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aint! MANIPULACIONES VERTEBRALES Frangois Le Corre Spécialiste en Médecine Physique Emmanuel Rageot Spécialiste en Rhumatologie Anciens Attachés d'Enseignement Clinique & Paris VI (Broussais-Hotet Diew); Co-Fondateurs du Groupe d'Enseignement de Médecine Manuele d'lle-de-France (GEMMIF) Versién espafiola de Dra. Montserrat Abenoza Guardiola Jefe de Servicio de Rehabilitacion de la Fundacién Sanitaria Ge Igualada (FS!), Barcelona 23 edicion MASSON, S.A. coer Masid Pre Man - Ave: gt sis Aes Conca’ Una Ustea «Mico Memon Fi. Jano "San Juan do Put i> - Gago ca hilo MASSON, S.A. ‘Avds, Principe de Asturias,20 -08012 Barcelona MASSON, S.A, 120, Bal. Saint-Geimain - 75280 Pacis Cedex 06 MASSON SPA Via Statuto, 2-20121 Milano Primers edicién 1990 Segundaedicion 1995 Reservados todos los derechos. [No puede reproduirse, almacenarse en un sistema de recuperacién (otransmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento, {2a éste mecinigo,elocirénico, de forocopia, gabacisn o cualquier oto, sinel previo penmiso escrito del etitor, @ 1995, MASSON, S.A. ‘Avda, Principe de Asturias, 20 - Barcelona (Espafia) ISBN 84-458-0362-X Segunds eticiOn espariols Segunda edicign espafiota de I segunda edici6n de la obra original en lengua francesa Manipulations venebrales de Frangois Le Cone y Emmanuct Rageet, publicada dent de la coleeci¢n Abrégés por MASSON, S.A. de Paris © MASSON, S.A. 120, Be, Saint-Germain - Pars (France) ISBN 2-225.82165-8 Segunda ediciOn original Depdsito Legal: B. 37.043 - 1995 Composivion y compagisacicn: A. Parras - Avda, Nexidiana, 95-05 - Barcelona (1995) Impresién: Grafigues 92, 8.8. Torrassa, 108 F.- Sant Adria de Besbs (1995) Printed in Spain PREFACIO A LA SEGUNDA EDICION Esta segunda ediciGn esté enriquecida con algunas pginas suplementarias € incluye algunas modificaciones destinadas a faciltar todavia més ia comprensin el lector. En la primera edicién, varios de nuestros amigos, tras haber leido la obra con je critica, nos advirticron que deploraban haber encontrado algunas lagunas. La primera de elas hacfa referencia al limitado espacio dedicado a biomeeé- nica’ y a la fisiopatologia del raquis. Gracias a la comprensién de Masson, este capftulo ha aumentado algunas péiginas, sobre todo respecto a la biomecénica de las articulaciones sacroilfacas y de la caja torécica, pues es dificil ignorarlas en materia de manipulaciones verebrales. La segunda reestructuracién hace referencia al exanen clinico. Algunos-lec- tores de formacién diferente ala nuestra se asombran de que mencionemos vini- ccamente la utilizacién de la presién combinada con la palpacién para poner de rmanifiesto los signos locales de sufrimiento vertebral segmentario mediante ma- niobras puramente estaticas. Estas maniobras exploran bien los segmentos verte~ brales mévites si se acta sobre ellos como si se tratara de un resorte, Para que no haya ninguna confusién, también hemos afiaddo la segunda forma de. detec tar las disfunciones segmentarias vertebrales mediante el andlisis dindmico del movimiento, tal y como se hace er Estados Unidos. Scnsibles siempre a las advertencias que nas han hecho, hemos intentado mejorar la presentaciGn de algunas técnicas de manipulacién descritas en este manual, entendiendo siempre que et impulso manipalativo debe hacerse constan- temente a partir de uno, solo de los puntos de apoyo utilizados, mientras el otro pemanece fijo Una vez hechas estas tres anotaciones, todavia es vélido el contenido del pré- Jogo de la primera edici6n, TPOl0-0 9-0 O.020-0-0.0,09 0.00 rOAMOOAOOOO eM PREFACIO A LA PRIMERA EDICION cnsctstaennentesteininmantent NEN Un prélogo siempre es la ocasi6n, de que dispone un autor, de presentar al lector su obra, su meta y el espirtu con que ba sido redactada. Este lugar tam- bin se aprovecha para dar las gracias a todos aquellos con los que se tiene una deuda de gratud, No.eludiremos esta doble tradicién. ‘Nuestro agradecimiento serd para todes aquellos que, 2 Jo largo de nuestra ca- rrera, nos han transmitido parte de su saber y nos han permitido aprovecbat su cx pesiencia, Seré primero para Robert Maigne, que nos inici6 en este arte tan sutil ‘como apasionante hace 25 stios, en una época en que, todo.bay que decirlo, estas terapéuticas estaban lejos de tener, en Francia, su notoriedad actual. Tampoco ol- vidaremos citar los nombres de algunos de nuestros amigos, ianto franceses como cextranjeros, que han compastido o comparten todavia nuestra pasion por esta dis- ciplina y han contribuido a su desarrollo, como William Douglas, René Waghe- macker, Roger Lescure, Charles Antonietti, Jérime d'Omano, Yvon Lesage, Ber- ‘nasal Gargon, Myron Beal, Agnel Depoorter, Freddy Hughesin, Erich Schwarz. ‘Agradeceremos finalmente y de forma especial a uno de nuestros amigos americanos, cl profesor David Rubin, que desde su puesto de docente en la céle- bre Universidad de Los Angeles, UCLA, ha hecho posible que uno de nosoiros tuviera acceso a una de las bibliotecas americanas més prestigiosas y asf poder descubrir con sorpresa que algunas veces los autores americanes nos habfan pre- cedido en ef andlisis de In semiologia vertebral. Abrams, por ejemplo, en su tra- tado Spondylotherapy (1906) ya proponia un examen vertebral practicamente idéntico al que se expondré en este libro. En 1926, Camett, cirujano americano, publicaba numerosos artfeulos en que insistfa en el interés de usar e) pinzar-ro- das como medio de deteccién de las falsas apendicitis o colecisitis. Otros dos in- vestigadores americanos, Judovich y Bates, se inspiraron en los trabajos de Car- nett para estudiar ka responsabilidad de la colamna vertebral en la aparicién de algunos sindromes dolorosos y publicar el resultado de sus trabajos en Pain Syn- droms (1949), un libro considerado en nuestros dias, en Tos paises anglosajones, tuna obra de referencia sobre el dolor. Utilizando el pinzar-rodar como medio de investigacién y las infiltraciones de procaina para tratar a sus pacientes, perci- bieron el origen toracolumbar de algunas lumbaigias y ct papel lesempertado por la piel en algunos exrores diagndsticos de afecciones viscerales vi Vi Prefacio a ta primera edicién Estas razones explican por qué alo largo de toda esta obra hacemos referea- cia a Jos trabajos de los que hemos tenido conocimiento, sin pretender que nues~ tra lista sea perfecta 0 completa, pero que ensefic la cantidad de variades traba- jos suscitados por esta patologia vertebral. Hemos querido que esta obra no fuese tinicamente terica, sino, todo 1o con- trario, que pueda servir de gufa a todos aquellos que desearian lanzarse 0 per feccioriarse en el estudio de estas terapéuticas. Por ello hemos intentado presen- tar de forma simple y comprensible los diferentes problemas ocasionados por esta forma de tratamiento. Como s6lo se trata de un manual, nos hemos limitado 1a describir diez maniobras, las més utilizadas, cuyo uso es suficiente para resol- ver la casi totalidad de las situaciones encontiadss, cuando la manipulacién sea realizable. En el momento de concluir este prélogo, desearfamos insistir en las precau- ciones que debén tomarse, pues las manipulaciones vertebrales no son ni serin ‘nunca un acto anodino por la naturaleza de los elementos implicados. Deberdn ser hechas giempre con suavidad y prudeneia y no se aprendern con la nica lec- tura de un libro, Exiges, por el contrario uti aprendizaje largo, minucioso ¥ Pa- ciente, bajo fa direccién de monitores competentes, capaces de transmitir su cx- periencia y correpir malas actitudes. La necesidad de un verdadero compavteris- mo al. principio constiuye una de las vertienies més atractivas de esta terapéutica, junto con su eficacia, pero no por ello hay que olvidar 1s existencia de otros tratamientos disponibles y saber recurrir a ellos cuando queramos acor- tar 0 mejorar el curso de su evolucién. ik =< eng ee Aa ei = INDICE DE.CAPITULOS 1 Historia de las manipulaciones vertebrales Primeros actos manipulativos .... ‘Osteopatia (1874) .. Quirepraxia (1894) ‘Terapéuticas manuales vertebrales en medicina Fisioterapeutas y manipalaciones vertebrales, Fisioterapeutas osteSpatas .... Btiopatfa a Elementos de biomecinica y de Asopattosa vertebral . Biomecénica vetebral Solidez vertebral. Movilidad vertebrat Proteccién del sistema nervioso Fisiopatologfa vertebral Presiones soportadas .. Alteraciones de las estructuras vertcbrals Repercusiones elinieas propias de cada elemento vertebral Inervacién vertebral suru abn lias Interdependencia de los distintos elementos. Biomecénica de las articuaciones sacroilfacas Biomecénica de la caja tordcica . Diferentes procedimientos manuales u rapia “Técnicas de partes blandas .. Maniobras cutineas Maniobras musculares ... Maniobras miotensivas contra resistencia Maniobras sobre la-columna vertebral Indice de capitulos Movilizaciones vertebrales Manipulaciones vertebrales. Chasquido articolar ‘Su mecanismo Su significado ... ‘Modo de acci6n de las maniputaciones vertebrales ... Teorfas antiguas .. Accién mecfnica Acci6n refleja _ Reacciones musculares ‘Accién sobre los tendones Acci6n sobre el sistema nervioso aut6nomo Acci6n sobre el dolor Accién psicosomatica Examen premanipulativo Interrogatorio Examen clinico Inspeceién Estadio de la dindmica vertebral LLocalizacién del sufrimiento vertebral Topografia del dotor . Manifestaciones cuténcas Signos de suftimiento muse syn. Reflojos osteotendinoses Sensibilidad 6sea Examen de las artiulaciones sacroiliac . Resto del examen elinico Exémenes complementarios Exdmenes de laboratorio: Exémencs raiol6gicos Oszos eximenes complemenarios Indicaciones de las manipulaciones vertebrales Nivel cervical Cervicalgias Region. dorsal Regién lumbar . Zonas charelas .. Neuralgias mecdnicas, : Dolor en los miembros superiores ¢ inferiores de origen neuro uético . Covcigodinias 38 iA 10. 