden hacer pasar desapercibido
un severo dao cerebral; la aparicin de la sintomatologa, es decir, la
descompensacin cerebral, puede ocurrir luego de una jubilacin,
retiro, despojo de bienes, desamparo u otras situaciones.
El curso puede ser:
- Con frecuencia progresivo e irreversible, sea continuo (enfermedad
de Alzheimer) o escalonado (demencia por mltiples infartos)
- Reversible, mejorando gradualmente en semanas, meses o aos en
relacin con la etiologa y el tratamiento.
- Estacionario
1.2 Etiologa y Clasificacin. Segn la zona de alteracin funcional
pueden ser corticales o subcorticales; y, segn la etiologa, vasculares
o no vasculares.
Tomando en cuenta estas 4 condiciones, se puede clasificar todos los
tipos de demencia. Las ms importantes, por su mayor frecuencia
son:
a) Enfermedad de Alzheimer. Es una demencia cortical no vascular
(ms o menos un 50% de todas las demencias) cuya etiologa, an no
bien comprendida, lleva a un trastorno degenerativo primario cortical
con lesiones histopatolgicas muy caractersticas, a veces con un
factor hereditario importante (las de inicio precoz y evolucin ms
rpida). Se inicia en las edades presenil y senil, y su frecuencia
aumenta en relacin con la edad; su curso es progresivo e irreversible
y lleva a la muerte; al comienzo hay una precoz alteracin del
lenguaje (afasia) que es, quiz, anterior a los trastornos de memoria y
al deterioro intelectual; el diagnstico se har descartando otros tipos

de demencia, sean de origen vascular o asociadas a otras

enfermedades sistmicas, intoxicaciones, etc. No tiene tratamiento
especfico.
b) Demencia vascular. Ocupa el segundo lugar en frecuencia. Es
una demencia vascular, cortical y subcortical. Anteriormente se le
llam, impropiamente, arterioesclertica. Para su diagnstico es
necesario evidenciar, por exmenes auxiliares de neuroimagen, un
dao cerebrovascular, principalmente mltiples infartos que
comprometen la corteza y tambin la sustancia blanca; por ejemplo,
tromboembolias de las pequeas arterias penetrantes de la cerebral
media que van a los ganglios basales y lbulos frontales y que
determinan signos y sntomas focales neurolgicos. Clnicamente, el
inicio es brusco y el deterioro escalonado y desigual (recuperacin de
los episodios iniciales pero acumulacin gradual de dficit
neurolgicos hasta llegar a la demencia) la conciencia de enfermedad
y la capacidad de juicio y personalidad pueden estar relativamente
conservadas. Suelen presentarse, adems: hipertensin arterial y
soplos carotdeos; labilidad emocional y estados depresivos
(especialmente si los infartos son ms en el hemisferio izquierdo y en
el lbulo frontal); y episodios transitorios de confusin o de delirium.
Las demencias tipo Alzheimer y la vascular resultan muy difciles de
diferenciar slo por el examen clnico. Ambas entidades pueden
coexistir en un mismo paciente.
c) Demencias debidas a otros trastornos mdicos. Pueden
comenzar en cualquier perodo de la vida, pero rara vez en la edad
avanzada. Deber, descartarse las demencias de Alzheimer y
vascular as como la existencia de una depresin mayor. Est
asociada temporalmente con el comienzo, exacerbacin o remisin
del trastorno mdico del cual depende y cuya etiologa puede ser
debida a:
- Alteraciones estructurales en el cerebro, focalizadas o difusas, tales
como en las enfermedades de Parkinson, Huntington o Pick, en
tumores cerebrales, hematoma subdural, hidrocfalo de presin
normal u otros.
- Infecciones por virus (SIDA) y otras debidas a parasitosis cerebral.
- Abuso de alcohol y drogas.
- Traumatismos encfalocraneanos.
- Otros trastornos mdicos generales, endocrinos, nutricionales,
renales o hepticos.
1.3 Diagnstico diferencial. Se har con el delirium, la
esquizofrenia, los desrdenes afectivos mayores y la pseudodemencia

