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8 de Junio de 2009 DOLOR ABDOMINAL. ABDOMEN AGUDO Jesús Márquez Rojas Curso de Urgencias

8 de Junio de 2009

8 de Junio de 2009 DOLOR ABDOMINAL. ABDOMEN AGUDO Jesús Márquez Rojas Curso de Urgencias residentes

DOLOR ABDOMINAL. ABDOMEN AGUDO

8 de Junio de 2009 DOLOR ABDOMINAL. ABDOMEN AGUDO Jesús Márquez Rojas Curso de Urgencias residentes

Jesús Márquez Rojas Curso de Urgencias residentes 2009/2010 Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo Complejo Hospitalario Universitario, Badajoz

INTRODUCCIÓN Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. 08/06/2009

INTRODUCCIÓN

Introducción

El dolor abdominal es un motivo frecuente de consulta en Urgencias Síntoma complejo en su interpretación Puede estar causado por patologías intra y extraabdominales Esencial la correcta anamnesis, exploración física y valorar los resultados de las pruebas de laboratorio e imagen para diferenciar entre dolor abdominal y abdomen agudo

CONCEPTO Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. 08/06/2009

CONCEPTO

Concepto

Dolor abdominal agudo:

“dolor no diagnosticado con anterioridad, de pocos días de evolución y que no ha mejorado o ha empeorado desde su instauración”

Concepto

Abdomen agudo:

“Conjunto de síntomas y signos de enfermedad intraabdominal que van a responder mejor al tratamiento quirúrgico”

El objetivo primordial ante todo dolor abdominal agudo será diferenciar aquellas situaciones subsidiarias de

El objetivo primordial ante todo dolor abdominal agudo será diferenciar aquellas situaciones subsidiarias de tratamiento médico, de las que van a requerir tratamiento quirúrgico urgente (abdomen agudo)

ETIOLOGÍA Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. 08/06/2009

ETIOLOGÍA

Etiología

El dolor abdominal puede estar causado por patologías intraabdominales y extraabdominales

causado por patologías intraabdominales y extraabdominales Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. 08/06/2009

Etiología

Etiología Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. 08/06/2009

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. 08/06/2009

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. 08/06/2009

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. 08/06/2009

CLASIFICACIÓN Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. 08/06/2009

CLASIFICACIÓN

Clasificación

Podemos diferenciar tres tipos de dolor abdominal:

Dolor VISCERAL

Dolor PARIETAL

Dolor REFERIDO

Dolor visceral

Mediado por los nervios de las paredes de las vísceras huecas y de las cápsulas de los órganos sólidos Dolor mal localizado, de instauración progresiva, localizado en línea media (epigastrio, mesogastrio o hipogastrio, según el órgano afectado) Suelen presentar inquietud o agitación Ejemplo: cólico biliar/nefrítico

Dolor parietal

Por irritación del peritoneo parietal, muy inervado Dolor más agudo, mejor localizado, que se agrava con el movimiento Suelen estar quietos y en posición antiálgica (tumbados o acostados sobre un lado, con las piernas flexionadas) Ejemplos: apendicitis evolucionada, úlcera gástrica perforada

Dolor referido

Se percibe en un lugar diferente al del lugar del estímulo Suele deberse a irritación de fibras nerviosas adyacentes, como en el dolor en el hombro por irritación subdiafragmática Ejemplos: dolor hacia la ingle o genitales en cólico nefrítico, dolor en el hombro por colecistitis

DIAGNÓSTICO Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. 08/06/2009

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico

El objetivo es identificar a aquellos pacientes que pueden requerir intervención quirúrgica urgente Ante todo paciente con dolor abdominal agudo, debemos tomar las constantes vitales: temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria

Diagnóstico

En caso de inestabilidad hemodinámica, tratar el shock mediante canalización de dos vías periféricas y administrar expansores, solicitando valoración URGENTE por Cirugía y UCI En caso de estabilidad hemodinámica, continuaremos con la anamnesis y exploración física