1 2. indice de-capttulos Dolores seudoviscerates Trastomnos funcionales r.nnn Algunos casos pricticos .. Contraindicaciones de las manipulicioues vertebrates Contraindicaciones de tipo eliico .. Contraindicaciones de tipo técnica Contraindicaciones de tipo psiquico Peligros-de las manipulaciones vertebrates... ‘Riesgo manipalativ s.r Su natiTAIEZA nnn Su verdaderaimportancia Sus factores Complicaciones de las manipulaciones vertebrales Complicaciones graves Accidentes serios .. Reacciones posmanipalativas Medios de prevencién del riesgo manipulative Errores que deben evitarse .. Durante el examen clinico En los examenes radiol6gicos Calidad de las imégenes radiol6gicas ... Desfase de las imégenes radiot6gicas .. Durante la sesién de tratamiento os.e Conducta en el tratamiento maniputativo Ganar la confianza del paciente .. Desarrollo de una sesién de tratamiento “Terepéuticas coadyuvantes Prevencién de las recidivas “Tratamiento de mantenimiento Precauciones que se deben tomar durante una manipulacion vertebral : ‘La maniobra debe ser Historia Modos de aplicacién Reaceiones @ la manipulacién La maniobra debe ser inofensiva Como debe reatizarse una manipulacién vertebral Posicién del paciente 101 103 103 103 104 104 106 106 108 108 108 m ut 3 113, 113, na n7 7 118 9 120 122 123, 123, 123, 124 125 125 127 127 XL. indice de-capitules PosiciGn del operador Desarrollo de la maniobra Causas de exrores 13. Las dies maniobras més utilizadas Generalidades. Maniobra sobre la charnea cervioceipital (movilizaci6n.. ‘Maniobra sobre el raquis cervical en decibito, inflexién lateral y rotacién, Maniobra sobre la chamnela cerv flexién lateral Maniobra sobre el raquis dorsal y lumbar lamada Maniobra sobre el raquis dorsal y lumbar en decsbito supino con los brazos cruzados Maniobra sobre el raquis dorsal y lumbar «a caballo» en rotacion. ‘Maniolya sobre el raquis dorsal y lumbar con la(6) rodilla(s) ‘Maniobra sobre el raquis lumber en decibito lateral, cifosis y rot ci6n . 7 Maniobras sobie cl raguis Tumba y les articulaciones saroilfaces ‘en deoubito Tater, lordosis y rotwcién Maniobra sobre el edocin. .. 14, Manipulaciones vertebrates: legislacion En los pafses fanesfonos .. En Canad .. Et los pafses no francofonos de la UE Conclusi6n a Bibliografia {indice alfabético de materias 127 128 131 133 133 135 137 140 43 146 151 156 160 163 166 169 169 173 173 174 175, 181 jks et Se ee a kei ei MASSON, S.A. Ftocopar ln aitorzacion ws un elt. 1 HISTORIA DE LAS MANIPULACIONES VERTEBRALES etchant EI origen de la prictica de las ssnipulacionés vertebrales eb shiny impreciso. Sin embargo, hay muchos motives para suponer que fueron contempordncos a Jos primeros hombies, pues durante toda ta historia de la humanidad se encuen- tran ensalmadores que volvian a colocar los huesos y los nervios en su sitio, y no 6 dificil imeginar que en el curso de estas sesiones Hlegaran a realizar manipu- laciones vertebrates. ce Primeros actos manipulativos Los escritos més antiguos que mencionan este tema son de Hipécrates, pero Ja lectura de la tradueci6n de las obras del padre de la medicina no permite afir- mar que recurriera de forma sistemitica a maniobras manipulativas en cl sentido ‘en que las entendémos hoy en dia En su capftulo «Periarthron. (las articulaciones) describe la forma de tretar das incuirvaciones del raquis por causa externa» «Se hard tomat wa bafo de vapor al hesido, si es posible, o se lo Javard con mucha agua caliente, después se acostaré sobre su vientre a todo lo largo, los brazos extendidos de forma natural se sujctarén al euexpo: uaa tigadura ligera.. se pasaré por encima de Ins 70 dillas otra por encima de los talones.., se pasar otra Sgadura ancha, fuerte y ligers que ‘serf celida firmemente alrededor de los Yomos lo més cerca posible de las caderas.. En 2 — Maniputaciones veriobrates cesta posicién se practicaré Ia extensién y ls contraextension que deberin ser iguales y en Kinea recta. _ El médico, oun ayudante vigoroso y con instuccién, colocard sobre la gibosidad Ja palma de una de sus manos y Ta otra por debajo, y ejerceré una presién procurando se- guir la disposicién de las partes, drigista diréctamente hacia abajo, a la cabeza 0 a las ca- deras, Este tipo de presién es el més inofensivo; inofensiva es incluso la presiGn que s6 ejerce epoyéndose sobre la gibosidad, a! mismo tiempo que cl herido es sometido a a ex- tensién, y elevéndose para dar impulso... Nada impide apoyar el pie sobre Ia gibosidad y dar un impulso moderado... (Obras conpletas de Hipécrates, traducidas por B. Litté, 1844), Otro médico de la antighedad, Galeno, cuyos escritos ostentarcn Ia autoridad hasta el siglo xvm, se interes6 de forma perspicaz por la cofumna vertebral (es- pecialmente el cuello) y por su sistema nervioso. Algunas de las antiguas obras ‘quiroprécticas, baséndose sobre su famosa. curacién de Pausanias, incluso afir- ‘nan que practicaba tratamientos manipulativos cuando la ocasiGn lo requerfa: La lectura del tpxto de la narracién no autoriza semejante extrapolacién. E) sofista Pausnias, natural de Sia, eg6 a Roma con los Jos mafiques y ta si- lad del dedo corazén de in mano izquierda, enya sensibiigad, atemuada a principio, se hax bf perdido completamente despés, y Jot médicos no Jo habfan curado bien, Casndo to, ‘tube visto Te fnterogué sobre todo To qoeanteriormente le habia sweedio y entre otros detalles me enteré de que durante 14 vie, estando tumbado en su ca, habfa recibido tun golpe en el nacimiento del cuclo y la parte lesionada habia curado répidamente, mien- tras que la Jesign dela sensbildad de los dedos habfa empeorado, Ordené que los medi- eamentos que se aplicaban en los dedos se Tos colocaran en la arte Fesionada y-de esta forma curd répidamente» (De locis afc). (Obras de Galend,tralcidas por Ch. De- reinberg, 1856.) Analizando les razones de su éxito'en otra parte de su obri, Galeno explica ‘muy claramente Je diferencia existente entre una Jesin de la médula espinal y la que proviene de una o varias races nerviosas. Recomienda en estas dltimas el examen del aspecto de la piel y de fos misculos, y concluye: «Si una raft nerviosa que sale de la médulla es afectada, hay que eplicar los medica- ‘mentos sobre la columna vertebral» Las ilustraciones de viejos manuscritos airibuidos a Avicena, Videus Vido y algunos otras célebres médicos de épcca posromana atestiguan que también ellos habrian recurrido# las téenicas hipocrdticas de reducci6n de la gibosidades ver- tcbrales mediante tracciones, con la aynda de una presién creada por el peso de una persona caminando senténdose sobre el paciente. Mis préximo a nosotros, Ambrosio Paré, famoso cirajano francés del Rena- ‘aienio, dedio6 el capitulo decisis de su tratado a las Iuxaciones. Sus conse- jos para reducir las de «la colomaa Iuxada en su paste externa» recuerdan extri- fiamente @ los de Hipdcrates: er Se See Historia de las manipulaciones vertebrales 3 «aia reducir las vértebras gibosas,e5 deci, luxadas en su parte externa, hay que Co Jocar al enferino sobre una mesa, tumbado sobre’ el vientre, endido a lo largo de Esta, tarlo convenientemente por debajo de las axilas y por encima de las caderas con la terce rapurte de un mantel. También habré que stare fos muslosy los pies, y después sex trac ‘cionado ariba y abajo todo lo que se pueda sin demasiada violencia... Debidamente hecha 4a extensiGn, el cirujano empujaré con las thanos, la. vértebra elevada (prominente)..» Mis adelante, Ambrosio Paré describe el procedimiento para réducir 1a 1u- xaci6n del c6ccix ola de fas costillas. Las maniobras que preconizaba todavia se usan en nuestros dias. «Para redcir (el hueso eaudae) hay que colocar el dedo dentro de] ano, hasta legar al logar afecto... a continuacién se empujaré el hveso con el dedo hacia la parte superior con fuerza y se lo niyelaré