PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa
NIM
Tempat Pengkajian
Tanggal

: Zulfa Makhatul Ilmi, S. Kep.

: 122311101024
: R. Anggrek
: 5 September 2016

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Nama
: Ny. E
Umur
: 26 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama
: Islam
2016
Pendidikan
: PT
Alamat

: Banyuwangi

No. RM
: 16.09.76
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Status Perkawinan
: Menikah
Tanggal MRS
: 5 September
Tanggal
Pengkajian
Sumber Informasi

: 5 September 2016
: Klien, Keluarga

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik : Kor Pulmonal
2. Keluhan utama :
Mual dan muntah
3. Riwayat penyakit sekarang
Ny. E mengatakan bahwa pada tanggal 5 September 2016 masuk ke rumah
sakit karena timbul gejala gatal-gatal di seluruh badan dan keluar kemerahan di
kulit, mata kuning mulai 4 hari yang lalu, mual muntah, batuk 18 hari lebih,
tidak nafsu makan dan kesulitan menelan makanan.
Upaya yang telah dilakukan:
Ny.E mengatakan bahwa telah berobat ke puskesmas di daerahnya dan
mendapatkan obat OAT, namun karena pasien alergi terhadap OAT dan

menimbulkan efek gatal-gatal maka keluarga membawa Ny. E ke Rumah Sakit

DKT Jember.
1. Riwayat kesehatan dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami :
Ny. E tidak memiliki riwayat penyakit TBC sebelumnya, selain itu Ny. E
tidak memiliki riwayat hepatitis maupun typoid.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll) :
Ny. E memiliki riwayat alergi obat OAT.
c. Imunisasi :
Ny.E mendapat imunisasi lengkap.
d. Kebiasaan :
Sebelumnya Ny.E tinggal dengan teman yang mengalami TBC
e. Obat-obatan yang digunakan :
Ny.E mengkonsumsi OAT dari puskesmas.
2. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga Ny. E tidak ada yang memiliki riwayat TBC, hepatitis, maupun
typoid. Hanya Ny. E dalam keluarga yang memiliki riwayat penyakit TBC.
3. Genogram

Keterangan
: laki-laki
: Perempuan
: tinggal satu rumah
= pasien

: Meninggal

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi & pemeliharaan kesehatan :
Sebelum MRS:
Ny. E tidak tahu mengenai kondisinya dan enggan memeriksakan
kondisinya jika belum parah.

Setelah MRS:
Ny. E patuh terhadap perawatan dan medikasi terhadap kondisinya dan
mendapat pelayanan dan perawatan yang lebih baik.
2. Pola nutrisi/metabolik:
Sebelum MRS:
Ny. E mengatakan tidak nafsu makan dan sulit untuk menelan makanan
khususnya nasi, kurang ada motivasi, BB 36 kg, dan makanan tidak masuk
sama sekali. E=34%, P=34%, L=34%, Klt=34%.
Setelah MRS:
Ny. E mengatakan masih tidak nafsu makan dan sulit untuk makan,
langsung mual dan muntah, namun bersedia untuk makan sedikit tapi
sering dengan pantauan dari perawat, kira-kira sampai 1 sendok makan.
Kebutuhan intake E = 655+(9,6 x BB)+(1,8 + TB)-(4,7 x Usia)
= 655+(9,6 x 36)+(1,8 + 150)-(4,7 x 26)
= 655+345,6+151,8+122,2
= 1.530 kkal
3. Pola eliminasi:
Sebelum MRS:
Ny. E mengatakan bahwa :
BAB:
Frekuensi : 2 hari sekali
Konsistensi : lunak
Warna : pucat
Bau : feses
Urin :
Frekuensi : 3 kali sehari
Warna : seperti teh
Bau : amoniak
Setelah MRS:
Ny. E mengatakan bahwa :
BAB:
Frekuensi : 2 hari sekali
Konsistensi : lunak
Warna : kuning kecoklatan
Bau : feses

Urin :
Frekuensi : 3 kali sehari
Warna : seperti teh
Bau : amoniak
4. Pola aktivitas & latihan:
Sebelum MRS:

