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HEMORRAGIAHEMORRAGIA DIGESTIVADIGESTIVA BAJABAJA

HEMORRAGIA HEMORRAGIA DIGESTIVA DIGESTIVA BAJA BAJA Dra. Dra. Isabel Isabel Velasco Velasco Programa Programa

Dra.Dra. IsabelIsabel VelascoVelasco ProgramaPrograma MedicinaMedicina dede UrgenciaUrgencia PUCPUC

Distal Distal al al Ligamento Ligamento de de Treitz Treitz 20 20 por por 100.000/

DistalDistal al al Ligamento Ligamento de de Treitz Treitz 20 20 por por 100.000/ 100.000/ Distal alal LigamentoLigamento dede TreitzTreitz
Distal Distal al al Ligamento Ligamento de de Treitz Treitz 20 20 por por 100.000/ 100.000/ 2020 porpor 100.000/100.000/ aaññoo
Treitz Treitz 20 20 por por 100.000/ 100.000/ a a ñ ñ o o < < << 1%1% dede hospitalizacioneshospitalizaciones (USA)(USA) MMááss frecuentefrecuente enen hombreshombres yy adultoadulto mayormayor (edad(edad promediopromedio 6565 aañños)os)

o o cróónicanica cr

65 65 a a ñ ñ os) os) o o cr ó ó nica nica cr
Oculta Oculta o o
Oculta Oculta o o

evidente evidente / / Aguda Aguda

DesdeDesde sangradosangrado trivialtrivial hastahasta hemorragiahemorragia masivamasiva concon riesgoriesgo vitalvital

CausasCausas

HemorragiaHemorragia Digestiva Digestiva Alta Alta Hemorragia DigestivaDigestiva AltaAlta

HemorroidesHemorroides (internos), (internos), fisura fisura anal, anal, f f í í stula stula Enfermedad Enfermedad Hemorroides (internos),(internos), fisurafisura anal,anal, ffíístulastula
(internos), fisura fisura anal, anal, f f í í stula stula Enfermedad Enfermedad Diverticular Diverticular EnfermedadEnfermedad DiverticularDiverticular
stula stula Enfermedad Enfermedad Diverticular Diverticular Angiodisplasia Angiodisplasia (MAV) (MAV) P P ó ó lipos AngiodisplasiaAngiodisplasia (MAV)(MAV) PPóóliposlipos yy neoplasiasneoplasias EnfermedadEnfermedad InflamatoriaInflamatoria IntestinalIntestinal EnteritisEnteritis InfecciosaInfecciosa (Disenter(Disenteríía)a)

Infecciosa Infecciosa (Disenter (Disenter í í a) a) Otras: Otras: Coagulopat Coagulopat í í a a

Otras:Otras: CoagulopatCoagulopatííaa,, VasculitisVasculitis,, ColopatColopatííaa portalportal (v(váárices),rices), Endometriosis,Endometriosis, úúlceralcera rectal,rectal, ColitisColitis isquisquéémicamica,, FFíístulastula aortoaorto--ententéérica,rica, ProctitisProctitis postpost--RtRt,, NiNiñños:os: DivertDivertíículoculo dede MeckelMeckel,, invaginaciinvaginacióónn intestinalintestinal

Diverticulosis Diverticulosis 50% 50% en en adultos adultos mayores mayores de de 50 50 a

DiverticulosisDiverticulosis

50%50% en en adultos adultos mayores mayores de de 50 50 a a ñ ñ 50% enen adultosadultos mayoresmayores dede 5050 aaññosos

GeneralmenteGeneralmente en en colon colon descendente descendente y y sigmoides sigmoides Generalmente enen coloncolon descendentedescendente yy sigmoidessigmoides

20%20% presentar presentar á á sangramiento, sangramiento, originado originado en en vaso vaso submucoso submucoso 20% presentarpresentaráá sangramiento,sangramiento, originadooriginado enen vasovaso submucososubmucoso

5%5% de de aquellos aquellos que que sangran sangran se se presentar presentar á á 5% dede aquellosaquellos queque sangransangran sese presentarpresentaráá comocomo hemorragiahemorragia masivamasiva

80%80% remite remite espont espont á á neamente, neamente, 20 20 – – 40% 40% 80% remiteremite espontespontááneamente,neamente, 2020 40%40% recurrenrecurren

neamente, 20 20 – – 40% 40% recurren recurren Diverticulosis Diverticulosis derecha derecha es es
neamente, 20 20 – – 40% 40% recurren recurren Diverticulosis Diverticulosis derecha derecha es es

DiverticulosisDiverticulosis derechaderecha eses infrecuenteinfrecuente peropero hastahasta 50%50% dede lala HDBHDB diverticulardiverticular eses dede esteeste origenorigen yy puedepuede serser dede mayormayor cuantcuantííaa (mayor(mayor tamatamaññoo deldel divertdivertíículo)culo)

de de mayor mayor cuant cuant í í a a (mayor (mayor tama tama ñ ñ
Angiodisplasia Angiodisplasia Generalmente Generalmente en en ciego ciego y y colon colon ascendente ascendente

AngiodisplasiaAngiodisplasia

Angiodisplasia Angiodisplasia Generalmente Generalmente en en ciego ciego y y colon colon ascendente ascendente

GeneralmenteGeneralmente en en ciego ciego y y colon colon ascendente ascendente Generalmente enen ciegociego yy coloncolon ascendenteascendente

MayoresMayores de de 60 60 a a ñ ñ os os Mayores dede 6060 aaññosos

DilatacionesDilataciones principalmente principalmente venosas venosas en en mucosa mucosa y y submucosa submucosa Dilataciones principalmenteprincipalmente venosasvenosas enen mucosamucosa yy submucosasubmucosa

HabitualmenteHabitualmente sangrado sangrado recurrente recurrente y y de de poca poca cuant cuant í í Habitualmente sangradosangrado recurrenterecurrente yy dede pocapoca cuantcuantííaa

recurrente y y de de poca poca cuant cuant í í a a P P ó

PPóóliposlipos

P P ó ó lipos lipos
P P ó ó lipos lipos

NeoplasiasNeoplasias

AdenocarcinomaAdenocarcinoma dede coloncolon 33°°--55°° ChileChile (3(3°°USAUSA)) GeneralmenteGeneralmente sangramientosangramiento ocultooculto Anemia,Anemia, bajabaja dede peso,peso, cambiocambio hháábitobito intestinalintestinal

cambio cambio h h á á bito bito intestinal intestinal Sangrado Sangrado es es secundario secundario

SangradoSangrado eses secundariosecundario aa polipectompolipectomííaa HabitualmenteHabitualmente hastahasta unun mesmes postpost-- procedimiento.procedimiento. IncidenciaIncidencia 0,20,2 3%3% UsoUso dede AINEAINE aumentaaumenta riesgoriesgo dede sangradosangrado

Enfermedad Enfermedad Infamatoria Infamatoria Intestinal Intestinal Colitis Colitis Ulcerosa Ulcerosa sangra sangra

EnfermedadEnfermedad InfamatoriaInfamatoria IntestinalIntestinal

ColitisColitis Ulcerosa Ulcerosa sangra sangra hasta hasta en en un un 50%. 50%. Colitis UlcerosaUlcerosa sangrasangra hastahasta enen unun 50%.50%.

GeneralmenteGeneralmente de de cuant cuant í í a a leve leve a a moderada moderada Generalmente dede cuantcuantííaa leveleve aa moderadamoderada yy asociadaasociada aa diarreadiarrea

EnfermedadEnfermedad de de Crohn Crohn , , sangramiento sangramiento mucho mucho menos menos frecuente frecuente Enfermedad dede CrohnCrohn,, sangramientosangramiento muchomucho menosmenos frecuentefrecuente

ProbabilidadProbabilidad es es mayor mayor si si hay hay compromiso compromiso de de colon colon Probabilidad eses mayormayor sisi hayhay compromisocompromiso dede coloncolon

HemorragiaHemorragia masiva masiva puede puede presentarse presentarse en en 4% 4% Colitis Colitis Ulcerosa Ulcerosa Hemorragia masivamasiva puedepuede presentarsepresentarse enen 4%4% ColitisColitis UlcerosaUlcerosa yy 11--2%2% EnfermedadEnfermedad dede CrohnCrohn

ColitisColitis IsquIsquéémicamica

HabitualmenteHabitualmente comprometecompromete áángulongulo esplesplééniconico oo lala uniunióónn entreentre rectorecto yy sigmoidessigmoides PrincipalmentePrincipalmente enen mayoresmayores dede 6060 aaññosos CuantCuantííaa dede sangradosangrado eses generalmentegeneralmente leveleve yy sese asociaasocia aa dolordolor abdominalabdominal yy diarreadiarrea

Patolog Patolog í í a a ano ano - - rectal rectal benigna benigna Aproximadamente

PatologPatologííaa anoano--rectalrectal benignabenigna

AproximadamenteAproximadamente 10% 10% de de las las HDB HDB se se originan originan en en Aproximadamente 10%10% dede laslas HDBHDB sese originanoriginan enen hemorroides,hemorroides, fisurasfisuras oo ffíístulastula perianalesperianales

SangramientoSangramiento puede puede acompa acompa ñ ñ arse arse o o no no de de Sangramiento puedepuede acompaacompaññarsearse oo nono dede dolordolor yy concon frecuenciafrecuencia eses recurrenterecurrente

RaraRara vez vez causan causan hemorragia hemorragia masiva masiva Rara vezvez causancausan hemorragiahemorragia masivamasiva

HallazgoHallazgo de de patolog patolog í í a a benigna benigna no no descarta descarta Hallazgo dede patologpatologííaa benignabenigna nono descartadescarta otrasotras lesioneslesiones proximalesproximales

patolog í í a a benigna benigna no no descarta descarta otras otras lesiones lesiones proximales
patolog í í a a benigna benigna no no descarta descarta otras otras lesiones lesiones proximales

Mujer,Mujer, 67 67 a a ñ ñ os. os. Mujer, 6767 aañños.os.

CASOCASO

ConsultaConsulta por por episodio episodio de de sangramiento sangramiento rectal rectal con con co co Consulta porpor episodioepisodio dede sangramientosangramiento rectalrectal concon cocoáágulos,gulos, sinsin deposiciones,deposiciones, hacehace 33 horas.horas.

HaceHace aproximadamente aproximadamente 10 10 a a ñ ñ os os present present ó ó Hace aproximadamenteaproximadamente 1010 aaññosos presentpresentóó unun sangramientosangramiento similar,similar, sinsin cocoáágulos,gulos, queque sese resolviresolvióó enen formaforma espontespontáánea.nea. SeSe lele indicindicóó estudioestudio concon colonoscopcolonoscopííaa queque nono sese realizrealizóó

í í a a que que no no se se realiz realiz ó ó Sana, Sana,

Sana,Sana, nono tomatoma medicamentosmedicamentos exceptoexcepto AINEAINE enen formaforma

ocasionalocasional parapara susu cefaleacefalea tensionaltensional cefaleascefaleas enen elel úúltimoltimo mes.mes.

NoNo haha tenidotenido

SIGNOS SIGNOS VITALES VITALES CASO CASO PA PA 105/70 105/70 FC FC 95 95 x

SIGNOSSIGNOS VITALESVITALES

CASOCASO

PAPA PA

105/70105/70

FCFC FC

9595 xx

TT ° ° T°°

36,536,5°°CC

FRFR FR

2020 xx

SatO2SatO2 SatO2

96%96%

dede piepie

PAPA

95/6895/68

FCFC

106x106x

OrtostatismoOrtostatismo:: ↓↓1010 mmHgmmHg PSPS ↑↑1010 bpmbpm FCFC SugiereSugiere ppéérdidasrdidas >>
OrtostatismoOrtostatismo:: ↓↓1010 mmHgmmHg PSPS
↑↑1010 bpmbpm FCFC
SugiereSugiere ppéérdidasrdidas >> 11 litlit
EXAMENEXAMEN FISICOFISICO
EXAMENEXAMEN FISICOFISICO

LLúúcida,cida, orientadaorientada yy cooperadoracooperadora CardioCardio--pulmonarpulmonar normalnormal AbdomenAbdomen BDI,BDI, sinsin masasmasas nini visceromegaliavisceromegalia InspecciInspeccióónn analanal sinsin lesioneslesiones TR:TR: escasaescasa sangresangre fresca,fresca, sinsin masasmasas nini dolordolor

RHARHA normalesnormales

CASOCASO

¿¿QuQuéé hacemos?hacemos?

HospitalizarHospitalizar Hospitalizar

ExEx á á menes menes laboratorio laboratorio Colonoscop Colonoscop í í a, a, Angiograf Angiograf Exáámenesmenes laboratoriolaboratorio ColonoscopColonoscopíía,a, AngiografAngiografíía,a, CintigrafCintigrafííaa ¿¿ManejoManejo ambulatorio?ambulatorio?

í í a a ¿ ¿ Manejo Manejo ambulatorio? ambulatorio? ¿ ¿ Cu Cu á á
í í a a ¿ ¿ Manejo Manejo ambulatorio? ambulatorio? ¿ ¿ Cu Cu á á

¿¿CuCuááll eses elel riesgoriesgo dede estaesta paciente?paciente?

Crit Care Med. 1995 Jun;23(6):1048-54.

Triage considerations for patients with acute gastrointestinal hemorrhage admitted to a medical intensive care unit

Kollef MH, Canfield DA, Zuckerman GR. Pulmonary and Critical Care Division, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO 63110, USA.

108108 ingresosingresos aa UCIUCI porpor HDAHDA oo HDBHDB ClasificaciClasificacióónn alto/bajoalto/bajo riesgoriesgo
108108 ingresosingresos aa UCIUCI porpor HDAHDA oo HDBHDB
ClasificaciClasificacióónn alto/bajoalto/bajo riesgoriesgo segsegúúnn parparáámetrosmetros alal
ingresoingreso
PacientesPacientes catalogadoscatalogados comocomo bajobajo riesgoriesgo mostraronmostraron
significativamentesignificativamente menos:menos:
HemorragiaHemorragia recurrenterecurrente
TiempoTiempo dede hospitalizacihospitalizacióónn
RequerimientosRequerimientos dede transfusitransfusióónn
MortalidadMortalidad
1.1. HemodinamiaHemodinamia estableestable (PAM(PAM >> 60,60, PS>100)PS>100)
2.2. NoNo requerirrequerir vasopresoresvasopresores
3.3. NoNo fallafalla orgorgáánicanica (IAM,(IAM, AVE,AVE, IH,IH, IR)IR)
4.4. NoNo sangramientosangramiento activoactivo

Crit Care Med. 1997 Jul;25(7):1125-32

BLEED: a classification tool to predict outcomes in patients with acute upper and lower gastrointestinal hemorrhage.

Kollef MH, O'Brien JD, Zuckerman GR, Shannon W. Department of Internal Medicine, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO 63110, USA.

460460 ingresosingresos porpor HDAHDA oo HBHB ClasificaciClasificacióónn enen alto/bajoalto/bajo riesgoriesgo
460460 ingresosingresos porpor HDAHDA oo HBHB
ClasificaciClasificacióónn enen alto/bajoalto/bajo riesgoriesgo segsegúúnn
parparáámetrosmetros alal ingresoingreso
BajoBajo riesgoriesgo concon significativamentesignificativamente menos:menos:
hemorragiahemorragia recurrenterecurrente
cirugcirugííaa parapara elel controlcontrol deldel sangradosangrado
mortalidadmortalidad
transfusitransfusióónn dede GRGR
tiempotiempo dede estadestadííaa enen elel hospitalhospital
BB ongoingongoing bleedingbleeding
LL lowlow systolicsystolic bloodblood pressurepressure
EE elevatedelevated prothrombinprothrombin timetime
EE erraticerratic mentalmental statusstatus
DD unstableunstable comorbidcomorbid diseasedisease

Am J Gastroenterol. 2005 Aug;100(8):1821-7.

Validation of a clinical prediction rule for severe acute lower intestinal bleeding.

Strate LL, Saltzman JR, Ookubo R, Mutinga ML, Syngal S. Division of Gastroenterology, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts 02115, USA.

BajoBajo 00 MedianoMediano 11 –– 33 AltoAlto >> 33 CharlsonCharlson IndexIndex RIESGORIESGO
BajoBajo
00
MedianoMediano 11 –– 33
AltoAlto
>> 33
CharlsonCharlson IndexIndex
RIESGORIESGO

Am J Gastroenterol. 2005 Aug;100(8):1821-7.

Validation of a clinical prediction rule for severe acute lower intestinal bleeding.

Strate LL, Saltzman JR, Ookubo R, Mutinga ML, Syngal S. Division of Gastroenterology, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts 02115, USA.