Anamnesis Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. 08/06/2009

Anamnesis

Anamnesis

Antecedentes personales (enfermedades médicas, intervenciones quirúrgicas) Antecedentes de traumatismos Tratamientos que realice o haya realizado en los últimos días o semanas (AINEs, corticoides, inmunosupresores, anticoagulantes…) En mujeres: breve historia ginecológica (fecha última regla, uso de anticonceptivos)

Anamnesis

Interrogar sobre las características del dolor:

Inicio Duración Frecuencia Naturaleza Localización Evolución Irradiación

Anamnesis

Inicio: orienta sobre la gravedad del proceso

Inicio súbito: sugestivo de isquemia, rotura o perforación, sobre todo si se acompaña de pérdida de conocimiento

Localización del dolor: orienta sobre el órgano afectado

Fosa ilíaca derecha: ileítis, apendicitis Fosa ilíaca izquierda: diverticulitis Hipocondrio derecho: patología hepatobiliar Epigastrio: esofagitis, úlcera péptica, pancreatitis

diverticulitis Hipocondrio derecho: patología hepatobiliar Epigastrio: esofagitis, úlcera péptica, pancreatitis
diverticulitis Hipocondrio derecho: patología hepatobiliar Epigastrio: esofagitis, úlcera péptica, pancreatitis
diverticulitis Hipocondrio derecho: patología hepatobiliar Epigastrio: esofagitis, úlcera péptica, pancreatitis

Anamnesis

Secuencia cronológica: a veces más importante que la localización del dolor en el momento de la exploración Evolución:

Localización en área más precisa en minutos u horas:

colecistitis/pancreatitis Localización en área más precisa y constante, en varias horas: apendicitis/diverticulitis

Anamnesis

Naturaleza del dolor:

Dolor intermitente (intervalos de dolor con intervalos asintomáticos o de mejoría del dolor; suele asociarse al dolor visceral)

Dolor continuo (en ocasiones es la evolución final del dolor cólico; intensidad constante, sin intervalo de mejoría o desparición del dolor; suele asociarse al dolor parietal

Un dolor abdominal de inicio súbito o evolución progresiva, de intensidad constante o que haya

Un dolor abdominal de inicio súbito o evolución progresiva, de intensidad constante o que haya pasado de carácter cólico a continuo, sugiere un proceso intraabdominal subsidiario de tratamiento quirúrgico

Anamnesis

Síntomas acompañantes:

Vómitos Diarrea Fiebre Estreñimiento Ictericia Coluria/acolia Hematuria

Exploración física Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. 08/06/2009

Exploración física

Exploración física

Valolaremos:

1) ACTITUD DEL PACIENTE 2) SIGNOS SISTÉMICOS 3) FIEBRE 4) EXPLORACIÓN ABDOMINAL

Exploración abdominal

Nos situaremos a la derecha del paciente Paciente acostado, piernas descruzadas

del paciente Paciente acostado, piernas descruzadas Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. 08/06/2009

Exploración abdominal

Inspección:

- Valorar si es un abdomen normal, está distendido o es escafoideo

- Buscar tumoraciones (hernias), que se harán más prominentes con las maniobras de Valsalva

- Venas superficiales prominentes (hipertensión portal)

- Zonas equimóticas, hematomas…

Exploración abdominal

Auscultación:

- Determinar si existen ruidos normales o metálicos, si están aumentados o están abolidos Percusión:

- Permite determinar áreas de timpanismo (obstrucción intestinal), matidez (visceromegalias), presencia de líquido (ascitis), y detecta signos de peritonismo

Exploración abdominal

Palpación: es la parte más importante

1)

Preguntar dónde localiza el dolor

2)

Comenzar la exploración por la zona

3)

contraria, avanzando en sentido antihorario Distraer al paciente y relajarlo

Exploración abdominal

Masas:

- Si es intraabdominal, al pedirle al paciente que se levante, la masa desaparecerá o disminuirá

- Si es de la pared abdominal, no se modificará

- Masas duras, irregulares, nodulares: neoplasias

- Masas blandas, redondeadas: quistes o visceromegalias

- Masa sólida, dolorosa y mal definida: procesos inflamatorios

Exploración abdominal

Defensa abdominal:

