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EQUILIBRIO ACIDO-BASE II

Ins Salazar B.

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE


Se pueden identificar fcilmente en la mayora de los casos analizando los
valores de pH y pCO2 en sangre arterial.

Clsicamente, se distinguen las alteraciones de origen respiratorio de las de


causa no respiratoria, que usualmente se denominan metablicas .
En consecuencia existen cuatro alteraciones bsicas:
1)
2)
3)
3)

acidosis respiratoria
acidosis metablica
alcalosis respiratoria
alcalosis metablica

Ocasionalmente pueden coexistir otros tipos de alteraciones en conjunto, los


llamados trastornos mixtos.
Adems, con el anlisis del pH y pCO2 es posible determinar si un trastorno
est o no compensado.

COMPENSACIN DE LAS ALTERACIONES


DEL EQUILIBRIO ACIDO - BASICO
Los ejemplos de trastornos del equilibrio cido-bsico que
analizaremos, son tericos, no existen de esta manera en la clnica,
porque cuando se inician estas anomalas, el organismo comienza a
compensarlas de manera que, lo que suele observarse en realidad,
son alteraciones acompaadas de los esfuerzos por compensarlas.
Por ejemplo:
Si el organismo perdiese bicarbonatos (acidosis metablica), dando
lugar a que la relacin bicarbonato / cido carbnico en lugar de ser
20 : 1, fuese 10 :1, el pH descendera a 7,1, pero en el mismo momento
que el bicarbonato se pierde, se estimula el centro respiratorio, con lo
cual se elimina CO2 por respiracin , y al disminuir la pCO2 la relacin
bicarbonato / cido carbnico vuelve a 20 :1, y el pH vuelve a lo
normal, aunque las cantidades netas de bicarbonato y cido carbnico
se encuentran disminuidas.
Se dice entonces que la acidosis metablica se encuentra
compensada, porque el pH es normal, pero la concentracin de
bicarbonato y la pCO2 no lo estn.

Decir compensado no significa normal , pues el mecanismo de


compensacin no puede mantenerse de manera permanente, sino que ,
slo nos da un tiempo para que se corrija el trastorno inicial.
El enfermo con una alteracin compensada sigue estando muy grave,
solo que no muere gracias a esta compensacin, pero cuando el
mecanismo de compensacin se agota, el enfermo puede morir.
Lo mas frecuente es encontrar alteraciones no totalmente
compensadas, en las que se identifica un intento por lograr el
equilibrio.

ACIDOSIS METABLICA
Es un proceso fisiolgico anormal que puede producirse por dos mecanismos:
a. Ganancia de cidos por el organismo.
b. Prdida de bicarbonato del lquido extracelular.
En la acidosis metablica el rin no elimina el exceso de iones hidrgeno y no
recupera una cantidad suficiente de bicarbonato.
Un nivel disminuido de bicarbonato en presencia de una pCO2 normal produce una
disminucin de la relacin entre el bicarbonato y el cido carbnico (menos de
20:1), por lo que ocasiona una reduccin del pH.
La compensacin respiratoria se realizar mediante hiperventilacin:
bajando la pCO2.
En todas estas situaciones el organismo tiende a reponer la relacin normal de
20:1 entre el bicarbonato y el cido carbnico, como compensacin.
En la acidosis metablica los pulmones tienden a compensar eliminando
cantidades mayores de CO2, hiperventilando.
Al reducir la pCO2, como el bicarbonato est bajo por la alteracin primaria, se tiende
a restablecer la relacin 20:1 entre el bicarbonato y el cido carbnico y,
en consecuencia, el pH se desplaza hacia la normalidad.

Fisiolgicamente, la compensacin nunca es completa.


La correccin de la acidosis se realizar a nivel renal recuperando ste la
perdida de bicarbonatos.
Las alteraciones en la analtica son:
pH
< 7.35.
HCO3 < 22 mEq/L
pCO2 < 35 mmHg (si hay compensacin).
La disminucin de bicarbonato origina acidosis, y se debe a:
- la prdida de bicarbonato por el rin o por el colon,
o bien
- por la aparicin de otros cidos con valores anormales en el plasma.