MainMain outcomeoutcome:: HemorragiaHemorragia masivamasiva SangradoSangrado continuocontinuo enen primerasprimeras 2424
MainMain outcomeoutcome:: HemorragiaHemorragia masivamasiva
SangradoSangrado continuocontinuo enen primerasprimeras 2424
horashoras
≥≥ 22 UGRUGR
↓↓ 20%20% HctoHcto
RecurrenciaRecurrencia deldel sangradosangrado postpost 2424
horashoras estableestable
NuevaNueva ↓↓ deldel HctoHcto enen 20%20%
NuevaNueva transfusitransfusióónn dede GRGR
ReingresoReingreso 11 semanasemana postpost--altaalta
EstudioEstudio prospectivo,prospectivo, observacionalobservacional SSóólolo sese incluyeronincluyeron
EstudioEstudio prospectivo,prospectivo,
observacionalobservacional
SSóólolo sese incluyeronincluyeron pacientespacientes
ingresadosingresados alal hospitalhospital
ResultadosResultados sese compararoncompararon concon
estudioestudio anterioranterior ((DerivationDerivation
cohortcohort,, nn == 252)252)
ExclusiExclusióón:n: SangradoSangrado crcróóniconico
(>3(>3 ddíías),as), escasoescaso uu ocultooculto

Am J Gastroenterol. 2005 Aug;100(8):1821-7.

Validation of a clinical prediction rule for severe acute lower intestinal bleeding.

Strate LL, Saltzman JR, Ookubo R, Mutinga ML, Syngal S. Division of Gastroenterology, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts 02115, USA.

ML , Syngal S . Division of Gastroenterology, Br igham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts 02115,

Am J Gastroenterol. 2005 Aug;100(8):1821-7.

Validation of a clinical prediction rule for severe acute lower intestinal bleeding.

Strate LL, Saltzman JR, Ookubo R, Mutinga ML, Syngal S. Division of Gastroenterology, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts 02115, USA.

ML , Syngal S . Division of Gastroenterology, Br igham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts 02115,

CASOCASO

SIGNOSSIGNOS VITALESVITALES

PAPA PA

105/70105/70

FCFC FC

9595 xx

TT ° ° T°°

36,536,5°°CC

FRFR FR

2020 xx

SatO2SatO2 SatO2

96%96%

FR FR 20 20 x x ’ ’ SatO2 SatO2 96% 96% EXAMENEXAMEN FISICOFISICO L L
FR FR 20 20 x x ’ ’ SatO2 SatO2 96% 96% EXAMENEXAMEN FISICOFISICO L L
EXAMENEXAMEN FISICOFISICO
EXAMENEXAMEN FISICOFISICO

LLúúcida,cida, orientadaorientada yy cooperadoracooperadora CardioCardio--pulmonarpulmonar normalnormal AbdomenAbdomen BDI,BDI, sinsin masasmasas nini visceromegaliavisceromegalia InspecciInspeccióónn analanal sinsin lesioneslesiones TR:TR: escasaescasa sangresangre fresca,fresca, sinsin masasmasas nini dolordolor

RHARHA normalesnormales

AA

BB

ManejoManejo

ProtecciProteccióónn VAVA principalmenteprincipalmente sisi sese sospechasospecha HDAHDA ApoyoApoyo concon O2O2
ProtecciProteccióónn VAVA principalmenteprincipalmente sisi sese sospechasospecha HDAHDA
ApoyoApoyo concon O2O2
CC 11--22 vvííasas venosasvenosas perifperifééricasricas ReposiciReposicióónn volumenvolumen concon
CC 11--22 vvííasas venosasvenosas perifperifééricasricas
ReposiciReposicióónn volumenvolumen concon cristaloidescristaloides
GRGR ::
compromisocompromiso HDHD postpost 22 litlit SFSF
dadaññoo orgorgáániconico hiphipóóxicoxico (IAM,(IAM, AVE)AVE)
ConsiderarConsiderar
PFCPFC parapara reversireversióónn dede coagulopatcoagulopatííaa
DrogasDrogas vasoactivasvasoactivas

ManejoManejo

LaboratorioLaboratorio HctoHcto seriadoseriado RctoRcto Plaquetas,Plaquetas, TP,TP, TTPK,TTPK, INRINR GrupoGrupo
LaboratorioLaboratorio
HctoHcto seriadoseriado
RctoRcto Plaquetas,Plaquetas, TP,TP, TTPK,TTPK, INRINR
GrupoGrupo ABO,ABO, RhRh
ECGECG
HctoHcto seriadoseriado RctoRcto Plaquetas,Plaquetas, TP,TP, TTPK,TTPK, INRINR GrupoGrupo ABO,ABO, RhRh ECGECG