en st Ingar exteo con la otra mano» (De Ta'huxacién del hueso aude 0 6¢ Ia cola.) Un siglo més tarde,.en un libro escrito para uso de jos barberos-cirujanos, otro afamado citujano, Louis, refinaré la maniobra proponiendo como condicién previa, untar el dedo del tacto con aceite. Diversos ejemplos atestiguan que hasta el siglo xvut, algunas rhaniobras ma- naales utilizando presiones directas sobre 1a columma venebral eran efectuadas cuando las circunstancias asf lo exigfan. Se cree quie su abaridono fue debido a Jos progresos conseguidos en el conocimiento de la patologta infecciosa (tuber- culosa) y tumoral, y por Jos riesgos a que se expontan. Estas maniobras manuales no eran las tinicas que se utilizaban desde la anti- sgiledad, Recordemos Ja considerable importancia que tuvieron en tiempos de los ariegos y, después, de los romanos Jos masajes, las movilizaciones, los ejercicios fisicos y la hidroterapia, ms como ayuda para ponerse en forma o como prepara- _-ci6n en los juegos del estadio que como terapéntica, Estos cuidados se dispensaban ‘en gimnasios y palesiras por verdaderos especialista, los aliptos y los pedictribos. Los primeros tenfan Ja misién de preparar a los atletas ¥ los segundos eran los en- ‘cargados de curar los esguinces, las contusiones, las iukaciones, las fracturas, etc. ‘Algunos pediétribos eran verdaderos virtuosos; su notoriedad éclipsaba Ia de algunos niédicos. ‘Cuando estos cuidados del cuerpo perdieron su atractivo para In medicina oficial, esta clase de medicina popular se perpetu6, transmitiéndose por la tradi- cin, dando lugar al nacimiento de ana verdadera coleccién de cuidados parale- Jos, simples, pefo eficaces y extremadamiente bien vistos, como In de los alge- bristas (Espatia), los boneseiters (Inglaterra), los rebouewx, rhabilleus 0 re- rnoueux (Francia), etc. Todas las capas de [a poblacién recurrian a ellos como to atestigun el hecho de que hasta la Revolucién Francesa todos'los reyes. crefan cconveniente disponer de uno 0 varios dé estos empiricos cerca de sf Es mis que probable qae un determinado miimero de inédicos haya utitizado esias técnicas, pero hasta el sigio xvii ningtin tratado habla de elias (excepto el del médico espatiol Luis de Mercado). Después y a lo largo del siglo xix, el tetna sn es un dat, @MASSON, 6.4, Ftocone sin au 4 Manipulsciones vertebrales, 2s tratado ampliamente, sobre todo en Inglaterra, debido al entusiasmo det pi- bblico.aleanzado por los bonesetters. Uno de Jos més grandes cirujanos ingleses de la poca, Sir James Paget, exhorts a sus colegas a interesarse por los hechos y los actos de los ensalmadores: ‘Aprended a imitiar to que es bueno y evita Io malo de la préctca'dé los ensalmsdores, y si lo desedis, id mss Jejos aplicando la regla Fas est ab hoste docert (a sagacidad es apren- er de vuestro eneznigo).. Aprended répido lo que pods de la préctca de los masajisas y ye seros, pues conccen maravillosos truce.» (British Medical Journal, § de enero de 1867). ‘Aiios mis tarde, hacia 1871, otro médico inglés, Wharton Hood, informé a sus colegas de su experiencia con el ensalmo aprendido de Richard Hutton, uno de los més famosos ensalmadores de suiempo. Este interés médico por el ensalmo no fue exclusivemente briténico. Bl mis- mo fenémeno se observ6 en otros paises. Este fue el caso particular de Estados, Unidos donde muchos de sus médicos empleaban estas maniobras para aliviar a sus pacientes. Estd explica en parte la favorable acogida por parte de algunos mé- dicos de la osteopatfa, después de la quiropraxia, casi-desde sus comienzos. Los dos primeros métodos de manipulacin vertebral ‘Aunque al principio Ia osteopatfa y la quiropraxia estaban completamente se- paradas, pensando algunos que Ta segunda se benefici6 de la existencia de la pri- mera, hoy en dia es imposible separarlas, por el auge que han slcanzado ambas. Las dos nacieron a finales del itimo sigio en Estados Unidos, Ja primera por la idea de un médico: la osteopatia, y la segunda por la de alguien que no era mé- dico y fue magnetizador durante 9 aftos: fa quiropraxia, OSTEOPATIA (1874) Cronolégicamente, éste fue el primerg de fos métodos de trtamiento por mani- pulaciones vertebrales elaborado, Se debi6 a las reflexiones de un antiguo mévico militar, Andrew Taylor Still, que empe26 a dndar de: 1a medicina oficial en 1864 al perder a tres de sus hijos en el curso de una epidemia de meningitis cerebrospinal Desconcertado, Ja tinica certidumbre que tenfa era la existencia de Dios y crefa imposible que este titime pudiese dejar sin defensas naturales a su eriatu~ ra més perfecta, Comenz6 a estudiar gl mejor medio para preparar ai hombre para enfrentarse con Ia enfermedad, porque estaba convencido de que: RT, MASSON, GA. Fotecoply en avorzactn wun dts, @MASCON, SA. Fotocopiar sin auerlecion oo un dota Historia de las manipulaciones veriebrales 5 — «Cuando todas las partes del cuerpo estin en orden, tenemos salud, Cuando n0 lo e5- ia, estamos enfermos. El wabajo del ostedpats es restabecer la situacién normal del org8~ nismo a partir'de una situeién anorial:recobrando ta salud» (Osteopathy Research andl Practice, 1910.) El principal problema era localizar la perturbacién responsable 0 «lesién os- teopttica» y al mismo tiempo su verdadera natutaleza . A nivel teérieo, e autor insiste ex Ia jmportaicia de la solicitacién muscular propioceptiva llevada a cabo por el impulso manipulativo, el estiamiento brusco de los fasciculos musculares locales seguido por el reposo de Tos misculos ant~ gonisias y fa relajacién del tono muscular de forma temporal. En cuanto @ las t€enicas, Erie de Winter hizo hincapié en la gran importan- cia que tiene la posicién premanipulativa; ésta era la conviceién que él tenga so- bre lo esencial que era la posicin para realizar una buena técnica y conseguir de forma fécil realizar el impulso final, Antes do coneluir esta revisiGn de las diferentes corientes del pensamiento francés sobre las tcrapéuticas manipulativas verterales, hay que destacar las ideas defendidas por Pecunia, para quien la manipulacién consist’ en un movie rmiento pendular combinado con una taccién axial, y les de Bourdiol, que insis- tia en a importancia de la manipulacién miotensiva sobre terapéutieas ma- a i a é Historia de las manipuiaciones vertebrales. 11 Fisioterapeutas y manipulaciones vertebrales Describir Ja historia de las manipulaciones vertebrales sin hablar de los fi- sioterapeutas serfa imperdonable en la actualidad, pues ellos conocen este méto- fica referente a la prictica de las snanipulaciones vertebra- les varia mucho de un pais a otro. En algunos paises, como Inglaterra, Suecia 0 Australia hay autorizacién para practicarlas bejo determinadas condiciones. En ‘otros, como Estados Unidos y Francia, estin prohibidas y se lucha para tener de- recho a ulilizarlas En Francia, a pesar de la Orden Ministerial de enero de 1962, que reserva, s6lo @ los médicos el derecho de practicar manipulaciones vertebrales, cada aiio son mds los fisiotesapeutas que las uilizan so capa de osteopatta 0 de etiopatia. FISIOTERAPEUTAS OSTEOPATAS A pesar de la costumbre americana de colocar las siglas D.O. deirds de su nombre para mostrar que estén en posesién de un diploma de osteopatia, los fi- sioostedpatas, no tienen nada en comtin con los ostedpatas americanos cuyo cu rriculo universitario es id€atico al que realizan los médicos americanos y que de~ semboca en Ja obtenci6n del doctorado en Osteopatia (D.0. La ensefianza seguida por ests fisioterapeutas pais adquirir su diploina de os- teopatia se efectia en Inglaterra, realizando 4 seminarios anuales de 4 dfas cada ‘uno durante 3 afios, o en Francia, en diferentes escueles de inspiracién osteopAti ca(A. T. Stili Academy, Institut W. G. Sutherland, College Atman, etc.) agrupa- das en el marco de una federacién, la Federacién de Ostedpatas de Francia, ETIOPATIA Para sus dos fundadores, Charles Trédaniel y Christian Aemmer, a los que dejaremos la entera responsabilidad de sus afinnaciones, le etiopatia seria «in sistema terapéutico revolucionario que actuasfa sobre la verdadera causa de Jas enfermedades y no s6lo Sobre los sintomas». Segtin estos auiores, el individuo considerado como un «conjunto de sistemas fisicoguimicos» posee at inicio un «Potencial Vital Original> (PVO} que bajo la infkiencia del envejecimiento fisiolégico va disminuyendo progtesivamente para convertirse en Potencial Vital Residual (PVO residual). Bajo Ja influencia de factors externos (accidentes, falta de respeto de las normas de higiene natural, condiciones climéiias, et.) van apareciendo «lesio- 12 Manipulaciones vertebrales nes etiopéticas primarias» que generan «fendmenos lesionales», es decir, mani- festaciones espectficas. Estas lesiones primarias son capaces de desencadenar tuna serie de «lesiones secundarias» cuyo resultado para el individuo