psicgena y depresiva. Teniendo en consideracin las caractersticas

clnicas de estos cuadros, se diagnosticar demencia slo cuando la
severidad del deterioro intelectual interfiera con un buen
funcionamiento social u ocupacional.
2. DELIRIUM
Sndrome transitorio que tiene una duracin de horas o das,
mayormente una semana, rara vez un mes, cuyo sntoma
fundamental es un estado de anublamiento o entorpecimiento de
la conciencia, es decir, una dificultad de identificar y reconocer el
entorno, de estar vigilante. Aunque el paciente est despierto
responde a los estmulos en forma inadecuada; como consecuencia
hay desorientacin en el tiempo, lugar, persona, dificultad en fijar la
atencin, mantenerla o cambiarla voluntariamente, siendo fcil la
distraccin por estmulos irrelevantes; hay incapacidad de registro en
la memoria reciente, por lo cual, pasado el sndrome, habr una
laguna amnsica de lo sucedido, total o parcial, segn las
fluctuaciones del trastorno. El pensamiento es fragmentado e
inconexo (lenguaje incoherente, embrollado).
Con frecuencia hay psicopatologa accesoria:
- Alteraciones perceptivas del tipo de falsos reconocimientos,
ilusiones, alucinaciones (frecuentemente visuales).
- Interpretacin delusional de la realidad.
- Estados emocionales inadecuados sin control de impulsos; por
ejemplo, miedo e intento de huida creyendo reconocer algn peligro;
ira y agresin ante presuntas amenazas; estados de euforia,
depresin, etc.
- Tambin son frecuentes disturbios del ciclo sueo-vigilia, con
insomnio en las noches y agravamiento nocturno del sndrome y
somnolencia en el da; pesadillas, pensamiento oniroide (ensueos en
vigilia).
La actividad motora puede ser de hiperactividad (inquietud,
agitacin), como sucede en el delirium tremens por abstinencia
alcohlica o en la suspensin brusca del consumo de barbitricos en
un paciente dependiente; otras veces, es hipoactividad, con apata y
somnolencia que puede llegar al estupor; en realidad, son los polos de
un continuum que va de un aumento del "despertar" del sistema
reticular activador a una disminucin del mismo, pero en ambos
casos, con desorganizacin de la actividad cortical y prdida de la
claridad de conciencia y de los procesos de informacin.
Los sntomas neurolgicos son relativamente escasos; puede
presentarse tremor, mioclona, trastornos afsicos y signos

autonmicos como taquicardia, sudoracin, vasocongestin facial,

hipertensin arterial, y otros.
2.1 Inicio, Curso y Pronstico. Un delirium puede comenzar con
sntomas prodrmicos de ansiedad, inquietud, hiperestesia sensorial
(luz, ruidos), dificultad para pensar, insomnio. Evoluciona en forma
intermitente, es decir, flucta, an en el mismo da; tpicamente es
ms pronunciado en la noche; hay intervalos de mayor lucidez,
durante minutos u horas en que el paciente est ms atento y
vinculado al ambiente.
El pronstico puede ser:
- Recuperacin completa de la funcin premrbida.
- Muerte en relacin a una evolucin negativa de los factores
causantes del delirio.
- Transicin hacia la demencia u otro sndrome orgnico, cuando el
trastorno cerebral se hace persistente.
- Rara vez evoluciona hacia otro trastorno psiquitrico no orgnico,
como psicosis paranoide o esquizofrenia.
Para referirse al delirium, algunos autores emplean los trminos
Sndrome Cerebral Agudo, Psicosndrome Agudo, Estado Confusional
Agudo, Encefalopata Metablica (que deben ser considerados como
sinnimos).
2.2 Etiologa. Al igual que en otros T.M.O., la etiologa del delirium es
multifactorial (ver Etiopatogenia).
Son factores predisponentes:
- Historia de delirium previo.
- Inmadurez o senilidad del cerebro. (aunque puede presentarse a
cualquier edad). Es ms frecuente en nios y despus de los sesenta
aos.
- Antecedentes de lesin cerebral.
- Dependencia a drogas, alcohol o ambos.
Son factores orgnicos causales:
- Intracraneales: epilepsia, alteraciones cerebrales, traumticas,
infecciosas, neoplsicas y vasculares.

- Extracraneales: ingestin y supresin de drogas como el alcohol,

tranquilizantes, hipnticos, agentes psicotrpicos (especialmente
anticolinrgicos); muchas drogas de uso mdico general para el
tratamiento de la hipertensin, convulsiones, parkinson; glucsidos
cardacos, cimetidina, insulina, esteroides, y otros; envenenamiento
por monxido de carbono y metales pesados.
- Disfuncin endocrina, hipo o hiperfuncin, de las glndulas
pituitaria, pncreas, adrenal, paratiroides, tiroides.
- Enfermedades no endocrinas, del hgado (encefalopata heptica),
renales y del tracto urinario (encefalopata urmica), pulmonares
(hipoxia), del sistema cardiovascular (fallas cardacas, arritmias,
hipotensin).
Dficit de tiamina.
- Infecciones sistmicas con fiebre y sepsis.
- Desequilibrio electroltico de cualquier causa.
- Estado post operatorio.
2.3 Diagnstico diferencial. Se har con los estados psicticos,
que frecuentemente presentan sintomatologa similar. Delirium y
psicosis pueden coexistir en un mismo paciente, y es necesario
insistir en la bsqueda de los sntomas primarios. Tambin un
desorden disociativo puede simular delirium, pero en el examen
psicolgico y psicopatolgico siempre se detectan inconsistencias que
orientan el diagnstico. Un EEG normal excluye el delirium.
Lipowsky cree til reconocer un sndrome intermedio entre la
demencia y el delirium, el ESTADO AMNSICO CONFUSIONAL
SUBAGUDO, en el cual, en ausencia de anublamiento de la
conciencia o slo con un compromiso moderado de la misma, ocurre
una constelacin global de dficit cognoscitivo que, no obstante su
comienzo insidioso y curso continuo, es potencialmente reversible.
Basados en estas caractersticas, algunos autores la han denominado
demencia reversible (ver captulo de psicogeriatra). Este sndrome
se presenta con mayor frecuencia despus de trastornos cerebrales
agudos tales como traumatismo encfalo craneano, hemorragia
subaracnoidea, encefalitis o en aquellos de forma insidiosa y crnica
como complicaciones de la anemia perniciosa, lesiones expansivas
intracraneales de crecimiento lento, hipotiroidismo, hidrocfalo de
presin normal, enfermedades hepticas o renales, intoxicacin
crnica por barbitricos, bromuros o plomo, etc.
3. SNDROME AMNSICO ORGNICO