EstudioEstudio

¿¿HDA?HDA? HemorragiaHemorragia masivamasiva SNGSNG aspiradoaspirado biliosobilioso aspiradoaspirado nono dgndgn
¿¿HDA?HDA?
HemorragiaHemorragia masivamasiva
SNGSNG
aspiradoaspirado biliosobilioso
aspiradoaspirado nono dgndgn
((--)) HDAHDA
EDAEDA
ColonoscopColonoscopííaa
Urgente:Urgente: << 12h.12h. AltoAlto costo,costo, podrpodrííanan beneficiarsebeneficiarse pacientespacientes
concon altoalto riesgoriesgo dede hemorragiahemorragia masivamasiva (>(> 33 FR)FR)
DiferidaDiferida enen pacientespacientes dede riesgoriesgo moderadomoderado yy posiblementeposiblemente
ambulatoriaambulatoria enen pacientespacientes dede bajobajo riesgoriesgo (evidencia(evidencia claseclase v)v)
PreparaciPreparacióónn dede coloncolon siempresiempre queque seasea posible,posible, disminuyedisminuye
riesgoriesgo dede perforaciperforacióónn yy aumentaaumenta ééxitoxito diagndiagnóósticostico

EstudioEstudio

AngiografAngiografííaa NoNo requiererequiere preparacipreparacióónn dede coloncolon SSíí requiererequiere
AngiografAngiografííaa
NoNo requiererequiere preparacipreparacióónn dede coloncolon
SSíí requiererequiere sangradosangrado activoactivo yy constanteconstante >> 0,50,5 mlml//minmin
Tratamiento:Tratamiento:
InyecciInyeccióónn dede VasopresinaVasopresina (altas(altas tasastasas dede complicacionescomplicaciones yy
resangradoresangrado))
EmbolizaciEmbolizacióónn supersuper selectivaselectiva (menor(menor tasatasa dede complicacionescomplicaciones
peropero resangradoresangrado reportadoreportado entreentre 77 –– 53%)53%)
CintigrafCintigrafííaa concon GRGR marcadosmarcados
UtilidadUtilidad nono demostradademostrada

NoNo olvidarolvidar

PuedePuede ser ser de de riego riego vital vital Puede serser dede riegoriego vitalvital

OrigenOrigen puede puede ser ser HDA HDA Origen puedepuede serser HDAHDA

H.H. masiva masiva es es mas mas probable probable en en divert divert í í H. masivamasiva eses masmas probableprobable enen divertdivertíículosculos

H.H. masiva masiva es es menos menos probable probable en en hemorroides, hemorroides, fisuras, fisuras, H. masivamasiva eses menosmenos probableprobable enen hemorroides,hemorroides, fisuras,fisuras, MAV,MAV, ccááncer,ncer, EII,EII, colitiscolitis infecciosainfecciosa

ncer, EII, EII, colitis colitis infecciosa infecciosa No No hay hay criterios criterios validados validados

NoNo hayhay criterioscriterios validadosvalidados parapara elel manejomanejo ambulatorio.ambulatorio. PlanteablePlanteable enen bajobajo riesgoriesgo ++ historiahistoria yy examenexamen ffíísicosico sugerentesugerente dede patologpatologííaa proctolproctolóógicagica (hemorroides,(hemorroides, fisuras)fisuras)

NoNo olvidarolvidar

HematocritoHematocrito inicial inicial puede puede disminuir disminuir considerablemente considerablemente luego luego de de la la Hematocrito inicialinicial puedepuede disminuirdisminuir considerablementeconsiderablemente luegoluego dede lala administraciadministracióónn dede cristaloidescristaloides

MM á á s s frecuente frecuente en en > > 60 60 a a Mááss frecuentefrecuente enen >> 6060 aaññosos == comorbilidadcomorbilidad

60 60 a a ñ ñ os os = = comorbilidad comorbilidad Si Si sangrado sangrado

SiSi sangradosangrado eses dede cuantcuantííaa importante,importante, nono conformarseconformarse concon hallazgohallazgo dede patologpatologííaa anoano--rectalrectal

GRACIASGRACIAS

GRACIAS GRACIAS