es un nue- ‘vo equilibrio, el «Potencial Vital Actualy (PVA). Es suficiente tratar ls diferentes lesiones primarias o secundarias para resta- blecer la salud residual recurriendo, segin el caso, a téenicas manuales etiopéti- cas vertebrales, ongénicas, articulares y craneales. Es ingiil subrayar toda las reacciones y las reservas médicas creadas por se- ‘mejante «aproximaciGn» filog6tica y esotérica de los problesmas patotégicos. ee et Bo Sa ee ee Sa ee ee ie OMASSON, SA, Fotocplar in autorzcisn d'un dito ELEMENTOS DE BIOMECANICA Y DE FISIOPATOLOGIA VERTEBRAL Abordar el terreno de las terapéuticas manipulativas vertebrales, sea cual fue- wel nombre elepido para designar e} méiodo empleado, es inconcebible si no se tienen unas determinadas nociones de biomecinica y de fisiopatologia, tanto ver- tebrales como de las estructuras vecinas implicadas, asf como de lis articulacio- nes secroilfacas 0 de la caja tordcica. Para ser eficaz siendo inofensivo, hay que comprender los mecanismos que entran en juego con Tas mariobras manipulati- vas y Jas precauciones que se deben tomar. Biomecanica vertebral La originslidad de 1a columna vertebral radica en el hectio de conseguir reu- ni y-aunar.e mismo tiempo tres exigencias que a primera vista son contradicto- figs: ser un soporte s6lido para él organismo humano, conservando al mismo tiempo una apreciable movilidad, sin que esto. se contraponga con su papel de protector de los elementos nerviosos en ella encerrados (médula y faices) SOLIDEZ VERTEBRAL Provienc tanto de los diferentes elementos gue Ja constituyen como de Je for sma en que éstos estén dispuesis. Ventebras, discos y ligamentos estén concebidos eada uno de ellos pia re- sist enorines esfuerzos, como lo han deiostrado los numerosos estudios lleva- 3 14 Manipulaciones vertebrales dos a cabo desde principios de siglo. White y Panjabi, en su tratado Clinical Bio- ‘mechanics of the Spine (1978), han reunido todos los trabajos efectuados sobre ‘1 ema informéndonos, entre otras cosas, de que: = Plano vertebral Li solider del cuerpo vertebral proviene, en un individuo menor de 40 afos, ‘en e1 45 % de cortical externa y en el 55 % de hueso trabecular esponjoso inter- ‘no; estas proporciones varian respectivamente al 65 % y al 35 % cuando la per- sona es mayor de 40 afos y aumenta todavia més en funcién de las ransforma- ciones sufridas en telacién con Ja osteoporosis. La solider del arco vertebral depende del lugar de aplicacién y de la direc- i6m de las tensiones alas que esid sometido. Por ello es capaz de variar del uno al cuidruple. Cuando la presién es ejercida verticalmente sobre el cuerpo verte- bral, stando fijo el arco vertebral, 1a fuerza de rotura de este dltimo se sitéa- rededor de los 70 kg, Liega hasta 300 kg cuando se actia horizontaimente sobre el arco vertebral y simultineamente con una traccién y una presién aplicadas, respectivamente, en sus partes inferior y superior, esiando fijo ol cuexpo verte- bral, Salvo en esta dima situacién donde Ia rotura se produce en un tercio de ls €as0s en of istmo vertebral, en todas las otras, suceds # ta altura del pedieulo Queda un titimo punto por subrayar: el sexo y la calidad del disco no tienen in- fluencia sobre esta solidez, contrariamente a lo que sucede al envejecer. = Plano discal La resistencia proviene de la disposicién de las fibras anulares periféricas. Se ‘ve cOmo estas tltimas invierten su direccién oblicua de una capa laminar a otra, esta disposicién las vuelve especialmente resistentes a las compresiones vertica- Jes. El disco normal es casi invulnerable a estas fuerzas, en razén de la disper- si6n armoniosa de éstas en la periferia. En cambio, esta disposicién se sevela ino: peranie frente a las fuerzas de torsién. Sin embargo, éstas provocan ly aparicién de desgarros y es probablemente una de las causas més frecuentes de deterioro discal, afadiéndose a las repércusiones piopias del envejecimiento de la gelatina det nicleo, que se va fibrosando y pierde tna parte de su poder hidrofilieo. ™ Plano ligamentoso Las estructuras que aseguran la cohesion entre los discos y las vértebras son siete y se reparten grosso modo en cinco planos diferentes (fig, 2-1); ligamentos ‘comunes vertebrales anterior y posterior, ligamentos intertransversos, ligamentos amarillos, Ligamentos capsulares, ligamentos interespinosos y supraspinosos. A nivel lumbar, tres de ellos han sido objeto de estudios diferentes, cuyes ‘conclusions es.muy interesante conocer. Asi, por ejemplo, el ligamento comin vertebral anterior s¢ revela dos veces més resistente que su homdlogo posterior r JAP ee oo MASSON, SA, Folocopier sin auttracion os un do. Elementos de biomecdnica y de fisiopatologia vertebral 15 J. 241, Sistema ligamentatio vertebral. 1, igamento vertebral comin anterior; 2, igamento vertebral comin posterior; 3, capsula articular 4, ligamentos interes ppinosos y supraspinosos. ‘con una carga de rotura de 34 kg frente @ 17 kg. El ligamento amaillo intervie- ne para mantener Ia tensién del di8co en repos0, teniendo un papel protector. Queda siempre en tensign tanto en fa extensién méxima donde todavia dispone del 5% de clasticidad de reserva, como en Id flexién indxima que se alarga el 50 %. Todo esto explica por qué no aparece ningiin disco @ nivel intrarraquideo urante los movimientos de ia colurnna vertebral ‘Anivel cervical, las disposicionés de los ligamentos existentes confirman la diferencia enre raquis cervical inferior y raquis cervical superior. Entre C2 y C7, Jo ligaentos presentes son fos mismos que los de las zonas dorsal y lunbar. El {nico cambio notable es la hipertrofia del Higamento supraspinoso que se con- verte en un verdadero ligamento cervical postérior. Entre CO y C2 existen nu imerosas modificaciones que permiten compensar la gran movilidad de esta por- cin del cuello. £3 ligariento comiin vertebral anterior esta reforeado a cada lado por los Higamentos occipitoatlantoides y atloaxoideo. El ligimento comin verte~ posterior esté reforzado por el ligamento iransverso. El ligamento amarillo 15. Manipulaciones vertebrales ‘estd sustituido por las membranas occipitoatlontoideas, La apéfisis. odontoides esté estebilizada por los ligamentos occipitoodontoideas mediano y Iaterales que vvan del vértice de la odontoides al agujero occipital El montaje realizado se revel6 muy sélido en lo referente a ta comprensién vertical, pues in-vitro es capaz de resistir hasta 800 kg con menos de 40 aiios. Aunque esta capacidad de resistencia disminuye con le edad, a tos 60 aos, st resistencia todavia es de 350 kg. Estas cifras todavia no tienen en cuenta el su- plemento de proteccidn que ofrecen las curvas existentes; in vivo se ha podido calcular que estas thtimas tienen el efecto de reforzar Ia solidez. ante los choques verticales, mnediante la formula né-+ 1, es decir; con sus tres curvas la-columna vertebral estécliez veces mejor protegida que una estructura rectiinea idéntica (1 representa el ntimero de curvas). MOVILIDAD VERTEBRAL Nommlalinente estd-asegurada por la sucesién alterativa y armoniosa de di cos y-vértebras, y.en cada nivel depende de Ia altura del disco vertebral, de Ia orientacion que tienen las favetas articulares posteriores vertebrales, de le confi- guracién verietral y de fe presencia de‘elementos éseos sobreaiiadides, como ias ostillas y el esternén, El papel que tiene la altura det disco vertebral en la movilidad es sugerido Por las varlaciones observadas segiin los niveles, Ocupa solamente 1/5 de la al- tuta del cuerpo vertebral nivel dorsal, poco mévil, pero a nivel lumbar y sobre todo a nivel cervical, donde la movilidad es mucho mayor, esta proporcién pasa a lB y 25. La orientaci6n de las faeetas antculares posteriores condiciona iguaimente Jos movimientos Explice claramente la imposibilidad de las rotaciones a nivel Jumber en relacién con su forma céncava y vertical dirigida hacia atrés y aden- tro (fig. 2-2). La morfologia de las vértebras,influye también como en el caso de Ja apéfisis odontoides frente a C1, cuyo resultado es la ausencia de latero- flexién, ‘Otro elemento que intervene es la caje'torseica. Sus medidas han revelado ‘que su existencia disminuye Ja movilidad potencial dorsal el 30 % para la fle~ xién, el 130 % para la extensi6n, el 45 % para la flexidn lateral y el 30 % para la rotaciGn. Paraddjicamente, esta dificultad sobreafadida de las costillas y el esternén no impide que la columna dial sea cuatro veces més movil que la columna lumbar, ni que el nivel D8 sea el mas mévil (Gregersen y Lucas). Este tltimo punto se explicarfa por los esfuerzos unidos al cambio de orient ion de las facetas articulares posteriores a la altura de la charnela dorsolum- bar, Muchos autores se han interesado por la mivilidad vertebral, tanto 8 nivel ‘global como segmentario, A titulo indicativo, éstas son las cifras citadas respec tivamente por Castaing y Kapanji (table 2-1), f ‘Se er er wr soe =o ere MH OMASEON, SA. Ftscoper sin autrcacion es ut deo Elementos de biomecénica y de fistopatologia vertebral 17 Fig. 2-2. Articulaciones vertebrales posteriores y su orientacién espacial Estos datos nos aportan observaciones de tipo prictico. Son: Entre CO-y C1, ausencia de movimientos de rotacion ~~ Entre C1 y C2, ausericia de lateroflexién, — La aparicién simukinea de movimientos ti lateroflexién y rotacién en et misino sentido @ nivel cervical inferior se produce tanto en un caso como en el otro, salvo en 105 20 primeros grados de rotacién cervical — Lz escasa rotacién luntbar posible, por la pauticular disposicién de las a ticuldciones posteriores vertebrales lumbares = A nivel lumbar se produce jgualmente y de forma simalidnea una rota cidn de sentido opuesto durante la flexién lateral. 