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Valoracin de

enfermera del
paciente crtico

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Valoracin de enfermera del paciente crtico


Tema 1. Organizacin de una unidad de cuidados intensivos

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Valoracin de enfermera del paciente crtico


Tema 1. Organizacin de una unidad de cuidados intensivos

ndice
Abreviaturas........................................................................................................... 5
1.Introduccin........................................................................................................ 7
2.Historia y evolucin de la uci............................................................................ 7
2.1.Tipos de UCI................................................................................................. 8
3.Gestin y organizacin....................................................................................... 9
3.1.Niveles Asistenciales.................................................................................. 9
3.2.Requisitos y recomendaciones organizativas............................................ 9
4.Estructura y recursos materiales....................................................................... 10
4.1.Estructura interna........................................................................................ 10
4.2.Programa funcional..................................................................................... 11
5.Recursos humanos.............................................................................................. 11
6.Escalas de valoracin......................................................................................... 12
6.1.Concepto y formato..................................................................................... 13
6.2.Objetivos....................................................................................................... 13
6.3.Diferentes escalas de valoracin de las cargas de trabajo en las unidades
de cuidados intensivos...................................................................................... 14
6.3.1.THERAPEUTIC INTERVENTION SCORING SYSTEM (TISS).
Escala de gravedad enfermedad.................................................................. 14
6.3.2.NINE EQUIVALENTS OF NURSING MANPOWER USE
SCORE (NEMS). ndice esfuerzo teraputico.............................................. 16
6.3.3.NURSING ACTIVITIES SCORE (NAS). Consumo de tiempo
por actividades de enfermera...................................................................... 17
6.3.4.Comparativa entre escalas.................................................................. 19
7.Resumen.............................................................................................................. 19
8.Glosario de trminos........................................................................................... 20
Bibliografa............................................................................................................. 21

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Tema 1. Organizacin de una unidad de cuidados intensivos

Abreviaturas
APACHE II

Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation II

CPAP
Continuous Positive Airway Pressure (Presin positiva continua en las vas
respiratorias).
EESCRI
FRICE

estadstica de establecimientos sanitarios con rgimen de internado.


Foundation for Research on Intensive Care in Europe

FTE

Full Time Equivalent. Empleado a tiempo completo.

NAS

Nursing Activities Score

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NEMS
Nine Equivalents of Nurse Manpower Use Score

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ar final)., Parmetro
PEEP
Positive-End Expiratory Pressure (Presin positiva expiratoria
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relativo a la ventilacin mecnica.
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PCR
Parada Cardio Respiratoria
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RRHH
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UCI
Unidad de Cuidadosz
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Tema 1. Organizacin de una unidad de cuidados intensivos

Organizacin de una unidad de cuidados


intensivos
1.Introduccin
La Unidad de Cuidados intensivos (
UCI) se define, segn el SNS, como una
organizacin de profesionales sanitarios
que ofrece asistencia multidisciplinar en un
espacio especfico del hospital, que cumple
unos requisitos funcionales, estructurales
y organizativos, de forma que garantiza
las condiciones de seguridad, calidad y
eficiencia adecuadas para atender pacientes
que, siendo susceptibles de recuperacin,
requieren soporte respiratorio o que precisan
soporte respiratorio bsico junto con soporte
de, al menos, dos rganos o sistemas; as
como todos los pacientes complejos que
requieran soporte por fallo multiorgnico. La
UCI puede atender a pacientes que requieren
un menor nivel de cuidados.

El poder clasificar una UCI segn los


requerimientos de la gravedad de sus
pacientes parece una buena base para poder
concretar qu recursos precisa pero, como
se ver posteriormente, las necesidades de
personal no pueden ceirse simplemente
a un sistema de clasificacin de gravedad,
pues existen otras variables que entran en
juego. Tener en cuenta estas variables a
la hora de optimizar ratios y gestionar una
plantilla, puede suponer la diferencia entre
la calidad y la mediocridad.

gestin del servicio: el equipo sanitario (o los


recursos humanos), la estructura y recursos
materiales y la gravedad del paciente, que se
entiende supera unos lmites por los cuales
precisa un tratamiento, vigilancia y asistencia
ms especfica.

general los aspectos ms relevantes a la hora


de gestionar adecuadamente una UCI y, de
forma ms especfica, la gestin de los RRHH
(recursos humanos), pilar fundamental en la
prevencin, tratamiento y recuperacin de la
enfermedad y cuidados al final de la vida.

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5 ello, desdemlosa aos 70, se han puesto
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medidas que tan minuciosamente deban
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Como puede
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al paciente crtico.
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emanifiesto lanimportancia
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de tres variables
,
Dde
por la cuale
L esprimordial realizar una adecuada As pues, este captulo abordar de forma

2.Historia y evolucin de la uci


La UCI ha experimentado una evolucin
constante en el tiempo debido a la amplitud
de las problemticas de salud de los
pacientes as como de la evolucin y avance
tecnolgico que ha venido de la mano para
llevar a cabo los tratamientos necesarios.
Fue en 1860 cuando Florence Nightingale,
pionera de la medicina moderna, coment la

conveniencia de que los hospitales contaran


con una unidad especial con el objetivo de
dotar al paciente de un rea exclusivo para
la recuperacin de un proceso de ciruga.
Las primeras UCIs post quirrgicas nacieron
en Alemania debido a las consecuencias de
la Segunda Guerra Mundial, con lo cual los
soldados heridos, una vez operados, podan

