Tratamiento del dolor provocado por el cncer

Con frecuencia, es necesario tomar medidas para el alivio del dolor en distintas etapas del cncer. Si bien menos de un
15% de los pacientes que padecen enfermedad no metastsica informan dolor, el 80% o ms de los pacientes terminales
que padecen un cncer muy extendido sufren dolores que requieren tratamiento [7]. La mayora de los pacientes
derivados para el manejo de los sntomas relacionados con el cncer tienen por lo menos dolor en dos lugares
anatmicamente diferentes, y ms del 40% tienen dolor en cuatro o ms lugares [11].
El dolor puede ser provocado por varios mecanismos. El dolor asociado con la participacin directa del tumor se presenta
en el 65 al 85% de los pacientes con cncer avanzado [6]. La terapia contra el cncer produce dolor en un porcentaje
que oscila aproximadamente entre el 15 % y el 25% de los pacientes que reciben quimioterapia, ciruga o radioterapia [8].
El dolor provocado por problemas no relacionados con el cncer, como enfermedad preexistente, afecta a un porcentaje
que oscila entre un 3 % y un 10% de los pacientes.
El manejo del dolor y de otros sntomas se ha convertido en el principal objetivo del tratamiento en muchos pacientes, y
esta meta est comprendida en la filosofa de los cuidados paliativos. En los cuidados paliativos participan distintos
profesionales de la salud y estos cuidados comprenden el manejo continuo de los sntomas, el mantenimiento de la
funcin, el apoyo psicosocial y espiritual para el paciente y la familia y cuidados integrales al final de la vida [4]. El
objetivo del tratamiento es proporcionar alivio eficaz del dolor de manera que el paciente pueda disfrutar de una mejor
calidad de vida y morir sin dolor.
Mtodos de manejo del dolor
El tratamiento del dolor provocado por el cncer debera comenzar con una explicacin al paciente sobre las causas del
dolor, seguida de una cuidadosa evaluacin clnica y de opciones de tratamiento multimodal.
La mayora de los pacientes con cncer experimentan miedo y ansiedad desde el momento del diagnstico, y algunos
pueden llegar a la depresin. En muchos pases en vas de desarrollo, el diagnstico del cncer a menudo se considera
una sentencia de muerte porque las opciones de tratamiento son muy limitadas en el momento en que los pacientes
acuden al hospital.
La evaluacin del paciente debe ser integral y debe comprender todos los aspectos de los problemas del paciente:
psicolgicos, sociales y espirituales. Dado que el dolor es una experiencia subjetiva, solamente el paciente puede decir
cunto dolor siente, y el profesional de la salud debe creer al paciente cuando el mismo informa tal dolor. Se debe
evaluar cada tipo de dolor.
Evaluacin del paciente
La evaluacin integral del dolor provocado por el cncer requiere una historia clnica precisa, una exploracin fsica
completa del paciente y una revisin de los anlisis de laboratorio, radiografas y otras pruebas. La observacin del
paciente durante la evaluacin clnica puede aportar informacin importante.
Evaluacin del dolor
Una historia detallada revelar la ubicacin y la distribucin del dolor, su intensidad y calidad, si est presente todo el
tiempo o si es intermitente, qu factores hacen que empeore o mejore, y si limita la actividad del paciente o si le altera el
sueo. La intensidad del dolor se puede medir simplemente utilizando una escala anloga visual, una escala verbal, una
escala numrica o cuestionarios ms complejos [1]. A los pacientes les resulta til describir los tipos de dolor con sus
propias palabras, como dolor, quemazn o punzadas. Estas palabras pueden indicar el tipo de dolor, incluso si el dolor es
nociceptivo o neuroptico. Los nios pequeos pueden transmitir la intensidad del dolor eligiendo un dibujo de un grupo
de imgenes de rostros, desde una expresin neutral o sonriente hasta una imagen de llanto. La observacin por parte
de los cuidadores es particularmente til en el caso de los nios y en las personas con deterioro cognitivo. La informacin
acerca de la incapacidad funcional, nivel de ansiedad, depresin y pensamientos suicidas resulta valiosa en la evaluacin
del estado psicolgico del paciente.

Una historia detallada y un examen minucioso pueden ser todo lo que se necesita para determinar el tipo y la causa del
dolor. En algunos casos, es posible que sea necesario realizar estudios especficos, como tomografa computada (TC) o
imagen por resonancia magntica (IRM) para aportar ms informacin. Un aumento de la intensidad del dolor despus
de un perodo de estabilidad requiere una nueva evaluacin de la etiologa subyacente y una nueva evaluacin de cada
tipo de dolor. En el caso de emergencias que incluyen dolor se requiere evaluacin y tratamiento inmediatos (por
ejemplo: fracturas patolgicas, dolor de espalda debido a comprensin de la espina dorsal o dolor de cabeza debido a
aumento de la presin intracraneal).
Mtodos para el alivio del dolor
El dolor provocado por el cncer es muy tratable, y el tratamiento con medicamentos es el pilar del manejo del dolor.
Entre el 70% y el 90% de todos los casos de dolor provocado por cncer se pueden controlar con medicacin oral [14].
Se puede lograr el alivio adecuado del dolor en ms del 75% de los pacientes que reciben tratamiento analgsico ptimo
utilizando tcnicas simples, tales como opioides, analgsicos no opioides y medicamentos adyuvantes, como sugiere la
escala analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) [12,13]. Se recomienda administrar los medicamentos
por va oral, con horarios fijos, adaptados al paciente individual y con atencin a los detalles del caso.
El acetaminofeno (paracetamol) o los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son analgsicos eficaces
para pacientes con dolor leve provocado por el cncer y se pueden combinar con opioides en pacientes con dolor de
moderado a intenso. La experiencia con el uso de la escala de la OMS ha demostrado que resulta seguro y eficaz aplicar
el simple principio de pasar de los analgsicos no opioides a los analgsicos opioides fuertes. En la mayora de los
pacientes, los efectos colaterales asociados con el uso de opioides se puede manejar fcilmente combinando el educar
al paciente y tranquilizarle acerca de la naturaleza pasajera de la sedacin y la emesis, la seleccin cuidadosa de la
dosis y la va de administracin del opioide y el uso de medicamentos adicionales como antiemticos y laxantes [2].
Los medicamentos adyuvantes se usan para los sndromes de dolor difciles de tratar, entre ellos el dolor neuroptico y
dolor seo. Entre los agentes frecuentemente utilizados para el manejo del dolor neuroptico, los antidepresores
tricclicos, los anestsicos locales sistmicos y el baclofeno han sido utilizados tradicionalmente para el dolor disesttico,
mientras que los anticonvulsivos como la gabapentina, la carbamazepina y la fenitona han sido utilizados con mayor
frecuencia para el manejo del dolor lancinante [3].
El dolor incidental, definido como el dolor repentino y que se agrava mucho como resultado del movimiento, la deglucin,
la defecacin o la miccin, en general se controla si el paciente permanece inmvil o evita realizar la maniobra dolorosa
[10]. Otras tcnicas para aumentar el control local de los episodios de dolor incidental incluyen la radioterapia,
procedimientos ortopdicos o procedimientos neurolgicos, tales como la cordotoma percutnea. Los bisfosfonatos son
tiles para aliviar tanto el dolor continuo como el dolor incidental en pacientes con dolor provocado por cncer seo [5].
El dolor tambin se puede aliviar modificando el proceso de la enfermedad en los casos en los que resulte apropiado
mediante una intervencin quirrgica, quimioterapia y radioterapia. Otros mtodos incluyen intervenciones psicolgicas,
terapia fsica y medicamentos complementarios.
Aproximadamente un 10% de los pacientes pueden requerir tcnicas intervencionales (bloqueo de los nervios perifricos,
bloqueo del sistema nervioso autnomo, lesiones por radiofrecuencia y procedimientos neuroquirrgicos) para algunos
problemas relacionados con el dolor como parte de un mtodo multimodal y multidisciplinario para el control del dolor.
En el caso del dolor que no se controle con medicamentos orales, se pueden administrar dosis bajas de un opioide ms
un anestsico local por va espinal o epidural para proporcionar alivio con relativamente pocos efectos colaterales. Entre
los sistemas utilizados para la administracin intraespinal crnica de opioides se cuentan los catteres epidurales o
espinales percutneos de insercin perifrica, catteres de insercin perifrica conectados a puertos de inyeccin
implantados por va subcutnea y sistemas de bomba de infusin implantada [9].

2009 International Association for the Study of Pain