F-XX

REPORTE DE ACTOS INSEGUROS Y

CONDICIONES SUBESTANDAR

Versin 01
02/01/20XX

PROYECTO:

REPORTE No

REA: Mantenimiento

FECHA:

INFORMACIN DE LA PERSONA QUE REPORTA:

Nombre:____________________________________

Cdula:____________________________

Cargo:_____________________________________

Extensin__________________________

Correo electrnico para recibir respuesta al reporte:_______________________________________

INFORMACIN DE LA PERSONA A QUIEN SE REPORTA.
Nombre:____________________________________

Cdula:____________________________

Cargo:_____________________________________

Extensin__________________________

El reporte corresponde a: Condicin Insegura ( )

Acto inseguro ( )

Incidente ( )

DESCRIPCION.
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