REPBLICA BOLIVARINA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN UNIVERSITARIA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITCNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
VICERRECTORADO DE ASUNTOS SOCIALES Y PARTICIPACIN CIUDADANA
DIRECCIN NACIONAL DE EXTENSIN
DIVISIN DE SERVICIO COMUNITARIO

N de Control: __________

Fecha:____/____/________
Correspondiente al Mes de:
________________________

PLANILLA DE EVALUACIN MENSUAL DE RENDIMIENTO

1. EVALUACIN DEL TUTOR COMUNITARIO
1.1. Datos del Tutor Comunitario:
APELLIDOS Y NOMBRES

C.I.

TELFONO

FIRMA Y SELLO

1.2. Cuadro de Evaluacin por el Tutor Comunitario:

CUALIDADES
EVALUACIN
NOMBRES

RESPONSABILIDAD
Y HONESTIDAD

COMPROMISO
CON EL
PROYECTO

PRO-ACTIVIDAD

APLICACIN DE
SUS
CONOCIMIENTOS

INTERACCIN
CON LA
COMUNIDAD

TOTAL
PUNTUACIN

4 = EXCELENTE
3 = BUENO
2 = REGULAR
1 = DEFICIENTE
TOTAL PUNTUACIN
= 20 PTS.

2. EVALUACIN DEL TUTOR ACADMICO

2.1. Datos del Tutor Acadmico:

APELLIDOS Y NOMBRES

C.I.

TELFONO

FIRMA

2.2. Cuadro de Evaluacin por el Tutor Acadmico:

CUALIDADES
EVALUACIN
NOMBRES

RESPONSABILIDAD
Y HONESTIDAD

COMPROMISO
CON EL
PROYECTO

PRO-ACTIVIDAD

APLICACIN DE
SUS
CONOCIMIENTOS

INTERACCIN
CON LA
COMUNIDAD

TOTAL
PUNTUACIN

4 = EXCELENTE
3 = BUENO
2 = REGULAR
1 = DEFICIENTE
TOTAL PUNTUACIN
= 20 PTS.

Direccin Nacional de Extensin

Divisin de Servicio Comunitario

Formato: SC.3