Para distinguir estas dos situaciones se utiliza el concepto de Brecha


Aninica.
De la medicin de la brecha aninica surgen dos tipos de acidosis
metablica:
1) de diferencia aninica normal,
2) de diferencia aninica elevada.
La primera resulta de la prdida de bicarbonato por el rin o por el
colon, que se compensa con el aumento del valor de cloruro, por
eso se le llama acidosis metablica hiperclormica.
La segunda surge del aumento de los aniones no cuantificados como,
lactato, cuerpos cetnicos, fosfato. En este segundo tipo , la
concentracin de cloruro se mantiene constante, por lo que se
conoce como acidosis metablica normoclormica,

De brecha aninica alta


o normoclormica

De brecha aninica normal o


hiperclormica

Acidosis lctica
Cetoacidosis
Insuficiencia renal
Intoxicacin por cidos
Aminoacidemias

Acidosis tubular renal


Posalcalosis respiratoria
Diarrea
Intoxicacin por clorhidratos
Inhibidores de la anhidrasa
carbnica

Acidosis lctica es el tipo mas comn de acidosis metablica y se


produce por aumento de cido lctico por sobre 10mmol /dL.
La hipoxia celular debida a insuficiencia respiratoria y cardaca,
hipovolemia o anemia, es la causa mas frecuente de acidosis
lctica. Otros factores que raramente originan acidosis lctica,son
defectos genticos de gluconeognesis, intoxicaciones por
cianuro, salicilatos, etanol, monxido de carbono, y la deficiencia
de tiamina.
- Cetoacidosis: acumulacin de cuerpos cetnicos en diabetes
mellitus descontrolada, ayuno, intoxicacin alcohlica, y ciertos
defectos enzimticos de glicogenolisis y gluconeognesis.

-Insuficiencia renal: en las fases iniciales, acidosis metablica


hiperclormica por incapacidad de los tbulos para excretar
protones. En las fases avanzadas, normoclormica , porque la
filtracin glomerular disminuye mas de 75%, con retencin de
fosfatos y sulfatos,
-Acidosis tubular renal: por defectos de la reabsorcin de bicarbonato
en el tbulo contorneado proximal, y por defecto de excrecin de
protones en el tbulo contorneado distal.
-Diarrea: Toxinas de V.cholerae, Staphilococcus y E.coli, originan
diarrea con gran prdida de bicarbonato, cuando sta se relaciona
con deshidratacin intensa, la hipovolemia produce acidosis
lctica.
-Postalcalosis respiratoria: En hiperventilacin crnica, el rin pierde
bicarbonato como compensacin, al eliminarse la hiperventilacin
la acidosis metablica se corrige al cabo de 2 - 3 dias.
-Inhibidores de la anhidrasa carbnica: medicamentos como la
acetazolamida (tratamiento de glaucoma y de urolitiasis por cido
rico) inhiben la reabsorcin de bicarbonato.
-Intoxicacin por clorhidratos: cuando se utilizan aminocidos (lisina y
arginina) por va parenteral y no han sido previamente
neutralizados.

COMPENSACION DE LA ACIDOSIS METABLICA


Se logra mediante el aparato respiratorio por hiperventilacin,
(respiracin profunda y relativamente lenta), esto permite un
nuevo equilibrio con bicarbonato: pCO2 menor que lo normal y
pH mas cercano a la normalidad.
Cuando se logra una compensacin completa la pCO2 es igual a
1,5 veces la concentracin srica de bicarbonato.
Cifras mayores de pCO2 implican una compensacin incompleta, ya
sea porque ha transcurrido un tiempo insuficiente para la
compensacin, o porque los mecanismos de compensacin
respiratoria son defectuosos.

ALCALOSIS METABOLICA
La alcalosis metablica se caracteriza por la presencia de bicarbonato
en exceso y puede producirse como consecuencia del agotamiento de cido
en el organismo o por la ingestin de un exceso de base.
En estas condiciones, un nivel aumentado de bicarbonato asociado a una
pCO2 normal, resulta en un aumento en la relacin bicarbonato / cido
carbnico, lgicamente con la elevacin del pH.
El organismo reaccionar para restablecer el equilibrio entre bases y
cidos y normalizar el pH.
La compensacin respiratoria de esta situacin se har mediante una
disminucin de la ventilacin pulmonar para incrementar la pCO2 del
plasma.
La correccin, corre a cargo del rin que excreta el exceso de
bicarbonato por la orina.
El centro de control respiratorio inducir una hipoventilacin con
retencin de CO2 y, por tanto, de nuevo se compensa el aumento del
bicarbonato con aumento de la pCO2.

ALCALOSIS METABLICA
Se debe a una disminucin de la concentracin en los lquidos
extracelulares de iones de hidrogeno provenientes de cidos.
Se caracteriza por un aumento de bicarbonatos.
Se producir un aumento del pH, o sea una alcalosis, y al ser producida
por un aumento de HCO3- se llamar metablica.
La compensacin ventilatoria se realiza bajo forma de hipoventilacin
para aumentar el nivel de CO2, llevando el pH a un valor normal.
Las alteraciones analticas son:
pH
> 7.45.
HCO3- > 26 mEq/L.
pCO2 > 45 mmHg (si hay compensacin).
Causas
Por prdidas de iones de hidrogeno
-Vmitos, aspiraciones gstricas.
-Prdida de potasio por aumento de la excrecin renal (como es al
administrar diurticos)
-Ingestin excesiva de bases como el bicarbonato de sodio en una
enfermedad cidopeptica.

ACIDOSIS RESPIRATORIA.
Se produce por una disminucin primaria de la ventilacin pulmonar, que
conduce a un aumento de la pCO2.
La acidosis respiratoria se caracteriza por la incapacidad de los pulmones
para eliminar todo el CO2 producido por el organismo, por cual la pCO2
aumenta y la existencia de un nivel normal de bicarbonato produce una
disminucin en la relacin bicarbonato / cido carbnico.
La compensacin, en este caso, se producir porque el rin eliminar
una mayor cantidad de H+ causando, de este modo, un incremento del
bicarbonato.
Aumenta la concentracin extracelular de iones de hidrogeno por retencin de
CO2. Comporta un aumento de la pCO2 ( hipercapnia ).
La compensacin renal consiste en una reabsorcin con aumento de
bicarbonato.
Para restaurar el equilibrio el organismo trata de aumentar la base bicarbonato,
eliminando el rin una orina cida, situacin denominada acidosis
respiratoria compensada.
En el caso de la acidosis respiratoria aguda esta compensacin lenta es
insuficiente y el pH desciende.
En el curso de la acidosis respiratoria crnica el pH se mantiene a costa de
una tasa de bicarbonato muy elevada.

ACIDOSIS RESPIRATORIA.
En la analtica encontramos:
pH
< 7.35.
HCO3- > 26 mEq/L (si hay compensacin).
pCO2 > 45 mmHg.
Causas
Depresin del SNC por frmacos, lesin o enfermedad.
Asfixia.
Hipoventilacin por enfermedad pulmonar, cardiaca, msculo
esqueltica o neuromuscular.

ALCALOSIS RESPIRATORIA
Es producida por aumento de la ventilacin pulmonar, que conduce a un
descenso de la pCO2.
La alcalosis respiratoria se caracteriza por una eliminacin excesiva de
CO2 a travs de los pulmones
La reduccin de la pCO2 con niveles normales de bicarbonato aumenta
la relacin entre bases y cidos, por lo que se eleva el pH.
En este caso, la compensacin la establecen los riones, reduciendo la
produccin de bicarbonato.
La compensacin renal comporta la excrecin de bicarbonato asociada
con sodio y potasio.
Desciende la concentracin de iones de hidrogeno por eliminacin, con un
descenso de la pCO2 debida a una hiperventilacin , se eleva el pH
producindose una alcalosis, que al estar producida por el CO2 se denomina
respiratoria.
Se traduce por una hipocapnia ( descenso de la pCO2).
En la compensacin el organismo disminuye el nmero de bases eliminando
el rin una orina alcalina, encontrndonos entonces con una alcalosis
respiratoria compensada.

ALCALOSIS RESPIRATORIA
En la analtica aparece:
pH
> 7.45.
HCO3- < 22 mEq/L (si hay compensacin).
pCO2 < 35 mmHg
Causas
Por una hiperventilacin alveolar:
-De origen central, por ejemplo estimulacin de los centros
respiratorios en la intoxicacin con cido saliclico.
-Secundaria a una hipoxia.
-En el curso de una respiracin asistida ( hiperventilacin en
ventilacin mecnica )
-Hiperventilacin por dolor, ansiedad.
-Bacteriemia por Gran negativos.

RECORDAR QUE:
En trminos generales,
Cuando el trastorno primario es metablico (renal), la
compensacin es respiratoria y se produce inmediatamente.
Por el contrario,
Cuando la alteracin primaria es de origen respiratorio, la
compensacin es metablica y los mecanismos renales que
se ponen en marcha requieren varios das para llevar a cabo
dicha compensacin.

DESEQUILIBRIO ACIDO-BASICO MIXTO


Estas alteraciones se producen cuando dos o mas causas de
desequilibrio se dan en el mismo paciente;
Alcalosis respiratoria mas alcalosis metablica:
Se observa en pacientes en estado crtico debido a hiperventilacin,
combinada con succin nasogstrica, transfusiones mltiples .
Otro ejemplo es la alcalosis metablica por vmitos a la que se suma
alcalosis respiratoria por hiperventilacin.
Acidosis respiratoria mas alcalosis metablica :
Enfermos con bronquitis crnica sufren acidosis respiratoria, y al ser
tratados con esteroides pueden desarrollar alcalosis metablica.
Acidosis metablica mixta:
En la nefropata diabtica incipiente ocurre acidosis tubular renal, a la
que puede sumarse una cetoacidosis por descontrol.
Una diarrea intensa con prdida de bicarbonato, puede llevar a
una hipovolemia, causando acidosis lctica.

Acidosis metablica mas acidosis respiratoria :


La acidosis metablica grave origina debilidad muscular y con ello
hipoventilacin agregando acidosis respiratoria.
Acidosis metablica mas alcalosis metablica:
El vmito frecuente que se asocie con diarrea, cetoacidosis o
insuficiencia renal puede producir que se sumen acidosis y alcalosis
metablica.
Acidosis metablica mas alcalosis respiratoria:
En la insuficiencia heptica grave es posible que coexistan
hiperventilacin y acidosis lctica,.
En los sndromes neurorrenales pueden coexistir insuficiencia renal e
insuficiencia respiratoria.

CONSECUENCIAS FISIOLGICAS
ACIDOSIS
El aumento de la concentracin de hidrogeniones tiene mltiples efectos
fisiolgicos, muchos de ellos de gran trascendencia.
Al alterar el estado elctrico de mltiples protenas, los sistemas enzimticos
fallan, lo que determina alteraciones en la funcin de varios rganos.
Se consideran graves las acidosis con pH menor de 7,20.
Las alteraciones ms importantes son las fallas del ritmo cardaco (arritmias)
que pueden causar eventualmente la muerte por paro cardiaco.
Otros efectos importantes son la hiperkalemia, cambios en la concentracin
de Cl-. y estimulacin respiratoria, que es el signo ms caracterstico, pues
causa una respiracin profunda, relativamente lenta, denominada de
Kussmaul. Adems, puede haber compromiso de conciencia, debilidad
muscular, insuficiencia cardiaca, hipotensin arterial.
En las acidosis de origen respiratorio, el tratamiento est dirigido a mejorar
la ventilacin.
En las acidosis metablicas, en cambio, son necesarias la correccin de la
causa y la eventual administracin de bicarbonato de sodio.

CONSECUENCIAS FISIOLGICAS
ALCALOSIS
Tambin en este caso existen mltiples alteraciones, entre
las cuales la ms caracterstica es la tetania, que se observa
especialmente en alcalosis de rpida instalacin.
Ella es debida a una reduccin del calcio inico, debido a
que en alcalosis existe una mayor afinidad de las protenas
transportadoras por este in, aumentando la excitabilidad
neuromuscular.
Adems, se produce hipokalemia debido a entrada de K+ al
intracelular.
Tambin en este caso el mayor problema es el aumento en la
susceptibilidad para desarrollar arritmias.
El tratamiento est dirigido a corregir las causas del trastorno
base.