ENTREVISTA INICIAL PARA NIOS Y ADOLESCENTES

Fecha actual: ________________________________________________________

Paciente identificado: _________________________________________________
Fecha y lugar de nacimiento: ___________________________________________
Edad: ________________

Sexo (indique uno): Femenino

Grado escolar: __________________

Masculino

Escuela: __________________________

Direccin: __________________________________________________________
_____________________________________ Telfono: ____________________
Persona que llena este formulario (indique parentesco): _____________________
Nombre del Padre: ________________________________ Edad: _____________
Ocupacin: ___________ Telfono: _______________
Nombre de la Madre: ________________________________ Edad: ___________
Ocupacin: ___________ Telfono: _______________
Estado Civil de los padres: _____________________________________________
Si los padres estn divorciados que edad tena el nio cuando ocurri la
separacin:
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Nombre del Padrastro / Madrastra: ______________________Edad: ___________
Ocupacin: ___________ Telfono: _______________
Quin los refiere? ___________________________________________________
Motivo de Consulta:
DESCRIBA BREVEMENTE LAS DIFICULTADES QUE EST PRESENTANDO SU HJO (A)

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Psic. Laura Montalvo Galaz - Ced. Prof. 6313233 - montalvolau.85@gmail.com
Tel. 998-206-3899 - Cel. 998-195-8240

Familiograma:

Desde cundo se ha venido presentando el problema y si su origen se

relaciona con algn evento.

Lugar en el que ocurre el problema

Qu parece aliviar el problema?

Qu parece empeorarlo?

Alternativas al problema: Hay algo que funcione cuando el problema

aparece?

Psic. Laura Montalvo Galaz - Ced. Prof. 6313233 - montalvolau.85@gmail.com

Tel. 998-206-3899 - Cel. 998-195-8240

En qu momentos no aparece el problema?

Hay algn miembro de la familia que tambin presente este problema

Su hijo ha recibido evaluacin o tratamiento para el problema actual o

problemas similares? Si
No
Cundo?__________________

Quin lo atendi? _______________________

El nio est recibiendo algn medicamento en este momento. Si

No

Cul? ___________________________ Desde cundo? ____________________

Cmo le va en la escuela? (Le gusta, presenta problemas de aprendizaje)

Cules son sus expectativas de esta visita / tratamiento?

Existe alguna informacin que usted piense que puede ayudarnos a trabajar
con su hijo?

Psic. Laura Montalvo Galaz - Ced. Prof. 6313233 - montalvolau.85@gmail.com

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