Es un trastorno selectivo o circunscrito a las funciones de la memoria

reciente y remota, con un grado variable de severidad. No hay
alteracin del estado de conciencia (delirium) ni deterioro intelectual
(demencia).
El trastorno de la memoria reciente o de corto plazo determina
marcada incapacidad para aprender nueva informacin (despus de
unos minutos se olvida un nombre y una direccin, una oracin o
secuencia de pares de palabras); no se recuerdan hechos comunes y
corrientes sucedidos en el transcurso de das y semanas (amnesia
antergrada). Como consecuencia, hay desorientacin en el
tiempo.
La alteracin de la memoria remota o de largo plazo impide el
recuerdo de lo aprendido en el pasado (amnesia retrgrada), se
olvidan acontecimientos personales, familiares, histricos; sin
embargo, se recuerda mejor lo ms antiguo, y la extensin temporal
del perodo amnsico disminuye cuando el proceso patolgico
subyacente tiende a recuperarse.
La memoria inmediata o de fijacin (repeticin de dgitos) est
conservada. Hay un sntoma asociado frecuente: la confabulacin o
falsificacin del recuerdo, que consiste en recordar como verdicos,
datos incorrectos, relatos de acontecimientos no sucedidos, a veces
fantasas obviamente falsas. La confabulacin suele ser transitoria y
evoluciona en forma diferente a la amnesia (se ha sugerido para este
sntoma una disfuncin del lbulo frontal). Tambin se puede
presentar prdida del insight (comprensin) del marcado dficit de
memoria que el paciente trata de minimizar, racionalizar y an negar.
El afecto suele ser superficial, o mostrar apata y prdida de la
iniciativa.
3.1 Inicio, Curso y Pronstico. Varan segn la causa del trastorno;
la enfermedad puede ser transitoria, con recuperacin total o parcial,
o persistente, irreversible y an de curso progresivo.
3.2 Etiologa. Este sndrome es causado por un dao o disfuncin
focal del sustrato orgnico de la memoria: sistema hipotalmicodienceflico o la porcin medial del lbulo temporal (cuerpos
mamilares, frnix, hipocampo). Los agentes patgenos pueden ser:
deficiencia de tiamina, frecuente en el alcoholismo crnico
(acompaado de neuropata perifrica constituye el sndrome de
Korsakov), enfermedades que comprometan bilateralmente al
hipocampo (a menudo postencefalitis, meningitis tuberculosa, trauma
cerebral, infarto de la regin temporal por trombosis o embolias),
anoxia cerebral (intento de ahorcamiento, paro cardaco,
complicaciones anestsicas, intoxicaciones por CO2, hemorragias
subaracnoidas, etc.). Un sndrome amnsico de lenta evolucin puede
sugerir un tumor cerebral o enfermedad de Alzheimer.

3.3 Diagnstico diferencial. El sndrome amnsico debe

diferenciarse de los trastornos psicgenos de la memoria (estados
disociativos de amnesia y fuga), caracterizados por slo amnesia
retrgrada con cierta prdida de la identidad personal y
desencadenados por conflictos emocionales.
4. ALUCINOSIS ORGNICA
Trastorno con sintomatologa nica y fundamental de alucinaciones,
ya sea auditivas, visuales, tctiles u olfatorias, causado por un factor
orgnico especfico. Su evolucin es recurrente o persistente. No se
diagnosticar alucinosis orgnica cuando haya un estado de delirium,
demencia, esquizofrenia o trastorno afectivo mayor. El sndrome se
considera psictico cuando hay conviccin de que las alucinaciones
son reales e influyen en el comportamiento del sujeto; y, no
psictico, cuando hay conciencia de que son causadas por un mal
funcionamiento cerebral. Puede haber fluctuaciones entre ambas
situaciones.
La alucinosis puede presentarse en alteraciones de los rganos
sensoriales, como cataratas bilaterales, glaucoma y otoesclerosis,
generalmente ya tratadas y con una enfermedad cerebral
concomitante; suelen ser crnicas, pero sern de breve duracin si
son consecuencia de un trastorno sensorial pasajero. Las
alucinaciones auditivas, son las ms frecuentes; se presentan en el
alcoholismo crnico (alucinosis alcohlica). Las alucinaciones visuales
pueden presentarse en lesiones cerebrales focales de la regin
cortical (parieto-occipital) derecha, en tumores del nervio ptico y del
quiasma; por abuso de alucingenos (LSD, mescalina), junto a
distorsiones de la imagen corporal y sinestesias; por efecto txico de
medicamentos como la levodopa, propanolol, efedrina, cocana,
anfetamina, etc.; en enfermedades como la migraa y arteritis
temporal. Las alucinaciones visuales pueden estructurarse en forma
de escenas con pequeas figuras humanas (liliputienses) o de
animales. Las alucinaciones tctiles son menos frecuentes. En la
epilepsia llamada del lbulo temporal, las alucinaciones auditivas,
visuales o ambas pueden ser lo ms destacado, y ser paroxsticas
(como parte de un ictus) con cierto grado de compromiso de
conciencia.
El curso y pronstico depende de la patologa cerebral subyacente;
puede durar das o semanas o tener un curso crnico.
El diagnstico diferencial se har con el delirium, la demencia, el
sndrome delusional orgnico, la esquizofrenia, los trastornos
disociativos, los sndromes afectivos en los cuales con frecuencia hay
sntomas alucinatorios. Hay que tener en cuenta las caractersticas
especficas de estos cuadros, y que en la alucinosis orgnica siempre
debe encontrarse datos clnicos o auxiliares de dao orgnico
cerebral.