Ny. E dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri namun lebih

mudah lelah.
Setelah MRS:
Ny. E lebih banyak beraktifitas di atas tempat tidur, aktifitas dapat
dilakukan secara mandiri namun terbatas.
Aktivitas Harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM

Ket: 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3:

bantuan alat, 4: mandiri
5. Pola tidur dan istirahat
Sebelum MRS:
Ny.E lebih banyak beristirahat karena cepat lelah, Ny. E dapat tidur namun
kurang nyenyak dan sering terbangun karena batuk yang dialami.
Setelah MRS:
Ny. E lebih banyak waktu untuk beristirahat dan tidur selama berada di
rumah sakit.
6. Pola kognitif dan perceptual
Sebelum MRS:
Penglihatan
: Gerakan mata Ny. E normal, sklera berwarna
ikterik, pupil isokor (simetris). Pasien tidak terdapat gangguan dari
penglihatan.
Penciuman
: Tidak ada sinus dan polip, bentuk hidung simetris.
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pada penciumannya.
Pengecapan
: Pasien mengatakan makanan yang dimakan serasa
jadi tidak enak, dan kesulitan untuk menelan nasi.
Pendengaran
: Ny. E mengatakan tidak mengalami gangguan
dalam pendengarannya.
Perabaan : Ny. E tidak mengalami gangguan pada indera
perabaannya.
Klien tidak ada masalah pada panca indranya mulai dari penciuman,
perabaan, penghidu, penglihatan, pendengaran.

Setelah MRS:
Daya pikir dan dan orientasi baik dan Ny. E juga tahu tentang penyakitnya.
7. Pola konsep diri
Ny. E merasa cemas dan terlihat marah terhadap kondisinya saat ini dan
berhadap cepat sembuh dan menjalani pengobatan secara tuntas.
8. Pola seksualitas & reproduksi
Ny. E telah menikah namun pernikahan Ny. E tidak berjalan ancar terutama
setelah Ny. E sakit, sehingga pola seksualitas dan reproduksi Ny. E
terganggu.
9. Pola peran & hubungan
Peran Ny. E sebagai anak dan pekerja terhambat karena kondisi
kesehatannya dan harus MRS sehingga tidak dapat menjalani peran dan
tugasnya dengan baik.
10. Pola manajemen koping-stres
Pola mekanisme koping yang ditunjukkan adalah pola mekanisme koping
yang maladaptif, hal ini terlihat ketika Ny. E yang tidak sabaran dan
marah-marah ketika perawat memantau kondisi dan keadaan Ny. E.
11.
Sistem nilai & keyakinan
Ny. E dan keluarga beragama Islam. Ny. E yakin akan sembuh dan dapat
kembali ke keadaan normal.
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: Compos mentis
Tanda-tanda vital:
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 35,5oC
BB MRS : 36 kg
BB Sebelum : 36 kg
TB : 150 cm
IMT = BB/TB2
= 36/1502
= 16 kg/m
BBI = (TB-100)-10% (150-100)
= (150-100)-10%(150-100)
= 50-(10%x50)
= 50-5
= 45 kg
Status gizi : kurang
Kepala :

Inspeksi: kepala simetris, distribusi rambut merata, tidak terlihat edema.

Palpasi: tidak terdapat benjolan dan luka pada kepala.

Mata :
Inspeksi: mata kanan dan kiri simetris, pupil isokor miosis, sklera berwarna
kuning.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan,tidak ada benjolan.
Telinga:
Inspeksi: telinga simetris kanan dan kiri, sedikit kotor, tidak ada lesi.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal.
Hidung:
Inspeksi: hidung simetris, tidak ada kelainan bentuk, terdapat septum nasi,
tidak ada lesi, sedikit kotor.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, hidung kanan kiri paten, tidak ada benjolan
abnormal.
Mulut:
Inspeksi: tidak ada lesi, bibir simetris, keadaan sedikit kotor, kondisi kering,
warna pucat.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak edema
Leher:
Inspeksi: leher simetris, pergerakan baik, terlihat ada bercak-bercak merah,
tidak ada luka, tidak terlihat pembesaran pada leher, tidak ada lipatan kulit
yang berlebihan.
Palpasi: tidak teraba pembesaran pembesaran gondok dan kelenjar limfa,
tidak ada fraktur, tidak ada peningkatan vena jugularis.
Dada:
Inspeksi: bentuk dada simetris, pernafasan 20 x/menit, teratur, terlihat bercakbercak merah pada dada, tidak ada benjolan dan luka, ictus cordis tidak
terlihat.
Palpasi: tidak terdapat nyeri dada, tidak ada massa atau benjolan.
Perkusi: tidak dilakukan karena ada kontraindikasi.
Auskultasi: suara paru tambahan yaitu ronkhi pada posterior kedua lapang
paru. Ictus terdengar pada perpotongan ICS 5 dan midklavikula, terdengar BJ
1 dan BJ 2 tunggal tidak ada bunyi jantung tambahan.

