HISTORIA CLINICA COGNITIVO CONDUCTUAL

I.

DATOS DE FILIACION

NOMBRE Y APELLIDO: xxxxxxxxx

EDAD: 14 aos
SEXO: Femenino
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: xxxxxxxx
LUGAR DE RESIDENCIA: Urbanizacin Villa xxxxxxxxxxx
ESTADO CIVIL: Soltera
GRADO DE INSTRUCCIN: 3er Grado de Secundaria (En curso)

CENTRO DE ESTUDIOS: I.E Nuestra seora de Lourdes (Surquillo

- Estatal)
OCUPACIN: Estudiante
NERO DE HERMANOS: xxxxxxxxxx

II.

INFORMANTES: xxxxxxxxxxxxx
EVALUADOR: xxxxxxxx
LUGAR Y FECHA DE EVALUACIN:

OBSERVACIN DEL PACIENTE DURANTE LAS ENTREVISTAS

Tracy es una adolescente de tez triguea, cabello negro ondulado, ojos negros,
estatura promedio (aprox 165 cm) contextura delgada y aparenta su edad
cronolgica. Evidencia cuidado y alio personal, vistiendo la indumentaria de
educacin fsica del centro educativo en el cual estudia (buzo azul con lneas
amarillas, polo blanco y zapatillas blancas). Se present a consulta en buen
estado de conciencia, orientada en tiempo, espacio y persona con buen nivel
de atencin pero bajo nivel de concentracin. Se observaron facies que
denotan tristeza, estableciendo en un inicio poco contacto visual, presentando
asimismo la ocurrencia de llanto durante la entrevista. Por otro lado no se
percibieron ideacin suicida ni tendencias hetero ni autoagresivas. Asimismo se
observ postura encorvada e hipoactividad expresada en su marcha y
motricidad, no encontrndose
conductas que indicaran desorganizacin
motora. En otro aspecto se percibi un lenguaje y discurso coherente,
organizado pero poco fluido con tono de voz bajo y dbil, de igual modo el
lenguaje corporal estuvo limitado pero acorde al estado de nimo. Por otro lado
el curso de pensamiento no presenta dificultades al igual que sus funciones
intelectuales hallndose dentro del rango de la normalidad. En otro aspecto no
se hallaron dificultades en el sueo, pero si se encontr una disminucin del
apetito, con poca satisfaccin al comer. Por otro lado mostr una actitud
colaboradora durante toda la evaluacin demostrada en su puntualidad y en su
compromiso para mejorar, as mismo relat su malestar de manera amigable,
respetuosa y un tanto tmida. Y finalmentese encontr una comprensin de
la enfermedad por su parte presentando un grado moderado de
disfuncionalidad.
III.

