Datos Personales del Confirmante

Nombre Completo
Alejandro Elias Saad Perez
Edad
Nmero de Telfono: Celular 04145647582
23
Fijo 0251 2614968
Nivel Acadmico
Colegio ( X ) Escuela ( )
Bachiller
Universidad ( )
Nombre:
U.E. Colegio 19 de Abril (Cabudare)

Fecha y Lugar de Nacimiento

21/05/1993 Baquisimeto-Edo Lara
Correo:
Alesaadp@gmail.com
Direccin donde vive:
Vives con tus padres Si (X)
Urb. La morenera, calle
No ( )
mangos con carrera 5,
Con quien:
Padre, madre y hermana

Perteneces ( ) Perteneciste ( ) algn Grupo: Religioso ( ) Deportivo ( ) Cultural ( ) otro ( ) Cual:

Dir.:
Haces Confirmacin: Iniciativa Propia (X) Padres ( ) Institucin ( )
Otro ( )
Quin / Cul:

No

Recibiste o recibes clases de religin Si ( ) N

Datos de Representantes
Nombre Madre
Yelitza Perez

Telfono Contacto
0424-5709966
Correo:

Campo Laboral
Encargada de tienda

Nombre del Padre

Rafael Saad

Telfono Contacto
0414-5258952
Correo:

Campo Laboral
Transportista

Otro Representante:

Telfono Contacto:

Campo Laboral

Parentesco:

Correo:

Posees Familiar Religioso Si ( ) No (X) Parentesco:

Otros Datos
Direccin:

Parroquia donde participan:

Jose Gregorio Bastidas
Frecuencia con que asisten: Dominical (X) Una vez al Mes ( ) Fiestas Religiosas ( ) Rara vez ( )
Asisten : Familiarmente ( ) Con un Familiar ( ) Amigos (X) Grupo ( ) Especifique: Pareja

Datos de Inters
Sufres de algn tipo de enfermedad: Asma ( ) Renitis ( ) Sinusitis ( ) Otro ( ) Especifique: No
Problemas: Gastrointestinales ( ) Cardiacos ( ) Pulmonares ( ) Dolores de Cabeza ( ) Otros Especifique: No
Alergias: Medicinas ( ) Comidas ( ) Insectos ( ) Otros ( ) Especifique Cuales:No
En caso de emergencia contactar:
Rafael Saad
0414-5258952
Otra Informacin de inters Necesaria: Ninguna

Twiter: No posee
Facebook: Rafael Saad

Firma:____________________________________
Fecha:_____________________________
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Lugar:____________________________________