5. TRASTORNO CATATNICO ORGNICO

Presenta leves alteraciones en el rea cognitiva, siendo lo ms
caracterstico la presencia de sndromes catatoniformes (estupor,
agitacin, estereotipias, negativismo). Las encefalitis y las
intoxicaciones con monxido de carbono son los factores etiolgicos
ms frecuentes en este trastorno.
El diagnstico diferencial debe hacerse con la esquizofrenia
catatnica en la que no suelen encontrarse trastornos cognitivos ni
enfermedades orgnicas concomitantes.
6. TRASTORNO DELUSIVO ORGNICO (esquizofreniforme)
Se caracteriza por el predominio de delusiones, generalmente de
contenido paranoide, sin compromiso de conciencia y con evidencia
de factores orgnicos. Como sntomas secundarios puede observarse
(no siempre) moderada alteracin de la cognicin, manifestaciones
esquizofreniformes como perplejidad, excentricidad en el vestir y
lenguaje incoherente; adems, anormalidades psicomotoras como
hiperactividad o apata, conducta ritualista o estereotipada. Si el
sndrome es causado por el uso de sustancias qumicas como las
anfetaminas, las delusiones pueden ser sistematizadas. Se observa
tambin en enfermedades generales que afectan el SNC, tales como
en la epilepsia del lbulo temporal, Corea de Huntington y lesiones
del hemisferio no dominante. La aparicin de un cuadro delusivo que
por primera vez debuta en la edad media de la vida, impone
descartar casualidad orgnica cerebral.
El diagnstico diferencial se har con la esquizofrenia paranoide y
con los estados paranoides no orgnicos, en base a la historia clnica,
las pruebas psicolgicas, y otros exmenes auxiliares que puedan
evidenciar un factor orgnico especfico.
7. TRASTORNO AFECTIVO ORGNICO
Trastorno caracterizado por variaciones del estado de nimo, ya sea
depresin o mana, motivado por factores orgnicos cerebrales. No
hay demencia, delirio, alucinosis ni delusiones. De intensidad
variable, puede llegar a tener manifestaciones psicticas moderadas
o severas. A veces, es difcil diferenciarlo de un episodio afectivo
mayor. Pueden asociarse, ocasionalmente, alucinaciones y delusiones.
Se suele presentar:
- En un nmero apreciable de enfermedades generales que actan
como agentes etiolgicos de cuadros depresivos o manacos:
hipotiroidismo, Sndrome de Cushing, Sndrome de Addison, hepatitis,
anemia, desnutricin, carcinoma, procesos infecciosos generales

como
tifoidea
o
cerebrovasculares.

tuberculosis;

tambin

en

trastornos

- Por uso de medicamentos: reserpina, clonidina, metildopa, cortisona,

anfetamnicos,
antidepresivos
tricclicos,
IMAOS,
ansiolticos,
fenotiazinas y otros antipsicticos.
- Por uso de sustancias psicoactivas. En nuestro medio: pasta bsica
de cocana, cannabis, clorhidrato de cocana, inhalantes, alcohol, y
alucingenos.
Los sntomas afectivos se explican como una respuesta
psicopatolgica producida por la interferencia directa de los procesos
bioqumicos y neurofisiolgicos que regulan el estado de nimo.
El diagnstico diferencial se hace con los otros trastornos
afectivos, en base a la historia clnica y a la evidencia del factor
orgnico especfico.
8. TRASTORNO DE ANSIEDAD ORGNICO
El cuadro es similar al de Trastorno de Pnico o de Angustia
Generalizada pero en este caso la sintomatologa es causada por un
factor orgnico especfico que debe determinarse. El diagnstico no
se har en estado de Delirium. Generalmente se debe a factores
endocrinos o uso de sustancias psicoactivas; por ejemplo, hipo o
hipertiroidismo, feocromocitoma, hipoglicemia o hipercortisolismo,
intoxicacin por drogas estimulantes, alcohol o tranquilizantes;
tumores cerebrales localizados en la zona del tercer ventrculo o
cercanos a l y en epilepsia de origen dienceflico. Otras causas
pueden deberse a embolia pulmonar, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, intolerancia a la aspirina, enfermedad del
colgeno
y
brucelosis.
Deficiencia
de
B12,
enfermedad
desmielinizante e intoxicacin por metales pesados, son causas
menos probables de cursar con angustia como nico sntoma, pero tal
eventualidad puede ocurrir.
El diagnstico diferencial se har con los Trastornos de Angustia o
de Pnico verdaderos, tan frecuentes en psiquiatra pero que no
reconocen una etiologa orgnica.
9. TRASTORNO DISOCIATIVO ORGNICO
Presenta diversas disfunciones cognoscitivas, entre las cuales destaca
la prdida parcial o completa de la integracin normal entre ciertos
recuerdos del pasado y la conciencia de la propia identidad, de
manera que la informacin que se recibe no se integra al resto de la
experiencia. Suele presentarse en conexin etiolgica con los ms
diversos trastornos mdicos (intoxicaciones, traumas, tumores, etc.).