PROBLEM A ACTUAL

A. MOTIVO DE CONSULTA

Xxxxxx manifiesta que en Mayo del presente ao le detectaron a su madre

cncer de mama, situacin que la desbordo y que segn sus palabras yo
aguante ver a mi pap llegar borracho, pegarle a mi mama, a mis hermanos y a
m pero cuando supe lo del cncer fue demasiado sea se imagina ver a la
nica persona que si quiera te brindaba algo de afecto enferma y ver como
poco a poco se pone peor y si se va me quedara sola. Xxxx a partir de esa
fecha y progresivamente se ha ido sintiendo triste, desganada, bajoneada, sin
ganas de estudiar ni de ir al cole, con ganas de golpear cosas y con ganas
de encerrarse en su cuarto a llorar, es en estos momentos cuando piensa: Me
quedare sola, Soy culpable de lo que pasa en la familia, Despus de mi
madre nadie ms querr, Me siento torpe e intil. Asimismo mientras piensa
va sintindose apenada, acongojada expresando facies de tristeza e
hipoactividad motora adems de llanto mezclado con momentos en los cuales
siente frustracin, la cual es expresada por tensin muscular. Ante esto decide
permanecer en su cuarto, echarse en su cama boca abajo tapada con la
almohada mientras escucha msica a bajo volumen en su celular, al tanto que
abraza un peluche que le obsequio su abuela. La sintomatologa anteriormente
referida es exteriorizada por la paciente con una frecuencia inter diaria, siendo
su duracin, en los das que se siente de la forma ya descrita, de 1 a 2 horas
aproximadamente, presentando una intensidad de 8/10.Asimismo segn refiere
la paciente, siente lo mencionado cuando: ve a su madre ansiosa o apenada
por su enfermedad, cuando el padre le critica y agrede verbalmente, cuando
nadie se acuerda de alguna fecha importante para ella (cumpleaos o alguna
actividad en el colegio), cuando nadie le conversa dentro de casa, cuando ve a
familias felices, cuando recuerda que sus padres eran ms afectuosos con ella
en la infancia, cuando recuerda momentos agradables en familia, cuando
permanece en casa en los momentos de discusin de sus padres, cuando tiene
que acompaar a la madre al hospital y cuando tiene que cuidar a su hermanita
menor. Asimismo esto empeora cuando
permanece en su cama
escuchando msica, cuando piensa que no habr nadie ms para ella, cuando
piensa que no podr soportar el vivir sin su madre y cuando piensa que todas
las personas especiales de su vida se van. Ante lo mencionado le
consultamos a la madre de la menor quien efectivamente nos confirm todo lo
que la paciente nos coment, acotando que la notaba apenada, que coma
poco, y ya no colaboraba en las labores de la casa y que por el contrario le
gustaba estar encerrada en su cuarto y que sus notas haban bajado y
empeorado segn lo observado en los reportes escolares, asimismo tiene
llamadas de atencin por su baja motivacin, concentracin e inters para
trabajar en las actividades acadmicas. Por otro lado la madre reconoca
plenamente varios factores que generaron el cambio de conducta en su hija
tales como su enfermedad, el maltrato y alcoholismo por parte del padre.
Situacin que ha venido preocupando a la madre desde hace 5 meses lo que le
motivo a traerla a consulta en el mes de setiembre del presente ao.
B. DESARROLLO CRONOLOGICO DE LOS SINTOMAS
Segn comento la madre de XXX desde que estuvo en el inicial era una nia
tmida, y poco comunicativa con sus compaeros de aula, jugaba de manera
normal pero no se relacionaba constantemente con ellos, a lo mucho tena dos
amiguitas con las que intercambiaba una que otra palabra. Por otro lado en el