Abdomen:

Inspeksi: tidak ada jaringan parut, tidak terdapat asites, terdapat bercak merah
pada kulit
Palpasi: terdapat nyeri tekan pada kuadran kiri atas
Perkusi: timpani
Auskultasi: bising usus (+) 7x/menit

Urogenital
Inspeksi: tidak kelainan pada organ genital, tidak ada kemerahan, dan
benjolan.
Ekstremitas
Inspeksi : tidak ada jejas pada ekstremitas atas dan bawah, kedua tangan dan
lengan simetris, kedua tungkai dan kaki simetris.
Palpasi: tidak adanya nyeri tekan, tidak ada massa atau benjolan abnormal
Kekuatan otot
5 5
5 5
Kulit dan kuku:
Inspeksi: warna kuku merah muda, kuku pada jari kaki dan tangan tidak
tercabut dan lengkap, warna kulit kemerahan terlihat bercak-bercak, turgor
kulit baik, terlihat lesi akibat garukan di beberapa area tubuh.
Palpasi: akral hangat, CRT kurang dari 3 detik.
Keadaan lokal:
Adanya nyeri pada abdomen kuadran kiri atas terasa menusuk terasa lebih sakit
ketika digunakan bergerak terasa sangat mengganggu dengan skala nyeri 4,
kesulitan menelan makanan, mual muntah, dan nafsu makan menurun, terdapat
bercak merah pada kulit tubuh sebagai reaksi alergi OAT.
V. Terapi
No
Nama Obat
1
Infus D5 : RL
2
Injeksi Panloc
3
Injeksi Lametic
4
Pulna Tablet
5
Capsul campuran
6
Sirup campuran

Dosis
2:1 / 1000cc:500cc
1x40 mg
2x8 mg
3x1 tablet
1x1 tablet
3xCI

Rute
IV
IV
IV
Oral
Oral
Oral

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Pemeriksaan
Hasil
Darah Lengkap
LED
Hb
12,8
Leucosit
15.000
Diff
-/-/-/70/12/18
PCV
35,7
Trombosit
276.000
Eritrosit
4,32
MCV
82,6
MCH
29,6
MCHC
35,9
RDW
18,0
LFT
SGOT
372,8
SGPT
217,2
RFT
Urea
8,3
Creatinin
0,51
BSS
71,0

Nilai Normal
L 0-15 : P 0-20 mm/jam
L 12,4-17,7 : P 11,4-15,1 gr/dl
4.000-11.000/ul
1-3/0-1/2-4/45-65/30-45/2-6
L 38-42 : P 4,0-5,0 juta/ul
150.000-450.000/ul
4,5-5,5 : P 4,0-5,0 juta/ul
80-100 fl
26-36 gr/dl
32-37 gr/dl
12-15%
0-37 U/L
0-42 U/L
10-50 mg /dl
0,7-1,2 mg/dl
Maks. 125 mg/dl

Jember, 5 September 2016

Pengambil Data

(Zulfa Makhatul Ilmi, S. Kep.)

