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ESTIMADO DEPORTISTA:
Gracias por cultivar buenas practicas deportivas y animarte a pertenecer a nuestra
institucin.
Como Club deportivo estamos empeados en desarrollar nuevos sistemas de
trabajo, por eso participaras de un especial sistema de evaluacin deportiva.
Es importante que llenes, muy claros, tus datos y que tu pap o mam o apoderado
(con poder notarial) firmen la autorizacin y legalicen su firma ante Notario Pblico.
Muchas gracias.
FICHA DE INSCRIPCIN
PARA EVALUACIN DEPORTIVA
12) NOMBRE Y APELLIDO DE LA
MADRE:_________________________________________
IZQUIERDO ( ) AMBIDIESTRO (
2) PUESTO DE JUEGO:
ARQUERO ( )
DEFENSA CENTRAL ( )
LATERAL: DERECHO (
) o IZQUIERDO (
)
VOLANTE: CONTENCION (
) o CREACION (
DELANTERO (
)
3) TALLA:______________ mts
4) PESO : ______________ kg
5) EQUIPOS EN LOS QUE HAS
JUGADO:_________________________________________
6) CUANTOS AOS PRACTICAS EL FUTBOL : ______________________
INFORMACION COMPLEMENTARIA
COMPONENTES SOCIALES Y FAMILIARES - OCUPACION DE LOS PADRES:
Padre: ______________________________________________
Madre: _____________________________________________
CON QUIENES VIVES: _____________________________________________________
Composicin familiar: Nmero de hermanos:
_________________________________
Si es de provincia cuenta con familiares en Lima:
( )
Si ( )
Quines: ________________________________________________________
No
FICHA DE INSCRIPCIN
PARA EVALUACIN DEPORTIVA
seguro mdico:
Si (
* ______________________________
*_______________________________
Bueno ( )
Promedio ( )
Deficiente ( )
FICHA DE INSCRIPCIN
PARA EVALUACIN DEPORTIVA
AUTORIZACIN NOTARIAL
Yo, _________________________________________________________
Identificado con DNI No. _________________ Padre / Madre /
Apoderado del menor:
____________________________________________________________
autorizo que el indicado menor participe de la evaluacin
deportiva que realizar el Club Deportivo USMP, declarando
bajo juramento que todos los datos sealados en esta ficha
son reales, que el menor goza de buena salud para rendir
dichas evaluaciones, de cuyas caractersticas he sido
informado, as como encontrarse apto para la prctica del
ftbol, asumiendo el suscrito toda responsabilidad por
cualquier situacin originada en una condicin de salud del
menor, y exonerando al Club Deportivo USMP por
imprevistos o lesiones que pudiera sufrir durante las
pruebas de dicha evaluacin deportiva.
Lima..dede 2015
Firma
DNI
FICHA DE INSCRIPCIN
PARA EVALUACIN DEPORTIVA