Valoracin de enfermera del paciente crtico


Tema 1. Organizacin de una unidad de cuidados intensivos

ser ingresados en ellas en funcin de su estado


de salud. Posteriormente, a comienzos de los
aos 50 comenzaron las primeras unidades
para cuidados respiratorios de la mano de
la epidemia de poliomielitis acontecida
en Dinamarca, en el cual se tuvieron que
llevar a cabo traqueostomas y ventilaciones
manuales en los pacientes.
Por ello, la UCI como el concepto con el que es
conocido hoy en da, es decir como la unidad
hospitalaria para los pacientes en grave
estado fue una consecuencia y evolucin
de las primeras unidades especializadas
comentadas previamente.

se llev a cabo una reduccin de la tasa


de mortalidad importante gracias a la
implementacin de este tipo de unidades.
Junto con la inercia positiva de resultados
referentes a los pacientes de la UCI en los
hospitales, se empez a otorgar una mayor
importancia a especialidades de la medicina
intensiva desde diferentes estamentos. En 1970
se cre la Sociedad Americana de Cuidados
Intensivos (SCCM). En el Estado Espaol,
mediante el Real Decreto 2015/1978 se concibi
la especialidad primaria conocida como
Medicina Intensiva. En 1982 surgi la Sociedad
Europea de Cuidados Intensivos (ESICM).

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A lo largo de los aos 60, la UCI tuvo un
Despus de la consolidacin
:como
ar de ,la IUCI
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gran desarrollo como unidad de enfermera
seccin hospitalaria,
ha
habido
una
evolucin
2los servicioscoabarcados
m de cara
2
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y tratamiento de carcter intensivo, eso s
constante
en
.
8
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5
a en lo referente a los
localizado fsicamente a parte de las salas 165
a mejorar latm
unidad
o llevados a cabo en pacientes
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convencionales hospitalarias. De hecho,
en
tratamientos
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d
1gravedad. Por ello, la historia de la UCI
el ao 1958, slo un cuarto deiz
losahospitales
de
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0escribiendo hoy en da y seguir
con capacidad para ms
z2 se 1sigue
tode 300 pacientes
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contaban con una
UCI en sus instalaciones,
habiendo
una evolucin constante con el
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s
dato que
considerablemente
de la ciencia y las tecnologas junto
cdeaaument
5a. avance
ar Adems, segn
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finales
los
aos
60.
con
la
aparicin
de nuevas patologas.
,
Dun estudio canadiense
n
realizado en 1961,
Le
2.1.Tipos de UCI
Las intervenciones requeridas para el
manejo de enfermedades que comprometen
la vida generalmente incluyen dos aspectos
claves: cuidados crticos de enfermera y
monitorizacin cardiopulmonar, as como
diferentes soportes teraputicos centrados
en la patologa particular del paciente.
Mientras que prcticamente todas las UCIs
son capaces de proporcionar un espectro
de cuidados tipo, muchas de ellas han
desarrollado una o varias reas de excelencia:
cuidados del nio crticamente enfermo en la
UCI peditrica; enfermedades cardacas del

adulto en las Unidades Coronarias; pacientes


traumticos y/o quemados en las Unidades
de Trauma y/o Unidades de Quemados
Crticos; y, cuidados perioperatorios, atencin
al paciente politraumatizado y/o TCE, paciente
neuroquirrgico, intoxicaciones, insuficiencia
respiratoria y SDRA, manejo de la disfuncin o
fallo multiorgnico en las UCIs polivalentes....
Habitualmente los hospitales universitarios
tienen UCIs con un alto nivel de excelencia
en relacin experiencia, conocimientos y
pluripatologa.

Valoracin de enfermera del paciente crtico


Tema 1. Organizacin de una unidad de cuidados intensivos

3.Gestin y organizacin
3.1.Niveles Asistenciales
Parece imprescindible, en primer lugar, saber
en trminos generales de qu tipo de pacientes
se est hablando segn sus necesidades,
para posteriormente poder ofrecer los recursos
precisos, ya sean a nivel material o humano. Por
ello, surge el concepto de niveles asistenciales,
por los cuales podran clasificarse las UCIs
polivalentes por las necesidades en base al nivel
de gravedad ( segn la Comprehensive Critical
Care. DH (2000)):

Nivel 2: Pacientes que requieren


observacin ms frecuente o intervencin.
Incluido el soporte a un sistema orgnico
o cuidados postoperatorios o aquellos que
provienen de niveles ms altos de cuidados.
Nivel 3: Pacientes que requieren
soporte respiratorio avanzado o soporte
respiratorio junto con al menos, soporte a
dos sistemas orgnicos. Este nivel incluye
todos los pacientes complejos requiriendo
soporte por fallo multiorgnico.

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Nivel 0: Pacientes cuyas necesidades
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pueden ser atendidas en una unidad de
a que una Uci funcione
5Sin5embargo,tm
para
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hospitalizacin convencional de hospital
o es necesario la correcta
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correctamente
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de agudos.
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ad 201integracin
con el resto del hospital.
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0
Nivel 1: Pacientesuen
UCI adaptada
t riesgo de hqueezsu Puede
1disponerse adela una
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condicin se deteriore,
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que
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a alto de cuidados,
nivelc
ms
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gravedad ms alto, pero si no existe una
5en. de
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de
cuidados
pueden
satisfechas
coordinacin
y comunicacin ptima, jams
,
D hospitalizacin
n
Le con asesoramiento y apoyo se obtendr una asistencia excelente.
del equipo de cuidados crticos

3.2.Requisitos y recomendaciones organizativas


A nivel organizativo se consideran requisitos
imprescindibles para garantizar una
atencin de calidad al paciente:
HUMANOS
Jefe de servicio de UCI.
Responsable del personal de enfermera.
Responsable de la UCI de presencia fsica
las 24 horas del da.
Asignacin de enfermera responsable de
la atencin a los pacientes por turno.

ASISTENCIALES:
Criterios de admisin y alta claros.
Aplicacin y puesta en marcha de un
sistema de traspaso de la informacin
entre los profesionales durante los cambios
de turno, as como al alta a otras unidades.
Evaluacin diaria del estado del paciente
y de los objetivos marcados. Esto mejora
la comunicacin entre los profesionales,
aumenta la seguridad del paciente, facilita
el trabajo y puede llegar a reducir la
estancia en Uci gracias al trabajo eficiente
del equipo multidisciplinar.

Valoracin de enfermera del paciente crtico


Tema 1. Organizacin de una unidad de cuidados intensivos

Protocolos actualizados de los procesos y


procedimientos que se llevan a cabo en la UCI.
Llevar una prctica diaria basada en los
estndares de seguridad del paciente y
atencin a los derechos del paciente.
Pase de visita conjunto entre mdicos
y enfermeras, siempre que sea posible
tambin debern estar presentas todos los
profesionales responsables del cuidado del
paciente. La implantacin del pase de visita
est vinculado con una mayor satisfaccin
de la atencin percibida y mejora la
colaboracin entre los participantes.

de organizacin y funcionamiento, para reflejar


el organigrama de la UCI, la ubicacin dentro
del hospital, sus recursos materiales y de
equipamiento, cartera de servicios y el manual
de buenas prcticas y normas.
Es muy recomendable la elaboracin de
un informe de alta de enfermera de la
UCI. El traslado de los pacientes desde
la UCI a hospitalizacin se debe realizar
durante el da, se debe evitar el traslado
durante la noche.
Se recomienda que el hospital disponga
de un equipo de respuesta rpida ante
una llamada de parada o resucitacin
cardiopulmonar, el circuito y procedimiento
deber estar protocolizado.

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OTRAS RECOMENDACIONES:

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Es importante que se disponga de un manual
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4.Estructura y recursos
materiales
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0 debe contar tambin con unos
El emplazamiento de lau
UCI
interno,
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tiene que estar muy
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y con
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requisitos
mnimos para proporcionar todas
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1 comodidades
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controlado.
Se
requiere
una
excelente
las
personal y paciente, as
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s
afuncional con
. como una dotacinal adecuada
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espacial
y
los
servicios:
bloque
a la patologa
e urgencias,
p RX
,
Dquirrgico,
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y
necesidades
del
mismo.
Le
4.1.Estructura interna
Aspectos Estructurales:
La estructura fsica debe ser confortable
y practica tanto para los pacientes,
familiares como para los profesionales.
Acceso y recepcin de familiares
Control de enfermera.
El paciente ingresado en la unidad
requiere:
Espacio con capacidad para recibir
el tratamiento encamado por cuatro
profesionales, as como todo el
equipamiento de monitorizacin.

10

Dotacin de tomas de electricidad y


gases medicinales.
Espacio para equipos porttiles.
Privacidad visual
Iluminacin natural para la ayuda de la
recuperacin del ciclo circadiano.
Acceso a visitas
El personal de la unidad requiere:
Observacin visual de los pacientes
desde el control de enfermera.
Dotacin para la higiene de manos

Valoracin de enfermera del paciente crtico


Tema 1. Organizacin de una unidad de cuidados intensivos

Espacio suficiente dentro del box


Iluminacin suficiente
Espacio para almacenes del material,
frmacos y aparataje.
Vestuario
Espacio para el descanso del personal.
Espacio para reuniones, sesiones clnicas
y docencia dentro de la unidad.
Luz natural

Visitantes:
Las visitas deben disponer de espacios
adecuados para la estancia de los
familiares durante el da y durante la
noche, con acceso a aseos y a refrigerio (
mquinas vending)
Espacio que garantice la privacidad de la
informacin sobre el estado de salud del
paciente.

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Una UCI, por la complejidad de los cuidados,
Anlisis demogrfico.
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requiere de una dotacin especfica de
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Cartera
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sistemas y equipamientos de soporte vital.
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las necesidades de espacio de
La asistencia en una Uci implica aplicar 16 Anlisis detm
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los diferentes
usuarios.
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criterios de flexibilidad, cooperacin
y
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buena comunicacin entre los
adiferentes201 Claridad de los criterios de inclusin y
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profesionales, siempre con
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centro de atencin.
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r establecer
El programa
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el.
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9
Establecimiento de indicadores de gestin
e
p
de,la uci y el nmero de camas
Ddimensionado
n
de la unidad: tasa de ocupacin, estancia

por unidad
(las
recomendaciones indican un
e
media.
L
4.2.Programa funcional

mnimo de a 6/8 y un mximo de de 12/ 14).