entorno familiar haba estabilidad y afecto entre la pareja, lo que les permiti
brindarle adecuados cuidados a sus hijos, sucediendo esto cuando XXXX tena
alrededor de 5 aos. Luego en la primaria a los 8 aos sigui mostrndose
reservada y tmida pero ya conversaba y comparta con ms compaeros en
el horario del recreo, adems comenzaba a presentar buen nivel acadmico al
punto que fue nombrada delegada de su saln. Sin embargo es a partir del 4to
grado a los 9 aos que llega una profesora nueva de matemticas al colegio con
una forma de disciplinar y ensear a los estudiantes ms rgida e inflexible,
generando en xxxx malestar emocional y fisiolgico ante esto xxxx relata que en
las oportunidades que la profesora entraba a dar su clase comenzaba a pensar:
ahora pedir la tarea y encontrara algn error en la ma, me va a sacar a la
pizarra y no s nada , me va a gritar delante de todos , ante esto la paciente
relataba Me comenzaba a doler la cabeza cada vez que la vea entrar al saln,
adems mi estmago comenzaba a sonar extrao y me comenzaba a sudar las
manos ante lo cual xxxxx atinaba a no mirarla a los ojos y a no hacer el mnimo
ruido para no llamar la atencin , esto se daba cada vez que era la clase de
matemtica , la cual era 2 veces por semana , 2 horas diarias. Adems por esa
poca los compaeros de aula comienzan a fastidiarle por su aspecto fsico
llamndole gordita, situacin que le molestaba pero no lo comunicaba a sus
compaeros ni a autoridades del colegio. Sin embargo lo ms importante en esta
etapa fue que comenzaron sus padres a trabajar todo el da no llegando hasta
tarde y las discusiones entre ellos hacindose progresivamente ms fuertes.
Dichas discusiones fueron generadas por problemas econmicos y luego por los
hbitos nocivos por parte del padre, el cual comenz a fumar y consumir alcohol
ms seguido, situacin que fue afectando a los hijos de la pareja y el nivel
acadmico de los mismos. Asimismo comenz a tener dificultades para
defenderse frente a los insultos de los compaeros y para exponer algn tema en
frente del saln. Ante esto la paciente pensaba: Por culpa del trago mi papa esta
diferente y seguro volvern a pelear por mi culpa esto le generaba aumento del
ritmo cardiaco y problemas estomacales. Esto le ocurra una vez por semana por
espacio de 2 horas generndole un malestar de 7/10. Sin embargo a pesar de
todo lo mencionado finalizo la primaria de manera satisfactoria. Para los 11 aos
de edad los problemas en casa se haban mantenido pero a mitad del ao la
madre descubri una infidelidad del esposo ante lo cual discutieron, y en palabras
de xxxxx: Eso fue horrible pelearon delante de nosotros llegando ambos a
amenazarse de muerte, situacin de la que hasta ahora me acuerdo y fue que a
partir de ah se fue sintiendo cada vez menos segura de s misma. Esta situacin
le genero preocupacin y pena de una intensidad 8/10.Un ao despus entro a la
secundaria en un nuevo colegio (el actual) a los 12 aos de edad, en donde se
sinti mejor y ms segura por los profesores que encontr adems de las
amistades que iba poco a poco haciendo. Al ao siguiente cuando tena 13 aos
en Setiembre del 2014 falleci de una complicacin respiratoria la abuela materna,
persona muy querida por la paciente generndole pesar, tristeza y sentimiento de
soledad, baja motivacin para hacer sus actividades, presentando una intensidad
de 8/10 sintindose de esta manera aproximadamente 1 mes y pensando Y
ahora sin ella que ser de mi y cada vez que iba al cementerio a dejarle flores
se pona mal una semana entera con los sntomas e intensidad ya mencionados.
Por otro lado su padre consigui un mejor empleo en otra empresa lo que de una
u otra manera contribuyo a la reduccin del consumo de alcohol pero renuncio y

al tiempo volvi a beber con mayor determinacin y es aqu donde

sucedieron las agresiones fsicas y verbales por parte del padre para con su
esposa e hijos, siendo Tracy la ms perjudicada con agresiones verbales tales
como eres torpe , eres intil ,eres una callejera malcriada, no se para
que te tuve , hubieras sido varn. Es aqu donde Tracy pensaba Por qu me
dice torpe hago lo que puedo en la casa sintiendo tensin muscular as como
tambin tristeza por lo que suceda, adems se encerraba en su cuarto a
escuchar msica , conducta que aprendi de su madre al verle hacer lo
mismo cuando su padre le agreda.
Todo lo mencionado ocurra cada vez que el padre llegaba ebrio a casa en
promedio unas 2 veces por semana, durando de 1 a 2 horas, generndole
una preocupacin de 8/10, esto suceda en Noviembre de 2014. A finales
de ese ao ocurri un cambio de conducta en ella, comenz a faltar
al colegio encontrndosele una vez andando por la calle con unos amigos en
horario de clase a lo cual Tracy refiri Prefera mil veces irme con mis patas a
latear que estar en el cole o en mi jato pensando en todo lo que me ha
pasado. Sin embargo xxxx al inicio del presente ao tuvo una conversacin
con sus tas y primas ms cercanas quienes le dijeron que lo que estaba
haciendo no era lo correcto y que si quera apoyo estaban ellas y as a veces
Tracy se quedaba en sus casas para poder conversar, pasar un buen rato y
sentirse mejor. Asimismo y por medio de una prima mayor conoci a un grupo
parroquial que le ayudo a manejar sus dificultades personales y familiares. Y
as ya a los 14 aos de edad en el presente ao y en el mes de Mayo
sobrevino la enfermedad de la madre ante lo cual segn ella, ya no soporto y
comenz a expresar conductas cada vez ms desadaptativas generando la
preocupacin de la madre quien decidi llevarle al servicio de psicologa
ubicado en el centro de salud de la comunidad.
C.
TRATAMIENTO PSICOLGICO Y/ O PSIQUITRICOS
RECIBIDOS ANTERIORMENTE.
Segn el relato materno xxxx solamente recibi tratamiento en el rea de
lenguaje a la edad de 5 aos por presentar algunas dificultades en la expresin
y fluidez del mismo. No detallando tratamiento ni psiquitrico ni psicolgico por
otra ndole.
D. OPININ DEL PACIENTE SOBRE SU REALIDAD ACTUAL.
Xxxx cuenta con el apoyo de su madre quien le brinda la motivacin para
cambiar. En la actualidad se encuentra con deseos de ser una mejor persona
para poder apoyar y devolver la confianza a su madre que a pesar de todo
siempre estuvo ah.

IV.

HISTORIA PERSONAL

l. Desarrollo Inicial: Condiciones de embarazo, parto, lactancia y destete

La madre de xxxx comenta que su embarazo fue a los 26 aos en la
maternidad de Lima sin dificultades y a tiempo al igual que su hijo mayor e hija
menor. El entorno donde vivi su embarazo fue el adecuado, lleno de cuidados
por parte del padre y de sus familiares, llevando sus controles sin

complicaciones. En tanto que el parto fue de manera rpida ya que xxxxx y

siguiendo sus palabras sali rapidita pesando 3.200. En cuanto a la lactancia
no hubo mayores dificultades hasta el momento del destete que comento
dolores en los pechos por acumulacin de leche teniendo deseos de seguir
dndole leche a xxxxx pero su madre le aconsejo que era momento de
detenerse y as lo hizo y el dolor comenz a bajar progresivamente.
2. Desarrollo psicomotor: motricidad, lenguaje y control de esfnteres
Segn su madre xxxx empez caminar a los 12 meses aproximadamente
comenzando a deambular por toda la sala de la casa y gustndole trepar a los
muebles y pararse en las sillas. Ms adelante en el nido no presento problemas
para caminar ni para realizar simples movimientos con su cuerpo. En lo que
respecta al lenguaje este comenz a notarse claramente a la edad de 2 aos
aumentando su vocabulario y fluidez , aproximadamente a los 3 aos ya
manejaba y controlaba la miccin y la defecacin procesos que fueron
enseados por la madre y los abuelos sobre todo, no presentndose retroceso
en el manejo de estas funciones .
3. Conductas Inadecuadas de la Infancia: rabietas, pataletas, temores
nocturnos, tartamudeo y hbitos
La madre comenta que a la edad de 2 aos xxxx comenz a morder a sus
primitos que jugaban con ella en la casa, asimismo esta conducta fue
demostrada por la paciente en el inicial donde estaba, aqu la madre recuerda
haber recibido algunas quejas por parte de las maestras del colegio donde
estaba y segn la madre xxxx era una nia tranquilita, no se quejaba de nada,
pero cuando se molestaba te morda. De igual forma comenta la madre que
no hacia muchas pataletas: A veces me haca escndalo y otras estaba
tranquilita, pero por lo general andaba calladita. En tanto a los hbitos tuvo el
de chuparse el dedo hasta los 4 aos situacin que fue desapareciendo con el
tiempo. Asimismo le encantaba pintar y dibujar y ah inverta la mayor parte
de su tiempo cuando estaba jugando con sus primitas de la misma edad. No
presentando alguna otra conducta llamativa en este aspecto.
4. Actitudes de la familia
frente a la nia
Xxxx era esperada por toda su familia en especial por su hermano mayor y
obviamente por sus padres quienes queran por fin tener la parejita y que por
motivos econmicos no se puso realizar con anterioridad. Al llegar recibi el
afecto de su familia por parte materna y paterna as como de primos mayores
y abuelos y en palabras de la madre llego en pocas donde Todo iba bien y
era ms tranquilo para nosotros lo nico que queramos era cuidarle
mucho y amarla a xxx cuando llego .
5. Educacin
A los dos aos xxxxxx fue matriculada en el colegio inicial virgen del Carmen
en turno maana que se encuentra cerca a su domicilio, segn relata la
madre al momento de iniciar entro muy calladita y tmida pero ya al finalizar
ese ao sali un poco ms habladora y astuta aqu fue donde presento

ciertas dificultades con algunos compaeritos mientras jugaban llegndoles

a morder. Y as fue avanzando no presentando dificultades hasta que llego a
los 4 aos donde comenz a estar ms inquieta de lo normal. En tanto a su
avance acadmico este ocurri sin dificultades, jugaba sin problemas con
sus compaeritos, comparta y participaba. Al finalizar el inicial ya conoca
bastantes cosas y su lenguaje y comportamiento eran adecuados segn la
madre. As entro a primaria a los 6 aos en el colegio Romeo Luna Victoria
de San Borja en turno maana y en donde tuvo en los primeros aos
dificultades en la lectoescritura y luego en matemticas , as mismo poco a
poco fue teniendo dificultades al momento de exponer algn tema que en
ese momento tena que presentar , hasta que llego al 4to grado y en donde
comenz a temerle a una profesora ya mencionada en la historia , y es
tambin aqu donde comenz a sufrir las burlas de alguno de compaeritos
por su contextura corporal, situacin ante la cual xxx no atinaba a
reaccionar ni contestar . Sin embargo tena su grupo de amigas con las
cuales jugaba en el recreo y coma algo. Su nivel acadmico al finalizar la
primaria fue regular no destacando en ninguna materia, comentando
que le gustaba ms las letras que los nmeros. Y actualmente cursa la
secundaria en el colegio nuestra seora de Lourdes de Surquillo empezando
la secundaria con notas regulares tambin comentando que le choco un
poco el cambio de la primaria a la secundaria pero que finalmente se
adapt a sus nuevos compaeros, colegio y profesores. As empez la
secundaria y actualmente cuenta con algunos amigos en su saln teniendo
una mejor amiga llamaba Carla y que segn ella es su confidente pero a
partir de los problemas ya mencionados comenz a decaer en su nivel
acadmico estando en la actualidad con peligro de repetir el ao. Por
otro lado durante la niez fue matriculada en clases de ingls,
computacin y hasta llevo clase de natacin.
6. Historia de Trabajo
Paciente aun no presenta experiencia laboral.
7. Historia Sexual
Xxxx relata que an no ha tenido actividad sexual. Pero si menciono haberse
masturbado en alguna ocasin mientras estaba en la ducha pero nada ms. Por
otro lado comento que llego a ver pornografa por medio de uno de sus amigos
que por fastidiarla le envi un video pero que de ah no ha vuelto a ver nada.
Considera que no es nada malo ver, hablar o conocer acerca de la sexualidad
mostrando por otro lado inters en conocer en el tema.

8. Educacin religiosa
Se declara catlica y creyente en los santos sobretodo en Santa Rosa comenta
que por su abuelita materna se volvi creyente ya que comenta que hubo
momentos en los cuales le haca rezar el rosario con ella as mismo comenta
que es bautizada, que hizo la primera comunin y que tiene planeado en algn
momento hacer la confirmacin y le gustara ser catequista de su parroquia.
9. Relaciones Interpersonales
Actualmente tiene una reducida cantidad de amigos en el colegio donde estudia
relacionndose por lo general solamente con ellos, no sintiendo deseos de
conocer a ms gente porque segn comenta no necesita mucha gente para
estar bien desde hace unos meses ya no sale mucho, no se comunica
verbalmente con alguno de su amigos y por lo general conversa ms por la
redes sociales con la gente a quien conoce. En un inicio le cost conversar con
chicos pero en la actualidad conversa con ellos pero no con muchos. Tiene una
buena amiga y paraba ms tiempo con ella, conversaban y paraban juntas pero
ltimamente ya no lo hacen por la falta de ganas de xxxx, tiene algunos amigos
del barrio con los cuales eventualmente conversaba pero al igual con sus
amigos del colegio ya no los frecuenta mucho, antes le gustaba salir a pasear y
a comprar y hubieron veces que iba a pasar la tarde en casa de sus amigos pero
ya dejo de realizar esas actividades asimismo gustaba de practicar deporte pero
lo dejo. En sus palabras menciona que llevaba una vida con amigos necesarios
pero solo lo justo, reconocindose no muy amiguera pero valora los amigos que
tiene y tiene el temor a perderlo pues piensa: pensaran que soy sobrada o
botada que me puse engreda o aniada y ya no querrn salir conmigo
generndole pena con una intensidad de 6/10 presentndose interdiario. As es
como en la actualidad ha disminuido su entorno social pero reconoce que en un
tiempo si ha tenido buena comunicacin con sus pocos amigos, ahora opta solo
escribirle a unos cuantos por las redes sociales y nada ms.
10. Historia Marital
Paciente aun no presenta antecedentes en esta rea.
11. Enfermedades y accidentes
Relata que a la edad de 7 aos tuvo una cada de una escalera ante lo cual los
padres le llevaron a la posta generndole golpes sobre todo en los brazos y sin
ningn dao a nivel de la cabeza , luego de eso no presento mayores
problemas ni accidentes . Por otro lado comenta que en la niez sola
caerse con frecuencia refiriendo que le pasaba por distrada situacin que se le
fue pasando con el tiempo. Finalmente a los 13 aos en 2014 tuvo lo que se
podra considerar un episodio depresivo segn la sintomatologa referida por
paciente y madre, evento desencadenado por el fallecimiento de la abuela. Este
cuadro sin embargo no fue tratado y remiti al tiempo.

