Tcnica | 27 JUL 15

Calidad del sellado apical en presencia de instrumentos fracturados

La obturacin del conducto radicular, para ser exitosa, necesita de una serie de maniobras previas que condicionen su calidad; as
que no puede considerarse como un acto operatorio aislado del tratamiento endodntico.
Autor: Dres. Jorge Paredes Vieyra, Francisco Javier Jimnez Enrquez, Fabin Ocampo Acosta, Elizabeth Leyva Rodrguez Fuente: Revista Nacional de Odontologa de Mexico Ao 4 Vol. IV JulioAgosto2013

Antecedentes
Casi a finales del segundo milenio se contaba con muy pocos progresos e investigaciones enfocadas a mejorar la calidad o estandarizacin de los
instrumentos para la prctica endodntica. Fue en ese mismo ao que dos grupos de investigacin diferentes comenzaron a publicar datos sobre el
tamao, la resistencia y los materiales que se empleaban para los instrumentos de mano.
No obstante, fue hasta 1962 cuando naci el Comit de Estandarizacin, el cul estaba integrado por los fabricantes y la Asociacin Americana de
Endodoncia,1 que en la actualidad es la International Standar Organization; sin embargo, fue en el ao de 1976 cuando se publicaron las primeras
especificaciones para los instrumentos a utilizar en tratamientos de conductos radiculares, establecidas en la norma nmero 28 de la American
Dental Association. Ingle y Levine propusieron la idea de la estandarizacin en 1958.2
La obturacin del conducto radicular, para ser exitosa, necesita de una serie de maniobras previas que condicionen su calidad; as que no puede
considerarse como un acto operatorio aislado del tratamiento endodntico. Existen diversos materiales y tcnicas que buscan satisfacer cada caso
en particular, sin apartarse de los lineamientos y objetivos de la preparacin del conducto radicular que consiste en la eliminacin en lo que sea
posible de microorganismos y cuya finalidad es una ptima obturacin para evitar el paso de fluidos o la reinfeccin, reemplazando el contenido
normal o patolgico por materiales inertes y/ o antispticos, que tienden a aislar el conducto radicular obturado de la zona periapical, impidiendo el
paso del exudado, toxinas y microorganismos de una a otra zona; el aislamiento total slo sera posible a partir de lograr calidad en el sellado del
conducto radicular. De all surgen los requisitos que deben reunir los materiales y tcnicas de obturacin para poder ser aceptados dentro de la
prctica endodntica.3
Si un conducto radicular ya preparado no se sella adecuadamente hasta la constriccin apical (foramen fisiolgico), existe el riesgo de que las
secreciones del peripice penetren al interior del conducto y de que se coagulen las protenas que contienen, lo que desencadena reacciones
inflamatorias periapicales que, a su vez, retrasan o detienen la curacin tisular de las lesiones perirradiculares.4
Se reconocen algunas propiedades en el material para obturacin del conducto, que de acuerdo con Grossman y colaboradores (1988) pueden ser:
Lograr una oclusin hermtica del conducto, tanto vertical como lateralmente
No irritar el tejido periapical
No retraerse
Ser impermeable a la humedad
Ser bacteriosttico o, al menos, no favorecer el crecimiento bacteriano
Ser fcil y rpidamente esterilizable, antes de su introduccin en el conducto
Poderse introducir con facilidad en el conducto y, en caso necesario, tambin extraerlo nuevamente
No colorear el diente
Ser radiopaco.
Hasta hoy en da no se ha logrado desarrollar un material de obturacin para el conducto radicular que satisfaga todos estos requisitos. Los mejores
resultados se han logrado obturando con gutapercha y una mnima cantidad de sellador de buena calidad.2
Langeland (1993) afirma que la gutapercha no modifica prcticamente sus dimensiones, incluso con grandes diferencias de temperaturas, y por otra
parte, todos los cementos y pastas para el conducto radicular se absorben en mayor o menor grado; se prefieren los mtodos de obturacin a base
de gutapercha y cemento, con una proporcin extraordinariamente pequea de sellador.
El xito o fracaso del tratamiento de conductos radiculares depender del manejo que se le d; desde la eleccin del caso a tratar, los instrumentos,
la implementacin o uso adecuado de los mismos, hasta la seleccin de la tcnica adecuada de obturacin que ofrezca un ptimo sellado
tridimensional del sistema de conductos. Existen varias causas que pueden dar lugar a una obstruccin parcial o incompleta del conducto radicular,
como es el caso de los instrumentos fracturados dentro del conducto; situacin que retrasa el tratamiento y su xito queda entre dicho, a menos que
se pueda sacar el fragmento.
El dentista que no ha fracturado la punta de un instrumento, sea ste lima o tiranervios, no ha hecho muchos tratamientos de conductos. Cuando uno
acepta el desafo de tratar conductos curvos, estrechos y tortuosos, se asume la posibilidad del riesgo de la fractura de instrumentos. Considerando
el delicado dimetro de la punta de un instrumento que se espera que corte sustancia tan dura como la dentina, es admirable que slo pocos
instrumentos endodnticos se fracturan. Tambin se atribuye el sentido tctil y habilidad manual del operador. Quin no ha sentido el pnico, la
angustia y la mortificacin causada por la fractura de un instrumento? Ese momento de remordimiento es recordado por das hasta que desaparece
gradualmente por el tiempo.
Tan sabias y emotivas palabras fueron publicadas por Grossman hace 30 aos. La fractura de instrumentos dentro del conducto radicular sigue
siendo un problema que pone en duda el xito del tratamiento, a pesar de contar con instrumentos de materiales resistentes y tcnicas de
instrumentacin que disminuyen el riesgo de la fractura de instrumentos.
Si se toman las precauciones, cuidados y se usan adecuadamente los instrumentos y aun as un fragmento de instrumento es abandonado dentro