Se debe hacer el diagnstico diferencial con el trastorno

disociativo, siendo un dato importante la personalidad premrbida y
la presencia o ausencia de enfermedad orgnica.
10. TRASTORNO DE LABILIDAD EMOCIONAL ORGANICO
Se trata de un estado caracterizado por labilidad emocional
persistente y fatigabilidad; se presenta con mayor frecuencia en la
enfermedad vsculocerebral.
11. TRASTORNO COGNOSCITIVO LEVE
Se caracteriza por una disminucin del rendimiento cognoscitivo que
puede incluir deterioro de la memoria, dificultad de aprendizaje y de
concentracin; este trastorno puede preceder, acompaar o suceder
a infecciones o trastornos somticos cerebrales o sistmicos muy
diversos
12. TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD Y DEL
COMPORTAMIENTO
Es el conjunto de alteraciones o cambios de los rasgos de la
personalidad que pueden seguir o acompaar a una enfermedad,
dao, o disfuncin cerebral, a menudo focal. No diagnosticar este
sndrome es uno de los errores ms serios cometidos por un
psiquiatra.
Los cambios observables son:
Alteracin en la expresin de emociones (deficiente o excesiva). Se
presenta labilidad emocional, estados de euforia y jocosidad que
pueden pasar bruscamente a la apata y crisis de llanto o irritabilidad
y, aun, explosiones de clera y agresin; stos suelen ser motivados
por estmulos mnimos. Hay cierto grado de desinhibicin de impulsos
y satisfaccin de necesidades sin importar las normas sociales
establecidas (robos, requerimientos sexuales inapropiados, voracidad
al comer, descuido de la presencia e higiene personal, etc.). Algunos
suelen tener poca motivacin e iniciativa para comenzar y completar
acciones. Los defectos cognitivos son casi exclusivos en el rea de la
planificacin de las propias acciones con incapacidad de valorar sus
probables consecuencias personales y sociales. Las diferentes
alteraciones de personalidad estn en relacin con la localizacin y
tipo de patologa cerebral.
En relacin con factores etiolgicos se ha descrito los dos siguientes
sndromes:
- Sndrome postencefaltico. Despus de una encefalitis de origen
vrico o bacteriano, puede quedar una sintomatologa residual de

trastornos del comportamiento, muy variables y en relacin con la

edad del sujeto al momento de la infeccin. A menudo es reversible.
- Sndrome postconmocional. Se presenta despus de un
traumatismo encfalo-craneano que generalmente ha producido
prdida de conciencia. La sintomatologa, muy variada, incluye
cefalea, mareo (sin vrtigo), irritabilidad, cansancio, baja del
rendimiento intelectual, deterioro de memoria, poca tolerancia al
stress emocional. Los factores psicolgicos son muy importantes para
determinar estados de ansiedad, depresin e hipocondra.
El curso y pronstico de los trastornos orgnicos de personalidad
depende de la etiologa; si es transitoria (drogas u otras sustancias) o
si es persistente, secundara a dao estructural del cerebro.
El diagnstico diferencial se hace con los desrdenes primarios de
la personalidad, el sndrome delusional orgnico y los desrdenes
afectivos, en base a la historia clnica, las caractersticas del cuadro y,
especficamente, por la evidencia de organicidad.
El DSM IV distingue los siguientes tipos de trastornos orgnicos de la
personalidad:
- Lbil, caracterizado por labilidad emocional.
- Desinhibido, con gran dificultad en el control de impulsos.
- Agresivo, con predominio de las pulsiones agresivas.
- Aptico, con una marcada indiferencia y apata.
- Paranoide, con desconfianza, suspicacia e ideacin delusiva.
- Tipo mixto, en la que se combinan los caracteres anteriores.
- Otro tipo, cuando se manifiestan otras caractersticas.
ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS.
Lipowski considera que la compleja manifestacin del cuadro clnico
se debe a la estrecha interaccin de mltiples factores inherentes a:
1. La causa orgnica o agente
2. El paciente o husped y
3. El ambiente externo
1. LA CAUSA ORGNICA