18 Manipulaciones vertebrales Tabla 2-4. La movilidad vertebrat Froxin Extension Incinacion lateral Rotacién c0-C1 1. 18° ° 0 1-02 1s 1s 0 2st c2.c7 70 80" 15° 25 Rotacién Inctinaci6n asociada ‘asociada o1-Di2 30° a" 30° 30° USt ay 30" 20-30° 10 El estudio de Ia movilidad de unas vértebras sobre otras nos ha permitido comprender que la amplitud del movimiento no se efectia realmente de manera uniforme y varfa de un nive} a otro. En el nivel luiubar, LS-S1 es dos veces més :m6vil que enTos niveles suprayacentes, en Jos movimientos de rotacién, y dos ‘veces mengs mévil ena lateroflexidn, En este sltime movimiento, los niveles ms libres se sittin en 13-14 y en D11-D12. A nivel dorsal, Ja flexoextensién entre D1 y D6 es dos veces mayor que 1a observada en D6 y D10. A nivel cer- vical; Ja flexoextensién afectan principalmente C5-C6, C6-C7 y CO-Ct, y las la- teroflexiones son més acentuadas en C4-C5, C5-C6 y C6-C7, En lis rotaciones, Ja maxima amplitd se observa entre C4 y C5, siendo un caso aparte C1-C2. Mirando Ia forrna en que se desarvollan Jos movimientos en und columna vertebral Definié esta UFV como «la reunién en su conjunto funcional de los diferen- tes elementos anatémicos, los.cuales son susceptibles de ser tratados'con mani- pulaciones vertebrales». «Comprende en consecuencia: a — Un segmento articular formado por el disco y las facets articulares pos- teriores. — Un segmento. musculoligamentoso que engloba los ligamentos elaciona- os. con las apéfisis espinosas y transversas,y los misculos insertados en Jos cuer- Pos vertebrales, tanto directamente como por medio de insereiones aponeurdticas. — Un segmento vasculonervioso que comprende las rafces ragufdeas y sus vainas perineurales, el paquete vascular venoso y arterial, y Ia inervaci6n sensi tive distal, figamentaria y anticular posterior, Fig. 2-4. Unidad funcional vertebral. 1, disco intervertebral; 2, igamentos verte- brales; 3, nervio senovertebral: 4; nervio raquideo; 8, rama posterior; 6, macizo in- tetarticuler posterior; 7, dermatoma; 8, rnictoma. {De d'Ornano, J.) i i : a 3 @ 20. Manipulaciones vertebrales Segéin J. d’Omano, tal como se describe una vértebra tipo, también se puede describir una UFV tipo. Se tata de un esquema general, vélido para cualquier ni- vel, teniendo en cuenta las variaciones propias de la curva considerada. A nivel cervical, por ejemplo, en presencia del gancho del cuerpo vertebral, de las are: rias vertebrales y de la charnela suboccipital, la UFV adquiere una fisonomi particular; a nivel lumbar, la cola de caballo porta una nota especi En publicaciones posterior, J. 4’ Ornano precisé el concepto descrito en 1966. La UFV representa un sistema biomecdnico en equilibrio funcional que rea- {grupa los diversos clementos anatémicos situados entre dos vértebras contiguas. No es un sistema rigid, Esté sometido a mecanismos reguladores; se trata de ur sistema a modo de bucles autométicos que aseguran, dentro de un limite, el fur- 50 una reabsorcién, de la protrusién discal resporSable de los sintomas, upa exclu-3 siéa de esta Gitima o incluso su desplazamiento hacia una zona muda del discoyE! Avdesenclavamiento de un fragmento de gelatina nuclear inerustado entre dos capas 4el anillo fibroso es una de las explicaciones éadas a éxitos espectaculares de ma- ripulaciones; observadas algunas veces en el curso de lumbalgias agudas, teniendo en cuenta la hip6tesis sobre patogenia de estas utimas emitida por S. de Séze. La disminacién 0 la reabsoreién de la protrusiGn discal después de una ma- nipulacién es una hipétesis que también he sido propuesta, Neda la ha podido sostener. Mathews y Yates (1969) encontraron una disminucién del abomba- tmiento discal en Jumbalgies agudas tyatadas con este medio. Pero, antes que clles, Chrisman, Mitnacht y Snook (1964), en 39 cidticas discales confirmadas por mielografia, no habian constatado ninguna varigciGn en la imagen mielogré- fica, a pesar de que el $1 % se inabia curado con manipulacién. Este hecho fue confirmado por los anilisis realizados con escéner sobre cifticas tratadas médica © manipulativamente con éxito. Realmente hay que extrafiarse si se piensa en la Constante positividad de Ins presiones interdiscales (nunca inferiores a 5 kg/cm’) CEE perereretper) Modo de accién de las manipulaciones veriebrales 49 ‘observadas por Nachemson (1970) in vivo a nivel lumbar. Igual que Liévre es- ceribi6, se podria pensar que la manipulacién simplemente modifica la situacién de fa protrisiGn y la coloca en vina zona silenciosa, ® Accién mecanica sobre las articulaciones posteridres [La idea de esta aocién ha estado en boga lo largo dé los aftos sesenta: A partir de los trabajos de Tondury y de Zuksctiverdt se pensaba que habfa, ef las drticula- clones, un pequefio menisco susceptible de enclavarse y, por lo tanto, de poder ser desbloqueado. Con E. Rageot, a peticién de R. Maigne, estudiamos 150 articulacio- ‘eS posteriores lumbares para verificar la exactitud de esta posibilidad. Encontramos solamente una vez una estructura que podia confundirse con wh menisco: sini embar- £20, nos lamé mucho la atenci6n un fepligue'de Ta cdpsula articular que sobresalfa en La comparacién que nds vino aa imaginacién fue la que se observa al abrir una almeja grande. La jornada cientifca dedticada a las articula- lois vertebrales posterioes durante el 3" Congreso de la FIMM en Ménaéo, en 1971, restableci6 la verdad. No habia ménisco en estas articulaciones, sino. que vini- ccamente habia Jos vepliegués de las edpuulasarticuldres con estructura meniscoide, no excluyénddse que, en algunas circunstancas, cds repliezues se encuentien trauma- fizados ene las superticies anticulares, convirdéndose en foco de una reacctcin inf ‘maloria, edématcsa, y siendo el origen de una alteracin del sezmento mévil al cual pertenecen; esto explicarfa la eficacia manipulativa enéonirada en estos casos; la ma- nipulacién interviené desengarichando el repliegue de ls cpsula articular afectada, ™ Accién directa sobre la dindmica de las raices {7 Esa hipstesis no puede ser descarada en relacién con la traccién provocada so- bre el segmento del requis tratado mediante Ia impulsién manipulativa, La manipu- Jacién vertebral, en este cas, tratard de restablcer la dinenien nommal ée las raices. B. Wyke en 1985 habia mencionado esta posibilidad en Zurich en el 7." Con ereso de la FIMM. Encajarfe bastante bien con la'que E. Rageot habia observa- do en 1978-con amplficador de imagenes, con ia realizacién de sacorradiculo- agrafias dingmicas, para conocer el aleance éel juego normal de las rafees smpli- cadss en el confictoéiscorradicular durante Is flexién pasiva del cvello. La intervencién de varios reflejos es 1a tn n plausible para los milltiples efectos’ observados después de unz manipulacién, tanto en el plano muscular local como en ei sistema nervioso vegetativo. 