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del conducto radicular; existen varias posibilidades teraputicas:

Eliminar el fragmento
Sobrepasar el fragmento
Preparacin y obturacin del conducto hasta el fragmento
Posibilidad de ciruga
Intentar eliminar el fragmento deber ser la primera opcin dentro de las posibilidades teraputicas; se han publicado numerosas tcnicas y
aditamentos para lograr desalojar el instrumento; tambin diversas investigaciones acerca de la remocin con xito de cuerpos extraos del conducto
radicular utilizando instrumentos ultrasnicos. Meidinger y Kabes8 reportaron el uso del Cavi-Endo; Nagai y colaboradores9 y Hulsmann10 reportaron
el uso del Canal Finder System.
Se cuenta con aditamentos como el instrumental de Masserann11 para remocin de instrumentos separados; Feldman y su equipo12 describieron
una modificacin de la tcnica introducida por Masserann. Suter13 propone el uso de una aguja modificada que funciona como un tubo a travs del
cual se introduce una lima Hedstrom.
Cuando el fragmento se halla fijado en el conducto y no es posible extraerlo por ningn mtodo, se intenta pasar el fragmento con escariadores o
limas; si se consigue, el conducto se prepara del modo habitual hasta la proximidad del pice y se obtura y termina el tratamiento como en cualquier
condicin normal. Muchos autores afirman que un instrumento fracturado, incluido dentro del conducto, no tiene repercusiones negativas sobre el
xito del tratamiento, siempre que el conducto se halla podido preparar cuidadosamente hasta el pice y se pueda obturar hermticamente (Crump y
Natkin14). Es relevante mencionar que las condiciones de salud del tejido pulpar remanente en el conducto radicular son crticas para decidir si slo
con la instrumentacin y obturacin basta para lograr el xito deseado.
Por el contrario, si el tejido es necrtico y el operador lleg slo a limpiar hasta la lima 20 y fue sta la que por algn factor conocido gener
separacin de instrumento, el operador har uso de su habilidad y pericia para poder sobrepasar el instrumento separado sin modificar la anatoma
propia del tercio apical.
Si se dificulta el pasaje del instrumento y se genera transportacin, la ciruga periapical acompaar las maniobras posteriores a la obturacin del
sistema de conductos, debido a que se separ un instrumento delgado, no limpi lo suficiente, atrap material necrtico y no fue limpiado a
conciencia el sistema de conductos radiculares. El clnico deber de estar preparado para una variedad de reacciones del paciente al ser informado
que un instrumento fue separado y dejado dentro del conducto radicular.A pesar que dichas reacciones pueden parecer no muy razonables, el
profesional deber entender al paciente y deber saber cmo manejar este momento, teniendo la habilidad manual para aplicar toda la informacin
que existe para desalojar el instrumento o si ste es dejado in situ, tiene la responsabilidad de poder escoger el mejor mtodo para incorporarlo a la
obturacin final para cumplir con la fase del sellado del conducto radicular para que el tratamiento culmine en xito.
Frank15 menciona que existe una gran diferencia en la forma en como se comunica al paciente sobre el acontecimiento: Hay un instrumento
separado que ser incorporado a la obturacin del conducto radicular diferente a Yo accidentalmente fractur un instrumento en su diente, y tratar
de terminar el tratamiento lo mejor posible. Si todo intento por desalojar el instrumento separado fracasa y como es recomendado por numerosos
investigadores, se logra sobrepasarlo y el conducto radicular es preparado en forma ptima para recibir la obturacin, se tiene el cuestionamiento de
cul podra ser la tcnica de obturacin que adems de incorporar el fragmento, proporcione el mejor sellado tridimensional? el cul es el principal
objetivo de dicha fase. El presente texto describe dos tcnicas de obturacin que podran ser alternativas cuando hay presencia de un fragmento del
instrumento separado a nivel apical el conducto radicular.

Tcnica de condensacin lateral

Durante mucho tiempo, sta tcnica ha sido el patrn contra el cual se comparan otros mtodosde obturacin. Consiste en aplicar un cemento
sellador en el conducto, para luego introducirse un cono principal de gutapercha que se adapte a la medida de la preparacin apical del conducto
radicular, el cual es condensado con espaciador para dar lugar a poder recibir conos accesorios de gutapercha. La masa final de gutapercha se corta
a nivel de la entrada del conducto con un instrumento caliente, efectuando una condensacin vertical final con un condensador grande. Si la tcnica
se efecta de manera correcta, se reflejar en la radiografa una obturacin de forma slida y uniforme.

Condensacin vertical
Fue introducida por Schilder bajo su concepto de limpieza y configuracin del conducto radicular en forma cnica y la obturacin en forma
tridimensional con gutapercha caliente, la cul es condensada en sentido vertical. Schilder afirma que las vas de salida del conducto se obturan
con una cantidad mxima de gutapercha y mnima de sellador.
Esta tcnica consiste en adaptar un cono de gutapercha no estandarizado calibre fino/mediano el cual deber hacer ajuste de 2 a 3 mm de la longitud
de trabajo, la gutapercha ser calentada con un instrumento transmisor de calor y luego condensada utilizando el juego de condensadores ideado por
Schilder; uno de mayor calibre para el tercio coronal, uno menor calibre para el tercio medio y el ms delgado para el tercio apical. El cono deber ser
llevado al conducto previa colocacin de cemento sellador al conducto, donde se usar un transmisor de calor de 2 a 3 segundos. Se condensa
verticalmente con el instrumento de mayor calibre que deber de estar recubierto de polvo como medio separador, se introducir nuevamente el
transmisor de calor de 2 a 3 segundos, para luego usar el condensador de menor calibre que el primero con polvo como medio separador. Como
ltimo paso de la condensacin apical se aplicar el condensador de calor por 2 a 3 segundos, introduciendo el condensador de menor calibre y
aplicando fuerzas en sentido vertical. Si se requiere de un poste a esta profundidad, no ser necesario usar ms gutapercha; pero s es necesario se
usar la condensacin retrgrada, que consiste en colocar en el conducto segmentos de gutapercha de mm previamente cortados, colocndolos en
fro con el condensador apropiado hasta llegar al resto del material apical; se calentar con el transmisor de calor para luego condensarlo,
procedimiento que se repetir las veces que sean necesarias hasta que el conducto quede completamente lleno.
Cada paso en el tratamiento endodntico tiene su propio objetivo, por lo que el manejo adecuado de los procedimientos nos garantizar xito en el
tratamiento. As, ante la interrogante de estar cumpliendo con estos procedimientos de manera que nos ofrezcan la seguridad plena de que los
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objetivos de cada fase en el tratamiento de conductos radiculares se estn consumando, se tiene la necesidad de verificar dichos procedimientos
para documentar y comprobar las razones por las cuales en algunos procedimientos no se logra el xito, aun cuando se han seguido los parmetros
que se han establecido para conseguirlo.
Existen diferentes alternativas de solucin para poder remover las limas separadas en los conductos radiculares, las cuales son racionales si son
manejadas con destreza y si se cuenta con las condiciones favorables para hacerlas; pero, en los casos en los que tenemos separacin del
instrumento a nivel del tercio apical, agregado a races muy curvas y conductos estrechos donde la habilidad y destreza del clnico estn
condicionadas por todos esos factores, no se tiene otra alternativa que continuar con el tratamiento de conductos radiculares, tratando de llegar a la
medida de trabajo, limpiando y ensanchando el conducto bajo los principios y pasos pertinentes, de acuerdo a la tcnica empleada.

Hiptesis de la investigacin
H1 La tcnica de condensacin vertical ofrece un sellado ptimo cuando hay presencia de limas separadas a nivel apical.
H0 La tcnica de condensacin vertical no ofrece un sellado ptimo cuando hay presencia de limas separadas a nivel apical.
Objetivo General
Identificar la tcnica de condensacin que ofrece un sellado ptimo cuando se tienen limas fracturadas dentro del conducto radicular a nivel
apical.

Materiales y Mtodos
Definicin del universo
Grupo No. 1 formado por 24 conductos obturados con la tcnica de condensacin lateral.
Grupo No. 2 formado por 24 conductos obturados con la tcnica de condensacin vertical.
Grupo No. 3 formado por 8 conductos obturados con el sistema Hot Shot (Discus Dental).
Variable independiente
Tcnica de obturacin
Variable dependiente
Sellado apical
Diseo de la muestra
Grupo I: 24 conductos obturados con la tcnica de condensacin lateral
a) 8 races unirradiculares preparadas y obturadas bajo la tcnica de condensacin lateral.
b) 8 races distales de molares inferiores preparadas y obturadas bajo la tcnica de condensacin lateral.
c) 8 races palatinas de molares superiores preparadas y obturadas bajo la tcnica de condensacin lateral.
Grupo II: 24 conductos obturados con la tcnica de condensacin vertical
a) 8 races unirradiculares preparadas y obturadas bajo la tcnica de condensacin vertical
b) 8 races distales de molares inferiores preparadas y obturadas bajo la tcnica de condensacin vertical
c) 8 races palatinas de molares superiores preparadas y obturadas bajo la tcnica de condensacin vertical
Grupo III: 8 races variadas preparadas y obturadas con el sistema Hot Shot.

Mtodo
El procedimiento se aplic a cada muestra (a todas las muestras se les cort la corona anatmica y se seleccionaron de acuerdo a todos los
criterios previamente establecidos).
Las piezas dentales de reciente extraccin se desinfectaron y se colocaron en una solucin de perxido de hidrgeno al 3% para ser
hidratadas. Se procedi a cortar la corona clnica de las muestras con discos de carburo en un motor de laboratorio, se termin de realizar la
apertura con fresas de carburo No. 331. Se exploraron los conductos previamente seleccionados con el explorador de conductos (DG 16). El
siguiente paso fue establecer la longitud de trabajo con la lima calibre #10 sobrepasndola a travs del foramen apical y luego restndole 1 mm
de la longitud inicial.
Se irrig constantemente con NaOCL al 1%, y se usaron gotas de perxido de carbamida (Debrox, Kayser Permanente USA). Se procedi a
separar el primer instrumento que hiciera ajuste apical; en la mayora de los especmenes se utilizaron limas Flex-R calibre 25, en algunos
casos fue necesario usar instrumentos nmeros 30, 35 hasta 40; las limas fueron previamente estresadas para lo que se utiliz una pinza de
ortodoncia de dos picos para doblar alambre, se sujet de 2 a 4 mm del instrumento entre las pinzas doblndolo completamente cuatro veces,
para luego ser introducido a la longitud de trabajo y separarlo dentro del conducto.
Se verific radiogrficamente la posicin del fragmento separado; se realiz la instrumentacin manual del tercio apical del conducto con limas
Flex-R de la primera serie, sobrepasando el fragmento con una la lima delgada No. 15, el ltimo instrumento apical fue la lima No. 35
completando la instrumentacin biomecnica del conducto. Se irrig constantemente durante toda la instrumentacin con NaOCL al 1%, se
instrument a la longitud inicial para determinar que la longitud de obturacin fuese la misma que la longitud de la instrumentacin; se verific
que el fragmento fuera sobrepasado por medios clnicos, usando una lima Pathfinder ms all de la longitud de trabajo.
El cuerpo del conducto fue preparado con instrumentos rotatorios Gates Glidden #1, 2, 3 y 4, dejando 1 mm entre cada una de ellas
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Secado del conducto con conos de papel #35.

Se aplicaron las tcnicas de obturacin Lateral, Vertical y con el sistema Hot Shot, de acuerdo a cada grupo de estudio previamente
establecido.
Se clasificaron las muestras en los grupos de estudio establecidos, se marcaron los 5 mm apicales de las races para no perder la referencia
al aplicarles el barniz de uas a todas las muestras, excepto en los ltimos 5 mm de las races.
Se colocaron las races en lminas de cera rosa por subgrupos, se ordenaron y colocaron exponiendo 5 mm apicales de las races sometidas
a los diferentes mtodos de obturacin en el medio colorante de azul de metileno al 2%, por un perodo de 48 horas.
Luego de ser retiradas las muestras del medio colorante, se lavaron con agua de la llave y se dejaron secar a medio ambiente; despus, se
clasificaron de nuevo por subgrupos y se prepararon para ser procesadas.
Se cortaron los ltimos 5 mm apicales de las races con discos de carburo y luego fueron llevados a la observacin al microscopio
estereoscpico donde fueron recolectados todos los datos requeridos a travs de la observacin.

Anlisis estadstico
Los datos fueron capturados con el software SPSS v.20, donde se ejecut el anlisis correspondiente.16 Analizados los resultados y efectuada la
prueba estadstica de Kruskal Wallis, X2 y de Pearson17 se concluy que no existi una diferencia estadsticamente significativa entre las tcnicas
empleadas.

Discusin
Se han propuesto muchos mtodos para remover instrumentos separados; mtodos que van desde la prevencin a travs de la inspeccin de los
instrumentos, el empleo adecuado del instrumento, tcnicas para las que se han diseado instrumentos especiales, se implement el uso del
ultrasonido hasta llegar a tratamientos ms radicales como la ciruga. Los diferentes criterios para decidir qu hacer cuando esto ocurre, estn en el
clnico, quien despus de considerar el diagnstico tomar la decisin ms adecuada para el manejo del conducto que presente un instrumento
separado.
Los datos arrojados por esta investigacin demostraron que se tienen altas probabilidades de obtener un sellado ptimo, que depender del manejo
adecuado del conducto, lo que comprende desde el uso de instrumentos nuevos y delgados para sobrepasar el instrumento separado, irrigacin
constante, el uso de lubricantes y combinacin con quelantes; se deber contar con una cavidad de acceso bien diseada y lo ms amplia posible
para poder abordar el fragmento directamente, pero sobre todo el clnico deber de poseer la destreza manual y mucha paciencia para poder
efectuar un trabajo biomecnico con ms cautela de la que necesitara en un tratamiento normal, es decir, que no presente estas condiciones.
El primer paso para que se obtenga xito es que el conducto sea preparado bajo los principios de limpieza y ensanchado establecidos para la terapia
endodntica y as poder recibir el material de obturacin que deber ofrecer un sellado ptimo; el instrumento no debe de ser un obstculo para evitar
que esto se logre. Esta investigacin demostr que se puede lograr, aunque no existieron diferencias realmente significativas entre las dos tcnicas,
la de condensacin vertical mostr ser la de eleccin para manejar los conductos en estas condiciones; pero si el conducto no puede ser preparado
para ser obturado bajo la mencionada tcnica, se podr utilizar con mucha confiabilidad la tcnica de condensacin lateral.
Se demostr que el instrumento puede hacerse integrar al material de obturacin y que las probabilidades de perder la luz del conducto son bajas.
Los datos demostraron que existen posibilidades de proyectar el fragmento de la lima a travs de foramen en ambas tcnicas, por lo que se deber
tener precaucin de no ejercer ms presin de la necesaria al condensar el material dentro del conducto, sobre todo si el fragmento se encuentra
prximo al foramen; estas posibilidades se reducen an ms si se ha dado la conformacin adecuada al conducto.
Si se maneja el conducto partiendo desde el diagnstico, bajo todos los principios biomecnicos establecidos para la terapia endodntica y se logra el
sellado ptimo del conducto, se considera que se obtendr el xito del tratamiento sin que el fragmento separado sea un obstculo para lograrlo.

