Nombre

Actividad
Fsica
Peso:
Peso habitual
Suplementos que
consume
Desde cuando los
consume
Motivo de la
consulta

HISTORIA CLNICO-NUTRIOLGICA
FICHA DE IDENTIFICACIN
Edad
Ocupacin
Estatura:

IMC:

Diagnostico de IMC:

ANTECEDENTES FAMILIARES
obesidad
Hipertensin
Diabetes

Cardiovascular

Padre
Madre
Abuelo (P
M)
Abuela (P
M)
Hermanos
Otros
INDICADORES CLNICOS Y BIOQUMICOS
Antecedentes salud/ enfermedad
Preguntas
SI
NO
Padece alguna enfermedad
diagnosticada
Ha padecido alguna enfermedad
importante
Toma algn medicamento
Cual y desde cuando
Le han practicado alguna ciruga
Conoce su presin
Gastriti
Colitis
Diarrea
Estreimien
s
to
Le han realizado anlisis de laboratorio en los ltimos 6
SI
NO
meses
Observaciones de
laboratorio:

A que hora se
levanta
Desayuna
A que hora
Donde come

INDICADORES DIETTICOS
A que hora
se duerme
Qu
desayuna

Hace colacin
mat.
A que hora

Que
consume

Hora de comida
Donde come

Qu come

Cena
A que hora
Donde Cena

Que cena

Agrega sal a la comida ya

preparada
Alimentos que le causen
malestar, intolerancia o
problemas digestivos
Alimentos que le agradan
Su alimentacin cambia los fines de
SI
semana
Cual es su consumo total de agua
simple al da
Consume
Cual
bebida
consume
para
deportistas
Alcohol
Tabaco
Caf
T
FRECUENCIA DE CONSUMO
Grupo
Alimento
AOA
Res
Barbacoa
Cerdo
Pollo
Pescado
Atn
Sardina

NO

Cuanto
consum
e
Jugos de fruta
Frecuencia

LECHE
LEGUMINOSAS
VERDURAS
CEREALES Y
TUBRCULOS SIN
GRASA

CEREALES Y
TUBRCULOS CON
GRASA
ACEITES SIN PROTENA

ACEITES CON
PROTENA

FRUTAS
AZCAR SIN GRASA

AZCAR CON GRASA

Huevo
Queso
Embutidos
Leche
Yogurt
Frijol
Si No
Tortilla
Sopa de pasta
Arroz
Pan blanco
Pan integral
Bolillo
Cereal de caja
Avena
Granola
Barras
Amaranto
Galletas mara
Papa
Pan dulce
Galletas
Aceite
Mayonesa
Aderezo
Crema
Aguacate
Nuez
Almendra
Pistache
Cacahuate
Si No
Azcar
Miel
Mermelada
Refresco
Chocolate

Platillo

RECORDATORIO DE 24 HORAS
Alimento
Kcal
Protenas
Lpidos
DESAYUNO

TOTAL
ANLISIS DE
RECORDATORI
O

HCO

COLACION

Hora:

COMIDA

Hora:

COLACION

Hora:

CENA

Hora: