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SERVIO PLICO FEDERAL

UNIVERSIDADE FEDEREAL DE SNATA CATARINA-UFSC


HOSPITAL UNIVERSITRIO PROF. DR. POLYDORO ERNANI DE SO THIAGO HU
COMISSO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR CCIH
SERVIO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR SCIH

PLANO DE CONTENO DE DISSEMINAO DE


BACTRIAS MULTIRRESISTENTES
E
UNIDADE DE ISOLAMENTO
2015

Verso 2

Florianpolis, agosto de 2015.

SERVIO PLICO FEDERAL


UNIVERSIDADE FEDEREAL DE SNATA CATARINA-UFSC
HOSPITAL UNIVERSITRIO PROF. DR. POLYDORO ERNANI DE SO THIAGO HU
COMISSO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR CCIH
SERVIO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR SCIH

PLANO DE CONTENO DE DISSEMINAO DE


BACTRIAS MULTIRRESISTENTES
E
UNIDADE DE ISOLAMENTO
2015
APROVAO DA VERSO REVISADA:
Dr. Carlos Alberto Justo Silva
Diretor Geral

Dra. Heda Mara Schimidt


Diretora de Medicina
Dra. Eliane Mattos
Diretora de Enfermagem
Nlio Francisco Schimitt
Diretor Administrativo
Verso 1 Dezembro/2014
Verso 2 Agosto/2015

Dra. Ivete I. Masukawa


Dra. Patricia de Almeida Vanny
Enf Taise Ribeiro Klein
Enf Gilson de Bitencourt Vieira

SUMRIO
PARTE I- ROTINAS GERAIS
1 - INTRODUO
2 - DEFINIO DE CASO
3 - MEDIDAS GERAIS A SEREM ADOTADAS A TODOS OS

pgina
04
04
08

PACIENTES COLONIZADOS/INFECTADOS POR BACTRIAS MR.


4 - ACOMPANHANTES E VISITANTES
5 - TRANSPORTE, TRANSFERNCIA E REMOO
6 - ATENDIMENTO DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
7- ORIENTAES DE ALTA HOSPITALAR
8- ENCAMINHAMENTO DE AMOSTRAS MICROBIOLGICAS
9 - COMUNICAO DE CASOS
10 - DESCONTINUAO DA PRECAUO/ISOLAMENTO DE

10
11
12
15
16
16
17

CONTATO

PARTE II- CUIDADOS ESPECFICOS


11 - UNIDADE DE ISOLAMENTO CLNICA MDICA I
12 - TRATAMENTO
13 - CRONOGRAMA
14 - BIBLIOGRAFIAS CONSULTADAS
ANEXOS

19
22
25
26

PARTE I ROTINAS GERAIS

1. INTRODUO

Sendo a infeco hospitalar por bactria multirresistente (BMR) uma realidade


comum em quase todas as instituies de sade, de responsabilidade do Servio de
Controle de Infeco Hospitalar - SCIH, estabelecer normas e rotinas para conter sua
disseminao, uma vez que este tipo de ocorrncia pode acarretar quadros clnicos mais
graves.
A infeco hospitalar por bactrias multirresistentes sobrepondo-se a quadros
clnicos de base de doena debilitante, aumenta o tempo de permanncia no hospital, os
gastos com antibiticos e todos os custos diretos e indiretos, logo, medidas preventivas
para conteno de disseminao de bactrias resistentes devem ser implementadas e
mantidas como rotinas de servio.
As

bactrias

gram

negativas

como

as

enterobactrias

produtoras

de

carbapenemases (EPCs), Acinetobacter baumannii e Pseudomonas aeruginosa, bem


como as Gram positivas como o Staphylococcus aureus meticilino-resistente (MRSA) ou
com diminuio de sensibilidade a vancomicina, Enterococcus sp resistentes a
vancomicina (VRE) e Clostridium difficile, tem causado grande preocupao e expectativa
mundial devido ao nmero cada vez mais elevado de casos e a escassez de recursos
teraputicos.
A propagao de bactrias est relacionada ao contato com reservatrios
ambientais (exemplo a gua do banho) ou pacientes colonizados/infectados, por meio
direto (paciente/paciente) ou indireto (paciente/profissional, paciente/equipamentos).

2. DEFINIO DE CASO

Todo paciente acometido (colonizado e/ou infectado) por bactrias multirresistentes,


conforme

padro

do

antibiograma

(tabela

1):

enterobactrias

produtora

de

carbapenemases (EPCs) tipo KPC, NDM ou outras e que tenham diminuio de


sensibilidade a carbapenmicos (resistente a ertapenem e/ou imipenem e/ou meropenem),
MRSA, VRE, A. baumannii MR, P.aeruginosa e C. difficille.

Os critrios de definio de bactria multirresistente so variados, e de forma


simplificada, chamamos de multirresistentes ( BMR) aquelas resistentes a pelo menos uma
classe de duas ou trs categorias de antimicrobianos; bactria com resistncia ampliada
(XDR) aquelas sensveis a apenas uma ou duas categorias de antimicrobianos e bactrias
panresistentes aquelas resistentes a todas as classes de antimicrobianos disponveis.
Para fins de vigilncia e precaues todas as bactrias multirresistentes sero
denominadas como BMR.
O paciente colonizado aquele que porta o microrganismo (na pele e/ou superfcies
mucosas e/ou secrees e/ou excrees) sem nenhum sinal e/ou sintoma de infeco.
O paciente infectado aquele que desenvolve sndrome infecciosa em qualquer
topografia (pneumonia, infeco de trato urinrio, infeco de corrente sangunea,
meningite, etc) com verificao do microrganismo em cultura de lquido estril (sangue,
lquor, urina, etc) ou em cultura de secrees no estreis que preencham critrios qualiquantitavos de infeco, segundo os critrios nacionais/ANVISA.
Considerando a distribuio arquitetnica dos leitos hospitalares, com quartos de
enfermaria com: quatro leitos e um banheiro, dois leitos e um banheiro conjugado tipo
demi-suite, ou seja um banheiro para dois quartos e quarto com dois leitos e um banheiro,
as medidas de conteno devem ser detalhadas de forma a evitar o bloqueio de leitos
hospitalares.
Os portadores de BMR sero alocados em leitos de acordo com sua importncia
epidemiolgica e com cuidados de precauo de contato. Estabelecemos como rotina
uma terminologia especfica de ISOLAMENTO DE CONTATO, para aquelas situaes
que

necessitar

quarto

individual,

especialmente

para

as

EPCs,

entretanto,

trabalharemos com coortes de pacientes portadores de bactrias com perfil


semelhantes.
Sero mantidos em ISOLAMENTO DE CONTATO pacientes com BMR com
secrees incontidas, como secreo traqueal em traqueostomizados, diarria
volumosa, feridas com exsudao importante, etc (em caso de dvidas, consultar o
SCIH).

Tabela 1. Padro de resistncia de microrganismos a serem mantidos em precauo


de contato ou isolamento.
Bactria
Padro de resistncia
Tipo de precauo
P. aeruginosa

Ceftazidima/cefepimeR
ou Contato*#
Imipenem/meropenem -R
A baumannii
Ceftazidima
-R
ou Contato *#
imipenem/meropenem - R
Enterobactrias (Klebsiella sp,Cefalosporina de terceira e quartaContato na UTI neonatal e
Enterobacter sp, Serratia sp, E. geraoR; ESBL+.
cuidados intermedirios.
coli) ESBL+
Enterobactrias (Klebsiella sp,Carbapenemase
Enterobacter sp, Serratia sp, E. carbapenmicos-R
coli)
Polimixina - R

ou Isolamento#

S. aureus

Oxacilina R ou Vancomicina - R

Contato#

Enterococcus sp

Vancomicina -R

Contato

Clostridium difficille

Contato*

*Se secrees no contidas como diarria volumosa ou traqueostomia, manter em


isolamento.
# No Alojamento Conjunto (AC) as mes colonizadas/infectadas por BMR devem
preferencialmente ficar em ISOLAMENTO com seu beb.
Culturas de vigilncia devero ser solicitadas conforme descrito na tabela 2.
Tabela 2. Culturas de vigilncia para pacientes
Microrganismos

Indicaes
de Unidade de De quem coletar
coleta de cultura internao

S. aureus R a oxacilina A
partir
(MRSA)
primeiro caso
Surto
S.
aureus
com A
partir
sensibilidade
primeiro caso
intermediria ou R a
vancomicina

do UTI
Neonatal

Stio de coleta

Contactantes
do Swab nasal, leses
mesmo espao fsico de pele.

Unidades
Cirrgicas
do Qualquer
unidade

Contactantes
do Swab nasal
mesmo espao fsico
Contactantes
do Swab nasal, leses
mesmo espao fsico de pele, secreo
traqueal
de
pacientes
em
ventilao
mecnica

Enterococcus
sp A
partir
do Qualquer
resistentes
a primeiro caso
unidade
vancomicina (VRE)
Semanal.
CMII
Quartas -feiras

Contactantes
do Swab retal.
mesmo espao fsico

A
partir
do Qualquer
primeiro caso de unidade
infeco
ou
colonizao

Contactantes
do Swab retal.
mesmo espao fsico

Admissional

Na
Adulto

Pacientes da onco- Swab retal


hematologia.

UTI Todos os pacientes Swab retal.


novos

Enterobactrias
resistentes
carbapenmicos

Semanal
s Na UTI
segundas-feiras

Pacientes
que Swab retal.
permanecerem
na
UTI, exceto aqueles
que
esto
aguardando cultura e
os j colonizados ou
infectados

Pacientes
Qualquer
transferidos
de unidade
outras unidades
nas quais tenham
permanecido por
mais de 24h e
com
procedimentos
invasivos

Pacientes que vieram


transferidos
com
quadro
infeccioso
e/ou procedimentos
invasivos

Surtos

Qualquer
unidade

Contactantes
do Urina de pacientes
mesmo espao fsico com sonda vesical
de demora, swab
retal,
secreo
traqueal
em
pacientes
sob
ventilao
mecnica

Admissional

Na
Adulto

UTI Todos os pacientes Swab retal.


novos

Semanal
s Na
segundas-feiras
Adulto

UTI Pacientes
que Swab retal.
permanecerem
na
UTI, exceto aqueles
que
esto
aguardando cultura e
os j colonizados ou
infectados

Acinetobacter sp R a
carbapenmicos

Swab retal, cultura


de
secreo
traqueal
em
presena
de
traqueostomia ou
tubo endotraqueal,
urina, sangue (se
febre) e ferida.

Pseudomonas
Surtos
aerugionsa
R
a
cefepime/ceftazidima
ou carbapenmicos

Qualquer
unidade

Contactantes
do Urina de pacientes
mesmo espao fsico com sonda vesical
de demora, swab
retal,
secreo
traqueal
em
pacientes
sob
ventilao
mecnica
ou
traqueostomia.

Clostridium difficille

Qualquer
unidade

Contactantes
do Fezes-pesquisa de
mesmo espao fsico toxina

Surtos

Obs.
1.Para fins de vigilncia NO so indicados culturas para contactantes de pacientes
portadores de enterobactrias ESBL+.
2.Considerar o contactante todo paciente que durante sua internao permaneceu pelo
menos 24 horas no mesmo quarto de paciente com bactrias multirresistentes sem
medidas de precauo.
3.A precauo de contato deve ser mantida em casos de vigilncia at o resultado da
cultura e naqueles colonizados/infectados at a alta hospitalar.
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4.Na UTI neonatal considerar a coleta de cultura de vigilncia admissional de todos os


pacientes procedentes de outras unidades de sade, com ou sem procedimentos
invasivos.
5.Pacientes com culturas negativas na CM1, quando encaminhados sem culturas prvias
devero fazer swab para cultura de Enterobactrias resistentes a carbapenmicos e A.
baumannii na admisso e semanal (teras feiras).

3. MEDIDAS GERAIS A SEREM ADOTADAS A TODOS OS PACIENTES


COLONIZADOS/INFECTADOS POR BMR.
Identificar/sinalizar

adequadamente

os

pacientes

infectados/colonizados,

utilizando

pranchetas na COR VERMELHA E PLACAS DE PRECAUO DE CONTATO ou de


ISOLAMENTO; no censo hospitalar estaro identificados os portadores de BMR e o tipo de
precauo;

de responsabilidade da(o) enfermeira(o) da unidade a sinalizao no censo como


Precauo Preventiva para os paciente procedentes de outras instituies ou que
saram da UTI e aguardam os resultados de cultura de vigilncia. Tambm devem
ser sinalizadas as precaues respiratrias (gotculas e aerossis);

intensificar e estimular a higiene das mos com preparaes alcolicas 70%;

utilizar os equipamentos de proteo individual de acordo com as orientaes do


SCIH;

evitar excesso de materiais de consumo como caixas de luvas, cateteres de


aspirao, gaze, etc, ao lado do leito do paciente, levar o quantitativo a ser utilizado
na assistncia naquele dia;

higienizar com antissptico padronizado pelo SCIH (atualmente Incidin) monitores


e bombas (equipamentos mdico hospitalares ao final de cada planto),
considerando a compatibilidade do produto com o material a ser higienizado;

realizar rigorosamente limpeza e desinfeco concorrente no mnimo 2 vezes ao dia


das superfcies (cho, mobilirio e especialmente banheiros);

aps a alta, realizar limpeza terminal rigorosa e minuciosa das superfcies fixas,
equipamentos, sada de gases, etc, da unidade do paciente. Ateno especial deve
ser dada inspeo dos colches, com substituio daqueles que apresentarem
furos ou danos;

descartar os materiais de consumo dirio que estavam no leito (esparadrapo, gaze,


fralda, seringas, sondas, etc). Vale ressaltar a necessidade da limpeza das reas e
objetos adjuntos - posto de enfermagem, sala de prescrio, maanetas, teclados
de computadores, telefones e outros;
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utilizar, sempre que possvel, equipamentos exclusivos para o paciente, como


esfigmomanmetro, estetoscpios, termmetros, glicosmetros, etc, e, caso no seja
possvel, realizar a desinfeco imediatamente aps o uso;

utilizar SEMPRE colches com capa de proteo totalmente impermevel;

os pacientes devem preferencialmente utilizar pijamas fornecidos pelo Hospital; a


higienizao de roupas intimas de competncia do paciente/familiares;

orientar paciente, acompanhantes e visitantes quanto aos cuidados de precauo;

restringir

circulao

de

pessoas

(estudantes,

estagirios,

visitantes

acompanhantes) na(s) unidade(s) acometida(s) por enterobactrias resistentes a


carbapenmicos (vide POP unidade de isolamento e/ou consultar o SCIH);

se o paciente for transferido da UTI para enfermaria: manter rigorosamente as


precaues de contato e todas as recomendaes pertinentes para o manejo do
paciente dentro do hospital. A IDENTIFICAO DO CASO DEVE CONSTAR NO
PRONTURIO;

realizar banho dirio com clorexidina degermante 4% em todos os pacientes


portadores de BMR;

manter os pacientes com bactrias multirresistentes em secreo traqueal com


sistema de aspirao fechado. Caso seja necessrio aspirar com o sistema aberto,
as portas e/ou cortinas devem ser fechadas;

recomendamos

ISOLAMENTO

(quartos

individuais)

para

pacientes

colonizados/infectados por enterobactrias resistentes a carbapenmicos (EPC) e


queles com bactrias resistentes com secrees incontidas, como secreo
traqueal (em traqueostomizados), feridas e diarria (consultar SCIH);

bebs de mes colonizadas/infectadas por BMR sero mantidas, sempre que


possvel junto s mes. Os cuidados de higiene do beb devem ser realizadas no
quarto, mantendo-se a precauo de contato. Nesta situao atentar que o beb
no seja de risco, ou seja, candidato a ser admitido na UTI Neonatal. Os cuidados
(banho, peso, avaliao clnica) ao RN nesta situao devem ser realizados de
forma individualizada no quarto;

para realizao de exames complementares, seguir as orientaes especficas


(POP 02/SCIH/2014);

as pranchetas e pronturios no devem ser apoiados no ambiente do paciente


(mesinhas de cabeceira, camas, poltronas, etc).

4 - ACOMPANHANTES E VISITANTES DAS UNIDADES (EXCETO CLNICA MDICA 1)


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4.1. Dos acompanhantes:

Os acompanhantes NO PODERO executar nenhuma tarefa da assistncia a


sade, como auxiliar em trocas de fraldas, banho, etc, apenas na alimentao;

os acompanhantes devero ser e estar orientados sobre as rotinas do servio e dos


cuidados, independente da unidade em que esto internados seus familiares;

os acompanhantes NO podem sair do quarto;

os acompanhantes usam o mesmo banheiro dos pacientes;

os acompanhantes no utilizaro Equipamentos de Proteo Individuais (EPIs);

os acompanhantes no podero ir lanchonete ou ao refeitrio, bem como NO


podero trazer alimentos externos, suas refeies sero servidas no quarto;

a troca de acompanhantes segue as determinaes de horrios da Instituio


podendo ser realizada at as 21 h;

os acompanhantes de pacientes independentes devero ser orientados a pernoitar


em casa, ou se necessrio, serem encaminhados ao Servio Social que ir avaliar e
oferecer/sugerir a opo de pernoite fora do hospital;

os acompanhantes invariavelmente devero ser orientados sobre os cuidados por


toda a equipe de assistncia, inclusive pelo SCIH;

todos os acompanhantes e visitas devero ter o conhecimento bsico de cuidados


(oferecer o folder de orientao anexo 1).

4.2. Das visitas (Unidades de Internao exceto CM 1)

Para pacientes em ISOLAMENTO sero restritas a um visitante por VEZ;

para pacientes em PRECAUO DE CONTATO no haver restries.

4.3. Controle de visitas e acompanhantes.

O acesso aos visitantes para pacientes em ISOLAMENTO deve ser de acordo com
as orientaes acima, sendo as excees tratadas com a chefia de enfermagem do
setor;

o SCIH atualizar o censo no perodo da manh, at as 10h; no censo de cada


unidade estar a orientao do tipo de precauo.

5- TRANSPORTE, TRANSFERNCIA E REMOO.


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5.1.Identificao:

Para pacientes colonizados e/ou infectados quando transferidos ou removidos para


realizar exames internos ou externos; forem encaminhados a outra unidade de servio,
como Centro Cirrgico, Hemodinmica, outra unidade de internao; e/ou forem removidos
para outra unidade hospitalar:

Avisar a unidade/local ao agendar exame ou ao solicitar a transferncia;

carimbar a requisio do exame ou relatrio de transferncia com o carimbo


PACIENTE COLONIZADO/INFECTADO POR BACTRIA MULTIRRESISTENTE,
presente na unidade; encaminhar com prancheta VERMELHA (exceto para
transferncias);

colocar pronturios/pranchetas em saco plstico fechado;

avisar o servidor do servio de transporte (quando for o caso);

quando o paciente for transferido para outra unidade de sade, avisar o SCIH da
unidade receptora.

5.2. Informao de dados:

em casos de transferncias entre setores, repassar equipe assistencial da unidade


receptora do paciente todas as informaes pertinentes;

os profissionais da equipe assistencial receptora do paciente devem conferir no


censo se h algum registro de informao sobre BMR e precauo/isolamento;

devero ser informados em caso de transferncia para outra unidade hospitalar: a


equipe assistencial da ambulncia ou veculo de transporte, Servio de Controle de
Infeco Hospitalar (da unidade receptora), pessoal responsvel pela central de
regulao de UTI, pessoal assistencial da unidade receptora;

de competncia da Unidade de Transporte (ambulncia, helicpteros, etc) a


garantia da limpeza e desinfeco do veculo.

6- ATENDIMENTO DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR

6.1. Equipe multidisciplinar:

todos os integrantes da equipe multidisciplinar devero seguir as orientaes de


precaues sinalizadas;

em reas consideradas restritas e de isolamento o nmero de pessoas circulantes


deve restringir-se s da assistncia direta ao paciente;
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o uso de avental de proteo e luvas obrigatrio no contato direto com o paciente,


outros EPIs de acordo com os riscos de exposio a sangue e secrees;

a roupa de rea restrita (cala e camisa) destina-se aos servidores que realizam
assistncia integral na unidade, sendo PROIBIDO circular em outras unidades,
exceto em cumprimento de suas atividades, como encaminhar exames, encaminhar
pacientes para exames (neste caso deve estar tambm usando o avental e luvas),
etc;

o escriturrio do setor NO deve utilizar roupas de reas restritas (usar o jaleco de


identificao);

excepcionalmente, se o servidor da enfermagem tiver que buscar medicamentos ou


dirigir-se a uma rea limpa, dever utilizar um jaleco sobre a roupa de uso restrito
ou trocar a camisa;

profissionais que vo fazer avaliaes de pacientes, mas que no so exclusivos da


rea, como mdicos, fisioterapeutas, etc., no precisam usar roupas de rea
restrita, apenas o avental e luvas;

A HIGIENIZAO DAS MOS ESSENCIAL A TODA EQUIPE;

FICA

PROIBIDO

UTILIZAR

TELEFONES

CELULARES

DURANTE

ATENDIMENTO AO PACIENTE, assim como utiliz-los como relgio para verificar


sinais vitais, ou mesmo como lanterna;

toda a equipe multidisciplinar deve conhecer as orientaes bsicas de cuidados


(resumo disponvel no folder da CCIH- anexo 2).

6.2. Equipe mdica:

Deve utilizar os EPIs preconizados de acordo com o tipo de precauo;

os materiais assistenciais devem ser individualizados, levados a beira do leito


apenas o que ser utilizado;

deve evitar utilizar seus estetoscpios, utilizar os da unidade, sempre higienizando


antes e aps o uso (conforme POP 04/SCIH/2014).

6.3. Equipe de enfermagem:

Deve utilizar os EPIs preconizados de acordo com o tipo de precauo;

os materiais assistenciais devem ser individualizados, levados a beira do leito


apenas o que ser utilizado;

a higienizao de equipamentos ao final de cada turno de trabalho ESSENCIAL!


(conforme POP 04/SCIH/2014).
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6.4. Equipe da Nutrio:

Para entrar no quarto para oferecer a alimentao no necessria qualquer


paramentao;

sero oferecidos os alimentos em recipientes descartveis, evitando materiais como


bandejas e talheres que precisem ser reprocessados;

caso algum material precise ser reutilizado (bandejas ou talheres), devem ser
acondicionados em sacos plsticos, depositados em ambiente especfico (parte
inferior do carrinho) e encaminhados imediatamente para a higienizao na cozinha;

para coleta das bandejas e utenslios, utilizar luvas descartveis (trocar somente
quando necessrio, e nesse caso, higienizar as mos);

s copeiras solicitamos que no abram as portas com as mos enluvadas;

higienizar as mos com gua e sabo ou com lcool gel conforme preconizado pelo
SCIH;

os resduos (restos de comida) sero embalados em saco para lixo comum e


desprezados no contentor da unidade;

para a entrevista de avaliao nutricional, desde que no haja contato fsico direto,
no necessria a paramentao com avental e luvas.

6.5. Equipe da Fonoaudiologia:

Deve utilizar os EPIs preconizados de acordo com o tipo de precauo;

os materiais assistenciais devem ser individualizados, levados a beira do leito


apenas o que ser utilizado;

evitar realizar recortes de bandagens, fitas, etc a beira do leito, utilizar bandejas, se
necessrio, para auxilio;

materiais reutilizados devem necessariamente serem limpos e desinfetados entre


um paciente e outro (conforme POP 04/SCIH/2014);

no guardar em geladeira coletiva, garrafas com gua (ou qualquer produto) que
tenham sido utilizados no quarto do paciente.

6.6. Equipe da Fisioterapia:

Deve utilizar os EPIs preconizados de acordo com o tipo de precauo;

os materiais assistenciais devem ser individualizados, levados a beira do leito


apenas o que ser utilizado;
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materiais reutilizados devem necessariamente ser limpos e desinfetados entre um


paciente e outro (conforme POP 04/SCIH/2014);

a deambulao de pacientes nos corredores permitida, desde que no haja riscos


de dispositivos invasivos tocarem superfcies e contaminarem o ambiente;

os pacientes em precauo devem evitar permanecer em ambientes comuns.

6.7. Servio Social e Psicologia:


devem utilizar os EPIs de acordo com o preconizado;
desde que no haja contato fsico direto, no necessria a paramentao com aventais
e luvas.

6.8. Voluntrios e Terapeutas da Alegria:


devem seguir as orientaes da chefia de enfermagem quanto s visitas;
podem visitar os pacientes evitando toc-los, ou ao ambiente, atentar aos casos de
precauo respiratria;
no podero visitar a unidade de isolamento.
6.8. Higienizao e Limpeza:

Deve seguir as orientaes dos POPs especficos;

em

todos

os

banheiros

sero

instalados

dispensadores

com

SOLUO

DESINFETANTE para que cada paciente higienize o assento do vaso sanitrio


ANTES e APS o uso (anexo 3), mantendo as condies de limpeza local mais
adequados, considerando-se o uso compartilhado dos banheiros;

os resduos dos quartos de ISOLAMENTO devem ser tratados de acordo com a


legislao vigente, portanto, ser disponibilizado uma lixeira com saco BRANCO
(INFECTANTE).

6.9. Lavanderia e Roupas Hospitalares:

As roupas NUNCA podem ser depositadas no cho. Devem ser dispostas


diretamente no hamper;

nos quartos de isolamento das diversas unidades de internao, manter um hamper


de roupas exclusivo;

na Unidade de Isolamento (CMI) seguir a rotina atual;

roupas com fezes devem ser sempre colocadas em sacos plsticos e depois
colocados no hamper.
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7. ORIENTAES DE ALTA HOSPITALAR

7.1.Para o domiclio:

Identificar no carto de alta: paciente portador de BMR com o Carimbo


PACIENTE COLONIZADO/INFECTADO POR BACTRIA MULTIRRESISTENTE;

o paciente dever receber um documento (relatrio) que o identifique como portador


de BMR (enterobactria produtora de carbapenemase tipo KPC, NDM, VRE, etc)
que ter importncia para seu correto manejo, caso o paciente venha precisar de
novas internaes;

importante que o paciente e seus familiares sejam esclarecidos que, fora de um


ambiente hospitalar, essas bactrias representam risco mnimo;

oferecer o folder de orientao de cuidados em domiclio (anexo 5).

7.2. Para outra Unidade de Sade:

No relatrio de transferncia ou encaminhamento, dever constar o nome da


bactria, a topografia em que foi isolado e se colonizao e/ou infeco,
tratamento prvio e tempo de tratamento com antimicrobianos;

informar as condies de colonizao/infeco para:


a equipe assistencial da ambulncia ou veculo de transporte;
o o Servio de Controle de Infeco Hospitalar da unidade para onde o paciente
ser transferido;
o pessoal responsvel pela central de regulao de leitos da UTI (se for o caso);
o pessoal assistencial da unidade para onde o paciente ser transferido.

8. ENCAMINHAMENTO DE AMOSTRAS MICROBIOLGICAS

A coleta de amostras de culturas devem seguir as orientaes do Laboratrio de


Microbiologia;

todas as amostras microbiolgicas devem ser adequadas, desde a identificao,


coleta, armazenamento e transporte para obteno de resultados confiveis;

os swabs ou bronquinhos utilizados para coleta de amostra biolgica devem ser


identificados com o nome do paciente ANTES da realizao do procedimento da
coleta, sendo de responsabilidade do profissional que executou a coleta;

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deve-se respeitar as normas de biossegurana, evitando-se contaminao pessoal


e do meio ambiente;

amostras em que forem isolados enterobactrias resistentes a carbapenmicos,


sero avaliados pelo laboratrio de microbiologia para confirmao genotpica,
segundo as orientaes da DIVE/ANVISA e de acordo com as necessidades
epidemiolgicas de informaes do SCIH/HU/UFSC.

9. COMUNICAO DE CASOS

9.1- A notificao de casos suspeitos e/ou confirmados tem carter obrigatrio.

9.2- Os casos (suspeitos e/ou confirmados) devero ser notificados CECISS toda
sexta-feira via email: cecciss@saude.sc.gov.br atravs do preenchimento da mscara
KPC, pelo SCIH.
outras

situaes de deteco de BMR devem ser comunicados pelo SCIH em formulrio

especfico: http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=8934

10. DESCONTINUAO DA PRECAUO/ ISOLAMENTO DE CONTATO

De acordo com a literatura consultada NO existem evidncias suficientes que


indiquem o momento ideal para a descontinuao da precauo/isolamento de contato
para pacientes com BMR.
Diante da escassez de leitos, optou-se por criar um fluxograma para orientao de
conduta frente a pacientes portadores de BMR.

10.1. Pacientes colonizados/infectados por EPC:


Paciente

internados

que

apresentem

colonizao

ou

infeco

por

BMR

(enterobactrias produtoras de carbapenemases (EPCs) ou resistncia a carbapenmicos,


Acinetobacter baumannii, P. aeruginosa multirresistente, S. aureus resistente a oxacilina
ou vancomicina, enterococo resistente a vancomicina, conforme tabela 1), devem ser
mantidos em precauo de contato ou isolamento at a alta hospitalar, independente do
tempo de internao e do resultado de culturas de vigilncia posteriores ao diagnstico.
Pacientes colonizados/infectados por EPCs e readmitidos at 06 (seis) meses da
alta hospitalar devem ser mantidos em ISOLAMENTO de contato durante as reinternaes
que ocorrerem neste perodo, independente do resultado da cultura de vigilncia.
16

Pacientes colonizados/infectados por EPCs e readmitidos de 06 (seis) meses a um


ano da alta hospitalar devem ser mantidos em ISOLAMENTO de contato e submetidos a
coleta de 02 (dois) swabs de vigilncia com intervalo de 07 (sete) dias, se os resultados
forem negativos, a precauo de contato pode ser descontinuada. Pacientes em vigncia
de antimicrobianos, uso de antimicrobianos nos ltimos 90 (noventa) dias, presena de
feridas/lceras abertas ou secrees incontidas devem ser mantidos em isolamento a
despeito do resultado das culturas de vigilncia.
Aps um ano da ltima cultura positiva para EPCs, no recomendamos
ISOLAMENTO. Manter PRECAUO PADRO. Os exames so coletados de acordo com
a necessidade do paciente e rotina institucional (sem indicao de Swab de vigilncia).