Conclusiones
Se recomienda la tcnica de condensacin vertical para obturar conductos que presenten instrumentos separados a nivel apical, siempre y
cuando el conducto pueda ser manejado bajo los requisitos necesarios para aplicar dicha tcnica.
Se considera que la tcnica de condensacin lateral ofrece un sellado ptimo si se maneja adecuadamente, por lo que se convierte en un
mtodo de eleccin para obturar en casos de presentarse instrumentos separados a nivel apical.
Se puede lograr la integracin del instrumento al material de obturacin final del conducto si se maneja la instrumentacin a adecuada y se
obtura el conducto de acuerdo a la preparacin.
Se comprob que ambas tcnicas pueden transportar el fragmento separado a travs del foramen, por lo que se recomienda utilizar los
espaciadores y condensadores correctamente seleccionados, adems de no ejercer presin mayor de la necesaria requerida para condensar
el material dentro del conducto

Referencias
1 Cohen S, Burns R. Pathways of the Pulp. Seventh Edition. Mostby. St. Louis, Missouri. 1998
2 Ingle Ji, Levine M. The need for uniformity of endodontic instruments, equipment and filling materials. Transactions of the 2nd International
Conference of Endodontics. June, 1958, Philadelphia, University of Penne. Press, p. 123.
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3 Gutmann James. Problem Solving in Endodontics. 3ra ed. Mosby. St. Louis, Missouri. United States of America.
4 Ingle J, Bakland Leif. Endodoncia. 4a ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. Mxico DF, 1994.
5 Grossman LI, Oliet S, del Rio C. Endodontic Practice. 11 ed. Lea & Febiger, Fhiladelphia 1988, p. 242.
6 Guldener P, Langeland Kaare. Endodoncia Diagnstico y Tratamiento. 3ra ed. Springer-Verlag Ibrica, Ediciones Cuellar, Mxico DF, 1993, p. 215.
7 Langeland K, Guldener P. Endodoncia, Diagnstico y Tratamiento. 3ra ed. Ed. Springer- Cuellar, Mxico DF, 1995.
8 Meidinger Dl, Kabes BJ. Foreign object removal utilizing the Cavi-Endo ultrasonic instrument. J Endodon 1985; 11:301.
9 Nagai O, Tani N, Kayaba Y, Kodama S, Osada T. Ultrasonic removal of broken instruments in root canals. Int J Endodon 1986; 19:298.
10 Hulsmann M. The removal of silver cones and fracture instruments using the Canal Finder System. J Endodon 1990; 16: 596. 11 Masserann J.
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12 Feldman G, Solomon C, Notaro P, Moskowitze E. Retrieving broken endodontic instrument. J Am Dent Association 1974; 88:588-91.
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14 Crump MC, Natkin E. Relationship of broken root canal instrument case prognosis. J Amer Dent Ass 1970; 80:1341-7.
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16 Kazmier Leonardo, Daz Alfredo. Estadstica Aplicada a la Administracin y a la Economa. 2a ed. McGraw- Hill, Mxico DF, 1993.
17 Spiegel Murray, Hernndez Rafael, Rapun Lorenzo. Estadstica. 2a ed. Editorial McGraw-Hill, Mxico DF, 1991.

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