Es el agente que causa disfuncin metablica del cerebro, dao en

su estructura o ambos, y es condicin necesaria para la aparicin del
sndrome. En su modo de accin debemos tomar en cuenta:
1.1 Grado de fuerza. Se refiere a la mayor cantidad o intensidad en
la accin del agente: as, el mayor grado de hipoglicemia, hipoxia,
toxina circulante, etc., o la mayor severidad de un traumatismo
encfalo craneano, aumentarn la probabilidad de disfuncin
cerebral.
1.2 Simultaneidad de varios factores patgenos. Tal como
sucede en quemaduras severas, ciruga, infecciones, etc. As, por
ejemplo, en el delirium postquirrgico, se anan los factores de estrs
por la intervencin, dolor postoperatorio, insomnio, medicacin
antlgica, desequilibrio electroltico, infeccin, fiebre y prdida
sangunea. Factores de toxemia, hipoxia, alteraciones del Ph
sanguneo potencian su efectividad y pueden causar un sndrome de
delirio. En un anciano, un infarto cardaco causa hipotensin arterial
que lleva a un estado de delirium en un 13% de casos.
1.3 Extensin o amplitud del compromiso cerebral. El dao o
disfuncin cerebral puede ser:
a). De tipo global o generalizado, tal como en la insuficiencia
metablica cerebral por dficit en el aporte de oxgeno, glucosa,
vitaminas y otros substratos esenciales; o en las encefalopatas
metablicas de origen heptico, renal, pulmonar, etc.; o en los
trastornos estructurales generalizados, sean degenerativos o
vasculares y que causan los sndromes de delirium, estado
confusional y/o demencia.
b). De tipo localizado o selectivo; as, la accin sobre la regin
reticular del tallo cerebral causa entorpecimiento de la conciencia;
algunas drogas y virus tienen afinidad especfica por el sistema
lmbico; el LSD 25 produce una hipersincrona en el hipocampo; la
falta de tiamina daa las estructuras dienceflicas provocando un
sndrome amnsico.
1.4 Modo de accin. Si la alteracin es repentina e intensa (crisis
hipertensiva, hipoglicmica, hipocalcmica) o rpidamente progresiva
(invasin de una neoplasia maligna), se puede producir grados
variables de entorpecimiento de conciencia, delirium o crisis
convulsiva. Si el cambio es lento y prolongado (crecimiento de un
tumor cerebral, hematoma subdural crnico, intoxicacin crnica con
barbitricos o monxido de carbono, hipotiroidismo crnico, anemia
perniciosa, deficiencia nutricional prolongada, procesos degenerativos
del sistema nervioso central) o si los trastornos patolgicos se repiten
a menudo (traumatismos ceflicos en boxeadores, reiterados infartos
cerebrales, crisis hipoglicmicas), se presentar una psicopatologa
de inicio gradual y de curso subagudo o crnico, de tipo demencia, a

veces irreversible. Si el trastorno patolgico es nico (intoxicacin por

CO2, paro cardaco, un TEC), resultar un grado de dficit psicolgico
estacionario, sea global o selectivo, que salvo casos muy severos,
puede ser compensado permitiendo una buena adaptacin y
competencia. La patologa de un curso irregular como en los cuadros
cerebro vasculares, resulta incierta e impredecible y en los estados
iniciales puede dar lugar a depresiones severas y/o ansiedad, a veces
con tendencias suicidas. Pueden, adems, presentarse sntomas
psicticos.
2. FACTOR HUSPED
Se refiere a las variadas caractersticas de cada paciente, tales como:
2.1 Edad. El factor etiolgico tiene efectos psicopatolgicos diversos
segn la edad del paciente. En un nio, adolescente, o adulto joven
frente a un TEC, tumor cerebral, infeccin o intoxicacin, son
frecuentes las manifestaciones de tipo delirium o estados
confusionales, con somnolencia e irritabilidad. Los daos irreversibles,
moderados o leves tienden a causar trastornos de conducta y dficit
cognoscitivos circunscritos ms que una demencia o sndrome
amnsico. Entre los 40 y 60 aos se incrementa la tendencia a la
patologa crnica cerebral acompaada o no de trastorno
cognoscitivo. Es una regla dictada por la experiencia clnica
considerar que toda persona con ms de 40 aos, que presenta un
cambio de personalidad, tiene algn tipo de enfermedad cerebral,
primaria o secundaria, de inicio reciente, a menos que se demuestre
lo contrario. Despus de los 60 aos, en que es comn un grado
variable de degeneracin cortical compensado, es frecuente que en
relacin con factores orgnicos o psicolgicos aparezcan alteraciones
cognitivas que no se produciran con un cerebro normal. Infecciones
respiratorias, urinarias, anestesia general, deshidratacin, drogas,
estrs psicolgico, en un anciano, suelen causar un delirium que, si
no recibe tratamiento adecuado, puede convertirse en dficit
permanente.
2.2 Grado de vulnerabilidad personal. Los mismos factores
orgnicos o de estrs psicosocial, en personas de la misma edad,
determinan diferentes tipos y severidad de respuestas patolgicas
segn la susceptibilidad de la persona afecta, lo que podra deberse a
una
predisposicin
gentica
y/o
a
factores
adquiridos
neurofisiolgicos o psicolgicos; son ejemplos, la conducta agresiva
en casos de embriaguez patolgica en personas con dao del lbulo
temporal por TEC; los estados de delirium y sntomas alrgicos con
dosis teraputicas de digoxina, antidepresivos tricclicos, ansiolticos,
penicilina; el delirium y alucinosis desencadenados por la abstinencia
de alcohol, barbitricos o sedantes en personas dependientes.
2.3 Factores de Personalidad. Es evidente que muchas personas
tienen una predisposicin psicolgica permanente para responder con

sintomatologa cognoscitiva o psictica a una amplia variedad de

factores que deterioran el normal funcionamiento cerebral. Hay
factores estructurados de la personalidad que parece tienen
importancia predisponente como aquellos relativos al campo
perceptivo cognitivo y a sntomas de ansiedad por empleo
inadecuado de los mecanismos de defensa del ego.
2.4 Patologa orgnica preexistente. El antecedente de dao
cerebral de cualquier origen predispone al delirium; igualmente, la
presencia
de
enfermedades
sistmicas
crnicas
renales,
cardiovasculares, autoinmunes, hepticas o pulmonares, favorecen
estados de delirium, confusionales o demenciales. La deprivacin del
sueo y/o su fragmentacin puede iniciar un delirium, especialmente
en ancianos.
3. FACTOR AMBIENTE
El exceso o defecto de la estimulacin sensorial, el aislamiento social
(prdida de contactos interpersonales), poca familiaridad con el
medio circundante (hospitalizacin, cambio de casa, por ejemplo)
puede causar algn grado de deterioro cognoscitivo o anormalidad de
conducta en una persona con deficiente proceso de informacin por
dao cerebral. La poblacin anciana es la ms vulnerable a estas
influencias ambientales que pueden facilitar el comienzo de un
delirium o agravarlo.
DIAGNSTICO
Los trastornos mentales orgnicos deben ser diagnsticados en
clnica, con un amplio conocimiento de su complejidad real y en forma
sistemtica, es decir, siguiendo rboles de decisiones diagnsticas. Es
necesario, a veces, el trabajo conjunto del psiquiatra, mdico general,
neurlogo, neuropsiclogo y, quiz, del neurocirujano. El diagnstico
tiene dos etapas:
1. Diagnstico Sindrmico
Por los datos de la anamnesis y del examen mental se identificarn
los sndromes psicopatolgicos de causa orgnica descritos, siguiendo
los criterios diagnsticos establecidos para cada caso, considerando
no slo el agrupamiento de sntomas y signos especficos, sino su
forma de inicio, curso y evolucin en el tiempo y su respuesta
teraputica. Se deber establecer el diagnstico diferencial, con
entidades clnicas que tengan sintomatologa similar.
2. Diagnstico Etiolgico
El tipo de sndrome orienta a grandes rasgos sobre el factor causal;
as, por ejemplo, en el delirium se pensar en una alteracin
generalizada, bioqumica o metablica; en la demencia, alteraciones

en la estructura cerebral; y, en los sndromes amnsicos, de

alucinosis o de alteracin de la personalidad, en una patologa ms o
menos localizada. No hay una relacin especfica entre un
determinado factor etiolgico y el tipo de sndrome resultante. Este
puede ser la va final comn de diversas etiologas, por ejemplo, un
delirium puede ser causado por una infeccin, intoxicacin, alteracin
metablica, TEC, tumoracin cerebral, etc.; y a la vez, un mismo
factor etiolgico (por ejemplo un tumor) puede causar diversos
sndromes, como delirium, demencia, sndrome amnsico, alucinosis,
trastornos de personalidad, etc.
Debe considerarse:
2.1 Datos de amannesis. Es importante averiguar historia de
alcoholismo, consumo de drogas, barbitricos, trastornos de
conciencia previos, (shock, paro cardaco, convulsiones, TEC, etc.),
enfermedades
metablicas
(diabetes,
hipotiroidismo,
etc.),
infecciones, parasitosis, intoxicacin, etc.
2.2 Estudio clnico. Comprende: examen mdico general, examen
neurolgico, que debe incluir la bsqueda de reflejos de prensin,
succin, palmomentoniano y otros que son muy sugerentes de
alteracin cerebral difusa bilateral; examen mental; cuando sea
necesario, examen neuropsicolgico, especialmente de las funciones
corticales superiores (afasias, agnosia, apraxia, y otras).
2.3 Exmenes auxiliares.
a). Exmenes de laboratorio: hematolgico, bioqumica sangunea,
dosaje de hormonas, lquido cfalorraquideo, etc. como ayuda al
diagnstico de procesos mdicos subyacentes.
b). Electroencefalografa, convencional o computarizada, de gran
ayuda para distinguir entre delirium (fondo de actividad de ondas
lentas, difusas) y otras psicosis funcionales y trastornos episdicos.
En la demencia, el EEG presenta alteraciones precoces pero
inespecficas, y ayuda a descartar una pseudodemencia depresiva; un
cuadro de demencia bien establecido con un EEG normal o con muy
ligera alteracin, nos orienta a una enfermedad de Alzheimer.
c). Exmenes radiolgicos. La radiografa simple de crneo da
signos valiosos slo en muy contados casos. La tomografa axial
cerebral computarizada (TAC), simple y contrastada, es un valioso
examen que ayuda a encontrar lesiones cerebrales con
desplazamiento de estructuras. Est indicada cuando el estudio de un
paciente sugiere: 1) anormalidad focal en el examen neurolgico, 2)
EEG con anormalidad focal o generalizada, 3) demencia, 4) estado
confusional persistente inexplicable, 5) convulsiones, 6) historia de
ataques de rabia o conducta agresiva, 7) pruebas psicolgicas que
denotan organicidad, 8) historia poco comn de cefalea.