10.2 - Pacientes colonizados/infectados por outras BMR:


Pacientes colonizados/infectados por outras BMR e readmitidos at 30 (trinta) dias
da alta hospitalar devem ser mantidos em precauo de contato durante as reinternaes
que ocorrerem neste perodo, independente do resultado da cultura de vigilncia.
Pacientes colonizados/infectados por outras BMR e readmitidos entre 30 (trinta)
dias e 6 meses da alta hospitalar devem ser mantidos em precauo de contato durante a
reinternao e submetido a coleta de 02 (dois) swabs de vigilncia com intervalo de 07
(sete) dias. Se os resultados forem negativos, a precauo de contato pode ser
descontinuada. Pacientes em vigncia de antimicrobianos, presena de feridas/lceras
abertas ou secrees incontidas devem ser mantidos em precauo de contato a despeito
do resultado das culturas de vigilncia.
Aps seis meses da ltima cultura positiva para BMR, no recomendamos
PRECAUO. Manter PRECAUO PADRO. Os exames so coletados de acordo com
a necessidade do paciente e rotina institucional (sem indicao de Swab de vigilncia).

Observar que a retirada de precauo de contato implica na manuteno de


PRECAUO PADRO!

17

PARTE II CUIDADOS ESPECFICOS

11. UNIDADE DE ISOLAMENTO CLNICA MDICA I


11.1. Consideraes Gerais:
A Unidade atualmente denominada de Clinica Mdica I foi escolhida como a de
Isolamento devido suas caractersticas estruturais, dois leitos por quarto com um
banheiro.

11.2. Pacientes ELEGVEIS:


PORTADORES

(infectados

e/ou

colonizados)

de

enterobactrias

resistentes

carbapenmicos, A. baumannii MR, P. aeruginosa resistente a carbapenmicos.


pacientes

com diarria comprovada por C. difficile;

pacientes portadores de Enterococos resistentes a vancomicina (VRE);


pacientes que aguardam resultados de cultura de vigilncia (no podem compartilhar
quarto com aqueles sabidamente em isolamento);
pacientes que so admitidos pela emergncia com histrico de colonizao/infeco por
BMR.

OBS. Pacientes com suspeita de doenas de transmisso respiratria que necessitem


quarto de isolamento, como tuberculose se enquadram nesta situao.

11.3. Pacientes NO ELEGVEIS para internao na CMI

Pacientes da onco-hematologia colonizados/infectados que sero submetidos a


quimioterapia, com risco de neutropenia, inclusive os portadores de VRE*;

grandes queimados (devem permanecer na UIC II, mesmo colonizados ou


infectados);

transplantados de fgado (devem ser mantidos no leito exclusivo na UIC I);

crianas devem ser isoladas na Unidade de Pediatria;

gestantes e purperas devem ser mantidos em isolamento no Alojamento Conjunto


os recm-nascidos permanecem com suas mes, sempre que possvel, mesmo
sendo infectada/colonizada por BMR;

casos especiais devero ser discutidos com a equipe multidisciplinar e SCIH.

18

11.4. Acompanhantes e Visitantes


11.4.1. Dos acompanhantes:

Os acompanhantes NO PODEM executar nenhuma tarefa da assistncia a sade,


como auxiliar em trocas de fraldas, banho, etc, apenas na alimentao;

os acompanhantes devem ser e estar orientados sobre as rotinas do servio e dos


cuidados independente da unidade em que esto internados seus familiares;

o acompanhante NO pode sair do quarto;

os acompanhantes usam o mesmo banheiro dos pacientes;

os acompanhantes no podero ir lanchonete ou ao refeitrio, bem como NO


podero trazer alimentos externos, suas refeies sero servidas no quarto;

a troca de acompanhantes ser permitida at as 21h, sendo que a troca deve ser
efetivada na portaria aps identificao e troca dos crachs;

os acompanhantes de pacientes independentes devero ser encaminhados ao


Servio Social que ir avaliar e oferecer/sugerir a opo de pernoite fora do hospital;

os acompanhantes invariavelmente devero ser orientados sobre os cuidados por


toda a equipe de assistncia, inclusive pelo SCIH.

11.4.2- Das visitas:

Sero restritas a dois visitantes por turno, sendo um por vez, das 14h s 16h e das
20h s 21h.

11.4.3- Controle de visitas e acompanhantes.

O acesso aos visitantes para a Clinica Mdica I deve ser de acordo com as
orientaes acima, sendo as excees tratadas com a chefia de enfermagem do
setor;

o SCIH atualizar o censo no perodo da manh, at as 10h; no censo de cada


unidade estar sinalizada a presena de BMR e a orientao do tipo de precauo;

a portaria dever identificar os visitantes e acompanhantes da CMI com crach


especfico (POP-CCIH 2015.06);

visitantes e acompanhantes sem identificao na CLINICA MDICA I devero ser


convidados a se identificarem na portaria.

11.5. Do fluxo de pacientes/vagas:

Apenas sero admitidos na unidade da CLINICA MDICA I, pacientes sabidamente


portadores ou com suspeitas de BMR;
19

far-se- coorte de pacientes ou seja, at dois pacientes com bactrias com mesmo
perfil de sensibilidade;

preferencialmente, pacientes com cultura de vigilncia em andamento devem


permanecer em quarto individual com cuidados de precauo, para evitar
colonizao. Se cultura for negativa, ser remanejado para outra unidade;

todos os pacientes com alta da UTI aguardando resultados de cultura de vigilncia


devem ser encaminhados a CMI at serem liberados os resultado de exames;

no havendo vaga na CMI, o paciente pode ir para qualquer unidade do hospital,


porm deve ser mantido em PRECAUO DE CONTATO PREVENTIVA;

todos os pacientes que so internados pela emergncia e esto com suspeita ou


confirmao de serem portadoras de BMR devem ser encaminhados para a CMI.