V.

HISTORIA FAMILIAR
1. PADRES: PADRE
xxxxxxx de 45, natural de Lima, instruccin tcnica.

Caractersticas
personales
En palabras de xxxx ella lo describe como alguien que piensa en el mismo, que
solo le importa el trago y no su familia, es muy crtico y quiere que todo lo
hagamos bien cuando l ni siquiera puede hacerlo .
Relacin con el Paciente: Es inexistente. Desde que comenz a tomar alcohol
las cosas empeoraron al punto que ni quiero verlo es alguien que la verdad no
vale la pena ni mencionar.
2.
MADRE
xxxxxx de 42 aos natural de Lambayeque,
instruccin tcnica.
Caractersticas personales
En palabras de xxxx ella la describe como una persona que siempre ha
sido comprensible con ella cuidadosa, cariosa, comunicativa, afectuosa,
tolerante, en resumen una persona importante para ella quien siempre estuvo a
su lado.
Relacin con el Paciente: Buena, ella es un ejemplo para m a pesar de que
tolere a un hombre como mi papa pero ms de ello aprecio todo lo que hace e
hizo por nosotros. Si llega a fallecer me sentira muy mal.
3. HERMANOS
1. xxxxxx de 22 natural de Lima, Estudiante de Gastronoma en SISE, soltero.
Caractersticas personales
Es chvere pero no para en la casa sino est en el instituto esta con unos
amigos y llega tarde, no hablamos mucho pero cuando podemos compartimos
tiempo y vemos algo de tele o una pelcula en DVD, lo malo es que a veces
llega ebrio y todo el bao huele mal pero felizmente no lo hace tan seguido
como mi papa. Relacin con el Paciente: Regular, la verdad me gustara que
passemos ms tiempo juntos como antes pero s que tiene cosas que hacer.
2. xxxxx de 5 natural de Lima, asiste al nido alegra de Jess en Surquillo.
Caractersticas personales
Es muy graciosa y divertida tambin inquieta, fastidiosa y a veces llora por
todo y no hay quien la calme hasta que le den lo que pide.
Relacin con el Paciente: Buena, a pesar que a veces me hace renegar y no me
deja tranquila me llevo bien
con ella.
2. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS DE LA FAMILIA
La madre de xxxxx comenta que por parte de su familia ni la del padre
existieron antecedentes psiquitricos familiares.
3. OTRAS PERSONAS INTEGRADAS A LA FAMILIA.
En el hogar viven la paciente, su madre, padre y hermanos vivan con la abuela

paterna pero esta falleci hace un ao. En la actualidad todos sus dems
abuelos han fallecido. Por otro lado los tos y primos viven en otros distritos a los
cuales visitaba frecuentemente ahora producto de su situacin ha disminuido su
visita.

Dado el caso planteado:

1. Cual sera su diagnostico presuntivo? (Argumentar su respuesta).

2. Qu pruebas aplicara para confirmar su diagnostico? (Argumentar su

respuesta).
3. Elabore un protocolo de tratamiento? (detallando cada face y argumentado
cada procedimiento a tomar en el protocolo).