NIM. 122311101024

B. PROBLEM LIST
No
Hari/
Data Penunjang
Tgl/
Jam
1.

Senin/5
Sep
2016/12.
00 WIB

DO :
-BB MRS : 36 kg
-BB Sebelum : 36 kg
-TB : 150 cm
-IMT : 16 kg/m (status
gizi kurang)
-BBI : 45 kg
-kebutuhan intake :
E: 1530 kkal
-nilai intake rendah
(E=34%,
P=34%,
L=34%, Klt=34%.)
-Terdapat nyeri
abdomen
-membran mukosa
pucat
-muntah setelah makan
DS :
-Ny. E mengatakan
sulit untuk menelan
dan tidak nafsu makan

Kemungkinan
Etiologi

Masalah

Peningkatan
SGOT dan SGPT

Bersifat iritatif di
saluran cerna

Merangsang
nervus vagal (N.X
Vagus)

Menekan
rangsangan sistem
saraf parasimpatis

Penurunan
peristaltik

Akumulasi gas di
sistem pencernaan

Makanan
tertahan di
lambung

Rasa penuh
dengan gas

Pengaktifan pusat
muntah (medula
oblongata)

Pengaktifan saraf
kranialis ke
wajah,
kerongkongan,
serta neuronneuron motorik
spinalis ke otototot abdomen dan
diafragma

Ketidaksei
mbangan
nutrisi:
kurang dari
kebutuhan
tubuh.

Paraf &
Nama


Muntah

Penurunan intake
dan asupan gizi

Penurunan BB

Ketidakseimban
gan nutrisi:
kurang dari
kebutuhan
tubuh

C. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan makan yang ditandai oleh kelemahan otot untuk
menelan, kurang minat pada makanan, nyeri abdomen, membran mukosa
pucat, mual dan muntah.

D. PERENCANAAN/NURSING CARE PLAN

No
Hari/
Diagnosa
NOC
Tgl/
Keperawatan
Jam
1.
Senin/5
Ketidakseimbangan
1. Nafsu makan
Sep
nutrisi: kurang dari Indikator:
2016/12. kebutuhan
tubuh a. Hasrat/keinginan
00 WIB
berhubungan dengan
untuk makan
b.
Mencari makanan
ketidakmampuan
makan yang ditandai c. Menyenangi makanan
d. Merasakan makanan
oleh kelemahan otot
e. Energi untuk makan
untuk
menelan, f. Intake makanan
kurang minat pada g. Intake untrisi
makanan,
nyeri h. Intake cairan
abdomen, membran i. Rangsangan untuk
makan
mukosa pucat, mual
dan muntah
2. Mual & muntah:
efek yang
mengganggu
Indikator:
a. Asupan cairan
menurun

NIC

a. Manajemen Mual
Observasi tanda-tanda nonverbal
dari ketidaknyamanan
Identifikasi faktor-faktor yang
dapat
menyebabkan
atau
berkontribusi terhadap mual
Pastikan bahwa obat antiemetik
yang efektif diberikan untuk
mencegah
mual
bila
memungkinkan
Kendalikan
faktor-faktor
lingkungan
yang
mungkin
membangkitkan mual
Tingkatkan istirahat dan tidur yang
cukup
untuk
memfasilitasi
pengurangan mual
Dorong pola makan dengan porsi
sedikit makanan yang menarik bagi
pasien

Paraf &
Nama

b. Asupan makanan
berkurang
c. Output urin menurun
d. Kehilangan selera
makan
e. Perubahan status
nutrisi
f. Penurunan berat
badan
g. Gangguan aktivitas
fisik

Timbang BB secara teratur

Monitor efek dari manajemen mual
secara keseluruhan

b. Manajemen Muntah
Kaji
emesis
terkait
warna,
konsistensi, akan adanya darah,
waktu, dan sejauh mana kekuatan
emesis
Ukur atau perkirakan volume
emesis
Sarankan
membawa
kantong
plastik untuk menampung muntah
Identifikasi faktor-faktor yang
dapat
menyebabkan
atau
berkontribusi terhadap terhadap
muntah
Pastikan obat antiemetik yang
efektif diberikan untuk mencegah
muntah bila memungkinkan
Kendalikan
faktor-faktor
lingkungan
yang
mungkin
membangkitkan keinginan untuk
muntah
Posisikan untuk mencegah aspirasi

Pertahankan jalan nafas lewat

mulut
Berikan dukungan fisik selama
muntah
Berikan
kenyamanan
selama
episode muntah
Tunggu minimal 30 menit setelah
episode
muntah
sebelum
menawarkan minum kepada pasien
Monitor keseimbangan cairan dan
elektrolit
Dorong istirahat
Beri suplemen nutrisi untuk
mempertahankan berat badan jika
diperlukan
Timbang BB secara teratur
Monitor efek manajemen muntah
secara menyeluruh

c. Manajemen Nutrisi
Tentukan status gizi pasien dan
kemampuan untuk memenuhi
kebutuhan gizi
Identifikasi alergi atau intoleransi
makanan yang dimiliki pasien

Tentukan apa yang menjadi

preferensi makanan bagi pasien
Ciptakan lingkungan yang optimal
pada saat mengkonsumsi makanan
Anjurkan pasien untuk duduk pada
posisi tegak di kursi, jika
memungkinkan
Anjurkan
keluarga
untuk
membawa makanan favorit pasien
sementara berada di rumah sakit
atau fasilitas perawatan, yang
sesuai
Bantu pasien membuka kemasan
makanan, memotong makanan, dan
makan, jika diperlukan
Monitor kalori dan asupan
makanan
Monitor kecenderungan terjadinya
penurunan dan kenaikan berat
badan
Berikan arahan, bila diperlukan.

d. Manajemen Gangguan Makan

Kolaborasi dengan tim kesehatan
lain untuk mengembangka rencana

perawatan dengan melibatkan klien

dan orang-orang terdekatnya
Tentukan pencapaian berat badan
harian sesuai keinginan
Ajarkan dan dukung konsep nutrisi
yang baik dengan klien
Kembangkan
hubungan
yang
mendukung dengan klien
Monitor tanda-tanda fisiologis
Timbang BB secara rutin
Monitor intake/asupan dan asupan
cairan secara tepat
Monitor
perilaku
klien
berhubungan dengan pola makan,
penambahan dan kehilangan berat
badan
Berikan
dukungan
terhadap
peningkatan berat badan dan
perilaku yang meningkatkan berat
badan
Batasi aktifitas fisik sesuai
kebutuhan untuk meningkatkan
berat badan

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No

1.

Diagnosa
Keperawatan

Hari/
Tgl/
Jam

Implementasi

Evaluasi Normatif

Ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan

Senin/05
Sep
2016/12.30
WIB

a. Manajemen Mual
Mengobservasi
tanda-tanda
nonverbal dari ketidaknyamanan
Mengidentifikasi faktor-faktor yang
dapat
menyebabkan
atau

-keadaan umum lemah

-kesadaran
compos
mentis
-pasien masih merasa
mual dan muntah

Paraf &
Nama

ketidakmampuan
makan yang ditandai
oleh kelemahan otot
untuk
menelan,
kurang minat pada
makanan,
nyeri
abdomen, membran
mukosa pucat, mual
dan muntah

berkontribusi terhadap mual

Mendorong pola makan dengan
porsi sedikit makanan yang menarik
bagi pasien
Memonitor efek dari manajemen
mual secara keseluruhan

b. Manajemen Muntah
Mengkaji emesis terkait warna,
konsistensi, akan adanya darah,
waktu, dan sejauh mana kekuatan
emesis
Menyarankan membawa kantong
plastik untuk menampung muntah
Mengidentifikasi faktor-faktor yang
dapat
menyebabkan
atau
berkontribusi terhadap terhadap
muntah
Memastikan obat antiemetik yang
efektif diberikan untuk mencegah
muntah bila memungkinkan
Memposisikan untuk mencegah
aspirasi
Memberikan dukungan fisik selama
muntah

-TD : 100/60 mmHg

-N : 80 x/menit
-RR : 20 x/menit
-S : 35,9 C
-IMT : 16 kg/m
-TOT E : 610 kkal,
asupan kurang

c. Manajemen Nutrisi
Mengidentifikasi
alergi
atau
intoleransi makanan yang dimiliki
pasien
Menganjurkan
keluarga
untuk
membawa makanan favorit pasien
sementara berada di rumah sakit atau
fasilitas perawatan, yang sesuai
d. Manajemen Gangguan Makan
Memonitor tanda-tanda fisiologis
Memonitor
intake/asupan
dan
asupan cairan secara tepat
Memonitor
perilaku
klien
berhubungan dengan pola makan,
penambahan dan kehilangan berat
badan.
Selasa, 6 a. Manajemen Mual
September Mengobservasi
tanda-tanda
2016
nonverbal dari ketidaknyamanan
Memastikan bahwa obat antiemetik
yang efektif diberikan untuk
mencegah mual bila memungkinkan
Meningkatkan istirahat dan tidur

keadaan umum lemah

-kesadaran
compos
mentis
-pasien masih merasa
mual
-nafsu makan turun
-TD : 90/60 mmHg

yang cukup untuk memfasilitasi

pengurangan mual
Mendorong pola makan dengan
porsi sedikit makanan yang menarik
bagi pasien
Menimbang BB secara teratur
Memonitor efek dari manajemen
mual secara keseluruhan

b. Manajemen Muntah
Mengidentifikasi faktor-faktor yang
dapat
menyebabkan
atau
berkontribusi terhadap terhadap
muntah
Memastikan obat antiemetik yang
efektif diberikan untuk mencegah
muntah bila memungkinkan
Mendorong istirahat
Menimbang BB secara teratur
c. Manajemen Nutrisi
Menganjurkan
keluarga
untuk
membawa makanan favorit pasien
sementara berada di rumah sakit atau

-N : 89 x/menit
-RR : 28 x/menit
-S : 36,5 C
-BB : 36,5 kg
-IMT : 16 kg/m
-TOT E : 700 kkal,
asupan kurang

fasilitas perawatan, yang sesuai

Memonitor kalori dan asupan
makanan
Memonitor kecenderungan
terjadinya penurunan dan kenaikan
berat badan

d. Manajemen Gangguan Makan

Mengembangkan hubungan yang
mendukung dengan klien
Memonitor tanda-tanda fisiologis
Menimbang BB secara rutin
Memonitor
intake/asupan
dan
asupan cairan secara tepat
Memonitor
perilaku
klien
berhubungan dengan pola makan,
penambahan dan kehilangan berat
badan
Memberikan dukungan terhadap
peningkatan berat badan dan
perilaku yang meningkatkan berat
badan
Membatasi aktifitas fisik sesuai
kebutuhan untuk meningkatkan berat
badan

Rabu,
7 a. Manajemen Mual
keadaan umum lemah
September Mengidentifikasi faktor-faktor yang -kesadaran
compos

dapat
menyebabkan
atau
berkontribusi terhadap mual
Memastikan bahwa obat antiemetik
yang efektif diberikan untuk
mencegah mual bila memungkinkan
Meningkatkan istirahat dan tidur
yang cukup untuk memfasilitasi
pengurangan mual
Mendorong pola makan dengan
porsi sedikit makanan yang menarik
bagi pasien

b. Manajemen Muntah
Mengidentifikasi faktor-faktor yang
dapat
menyebabkan
atau
berkontribusi terhadap terhadap
muntah
Memastikan obat antiemetik yang
efektif diberikan untuk mencegah
muntah bila memungkinkan
Mendorong istirahat
c. Manajemen Nutrisi

mentis
-pasien masih merasa
mual terhadap nasi atau
bubur
-TD : 100/60 mmHg
-N : 96 x/menit
-RR : 24 x/menit
-S : 38,7 C
-BB : 36 kg
-IMT : 16 kg/m
-TOT E : 670 kkal,
-asupan kurang

Menentukan status gizi pasien dan

kemampuan
untuk
memenuhi
kebutuhan gizi
Menganjurkan
keluarga
untuk
membawa makanan favorit pasien
sementara berada di rumah sakit atau
fasilitas perawatan, yang sesuai
Memonitor kalori dan asupan
makanan
Memonitor
kecenderungan
terjadinya penurunan dan kenaikan
berat badan

d. Manajemen Gangguan Makan

Mengajarkan dan dukung konsep
nutrisi yang baik dengan klien
Mengembangkan hubungan yang
mendukung dengan klien
Memonitor tanda-tanda fisiologis
Memonitor
intake/asupan
dan
asupan cairan secara tepat
Memonitor
perilaku
klien
berhubungan dengan pola makan,
penambahan dan kehilangan berat
badan

Kamis, 8 a. Manajemen Mual

-keadaan umum lemah
September Mengidentifikasi faktor-faktor yang -kesadaran
compos
2016
dapat
menyebabkan
atau mentis

berkontribusi terhadap mual

Memastikan bahwa obat antiemetik
yang efektif diberikan untuk
mencegah mual bila memungkinkan
Meningkatkan istirahat dan tidur
yang cukup untuk memfasilitasi
pengurangan mual
Mendorong pola makan dengan
porsi sedikit makanan yang menarik
bagi pasien

b. Manajemen Muntah
Mengidentifikasi faktor-faktor yang
dapat
menyebabkan
atau
berkontribusi terhadap terhadap
muntah
Memastikan obat antiemetik yang
efektif diberikan untuk mencegah
muntah bila memungkinkan
Mendorong istirahat
c. Manajemen Nutrisi

-pasien masih merasa

mual terhadap nasi atau
bubur
-TD : 100/70 mmHg-N : 96 x/menit
-RR : 28 x/menit
-S : 35,8 C
-BB : 36 kg
-IMT : 16 kg/m
-TOT E : 700 kkal,
asupan kurang

Menentukan status gizi pasien dan

kemampuan
untuk
memenuhi
kebutuhan gizi
Menganjurkan
keluarga
untuk
membawa makanan favorit pasien
sementara berada di rumah sakit atau
fasilitas perawatan, yang sesuai
Memonitor kalori dan asupan
makanan
Memonitor
kecenderungan
terjadinya penurunan dan kenaikan
berat badan

d. Manajemen Gangguan Makan

Mengajarkan dan dukung konsep
nutrisi yang baik dengan klien
Mengembangkan hubungan yang
mendukung dengan klien
Memonitor tanda-tanda fisiologis
Memonitor
intake/asupan
dan
asupan cairan secara tepat
Memonitor
perilaku
klien
berhubungan dengan pola makan,
penambahan dan kehilangan berat
badan

Jumat,
9 a. Manajemen Mual
-keadaan umum lemah
September Mengidentifikasi faktor-faktor yang -kesadaran
compos
2016
dapat
menyebabkan
atau mentis

berkontribusi terhadap mual

Memastikan bahwa obat antiemetik
yang efektif diberikan untuk
mencegah mual bila memungkinkan
Meningkatkan istirahat dan tidur
yang cukup untuk memfasilitasi
pengurangan mual
Mendorong pola makan dengan
porsi sedikit makanan yang menarik
bagi pasien

b. Manajemen Muntah
Mengidentifikasi faktor-faktor yang
dapat
menyebabkan
atau
berkontribusi terhadap terhadap
muntah
Memastikan obat antiemetik yang
efektif diberikan untuk mencegah
muntah bila memungkinkan
Mendorong istirahat
c. Manajemen Nutrisi

-pasien masih merasa

mual terhadap nasi
-TD : 90/60 mmHg
-N : 120 x/menit
-RR : 32 x/menit
-S : 35,5 C
-BB : 36 kg
-IMT : 16 kg/m
-TOT E : 755 kkal,
asupan kurang

Menentukan status gizi pasien dan

kemampuan
untuk
memenuhi
kebutuhan gizi
Menganjurkan
keluarga
untuk
membawa makanan favorit pasien
sementara berada di rumah sakit atau
fasilitas perawatan, yang sesuai
Memonitor kalori dan asupan
makanan
Memonitor
kecenderungan
terjadinya penurunan dan kenaikan
berat badan

d. Manajemen Gangguan Makan

Mengajarkan dan dukung konsep
nutrisi yang baik dengan klien
Mengembangkan hubungan yang
mendukung dengan klien
Memonitor tanda-tanda fisiologis
Memonitor
intake/asupan
dan
asupan cairan secara tepat
Memonitor
perilaku
klien
berhubungan dengan pola makan,
penambahan dan kehilangan berat

badan

F. Catatan Perkembangan
G.
Paraf
&
Nam
a
H.

I.

AC.

AD.

K.
S
:
Pasien
mengatakan bahwa masih
mual dan muntah. Urin
masih seperti teh.
L.
M.
O : keadaan umum
lemah, kesadarn compos
mentis, porsi makan habis
satu sendok makan langsung
muntah, roti sisir habis 1/3
tidak muntah.
N.
TD : 100/60 mmHg
O.
N : 80 x/menit
P.
RR : 20 x/menit
Q.
S : 35,9 C
R.
IMT : 16 kg/m
S.
TOT E : 610 kkal,
asupan kurang
T.
U.
A : nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
V.
W.
P:
X.
-monitor intake dan
asuan cairan
Y.
-monitor
mual
muntah
Z.
-kolaborasi dengan
terapi medis dan gizi
AE.
S
:
Pasien
mengatakan bahwa masih
mual dan muntah. BAB
berwarna kuning kecoklatan.
Urin seperti teh.
AF.
AG. O : keadaan umum
lemah, kesadaran compos
mentis, porsi makan tidak
dimakan
sama
sekali,

AA.

AV.

AX.

AY.

makanan selingan dimakan

dan makanan dari luar rumah
sakit.
AH. TD : 90/60 mmHg
AI.
N : 89 x/menit
AJ.
RR : 28 x/menit
AK. S : 36,5 C
AL.
BB : 36,5 kg
AM. IMT : 16 kg/m
AN. TOT E : 700 kkal,
asupan kurang
AO.
AP.
A : nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
AQ.
AR.
P:
AS.
-monitor intake dan
asuan cairan
AT.
-monitor
mual
muntah
AU. -kolaborasi dengan
terapi medis dan gizi
AZ.
S
:
Pasien
mengatakan bahwa masih
mual dan muntah. Nafsu
makan turun.
BA.
BB.
O : keadaan umum
lemah, kesadaran compos
mentis, porsi makan tidak
dimakan
sama
sekali,
makanan selingan dimakan
dan makanan dari luar rumah
sakit.
BC.
TD : 100/60 mmHg
BD.
N : 96 x/menit
BE.
RR : 24 x/menit
BF.
S : 38,7 C
BG.
BB : 36 kg
BH.
IMT : 16 kg/m
BI.
TOT E : 670 kkal,
asupan kurang
BJ.
BK.
A : nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
BL.

BQ.

BR.

BS.

BT.

CM.

CN.

CO.

BM. P :
BN.
-monitor intake dan
asuan cairan
BO.
-monitor
mual
muntah
BP.
-kolaborasi dengan
terapi medis dan gizi
BU.
S
:
Pasien
mengatakan bahwa masih
mual dan muntah. Nafsu
makan turun.
BV.
BW. O : keadaan umum
lemah, kesadaran compos
mentis, porsi makan tidak
dimakan
sama
sekali,
makanan selingan dimakan
dan makanan dari luar rumah
sakit.
BX.
TD : 100/70 mmHg
BY.
N : 96 x/menit
BZ.
RR : 28 x/menit
CA.
S : 35,8 C
CB.
BB : 36 kg
CC.
IMT : 16 kg/m
CD.
TOT E : 700 kkal,
asupan kurang
CE.
CF.
A : nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
CG.
CH.
P:
CI.
-monitor intake dan
asuan cairan
CJ.
-monitor
mual
muntah
CK.
-kolaborasi dengan
terapi medis dan gizi
CP.
S
:
Pasien
mengatakan bahwa masih
mual dan muntah. Nafsu
makan turun.
CQ.
CR.
O : keadaan umum
lemah, kesadaran compos
mentis, porsi makan tidak

CL.

DG.

dimakan
sama
sekali,
makanan selingan dimakan
dan makanan dari luar rumah
sakit.
CS.
TD : 90/60 mmHg
CT.
N : 120 x/menit
CU.
RR : 32 x/menit
CV.
S : 35,5 C
CW. BB : 36 kg
CX.
IMT : 16 kg/m
CY.
TOT E : 755 kkal,
asupan kurang
CZ.
DA. A : nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
DB.
DC.
P:
DD. -monitor intake dan
asuan cairan
DE.
-monitor
mual
muntah
DF.
-kolaborasi dengan
terapi medis dan gizi
DH.