50 Manipulaciones vertebrales REACCIONES MUSCULARES Son evidenies. Es la importante disminucién, incluso la desaparicién casi instantinea, de las contracturas musculares paravertebrales locales descubiertas por la palpacién del examen premanipulativo. Sherrington, a principios de siglo, describiendo su reflejo miotéctica, ya ha- bfa logrado una primera explicacién aeste fenémeno, Habfa constatado que muis- ‘culos sistados de anca de rana se paraban. siempre después de un estiramiento bruseo. El neurofisiGlogo osteépata Irvin Kor explicé de manera inds profunda los mecanismos que rigen este reflejo y sac conclusiones sobre el modo de accién de las manipulaciones. Segiin este autor, la tracciGn brusca caracteristica de la accién manipulativa rovocaria un estiramiento de los husos neuromusculares repartidos en el interior de los misculos implicados, provocando un gumento de la frecuencia de las. des- ‘cargas de potencial de accién, a partir de las terminaciones sensitives anuloespi- rales enrolladas alrededor de la parte central de la fibfa muscular intrafusal. Las informaciones sensitivas alcanzarian a través del cucmo posterior de Ia médula, por medio de las fibras mietinizadas de grueso calibre Ia y, de aqut, las respues- {as volver‘an al mésculo homGaimo de dos formas: por una parte, al huso neu Tomuscular por medio de las motoneuronas, y por otra, a las fibras extrafusales [por medio de las motoncuronas o. A Ia altura de las fibras situadas en el interior de los husos neuromusculares, ¢] aumento de actividad de las fibres y entrafiaria un reajuste en su longitud y rebajeria, en cambio, la actividad de las terminacio- nes anuloespirales (fig. 4-1). A Ja altura de las fibras extrafasoles, la hiperactividad’constatada ent las bras ot intervendrfa para relajar et misculo. Fig. 4-1. Rofigjo de estiramiento menosindptico. FNM, huso neuromuscular. Rtas eer eer aE Masons SA, Forces sn autrsscin #8 on dat Modo de aceién de la manipulaciones vertebrales 51 Este doblé sistema de’ control alietnaivd Sobre el mésculo hioriénimo, por_ ‘medio del reflejo de cstiramiento monosingptico, est lejos de corresponder a le ‘tealidad, Hay que tener en cuenta los reflejos de inhibicién reciproca polisingp- ticos que explican por qué, en cada instant, hay casi siempre una perfecta coor- ‘inacién entre indsculos agonistas y antagonistas gracias a una interconexién re- cfproca realizada-por medio de, una.intemeurona. entre les ibras sensitivas afe- rentes Ia de unos y las motoneurons eferentes de otros (ig. 4-2), éstando la unién bajo ta influencia de las vias extrapiramidales. Korr basa Su ‘opiniGn en el papel esencial desarrollado por tos husos neuro- smusculares en Ta respuesta manipulativa: a = Porel hecho de que las fibras la provienen de los huss y representan un ter- io det total de Ins fibras senstivas énumeradas ef€l cuemo posterior de la médula, — Por la hipetactividad de las fibras neuromotrices y obscrvadas después de todo estiramiento brasco, obligando al misculo a autocontrolarse. La importanicia que este bucle 7, consttuido por las fibras Ta sensitivas y Tas fibras motrices ~, tiene en fas manipulaciones yertebrales habia sido subrayado en 1962, en Francia, por Eric de Winter. ACCION SOBRE LOS TENDONES Lostendones de Jos masculos estirados mediante manicbras, manipulativas soit implicados obligatoriamente y por consiguiente los mecanorreceptores situa dos én su seno. Fig. 4-2. Rellejo de inhibicién reciprca polisindptico. A) Mésoule agonista. B) Mis: ‘culo antagonist 52 Maniputaciones vertebrales Estos titimos son sensibles a presiones del orden dé 1 kg y su.excitacién pro- vvoeard la puesta en marcha del control del misculo horénimo tanto a ia altura de los husos neuromusculares por medio de las fibras motrices yf como a la altu= a de las fibras musculares extrafusales por medio de las fibra ACCION SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO Es la tercera variedad de accién refleja! a ‘existencia ¢s, sugerida por las miilti- ples reacciones 0 modificaciones clinicas observadas algunas veces después de una ‘manipulacién: sensacién de calor local, aparicion de crisis de-sudor a nivel axilar y de Ia espalda; temiblor dé manos, sensacién de fatiga y de agotamiento, modifica- cin de la textura del dermatoma correspondiente al nivel manipulado, modificacién de Ja tensién arterial, meteorismo intestinal, modificaciones del ciclo menstrual, etc” Todos estos hechos citados por numerosos autores y conocidas por todos los que practican manipulaciones vertebrales atestiguan su acciGn sobre el sistema ner- vioso autéfomo. Los investigadores osteGpatas estin muy interesados en estos problemas. Al- gunas de sus investigaciones tenfan por objeto. poner de manifiesto las conse- cuencias provocadas por la lesién osteopética (es decir, el bloqueo en mala posi- cidn de un segmento mévil vertebral) sobre ¢] aparato circulatorio, la secrecion gastrica y las visceras en general. Algunos de sus trabajos experimentales son ex tremadamente interesantes, pues demvestran la influencia directa de los actos manipulatives sobre algunos parémetros del: sistema nervioso auténomo. En 1916, Pengra y Alexander publicaban cl resultado de sus trabajos sobre las re- pereusiones provocadas por las manipulaciones sobre el funcionamiento renal. Ellos prepararon a 11 perros bajo:anestesia general, colocéndoles a cada uno de ellos dos sondas uretrales y Jos separaron en dos grupos. El grupo testigo fue so- metido a percusiones repetidas sobre la régi6n vertebral comespondiente al nivel renal. El segundo grupo fue manipulado en el mismo nivel. Sélo este dltimo gru- po vio wumentar en mds del 60 % su gasio urinario, Desde. cl punto de. vista clinico, muchos estudios osteopéticos han sido Ile- vyados a cabo para verifcar la eficacia de las manipulaciones sobre el asia, la Circulacién coronaria, as broaconeumepatfes crénicas obstructivas, las secrecio- nes géstrcas, a tensi6n arterial, etc. Tedas presentaron ana mejor significativa en la mayor parte de los casos que habian sido manipulados, Alla luz dé nuestros conocimientos actuales, €$ una gran imprudencia con- luir que todas estas afecciones son subsidiarias de este tratamiento, o bien que con estas maniobras aquélias obtendrian alpuna mejorfa. A pesar de los numero- ‘S08 trabajos realizados en Jos Ultimos afios en Estados Unidos, tanto por investi- gadores ostespatas como gor-los formados'en escuclas de quiropraxia o que tra- bajaban en laboratorios de investigaciéa universitaria, ninguna conclusién auto- riza el tratamiento sistemético con manipulaciones. de todas las. afecciones glandulares 0 visceraics. Modo de accién de les manipulaciones vertebrales - 53 Accién sobre el dolor 4) Uno de los aspoctos més espectaculares de 1a terapéutica manipulativa es su acci6n sedante, frecuentemente inmediata y duradera. Los datos aportados por la neurofisiologia moderna sobre el dolor han apor- tado una explicacién racional satisfactoria. "Todos 108 autores especializados estin de acuerdo en que la sensacin dolorosa €s el resultado de un fendmeno complejo asociado a la vez con una sensacién afec- tiva subjetiva y una reaccién muy importante a la solicitecién del sistema nervioso sensitivo. La mayor parte de los autores concluyen sobre ia ausencia de vias espe- cificas para transmitir el dolor. La transis se realiaria siguiendo cvalquiera de Jas vias senstivas catalogadas, cuya elecciGn estarfa en funcidh del estmulo inicial. €l sistema osteomusculoligamentoso, los receptores perifricos de la seasibitidad se han clasificado en coatro grandes grupos: 1, Ml, Il y IV. Las dos primeras varie- ads (1 y T) se encuentran en las c4psuldé articulares esencialmente. Son forma- clones corpusculares sgrupadas.en racimo, siendo extreiadamenve sersibles a las variaciones de Ia tension (del orden de T g). Los receptores del tipo fl estén situa- os en tos tendones y en los miisculos principalmente. Su sensibilidad es del orden eI kg. Los receptores del grupo IV son més numerosos que Jos anteriores y se pre- sentan bajo dos aspecios. en forma de fete flexiforme ce fibras nerviosas n0 mic- Tinicas dispuestas a inodo de redecilla espacial (IVa), 0 como terminaciones nervio- sas libres (TVb), Se reparten entre las capsalas fibrosas articulares y el ejido graso ‘ecino, en Ja pared de los vasos sanguinens articulares y en los ligamentos. Cada ‘una de las categorfas dé estos recepiores periféricos de fa sensibilided est@ unida a Ja médula por fibras de grosor y aspecto diferentes: fibras rieliniees de calibre va- riable divididas en grupos 1, II, IM y IVa, fibras no mielinicas para el grupo IVb, cuya velocidad de conduccién es difeetamente proporcional a su calibre (fig. 4-3). ‘A su llegada al cuerno posterior de la médula espinal, estas diversas Fibra cemprenderén distiniastrayectorias para legar a la corteza cerebral después de dos sinapsis, En las fibras mielfnicas de gran calibre, Mamadas Aa. y Af, Ja primera sinapsis neuronal se efectia a nive! bulbar en’los niicloos de Goll y Burdach, des- pués de un trayecto posterior en J sustancia gris medulas. Bn las fibras miclini- cas de pequeiio calibve AB y en las fibras no miclinicas de tipo C, la primera si- napsis neuronal se efecia & 1a altura del cuerno posterior de la médula a varios niveles, o directamente con la segunda neurona, 0 por medio de las neuronas in. torvalares situadas en Ia zona gelatinosa de Rolando. Las fibras de esta segunda neurona cruzan el eje medular, dirigiéndose verticalmente a Jo largo del borde an teroesterno de Ia inédula hacia la parie extema del téiamo. donde terminan Las sensaciones dolozosas estin estiechamente controladas y reguladas por me- dio de complejos mecanismos, que se sirven de neurotransmisores quimicos para realizar las sinapsis neuronales en los diferentes niveles. A nivel de la médula esp nai, el contfol de la egulacién del influjo nervioso se efectia mediante las neuronas 64... Manipulactones vortebrales Fig. 4-3. Principales vias cel dolor. 