Para poder establecer satisfactoriamente el


nmero de camas hay que estudiar:

Estudio de necesidad de personal y


equipamiento.

5.Recursos humanos
La UCI es un equipo multidisciplinar que
debe estar compuesto por:
Jefe de servicio de UCI.
Supervisora de enfermera
Mdicos intensivistas.
Enfermeras
Auxiliares de Enfermera
Personal de Apoyo o celadores.
Otros profesionales que colaboren con la

unidad como: farmacuticos, dietistas,


psiclogos, fisioterapeutas.
El nmero de presencias de cada uno de
estos colectivos no puede ser arbitrario.
El clculo de los recursos humanos, se realiza
en funcin de una serie de criterios y en base
a los niveles asistenciales, mencionados
previamente en el punto 2 de este captulo.
En cuanto al personal de enfermera se deben
tener en cuenta a la hora de establecer los ratios:

11

Valoracin de enfermera del paciente crtico


Tema 1. Organizacin de una unidad de cuidados intensivos

Carga de trabajo y nivel de dependencia


de los pacientes.
de

-En UCI de nivel asistencial II las necesidades


de mdicos intensivistas se estiman en 1
profesional por cada 6-10 pacientes de 08:00
a 18:00 horas (incluidos sbados y festivos) y
1 profesional de 18:00 a 08:00 horas.

La presencia de la responsable de
enfermera.

-En UCI de nivel asistencial I se puede estimar


unas necesidades de mdicos intensivistas
de 1 profesional por cada 8-12 pacientes.

Las funciones de la enfermera en la UCI.


El apoyo del
enfermera.

personal

auxiliar

Estos factores pueden variar entre UCI de


distintos niveles asistenciales:

Dietista: 0.05 a 0.1 por paciente de UCI.

En la UCI de nivel asistencial III: 1 paciente


por enfermera

Psiclogo no se establecen estndares.

Farmacutico 0.05 a 0.1 por paciente de UCI.

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ncamas.


Personal
de
Apoyo:
1
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En la UCI de nivel asistencial I: 3 pacientes
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iladepende
por enfermera.
Personal auxiliar,
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mestablecidos.
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la plantilla de enfermera a las necesidades 165
Ante la diversidad
de profesionales que asisten
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del paciente, que no tienen porque estar
una Unidad
de Cuidados Intensivos, toma
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@ importancia la identificacin de stos
dapara 01especial
ligadas directamente a su gravedad,
1
a
z
i
r puntos
ello se desarrolla en los siguientes
el2
ante el paciente.
La normativa debe establecer:
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concepto de las escalas
trabajo.
a de cargandech
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El personal sanitario estar identificado
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Otro personal:
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.2 con uniforme y una tarjeta en la que conste
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e intensivistas
p (Segn el Ministerio
su nombre, apellidos y categora laboral.
,
D Mdicos
n
e y Politica Social, en el Los profesionales tienen la obligacin de
de L
Sanidad
En la UCI de nivel asistencial II: 1,6
pacientes por enfermera.

Fisioterapeuta: depende del perfil de


pacientes de UCI.

documento realizado en el ao 2010 sobre


estndares y recomendaciones de la
Unidades de Cuidados Intensivos):

identificarse siempre que el paciente o los


familiares as lo requieran.

-En la UCI de nivel asistencial III se estima


en 1 mdico intensivista (equivalentes a
tiempo completo por cada 4-5 pacientes
de 08:00 a 18:00 horas y 1 profesional por
cada 12 pacientes de 18:00 a 08:00 horas
(incluidos sbados y festivos).

La identificacin y la diferenciacin del


personal segn su titulacin profesional
ante los pacientes y sus acompaantes
ayuda a identificar quien les atiende y
aumenta la confianza en el equipo.

6.Escalas de valoracin
Las unidades de cuidados intensivos son
aquellas que, como se defina anteriormente,
estn destinadas al cuidado de pacientes
en estado crtico, precisando de personal
cualificado y especializado y monitorizacin
intensiva.

12

Sin embargo, es cierto que no todos los


enfermos ingresados en una UCI tienen la
misma gravedad, lo que ya determina por
una parte el grado de cuidados necesario para
proporcionar una calidad asistencial mnima.
Pero es que adems, enmarcar las necesidades

Valoracin de enfermera del paciente crtico


Tema 1. Organizacin de una unidad de cuidados intensivos

de cada paciente slo por esta premisa es


insuficiente (aunque imprescindible), ya que
no todas las actividades de enfermera estn
relacionadas con la misma.
En las Unidades de Cuidados Intensivos
son habitualmente utilizadas escalas de
medicin del ndice de gravedad (APACHEIISAPSII) y el esfuerzo teraputico (TISS).
Ambas escalas han sido bien definidas
para clasificar los pacientes en distintos
niveles asistenciales, con requerimientos de
vigilancia y cuidados bien descritos.
En este escenario, surge la necesidad de
calcular cuidadosamente la necesidad

de cuidados asistenciales de enfermera


propiamente dicha (incluyendo apoyo
emocional o informacin a familiares)
utilizando sistemas de clasificacin que
posteriormente nos permitan una mejor
planificacin de los recursos humanos, carga
laboral y asignacin de personal.
Diversos artculos revelan que una adecuada
plantilla de enfermera est relacionada
con menores costes, disminucin de
complicaciones
(infecciones,
lesiones
cutneas, menor tiempo de conexin a
ventilacin mecnica) y menor mortalidad
(12, 13, 14).