- Imagen por resonancia magntica. Ahora ms usada que la TAC,

con ms o menos iguales indicaciones, es el mtodo ideal para
evaluacin del S.N., tiene la ventaja de no someter al paciente a
radiacin y da una imagen de mejor definicin y contraste en tejidos
blandos, siendo muy til en el diagnstico de hemorragias e infartos
cerebrales, an pequeos y multifocales, quistes, etc.
- Las pruebas psicolgicas. Se emplear aquellas que permiten
detectar organicidad. No hacen el diagnstico pero pueden
confirmarlo; son tiles el de Bender (capacidad de percibir y copiar
exactamente ciertos dibujos); el de Benton, similar pero con
intervencin de la memoria visual; en la prueba de inteligencia de
Weschler, la escala de memoria tendr puntajes ms bajos que la del
cociente intelectual.
- Otros exmenes del cerebro, como el estudio poligrfico del
sueo de inters en diagnstico diferencial (por ej. una demencia se
inicia con marcada disminucin de la densidad del REM, mientras en
la depresin hay gran aumento). Actualmente existe (aunque an no
en el Per) nueva tecnologa para visualizar la dinmica del
funcionamiento cerebral mediante la inyeccin de sustancias
marcadas, glucosa, oxgeno, etc., como el PET (Tomografa por
emisin de Positrones)
TRATAMIENTO
El inters creciente por el tratamiento de los T.M.O. est
estrechamente vinculado al progreso en el conocimiento de los
factores etiolgicos. Un enfoque total del problema de los TMO
supone tomar en consideracin lo siguiente:
a) Prevencin Primaria. Tendiente a impedir la accin de los
agentes causales sobre el S.N.C., tanto por educacin de la
comunidad cuanto por el empleo de acciones especficas que eviten
la intoxicacin, infeccin, traumatismo, desnutricin, etc. Son un
ejemplo, la prevencin de la demencia por mltiples infartos, que en
un 75% de casos se puede evitar con el control y tratamiento de la
hipertensin arterial y, tambin, el control de otros factores de riesgo
que pueden evitar su progreso, tales como la hiperlipidemia,
diabetes, enfermedades cardacas y alcoholismo. La prevencin del
delirium tremens en alcohlicos crnicos, mediante el uso de
benzodiazepinas o neurolpticos en los periodos de disminucin o
supresin del alcohol, ya que slo en estas circunstancias se presenta
el delirium.
b) Prevencin Secundaria. Referida al diagnstico precoz de los
diferentes trastornos orgnicos enunciados y a su tratamiento
adecuado e inmediato, segn sea el caso. Se puede diferenciar dos
tipos de tratamiento:

- Etiolgico o especfico, referido al tratamiento, en cuanto sea

posible, de los procesos patolgicos primarios causales mediante el
empleo de tcnicas mdicas o quirrgicas apropiadas. En la
demencia, que siempre es un proceso patolgico y no un "achaque de
la vejez", hay un 10 a 15% de casos tratables, potencialmente
reversibles, (meningeomas, tumores, hematoma subdural, carencia
de B12, intoxicacin farmacolgica, disfuncin tiroidea, hidrocefalia,
meningoencefalitis subagudas, etc.). Los casos de seudodemencia
depresiva se benefician con un adecuado tratamiento antidepresivo.
En el delirium es bsico encontrar y tratar la causa mdica
subyacente (enfermedades, intoxicaciones, infecciones, etc.)
- Inespecfico, de otros factores, sintomticos, de comportamiento y
ambientales. En la demencia, por ejemplo, tratndose de un trastorno
mayormente crnico, al lado del tratamiento mdico general y de
otros sntomas psiquitricos accesorios que puedan presentarse, es
necesario conformar un equipo profesional-familiar para
ensear la comprensin de la enfermedad y definir los cuidados del
paciente, considerando adems los problemas psicosociales. En el
delirium, por ejemplo, es necesario cuidar un buen balance de
lquidos y electrolitos, la nutricin, etc.; tratar con psicofrmacos los
estados de agitacin, delusiones, alucinaciones, etc. (con frecuencia
benzodiazepinas, haloperidol, con pocos efectos cardiovasculares);
crear un ambiente sencillo, sin exceso ni privacin de estmulos
sensoriales (luz, ruido, etc.), con personas cercanas al paciente para
que lo orienten constantemente y lo cuiden de accidentes y otras
complicaciones.
c) Prevencin Terciaria. Se refiere a un programa de rehabilitacin
psiquitrica. Se evaluar la personalidad premrbida y el grado en
que los trastornos neuropatolgicos y psicopatolgicos han
determinado prdida de capacidades, fijndose una estrategia que
utilice los recursos personales y sociales an disponibles, con la
finalidad de evitar la invalidez, hospitalizaciones innecesarias y lograr,
hasta donde sea posible, una readaptacin a la vida familiar,
ocupacional y social.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. SNCHEZ GARCA, J., Sndromes y Trastornos Mentales Orgnicos.

Patofisiologa, tratamiento, etiologa, Lima, Clnica Sesator, 1990.
2. VELLAS, B.J., ALBAREDA, J., GARRY, P.J. (Eds) "Dementia And
Cognitive Impairments. Facts And Research". In: Gerontology 1994.
Supplement. Pars, Serdi Publisher, 1994.