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-0UNIVERSIDAD ESTATAL DE MILAGRO

FACULTAD ACADMICA CIENCIAS DE LA


SALUD

Ensayo
Importancia de la historia clnica en el diagnostico

MATERIA:
Semiologa Clnica

DOCENTE:
Dr. Marlene Snchez

ESTUDIANTE:
Carlos Alberto Pullupaxi Hidalgo

CURSO:
Tercer semestre B1

Milagro-Ecuador

Introduccin
El profesional de la salud hace la valoracin de los signos y sntomas de la
persona o paciente, es decir; hace el diagnostico semiolgico. Cmo lo hace?
Valindose de la elaboracin de la historia clnica completa, cuyas partes ms
importantes son el interrogatorio o anamnesis y el examen fsico. La historia
clnica bien elaborada constituye el instrumento de trabajo ms importante con
el que cuenta todo profesional de salud para su desempeo.
En los libros de semiologa clnica existe diversas formas de presentar la
historia clnica del paciente. El estudiante de salud debe conocer su macro
estructura para poder desempearse correctamente en la identificacin del
diagnstico clnico. Asimismo, el dominio de la terminologa mdica para evitar
caer en la insuficiencia de datos en la historia clnica.
Para el anlisis deductivo de los signos y sntomas del paciente es necesario
indagar con mucha precisin para de esa manera especificar con mucha
congruencia la condicin del individuo que va a la consulta mdica. Y es all
donde radica la importancia de la historia clnica en el diagnstico, o sea, la
historia clnica es la nica metodologa utilizada para recabar informacin vital
que el medico usara en la identificacin de la patologa por medio de su
diagnstico. Para el profesional de la salud, la historia clnica es el elemento
fundamental de trabajo en la prctica clnica.

Desarrollo

Historia Clnica
El elemento fundamental en la historia clnica es la persona o paciente, pues es
all donde se inicia el primer contacto con el sistema sanitario, por motivos de
enfermedad o algn tipo de control, tratamiento o recuperacin (Hernandez,
2006). El nacimiento de un nio marcara el punto de inicio de la historia clnica,
el pediatra lo valora mediante la recogida de datos (sexo, peso, talla, valoracin
tras el parto, etc.) ms la primera exploracin. Con este ejemplo se representa
la importancia que tiene la historia clnica, porque las diversas etapas de la vida
del individuo vienen acompaadas por profesionales especializados que darn
un diagnostico determinado.
Su importancia radica en 3 puntos principales que son:

Ayudar a mantener la relacin ms personal del profesional de salud con

el paciente conociendo los diversos aspectos de su vida.


Establecer el diagnostico mediante la historia clnica personalizada.
Servir como base para la estadstica de patologas de la poblacin.

Para conocer la profundidad que tiene la historia clnica en el anlisis de la


condicin

de

salud

del

paciente

es

imprescindible

comprender

las

caractersticas fundamentales de la historia clnica que son: su prctica es


obligatoria,

es

irremplazable,

es

privada

pertenece

al

paciente,

confidencialidad, informacin (Arias, 2012).


La historia clnica es el conjunto de datos de un paciente, escritos
ordenadamente, con los cuales se pueden formular un diagnstico, consta de
dos partes fundamentales que son: el interrogatorio (anamnesis) y el examen
fsico (Rubio, 2006), en el mbito legal, Ana Mara de Brigard Prez en valores
jurdicos de la historia clnica, explica que la historia clnica es el registro
obligatorio de las condiciones de salud de una persona es un reflejo fiel,
exacto y completo del estado de salud de la persona, en otras palabras es la es
lo fundamental para el diagnstico.
Estructura fundamental de la
historia clnica
Examen
Fsico

Anamnesis o
interrogatorio
Datos
personales

Inspeccin
general

Inspeccin
regional

Motivo de
consulta
Evolucin de la
enfermedad
Antecedentes
personales
patolgicos
Antecedentes
patolgicos
familiares

Valoracin
mdica

Hbito
Signos
vitales

Antropomet
ra

Mtodos
complementarios

Diagnstico
El diagnostico consiste en la identificacin de una enfermedad para deducir su
pronstico e indicacin teraputica (Suros, 2004)
Para el proceso diagnostico se aplica el mtodo hipottico deductivo como un
modelo preciso para identificar la patologa que presente el paciente, adems
se incluye una seleccin dirigida pero no sesgada de los datos clnicos y del
laboratorio con una correcta interpretacin de los signos y sntomas del
paciente (Argente, 2005). Existen 4 tipos de diagnsticos bsicos que permiten
identificar la patologa que tiene el paciente, estos son: el sindrmico,
diferencial, el presuntivo y el definitivo.

Conclusin

Bibliografa

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