ez
h
c
n

S
:
ilar
P
I
P
,
2
6.1.Concepto y formato
m
2
o
0
c
.
8
l
i
5
Herramienta que contiene enunciados de 165
de tems con
unapeso adjudicado y que
m
t
odiversas medidas teraputicas
a
h
una serie de caractersticas, cualidades,
identifican
a
@
aspectos, etc., acompaados de
aunad escala201a1un paciente, como administracin de
z
i
r
o interesa hmedir.
graduada sobre lo que
un vasoactivo
0 o realizacin de tcnica
z
t
1
e
u
.
a
1
En el caso de las
escalas de valoracin
Al cumplimentar
c de 3.depurativa
1 escala,extracorprea.
a
n
g
a
r
cargas cde
trabajo
utilizadas
en
unidades
esta
el
profesional
deber escoger
2
s
a
.
r
5
a
l
s
i
9
ecuidados crticos,
p se obtiene el grado de aquellas variables que identifiquen las
,
Dde
n
esfuerzo asistencial
Le en relacin a las medidas tcnicas que se precisan efectuar segn
teraputicas, gravedad de la patologa del
paciente o consumo de tiempo, segn el
planteamiento de cada una de ellas. Todas
las que se muestran a continuacin son
vlidas (y ampliamente utilizadas), aunque
desde el punto de vista enfermero, alguna
ofrece mayor objetividad respecto a las
otras, que parecen ms pensadas desde una
conceptualizacin mdica.
El formato en el que se presentan, es el
de una tabla con un nmero determinado

la patologa del paciente, obteniendo una


puntuacin parcial por cada una de ellas.
Una vez realizada la escala, se obtiene una
puntuacin total que indicar el grado de
carga que supone la atencin a ese paciente.
Marca la diferencia la escala NAS (Nursing
Activities Score), ya que entre sus variables
se encuentran puntos como las gestiones
administrativas o la atencin a los
acompaantes.

6.2.Objetivos
Clculo de carga de trabajo en relacin
a la categora diagnstica del paciente
y, en el mejor de los casos, unida a toda

actividad enfermera necesaria para asegurar


una ptima continuidad asistencial,
consiguiendo:

13

Valoracin de enfermera del paciente crtico


Tema 1. Organizacin de una unidad de cuidados intensivos

Planificacin presencias de enfermera


segn necesidades reales, no estimaciones
segn el nivel asistencial asignado de
forma genrica a una UCI.
Mantener calidad asistencial requerida:
Ratio adecuado a la carga, asistencia
adecuada a las necesidades individuales
del paciente.
Control de gastos originados del paciente
crtico, gracias a la capacidad de un
cuidado minucioso del paciente.

Seguridad
del
paciente
(menos
complicaciones, menor mortalidad), gracias
a una vigilancia y atencin ms estrecha.
Menor duracin de la estancia media,
debido a una mayor calidad asistencial y
menor incidencia de complicaciones.
Favorecer la motivacin y clima laboral
positivo. Esto asegura mayor continuidad
del personal, optimizacin de los recursos,
inters por la docencia, investigacin y
formacin entre otros.

he
6.3.Diferentes escalas de valoracin de lasncargas
c

S
r
de trabajo en las unidades de cuidados
intensivos
ila
P:

I
P
,
2
m
2
0 o TOSS, pero
cnoo han conseguido
A continuacin se detallan las escalas
la VACTE
.
8
l
i
5
a
de valoracin ms utilizadas a nivel 65
el alcance que
las siguientes:
m
t
1
o
internacional en las UCI. Existen otras como
a
h
a
@
d
1
a
1
z
i
0
r
2
o
0
z
t
1
e
u
.
h
a
1
c
1
a
.
n
g
3
6.3.1.THERAPEUTIC
INTERVENTION
SCORING
a
r
2
s
a
.
r
c
5
a
l
9 de gravedad enfermedad.
pi(TISS).
Escala
,
DesSYSTEM
n
e
L
El modelo TISS fue introducido por Cullen
Tras multitud de revisiones, actualizaciones
en 1974, con el objetivo de clasificar a los
pacientes crticos segn el nivel de gravedad
de su patologa. Esta escala constaba
de hasta 57 tems con conceptuacin
claramente mdica, cada uno de ellos con
un valor asignado, acorde a la complejidad
de la actividad asistencial. En 1977, tras
el primer estudio relacionado con las
cargas de enfermera al respecto, el autor
determina un ratio de enfermera/paciente
1:1 o 2:1 para asistir un paciente de clase IV
(inestable, con requerimientos de cuidados
intensivos) y un ratio de 1:3 para un paciente
que precise cuidados intermedios. Para
llegar a tales conclusiones, Cullen tuvo en
cuenta principalmente la relacin costes/
supervivencia/calidad de vida de los
pacientes crticos.

14

etc. (hasta 9 versiones), pudo reducirse


considerablemente el nmero de variables a
tener en cuenta, hasta llegar al denominado
TISS-28, utilizado hasta hoy por el personal
de enfermera para medir la gravedad de la
enfermedad, el uso de las camas relacionado
con la ocupacin y gravedad de los pacientes,
relacionar el diagnstico mdico y la
puntuacin en el TISS, calcular costes de la
unidad y medir la necesidad de capacitacin
del servicio de manera efectiva y prctica.
Sin embargo, y a pesar de la considerable
reduccin del nmero de tems, cabe destacar
lo farragoso de su cumplimentacin, lo que,
unido a su pobre enfoque a la enfermera,
ha hecho de otras escalas (que veremos a
continuacin) la herramienta de eleccin en
multitud de centros.

Valoracin de enfermera del paciente crtico


Tema 1. Organizacin de una unidad de cuidados intensivos

Actividades bsicas

PUNTOS

Monitorizacin estndar, constantes horarias, balance hdrico

Bioqumica y microbiologa

Medicacin nica intravenosa, intramuscular, subcutanea, oral o por sonda nasogstrica

Medicacin intravenosa mltiple o continua

Cambios rutinarios de apsitos, cuidados y prevencin de decbitos

Cambios frecuentes de apsitos, cura de heridas extensas

Cuidado de drenajes excepto sonda nasogstrica

Soporte ventilatorio
Ventilacion mecnica, cualquier modalidad, con o sin PEEP y/o relajantes

ez
h
c
n

S
:
ilar
P
I
P
,
2
m
Soporte hemodinmico
2
o
0
c
.
8
l
i
a
55
6
m
t
1
o
a
h
a
@
ad 2011
z
i
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0
z
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1
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u
.
h
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1
c
1
a
.
n
g
3
a
r
2
s
ca
5.
ar
l
s
i
9
e
p
,
D
n

Soporte renal
Le
Ventilacin expontanea por tubo traqueal o traqueostoma sin CPAP, oxigenoterapia

Cuidados de via aerea artificial

Fisioterapia respiratoria, aerosolterapia, aspiracin por tubo traqueal

Administracin de droga vasoactiva

Administracin de mltiples drogas vasoactivas

Reposicin intravenosa de grandes prdidas de fluidos (>3L/m2/da)

Catter arterial perifrico

Catter de Swan-Ganz. Con o sin medida de gasto cardiaco

Catter venoso central

RCP en las ltimas 24 horas

Tcnicas de hemofiltracin

Monitorizacin de diuresis por sonda vesical

Diuresis forzada por sobrecarga de fluidos

Soporte neurolgico
Monitorizacin de presin intracraneal

Soporte metablico
Tratamiento de complicaciones metablicas, acidosis/alcalosis

Nutricin parenteral

Nutricin enteral

Intervenciones especficas
Intervencin nica en UCI: intubacin, colocacin de marcapasos, cardioversin, endoscopia, ciruga de urgencia en las ltimas 24 horas, lavado gstrico.

Intervenciones mltiples en UCI: ms de una de las anteriores

Intervenciones especficas fuera de UCI: intervencin quirrgica o procedimientos diagnsticos

Tabla 1. Simplified therapeutic intervention scoring system (TISS-28).

15

Valoracin de enfermera del paciente crtico


Tema 1. Organizacin de una unidad de cuidados intensivos

Clasificacin TISS-28
GRADO

PUNTUACIN

CLASIFICACIN

RATIO ENFERMERA /PACIENTE

<10

Observacin

1:4

II

10 - 19

Vigilancia activa

1:4

III

20 - 39

Vigilancia intensiva

1:2

IV

>40

Terapetica intensiva

1:1 o 2:1

Tabla 2. Clasificacin de los ratios segn puntuacin obtenida tiss-28

6.3.2.NINE EQUIVALENTS OF NURSING MANez


h
c
n tePOWER USE SCORE (NEMS). ndice esfuerzo

S
r
:
raputico.
Pila
, IP

2
2
0
comdel paciente y,
.
8
l
En 1994, se desarrolla el proyecto EURICUS
los5
cuales
calculara
laigravedad
5
m teraputico relacionado
de la mano de la Comisin de Comunidades 16 por tanto, el
tesfuerzo
o
a
h
actividades dirigidas al paciente crtico.
Europeas y la FRICE (Foundation for Research
a es, 1a1las@
d
a
on Intensive Care in Europe), cuyo
objetivo
iz las cargas
0 A pesar10de ser ampliamente utilizada a
rveraz
2
o
z
t
entre otros, conocer deu
forma
e
. su simplicidad, de nuevo el esfuerzo
favor
de
h
a
1
c
de trabajo del personal
de enfermera
en las
1
a
.
n
no es indicativo al 100% del a
3 teraputico
a un nuevo
rgconsecuencia
2
s
UCIs. Como
nace
a
.
r
c
carga
de
trabajo
que recae en el personal de
5
a
ilEquivalents of nursing
9
esteraputico,
Nine
p
enfermera,
faltaran
otras constantes en el
,
Dndice
n
Manpower
Use
Score
(NEMS)
(Reis
Miranda).

da
a
da
enfermero
que
no son reflejadas en
e
L
el desarrollo de estas escalas.
Est escala, derivada de la TISS-28, puede
considerarse algo ms bsica (aunque tambin
efectiva), ya que consta de tan slo 9 puntos por

La puntuacin mxima obtenida es de 63


puntos en 24h.

Parmetros
Monitorizacin bsica: constantes y balance hdrico

Medicacin intravenosa excepto drogas vasoactivas

Ventilacin mecnica incluyendo CPAP

12

Cuidados respiratorio suplementarios: ventilacin espontnea por tubo orotraqueal, oxigenoterapia

Una droga vasoactiva

Varias drogas vasoactivas

12

Depuracin extrarrenal

Intervenciones especficas en UCI: intubacin, colocacin de marcapasos, cardioversin, endoscopia,


ciruga de urgencias en las ltimas 24h, lavado gstrico

Intervenciones especficas fuera de UCI: intervencin quirrgica o procedimientos diagnsticos

Tabla 3. Nine equivalents of nursing manpower use score (nems)

16

PUNTOS

Valoracin de enfermera del paciente crtico


Tema 1. Organizacin de una unidad de cuidados intensivos

Clasificacin NEMS
GRADO

PUNTUACIN

CLASIFICACIN

RATIO ENFERMERA /PACIENTE

<16

Observacin

1:3

II

16-27

Vigilancia activa

1:3

III

>27

Vigilancia intensiva

1:2

IV

>50

Terapetica intensiva

1:1

Tabla 4. Clasificacin de los ratios segn puntuacin obtenida nems

ez
h
c
n

S
6.3.3.NURSING ACTIVITIES SCORE i(NAS).
:
lar ConsuP
I
P
,
2 enfermera.
m
mo de tiempo por actividades
de
2
o
0
c
.
8
l
i
5
a
5
6
m
t
1
Escala con formato TISS-28 publicada a
en
Por ello,hla
o planificacin de una plantilla
a
@
2003 y desarrollada por Miranda y miembros
es
inmediata
con la escala NAS, ya que si
d
1
a
1
z
i
0
del grupo de trabajo de laoescala
NAS2
estudiamos
el tiempo requerido de todos los
0
z
t r elTISS,
1
e
u
.
est concebida paraadeterminar
consumo
pacientes,
cada
100% obtenido supondr
h
1
c
1
a
.
n
g de lasrsactividades
de tiempo rmedio
que 23 un full-time equivalent (FTE) o equivalente
a
a
c
5de. a tiempo completo. Es decir, si obtenemos
a
l
mejor
describen las icargas
de trabajo
s
9
e
p
, UCI y no tanto en la unos resultados en 24h del 500% entre todos
Denfermera ennuna
gravedad
Lede la patologa del paciente. Fue los pacientes ingresados en la unidad, quiere
necesario este nuevo enfoque ya que las
cargas de trabajo de enfermera no estn
siempre directamente relacionadas a la
gravedad del paciente o las intervenciones
teraputicas en l aplicadas. Los resultados
obtenidos se expresan en trminos de tiempo
parcial demandado en un total de 24h,
siendo el mximo de puntuacin el 100%.

decir que necesitaremos los cuidados de 5


enfermeros durante ese periodo de tiempo.
Incluye tems de actividades de enfermera
directamente relacionadas con el cuidado
del paciente y otras no directamente
relacionadas pero que son necesarias para
asegurar la continuidad de cuidados.

17

Valoracin de enfermera del paciente crtico


Tema 1. Organizacin de una unidad de cuidados intensivos

Monitorizacin

PUNTOS

Bsica

4.5

Observacin continua o activa durante 2 horas o ms

12,1

Observacin continua o activa durante 4 horas o ms

19,6

Laboratorio: Analticas de bioqumica, hematologa y microbiologa

4,3

Administracin de medicacin, excepto frmacos vasoactivos

5,6

Procedimientos de higiene
Bsica

4,1

Procedimientos con duracin >2 horas

15,6

Procedimientos con duracin >4 horas

20

ez
h
c
n

S
:
ilar
P
I
P
,
2
m
2
o
0
c
.
8
l
i
a
55
Apoyo y cuidado a los familiares y acompaantes
6
m
t
1
o
a
h
a
@
ad 2011
z
i
r
0
Tareas administrativas
toy de gestinhez
1
u
.
a
1
c
1
a
.
n
g
3
a
r
2
s
ca
5.
ar
l
s
i
9
e
p
,
D
n

Le
Cuidados de drenajes, excepto SNG

1,8

Movilizacin y posicin: cambios posturales, sentar en el silln, decbito prono


Ms de 3 veces al da

5,5

Ms de 3 veces al da o dos enfermeras

12,4

Ms de tres enfermeras

17

Una hora de dedicacin

Al menos 3 horas

32

Bsicas

4,2

Desdicacin 2 horas

23,2

Dedicacin >0= 4 horas

30

Soporte ventilatorio

1,4

Cuidados de la va

1,8

Tratamientos para mejorar la ventilacin

4,4

Medicacin vasoactiva

1,2

Reposicin intravenosa de gran cantidad de fluidos

2,5

Monitorizacin de la aurcula izquierda

1,7

Resucitacin cardiopulmonar tras PCR en las ltimas 24h

7,1

Tcnicas de depuracin extrarrenal

7,7

cuantificacin de la diuresis
Medida de la presin intracraneal

1,6

Tratamiento de complicaciones metablicas

1,3

Nutricin parenteral

2,8

Nutricin enteral

1,3

Intervenciones especficas UCI

2,8

Intervenciones especficas fuera de UCI

1,9

Tabla 5. Nursing activites score (nas)

18

Valoracin de enfermera del paciente crtico


Tema 1. Organizacin de una unidad de cuidados intensivos

6.3.4.Comparativa entre escalas


TISS
Escala ms
evolucin.

revisada

con

mayor

Conceptualizacin mdica.
Enfocada en la gravedad del paciente.
Escala con multitud de variables a anlisis.
Sin embargo, farragosa y con un alto
consumo de tiempo para su realizacin.

su simplicidad y enfoque de gravedad del


paciente.
NAS
Segn diversos estudios, la escala NAS
sera ms adecuada para el clculo de las
cargas de trabajo de enfermera que TISS
y NEMS.
Mide el tiempo de las actividades
enfocadas al cuidado del paciente (en un
81%), independientemente de la gravedad
de la patologa del paciente.

ez
h
c
n
Escala sencilla, tan slo 9 tems. Rpida

S
cumplimentacin.
: y
Basado en medidas
(TISS
lar directas
i
P
I
P
,
NEMS) en2
indirectas
m
Empleada tambin en UCI peditrica.
2
o
0
c
.
8
l
i
5
Por el contrario,
a requiere compromiso y
No est enfocada en la actividad enfermera, 65
m
t
1
honestidad
o en su realizacin, ya que el
ya que se basa en intervenciones
a
h
a
personal
puede verse inclinado en reflejar
@
d del 011mayor consumo
teraputicas mdicas y gravedad
a
z
i
de tiempo del real.
r
paciente.
2
o
0
z
t
1
. para adaptarse y emplearse en
he
au paciente/enfermera
1

Capacidad
c
1
El clculo g
del
ratio
a
.
n
a debido5a.23 distintas unidades.
s
puede
norser el msa
adecuado,
a
r
c
9
Des n, pil
Le
NEMS

7.Resumen

Las unidades de cuidados intensivos requieren


de una alta especializacin por parte del
personal, dada la complejidad de las tcnicas
y aparataje que se maneja y la estrecha
vigilancia que precisa el enfermo crtico.
Tradicionalmente se ha gestionado al
personal de enfermera de estas unidades
acorde a una perspectiva mdica o de
gravedad del paciente, sin tener en cuenta
que un alto porcentaje del tiempo y esfuerzo
de stos no est directamente relacionada
con dichas variables.
Con el paso de los aos, se han creado
escalas que permitiesen valorar en alguna

medida las cargas de trabajo. Algunas


demasiado farragosas y de conceptualizacin
mdica como la TISS, menos objetiva por
sus simplicidad como la NEMS y la NAS,
desarrollada con el objetivo de acercarse todo
lo posible a la visin enfermera y quizs la ms
lograda en este propsito. Todas tienen un
objetivo comn: detallar y justificar la carga,
el esfuerzo y el tiempo dedicado al paciente
crtico. Todas enfocadas en conseguir una
herramienta til por la cual poder gestionar
una plantilla para garantizar una excelencia
asistencial, minimizar las complicaciones del
paciente y, por qu no, minimizar el burnout
de los profesionales de enfermera.

19

Valoracin de enfermera del paciente crtico


Tema 1. Organizacin de una unidad de cuidados intensivos

8.Glosario de trminos
APACHE II: Acute Physiologic and
Chronic Health Evaluation II
CPAP: Continuous Positive Airway
Pressure (Presin postiva continua en las
vias respiratorias).
EESCRI: estadstica de establecimientos
sanitarios con rgimen de internado.
Esfuerzo asistencial: cuidados delegados
de la intervencin mdica y propios de la
funcin enfermera (rol autnomo).

del grado de gravedad de un paciente con


el objetivo de precedecir el pronstico de
ste.
NAS: Nursing Activities Score
NEMS: Nine Equivalents of Nurse
Manpower Use Score
PEEP: Positive-End Expiratory Pressure
(Presin positiva expiratoria final).
Parmetro relativo a la ventilacin
mecnica.

ez
h
c
n

Esfuerzo teraputico: aquellos cuidados


PCR: Parada Cardio Respiratoria
S
r
:
aCardio
delegados en la intervencin mdica (rol
l
i
P
I
RCP:
Reanimacin
Pulmonar
P
,
independiente).
2
m
2
o
0
c
.
8
SAPS
II:
Simplified
Health
Evaluation II
l
i
5
FRICE: Foundation for Research on
a
5
6
m
t Nasogstrico
Intensive Care in Europe
1 SNG:hSondaje
o
a
@ Sistema Nacional de Salud
da a 011 SNS:
FTE: Full Time Equivalent.
Empleado
a
z
i
r
tiempo completo.
o
0
z2 TISS:
t
1
e
u
.
Therapeutic
Intervention Scoring
h
a
1
a
ndice dergravedad:
sistema
dec
medicin 3.1System
n
g
a
s
a
.2
r
c
5
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l
s
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Valoracin de enfermera del paciente crtico


Tema 1. Organizacin de una unidad de cuidados intensivos

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