11.6. Atividades assistenciais (visitas mdicas, residentes multiprofissionais,


fisioterapeutas e outros):

Utilizar roupas de uso restrito em caso de atividade em tempo integral; neste caso,
vestir (uniforme completo) ao entrar na unidade e, ao sair, trocar de roupa;

deixar pacientes desta unidade para serem avaliados e prescritos por ltimo;

no utilizar equipamentos pessoais, apenas os da unidade;

utilizar EPIs para executar atividades de assistncia (OBRIGATRIO);

PROIBIDO utilizar aventais nas reas de prescrio/posto de enfermagem,


mesmo que limpos;

HIGIENIZAR AS MOS;

NO UTILIZAR TELEFONES CELULARES NO MOMENTO DA ASSISTNCIA AO


PACIENTE.

11.7. Alunos, estagirios, residentes:

No sero permitidos estagirios de nvel tcnico assistindo aos pacientes


colonizados/infectados (em qualquer unidade de internao em isolamento);

alunos da graduao, ps-graduao e estagirios em geral que examinam/realizam


procedimentos s podero executar suas atividades aps realizar a capacitao
oferecida pelo SCIH. A partir de 01/04/2015 as chefias de unidade estaro
autorizadas a solicitar que os mesmos se retirem do campo de estgio se no
comprovarem capacitao (selo de participao oferecido pelo SCIH);

os alunos de graduao sero distribudos conforme segue:

20

Medicina: at 04 (quatro) doutorandos que esto em estgio da Clnica Mdica e 01 (um)


da Clnica Cirrgica, no perodo matutino;

Enfermagem: at 04 (quatro) alunos no perodo matutino e 04 (quatro) alunos no perodo


vespertino;
Obs.: somente a partir da quarta fase;

Fonoaudiologia: 01 (um) estagirio;


as roupas de uso restrito dos acadmicos de graduao devem ser retiradas diariamente
na lavanderia, sendo PROIBIDA a utilizao das roupas destinadas equipe de
assistncia;
o uso de roupas de uso restrito NO implica na dispensa de uso de aventais de proteo
durante a assistncia a sade (exame clnico, procedimentos, manipulao de
equipamentos, e outros).

12- TRATAMENTO DE INFECES POR ENTEROBACTRIAS PRODUTORAS DE


CARBAPENEMASES ou RESISTENTES A CARBAPENMICOS
Por tratar-se de uma nova situao e at o momento no existirem evidncias
slidas sobre qual o tratamento antimicrobiano apropriado para infeces por
enterobactrias produtoras de carbapenemases, fazemos uma sugesto teraputica de
acordo com as drogas disponveis e conforme a literatura, considerando que h apenas 3
(TRS)

drogas

com

perfil

de

sensibilidade:

POLIMIXINA

(ou

colistina),

AMINOGLICOSDEOS (Amicacina) e TIGECICLINA.


Promovemos as prescries com posologias baseadas em conceitos de PK/PD e
enfatizando a importncia das doses de ataque de antimicrobianos hidroflicos (ex: blactmicos, glicopeptdeos, aminoglicosdeos e polimixinas) em pacientes criticamente
enfermos.

12.1- Terapia Emprica:


A teraputica para infeces por enterobactrias multirresistentes se baseia na
utilizao de polimixina B em associao com um (1) ou mais dos antimicrobianos listados
abaixo:
Aminoglicosdeos (gentamicina ou amicacina)
Carbapenmicos (meropenem ou doripenem)
21

Tigeciclina
Sempre usar associaes de dois ou trs antimicrobianos, sendo um deles a
Polimixina B, disponvel em nosso servio. Deve-se evitar a utilizao de monoterapias
pelo risco de rpido desenvolvimento de resistncia, exceto nas infeces urinrias no
complicadas.
A escolha do(s) frmaco(s) de associao com Polimixina B deve ser baseada
preferencialmente, no perfil de susceptibilidade esperado aos referidos medicamentos das
enterobactrias resistentes aos carbapenmicos detectadas no hospital (ver o MIC). Devese considerar igualmente o local de infeco e a penetrao esperada do antimicrobiano
na escolha da droga a ser utilizada na combinao.
Considerar a farmacocintica/farmacodinmica dos antimicrobianos, mantendo
infuso prolongada para os antimicrobianos tempo dependentes, como carbapenmicos,
piperacilina/tazobactam

outros

betalactmicos

como

cefepime,

bem

como

aminoglicosdios, polimixina e glicopeptdios.

12.2- Aps a determinao do perfil de sensibilidade


Aps a liberao do perfil de sensibilidade deve-se adequar o uso dos
medicamentos. Sempre que possvel, manter no mnimo 2 (dois) frmacos com
sensibilidade comprovada in vitro. No havendo sensibilidade a uma segunda droga
(suscetibilidade apenas Polimixina B), recomenda-se manter a terapia combinada de
Polimixina B com Carbapenmicos (Meropenem) ou Tigeciclina, na tentativa de ocorrncia
de sinergismo entre elas de acordo com a topografia infecciosa.
No caso de resistncia s Polimixinas (concentraes inibitrias mnimas [CIMs] > 2
mg/L), recomenda-se a associao de dois ou trs dos antimicrobianos sugeridos para a
combinao.

12.3- Critrios interpretativos para avaliao da sensibilidade de enterobactrias


Em todos os testes de sensibilidade aos antimicrobianos (TSA) de enterobactrias
so utilizadas as normas do Clinical and Laboratory Standards Institute do ano vigente e da
Nota Tcnica da ANVISA N. 01/2013.
A literatura cita a necessidade de terapia combinada de pelo menos duas drogas em
todos os casos, porm, mais estudos so necessrios para a escolha da melhor terapia.

22

Tabela 3 Sugesto de terapia antimicrobiana para infeces por EPCs de acordo com
topografia
Cepas de enterobactrias produtoras de carbapenemases+ ou resistentes a
meropenem ou imipenem
Sitio de Infeco
1 escolha
Pneumonia
Polimixina + aminoglicosdeo + meropenem
ITU
Gentamicina ou amicacina
Bacteremia
Polimixina + aminoglicosdeo+ meropenem
Intra-abdominal
Tigeciclina + aminoglicosdeo
Pele e partes moles
SNC
Osteo-articular

Polimixina
Tigeciclina + aminoglicosdeo

Tabela 4.Posologia dos antimicrobianos a serem prescritos.


Antibiticos

Dose / correo renal

Polimixina B

2,5 mg/kg/dia (1,0 mg de sulfato de polimixina B = 10.000 UI). Divididos de


12/12horas, correr em infuso prolongada de pelo menos 03 horas.
Sem ajuste pela funo renal.
Dose de ataque 100 mg, seguidos de manuteno 50 mg de 12/12 h.
(h recomendaes fora de bula de uso de doses dobradas em terapias
para enterobactrias R a carbapenmicos). Ajuste em Insuficincia
Heptica grave, 50% da dose habitual.

Tigeciclina*

Meropenem

Recomenda-se a dose mxima para adultos 2,0g de 8/8h em infuso


prolongada pelo menos 03 horas, (para crianas a dose varia de 60mg a
120mg/kg/dia, e o preconizado a dose mxima).
Ajuste em disfuno renal.

Amicacina

15 mg /kg/dose dia uma vez ao dia, correr em uma (01) hora.


Ajuste em disfuno renal.

Gentamicina

3,0 a 5,0mg/kg/dia uma vez ao dia, correr em uma (01) hora.

13- CRONOGRAMA
Aes
Elaborao do plano
Aprovao

do

Plano

Responsveis
Dra. Ivete, Dra. Patricia,

Perodo
Novembro e dezembro de

Enf. Taise e Enf. Gilson


2014.
pela Dr. Carlos Alberto Justo da Dezembro de 2014.

Direo Geral do HU/UFSC


Silva
Autorizao da Direo a Dr. Carlos Alberto Justo da Dezembro de 2014.
partir de 01/04/2015 para que Silva
as chefias de unidade sejam
autorizadas a retirar do campo
de estgio aqueles que no
23

comprovarem

capacitao

(selo de participao oferecido


pelo SCIH);
Capacitao da equipe da Equipe do SCIH
Clinica Mdica I
Capacitao da equipe de Equipe
higienizao e limpeza

do

SCIH

enfermeira
pelo

Dezembro de 2014 e janeiro


de 2015
e Dezembro de 2014 a janeiro

responsvel de 2015
servio

higienizao

de
limpeza

(Adservi)
Instalao de dispensadores Enf. Gilson, Henrique e Dezembro de 2014 a maro
de desinfetante nos banheiros

equipe da Higienizao e de 2015.

Confeco de crachs

limpeza.
CMSG

Colocao de adesivos com Estagirios


orientaes

de

desinfeco
sanitrios
Aquisio

limpeza

dos

Dezembro 2014 a janeiro


do

SCIH

e Henrique

2015.
e Dezembro de 2014 a maro
de 2015.

vasos

de carrinhos de Dra. Ivete Masukawa Dezembro 2014.

medicamentos e apoio

especificao
Nlio F. Schimitt- aquisio Dezembro de 2014- janeiro

Monitoramento de resultados

2015.
Enfa. Taise, Dra. Ivete e Janeiro de 2015 a dezembro

Dra. Patricia
de 2015.
Elaborao e implantao de Dra. Ivete, Enf. Taise, Enf. Janeiro de 2015.
POP

de

visitantes

acompanhantes
Reviso do POP

e Gilson, Gilberto Santos


Dra. Ivete, Enf. Taise, Enf. Julho de 2015.
Gilson, Dra. Patricia

14- BIBLIOGRAFIAS CONSULTADAS


1. Brasil. Ministrio da Sade. Anvisa. NOTA TCNICA N 01/2013. MEDIDAS DE
PREVENO E CONTROLE DE INFECES POR ENTEROBACTRIAS
MULTIRESISTENTES.
2. cdc.org. Guidance for Control of Infections with Carbapenem-Resistant or
Carbapenemase Producing Enterobacteriaceae in Acute Care Facilities. March20,
2009/58(10);256-260.
24

3. cdc.org. Guidance for Control of Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE). Center Of Diseasel Control And Prevention, 2012. 32 p. Disponvel em:
<http://www.cdc.gov/hai/pdfs/cre/CRE-guidance-508.pdf>. Acesso em: 15 jan. 2015.

3. cdc.org. Management of Multidrug - Resistant Organisms In Healthcare Settings,2006.


4. Protocolo para Manejo de Surto de Enterobactrias Produtoras de Carbapenemase Tipo
KPC do Distrito Federal, 2011.
5. Guia de utilizao de anti-infecciosos e recomendaes para preveno de infeces
hospitalares. Hospital das Clinicas da FMUSP, 2012.
6. Magiorakos, P., Srinivasan, A., Carey, R.B., Carmeli, Y., Falagas, M.E., Giske, C.G.,
Harbarth, S., Hindler, J. F., Kahlmeter, G., Olsson-Liljequist, B., Paterson, D. L., Rice, L. B.,
Stelling, J., Struelens, M. J.,Vatopoulos, A., Weber, J.T., and Monnet, D. L.,. Multidrugresistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert
proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect.
2012;18:268281.
7. SIEGEL, Jane D. et al. Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare
Settings. Center Of Diseasel Control And Prevention, 2006. 74 p. Disponvel em:
<http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006.pdf>. Acesso em: 15 jan. 2015.
8. TACCONELLI, E. et al. ESCMID guidelines for the management of the infection control
measures to reduce transmission of multidrug-resistant Gram-negative bacteria in
hospitalized patients. Clin Microbiol Infect, v. 20, n. 1, p.1-55, 2014
9. Zavascki,A. P.; Bulitta,J.B., Landersdorfer. C.B., Combination Therapy for
Carbapenem-resistant Gram-negative Bacteria. Expert Rev Anti Infect Ther.
2013;11(12):1333-1353.
10. http://www.hu.ufsc.br/setores/ccih/documentos/rotinasmanuais/ , acesso em 31 de agosto de
2015.

25

ANEXO 1

26

ANEXO2

27

ANEXO 3

LIMPE O ASSENTO DO VASO SANITRIO ANTES E APS CADA USO COM PAPEL E
DESINFETANTE.
FAA SUA PARTE, COLABORE!

28

ANEXO 4

29

Anexo 5

30