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Entrevista Inicial para Niã Os y Adolescentes
Entrevista Inicial para Niã Os y Adolescentes
Masculino
Escuela: __________________________
Direccin: __________________________________________________________
_____________________________________ Telfono: ____________________
Persona que llena este formulario (indique parentesco): _____________________
Nombre del Padre: ________________________________ Edad: _____________
Ocupacin: ___________ Telfono: _______________
Nombre de la Madre: ________________________________ Edad: ___________
Ocupacin: ___________ Telfono: _______________
Estado Civil de los padres: _____________________________________________
Si los padres estn divorciados que edad tena el nio cuando ocurri la
separacin:
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Nombre del Padrastro / Madrastra: ______________________Edad: ___________
Ocupacin: ___________ Telfono: _______________
Quin los refiere? ___________________________________________________
Motivo de Consulta:
DESCRIBA BREVEMENTE LAS DIFICULTADES QUE EST PRESENTANDO SU HJO (A)
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Psic. Laura Montalvo Galaz - Ced. Prof. 6313233 - montalvolau.85@gmail.com
Tel. 998-206-3899 - Cel. 998-195-8240
Familiograma:
Qu parece empeorarlo?
No
Existe alguna informacin que usted piense que puede ayudarnos a trabajar
con su hijo?