1, corteza; 2, télama; 3, pedineulo cerebral; 4, bulbo; §, médula; 6, via extralemniscal 7, via lemniscal Modo de accién de las mariipulaciones vertebraies- 55 intercalares, situadas en la sustancia gelatindsa-de Rolando. Son las que tienen el ‘oder; al set excitadis, de despolarizar las fibras aferenies que llegar del exterior an- tes de su sinapsis, Peimniten bloquear los mensajes exteriores. Este papel excitador Jo desempeian algunas ramificeciones abanidonadas por las fibras mielinicas de eran calibre Aa.y.AB cerca del cuerno posterior. El pape! inhibidor sefa desarrollado por Jas fibras miclinicas de pequefio calibre AB y las fibras fio mielfnicas C. EL esquema de estes fenéinenos de control medular descritos por Melzack y Wall (1565) permite comprender la accin antidlgica inmediata de la manipulaci6n. Por ella, la implicacién de miltiples mecasiorreveptore’S perféricos desencadena un ‘aumento masivo de descarga de potenciales de accién que los mecanismos de pro- teccién van a desarrollar. Las fibras mAs répidas, a su paso por el cuerno posterior, van a excitar las neuronas intercalares con sus ramificaciones y_hloquear el paso de informaciones vehiculadas por las fibras lentas AB y C (fig: 44). Anivel supramedular y ef particular en la corteza medular, las informacio- nes recibidas por medio de estas fibras de gran calibre van a ser las responsables de la produccién duradera de endorfinas, cuyo papel antislgico es conocido. Es- tas endorfinas provocarian el efecto antiélgico inmediato en la primera 0 en las horas siguientes a la maniobra manipulativa Accién psicosomatica La ccién psicoldgica provocada por el contacto minal es un argument uti-42. lizado frecuentemente por los adversarios de las terapéuticas manipulativas para rebatir lor resultados obtenios. Fig, 4-4. Esquema de ia gate control de Melzack y Wal. 56 Manipulactones vertebrales EBs cierto que no se escapan del- efecto placcbo. inberente. a todo acto tera- péutico y a la influencia ambiental de la personalidad del terapeuta. Escuchar al paciente, a descramatizacin de sus problemas y un buen examen premanipala- tivo tienen, tanto unos como otros, un efecto beneficioso y tranquilizante—— Pera esto-¢s insuficiente para modifica los signos objetivos descubiertos por el examen clinico inicial, ya que una contractura muscular, un dolor al toser 0 al estornudas, un signo de Laségue 0 una disminucién de la movilidad permanecen intactos a [as buenas palabras o a un simple contacto manual. Unicamente, el ri- g0r del dolor, que hemos visto en el pérrafo anterior, en un doble componente, puede ser explicado, pero la experiencia prueba, desgraciadamente que el respiro picol6gico observado es de corta.duraciOn, mientras que una manipulacién tea Jizada en buenas condiciones entrafia alivie duradere y, sobre todo, modificacio- nes objetivas verificables En definitiva, conviene ser extremadamente prudente sobre Ta importancia que tiene en la terapéutica manipulativa la psicosométics y no se puede negar su posible gvstencia, pero debemos pensar en otros mecanismos citados anterior mente para explicar Ia eficacia de Ie manipulacion, VOL c MASSON, $A Fotocopar sn svtenzacion au date, 5 EXAMEN PREMANIPULATIVO Recurrir a le mscipulacién vertebral impone al examinador algunas obliga- ciones suplementarias.y explica por qué.no es suficients contentarse: com un ré pido vistazo semiolégico, aunque el interrogatorio y los exdmenes complernenta- ros sean irreprochables. El examen que precede una eventual manipulacién vertebral debe ser ca paz.no sélo de encontrar la causa que provoca las molestias del que viene. la consult, sino también de locatizar con precisién los niveles responsables, detec- tar las contraindicaciones de la técnice manipulativa y finalmente determinar Ia mejor y ms apropiada maniobra que debe realizarse. ‘Todo esto explica por qué es indispensable reunir con minuciosidad todos los indicios locales 0 a distancia capaces de orientar sobre la(s) causa(s) de Ta sinto- atologfa verificada, El examen también debe incluir un estudio de todos tos ape ratos del organismo, pues, en materia de serniologfa dolorosa, la columna vertebral no tione la exclusiva, ni se tiene la seguridad de que sea una afeccién benigna. Interrogatorio Primera y oblgadactapa de fa consulta, es uno de Jos momentos clave por Jos datos que nos suministra, Es importante subrayar lo fundamental que es sa- ber dedicarle el tiempo necesaro, con el fin de que el paciente pueda expresar sus dolencias, aunque sin sucumbir a su verborrea, 1s informaciones que deben ser recopides ene] curso ‘dc este ilerogatorio tienen un interés considerable. A menudo nos dan una idea exacia de Ja natura- leza de Jos trastomos presentados. 87 58 Manipulaciones vertebrates En lo referente al dolor, de hecho precisan las siguientes caracteristicas: + Topografia: otigen, presencia y trayecto de las inradiaciones. + Intensidad: \a utilizacién de una escala de 0 a 10 es un medio répido, e6- modo y simple para apreciar y seguir la evolucién, + Naturaleza: descarga eléctrica, quemazén, picor, punzada, tensi6n 0 dolor terebrante, + Circunstancias de su aparicién: aparicién aguda progresiva, esponténca © después de un traumatismo, un esfuerzo © un falso movimiento, + Factores que provocan su aumento o disminucién: horario de las crisis, e- percusién con las posturas adopatadas (tumbado, sentado o de pie), con algunas maniobyas (1os,estomudos, defecacién, etc.) y con algunos gestos (inclinarse ha- cia delante, atarse los zapatos, vestrse, etc.). + Tratamientos realizados previamente y sus resultadbs. + Antecedentes: existencia de crisis idémticas, y su frecuencia ¢ intensidad. El interrogatorio todavia nos permite investigar sobre sus enfermedades an- teriores, los tratamientos quinirgicos y otros sintomas eventualmente asociados. Examen clinice — Tal y como habfamos snbrayado al principio del capftulo, éste debe ser mi- nucioso y completo por las exigencias propias del acto manipolativo (localiza~ cidn exacta de la causa de Jos trstomos, eliminacidn de las contraindicaciones y leccién de una maniobra sin riesgos). INSPECCION ‘Tebricamente es inconcebible sin Ia ayuda de une plomada y un nivel de aire. Nos informaré sobre Ja eventual presencia de problemas estéticas y su im- portancia, sabiendo que Gnicamente las radiografias los medirin con exactitod (cicoliosis, cifosis, hiperlondosis © dorso plano); desigualdad de las extremidades inferiores (bascula pélvica o diferente altura de ios hombros), y akieraciones de Ja dindmica raquidea (alteraciones del desarrollo vertebral). a YOO “of & A nol Examen premanipulative 59 Asociads con Ja palpacién, permite situar ipida, aunque toscamente, ¢l ni- vel o los niveles afectados, gracias al trazado de marcas sobre la piel a partir de Ios relieves 6seos. En principio, C2 es 1a ap6fisis espinosa que se palpa inmediatamente debajo el crineo, C7 corresponde al resalte mds prominente situado en la base del cue- io, D3 esté situada sobre 1a horizontal que pasa por el dngulo de los dos omé- platos, D7 en la horizontal que pasa por Ia punta de los oméplatos, L3 situada en 1 mismo plano del ombligo, LA en la lines bilfaca y S2 en la linea que pasa por Jas dos espinas iliacas posterosuperiores. ESTUDIO-DE LA DINAMICA VERTEBRAL Por razones de comodidad, la hemos colocado aqui, ya que el paciente toda- via est sentado o de pie, El interés de este estudio va unio al hecho de que tervendré en la selecei6n de la técnica manipolativa ulterior. = Métodos: Varios han sido los métodos propuiestistcl mas simple es pedir al pacionte que él mismo efectie los movimieitos y anotar los resultados. El inconveniente de este prosedimento es que en un test de movilidad activa s6lo se obtiene la me- ‘ot aniplitud ed relaciOn con la movilidad pasiva. FI segundo mérodo consiste en analizar la movilidad segmentaria vertebral pasiva, ayudéndose en general de un apoyo manual a distancia de Ja regi6n explorada, El inconveniente que tiene es 1h falta de informicién al contacto con esta zona niovilizada. Nosotros preferi mos asociar'con este test pasivo el apoyo de la palma de la mano sobre la zona analizada, poes presenta Ia ventaja de ser informado del desarrollo de movi- miento consiantemente, ™ Resultados Los resuttados obtenidos se reflejarfan en el esquema de estrella de seis pun- tas correspondiente a las seis direcciones exeminadas (flexién, extensién, flexio- nes laterales derecha e inquierda, rotaciones éerecha e izquierda). Uno, dos 0 ues marcos dé naturateza diferente (cruz, barras 0 circulo) nos permitirén materiali zar Ia importancie det dolor o de la rigidez observada (fig. 5-1). Desde la publicacién del esquema inicial de R. Maigne © Y. Lesage, se han propwesto numerosas variaciones: iineas curvas para flexiones Taterales o para les rotaciones, adicién de informaciones compleinentarias para obsetvar las actitudes de deferisa, materializacion de la asociacién, extensién, la inflexién lateral y la rotacién, Sait cule’ fuerén 108 esquemas elegidos, estos vhinios presentan para-el vertebroterapeita una triple ventaja de tipo préctico: observar inmediatamente el 60 Manipulaciones vertebrales Rot. | Rot. D E Fig. 51. ESqueme on estrella de A. Maigne & Y. Lésage. F, flesén; E, oxten- ‘sién; LFl, lateraflexién izquierda; LFD, laterofiexién derecha; Rot. |, rotacién iz- aquierda; Rot. rotaclén derecha, cenlentecimiento dinémico de 1a alieraci6n vertebral y elegir el tipo de maniobra ‘que debe adoptarse; también le permite verificar, después de cada intervencién, Ja eficacia de la técnica utilizada, y seguir Fécilmente la evolucién clinica de una sesi6n a otra El estudio dindmico vertebral se puede contemplar con; — Un test de traccidn manual a nivel lumbar, que estudie la respoesta al esti- Famiento brasco con fos brazos, sabierido dosificar el esfuerzo de traccién impre- so, porque con esta maniobra se puede provocar algunas veces un dolor tumbosa- cro muy vivo. A nivel cervical, donde la traccién seré progresiva y moderada, el interés de 1a maniobra proviene del aivio consegido en algunos casos, objetivan- do ast el origen cervical de Ios trastomos (cefaleas, neuritis cervicabraquial), — Un test de Schober: este test consiste en medir el estiramicnto de la regién lumbar mediante flexi6n anterior, tomando como referericia dos puntos distan. tes 10 cm, a partir de $1, Nommalmente; el alargamiento debe ser superior a 14 em. Si no llega, el indice es positive y traduce pérdida de la movilidad normal. LOCALIZACION DEL SUFRIMIENTO VERTEBRAL el [los] niveT{es] responsable[s] de los sintomas gue motivan la consulta) consti tuye la etapa més importante del examen clinico, pues de ello dependerd la efi- ccacia del acto manipilativo. La recogida de datos de Ia encuesta no nos permitiré nunca estsblecer con certezs Ia etiologia de esta Iesi6n, ni su gravedad. Los eximenes complementa- ros apropiados seri siempre necesarios, ‘Numerosos procedimicntos han side propuesos para poner de manifiesto esta lesion vertebral, haciendo uso de) rndlisis comparativo de la dinémics vertebral, Examen premanipuiativo 61 nivel por nivel;o buscando las manifestacionés clinicas locales o a distancia de Ja lesion. 38 Cualquicra que sca el modo de investigacin elegido, la precaucién seré siempre indispensible antes de emprenderla: vigilar el estado de los planos cu- téneos mediante una mirada a la regidn examinada y Ia existencia de una celu- lalgia serd Ta causa de frecuentes errores, si no se ha tomado esta medida previa. Ei método para reconocer el estado de la piel es simple; basta con asi la pie! entre el pulgar y el fndice, despegarla ligeramente y rodarla entre los dedos es- ‘ndiando 1a clasticidad, espesor € indolencia del pliegue cutéineo (mérodo de «pinzar-palpar-rodar» 0 de «pinzar-rodar») (v. cap. 3, fig. 3-2) ™ Analisis de la movilidad segmentaria Es el método propuesto por los ostedpatas y los quiropricticos para reparar €l.Gos) nivel(es) responsable(s) y elegir sus maniobras terapéuticas. + A nivel cervical, utilizan dos procedimientos; "Cuando el paciente esté sentado o de pie, el primer procedimiento con- siste en colocarse détrds det paciente, colocar el papejo del pulger y del indice de una de sus nanos sobre los macizos articulates posteriores'de una vériebra cervical determinada y después con Ia otra mano colocada sobre la frente mov linarle la cabeza efectuando lentamente un movimiento de vaivén en las diferen- tes direcciones y analizando qué sucede en las articulaciones posteriores, Normalmente, na hay cambio de tensidn, ni de sensibilidad, La movilidad es respetada Fig. 5-2. Presién posteroaniterir sobre ias vértebras. 62 Manipulaciones vortebrales En caso de lesidn, el (los) macizo(s) articular(es) implicado(s) se palpa(n) engrosado(s) y doloroso(s). El desarrollo de los movimientos esté alterado. — Cuando el paciente estd acostado, el segundo procedimiento consiste en colocarse a la cabecera de la camilla; después, aplicar el pulpejo de sus dos de- dos indices y corazones a cada lado del cuello sobre las apéfisistransversas de dos vértebras cervicales consecutivas, ¢ imprimirles un movimiento de traslacién lateral. y de vaivén afalizando las reacciones conseguidas. Normalmente, la respuesta a esta maniobra es armoniosa. En caso de anomalfa, el desarrollo de 1a maniobra es anormal ton sensacién de bloqueo y de pérdida de la elasticidad del juego segmentario vertebral. + A nivel dorsal y lumbar, todos los métodos de examen osteoptico y qui- ropréctico se apoyan en el mismo principio; estudio del movimiento vertebral Seymentario a la flexoextensi6n, lateroflexiones o rotaciones. La diferencia entre ellas reside en la forma de aplicar el pulpajo de los dedos sobre la pig: en los espacios interespinosos, sobre la punta de ls ap6fisis espi- nosas (flexoextensién), sobre las apéfisistransversas (lateroflexiones), sobre las caras laterales de dos apéfisis espinosas adyacentes o Sobre dos transversas veci- nas (rotaciones). = Investigacion de las manifestaciones clinicas de la lesin segmentaria vertebral Es Ia segunda via de enfoque y el método més extendido entre las médicos franceses. Algurios lo crtican aludiendo que se trata de un método de iivestigaci6n tn camente (0 esencialmente) estético, que no tient en cuenta tos movimientos. Es- tos reproches no tienen fundamento, Desconocen las consecvencias dinémicas in- ucidas a nivel vertebral por et uso repetido de presiones repetidas con la inten- cidn de despertar un probable dolor, es decir, la movilizacién pasiva producida en la vértebra cxaminada en relacién con Jas vecinas, No tienen en cuenta més que las informaciones recogidas durante e] estudio. de 1a movilidad vertebral an- tes mencionado. Los indicios semiol6gicos capaces de poner de manifiesto el sufrimiento ver- {ebrel segmentario son,numerosos, tanto Jocalmente, como a distancia. + Indicios locales: — Percusién de las apéfisis espinosas, Normalmente €s indolora. Un dolor de hecho es siempre patoldgico y muy a menudo debe hacer sospechar una afec- cin grave subyacente (fractura, tumores 0 infecciones). Existen dos fuentes de errores. trastomos cutiincos y apofisi — Presién posteroarterior de las apéfisis espinosas (fig. 5-2). Normalmen- te, Ia maniobra es muda, La aparicién del dolor tiene consecuemtemente gran va- Examen premaniputative 69 Jor locatizador. Se vuelven a encontrar aqui las mismas causas de errores que en Jos casos precedentes: trastomos cuténeos y apGfisis espinosas. -98 — Presién lateral en las caras laterales de las apéfisis espinosas (fig. 5-3). Esta maniobra descrita por R. Maigne consiste en ejercer sucesivamente una pre- sign sobre las caras Interales de las apéfisis espinosas, tanto a un lado como a ‘otro. Con la presién transversal propuesta por este autor nos parecié que habta que hacer dos veces. menos fuerza para conseguir una respuesta idéntica, si In presién se ejercia en el vértce del dngulo formado por la apéfisis espinosa y Ia transversa, Antonietti insiste, por su parte, en el interés de hacer variar Ia presién, tanto hacia arriba como hacia abajo. R. Maigne ha propuesto sensibilizar la maniobra, apoyando en las caras laterales ‘opuestas de las ap6fisis espinosas adyacentes (presiGn lateral contrariada) (fig. $4). : revestimiento cuténeo doloreso 0 contracturas de los isculos espinales. — Presién sobre las apéfisis transversas. Poco utilizada en Francia, esta maniobra consiste en apoyar sobre las tranversas, no ent las espinosas. — Palpacién de los mactzos articulares posteriores (fig. 5-5). La maniobra cconsiste en explorar con el pulpejo del dedo (indice o medio) la zona sitvaia de- twas de los macizos articulares posteriores; ejerciendo une presién deslizante y analizando la tensi6n y la sensibilidad existentes. Normalmente, el examen es indoloro. En caso de sufrimiento vertebral, se nota tensiGn unilateral, més o menos dolorosa, dnica 0 en varios niveles. Esta maniobra es particularmente precisa a la altura del cuello, ya que no son accesibles las espinosas de C3 a C5. Dos posibles causas de errores que no hay que olvidar: un revestimiento cu- Léneo doloroso y la presencia de contsacturas musculares que obstaculizan i pal- pacién profunda, sobre todo a nivel lumbar, S Fig. 5-3. "Presién lateral sobre las vértebras. 64 Manipulaciones vertebrales Fig. 5-4, Prosién lateral contrariada sobre las vérlebras suprayacentes y subya- » ccentes. Fig. 5-5. Presiom palpacién de los macizos aiticulares posteriores. —— Examen de tos ligamentos interespinosos (fig. 5-6). Esta exploracién pue- de hacerse con el pupejo de} indice, o ccm la ayuida de una ave redonda. Es in-

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