- Poner la mano sobre el abdomen del paciente en la zona donde localiza el dolor

- Pedirle que respire normalmente o distraerlo

- Si la contractura muscular desaparece, es una defensa voluntaria

- Si permanece, es involuntaria

Exploración abdominal

Blumberg o signo del rebote:

- Para determinar irritación peritoneal en procesos inflamatorios (apendicitis, diverticulitis,salpingitis)

- Realizar una presión suave y profunda en el área explorada, y soltar de forma brusca

- Es positivo si despierta dolor en el paciente

- Inconvenientes: la presión profunda puede generar ansiedad en el paciente, y la sorpresa de la descompresión despertar dolor sin que exista irritación peritoneal

Exploración abdominal

Tacto rectal:

- Debe realizarse en todos los pacientes con dolor abdominal agudo

- Valorar presencia de masas, fecalomas, consistencia y tamaño de la próstata, dolor al palpar el fondo de saco de Douglas

- Valorar aspecto de las heces y presencia de productos patológicos (sangre, pus, moco)

Pruebas complementarias Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. 08/06/2009

Pruebas complementarias

Pruebas complementarias

Hemograma: valorar descensos de hemoglobina, leucocitosis y neutrofilia Bioquímica: determina estado hidroelectrolítico, glucemia, y permite otras determinaciones (amilasa, transaminasas, etc), según nuestra sospecha diagnóstica Coagulación: debe solicitarse junto a las anteriores en pacientes con sospecha de precisar cirugía para no demorarla

Pruebas complementarias

Orina: permite detectar infección urinaria, micohematuria en cálculos renales/ureterales Test de gestación: ante toda paciente en edad fértil con posibilidad de embarazo, y antes de cualquier radiografía Electrocardiograma: para despistaje de dolor en hemiabdomen superior en pacientes con factores de riesgo cardiovascular (sospecha de infarto de miocardio), y como prueba preoperatoria

Pruebas complementarias

Rx de tórax: para despistaje de otras causas (neumotórax, neumonías…), y determinar existencia de neumoperitoneo Rx de abdomen simple y en bipedestación:

determina presencia de cálculos, dilatación de asas, aerobilia, íleo biliar… Ecografía: no solicitar en obstrucción intestinal. Útil en embarazadas, mujeres con sospecha de apendicitis para despistaje de causas ginecológicas, dolores no filiados, y para confirmar diagnóstico de colecistitis

ACTITUD EN URGENCIAS Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. 08/06/2009

ACTITUD EN URGENCIAS

Tratamiento

El tratamiento inicial en Urgencias ante un dolor abdominal agudo con estabilidad hemodinámica, será:

1- Dieta absoluta 2- Sueroterapia 3- No pautar analgesia hasta un diagnóstico claro o haber descartado abdomen quirúrgico 4- Ajustar el tratamiento previo del paciente, pasándolo a vía intravenosa (pauta de insulina en pacientes diabéticos, etc.), y suspendiendo temporalmente la medicación oral (analgésicos, benzodiacepinas…).

Una vez diagnosticado, el tratamiento será el de la etiología / enfermedad subyacente

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. 08/06/2009
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. 08/06/2009
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. 08/06/2009

Bibliografía

Soybel D., Delcore R. “Acute Abdominal Pain”, ACS (American College of Surgeons) Surgery, Principles & Practice. Medical Trends; 2007. p. 5-23. Scout Jones R., Claridge J. “Abodmen agudo”. Tratado de Cirugía Sabiston. Elsevier Saunders; 2005. p. 1219-1239. “History and physical examination in adults with abdominal pain”. Updated enero 2009 “Diagnostic approach to abdominal pain in adults”. Updated enero 2009 “Differential diagnosis of abdominal pain in adults”. Updated enero 2009 Manterola C, Astudillo P, Losada H, Pineda V, Sanhueza A, Vial M. “Analgesia in patients with acute abdominal pain”. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2009.

Vial M. “Analgesia in patients with a cute abdominal pain”. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue
Vial M. “Analgesia in patients with a cute abdominal pain”. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue
Vial M. “Analgesia in patients with a cute abdominal pain”. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue
Vial M. “Analgesia in patients with a cute abdominal pain”. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue
Vial M. “Analgesia in patients with a cute abdominal pain”. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue