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Recomendaciones para el diagnstico | 12 NOV 12

Tumores hepticos slidos comunes


Esta revisin analiza las diversas caractersticas de las lesiones hepticas slidas ms comunes y las recomendaciones
prcticas para el diagnstico.
Autor:Dres.NimerAssy,GattasNasser,AgnessDjibre,ZazaBeniashvili,etalWorldJGastroenterol2009July1415(26):32173227

Introduccin
Cadavezseidentificanmslostumoreshepticosdebidoalusogeneralizadodelastcnicasdeimagencomolaecografa,la
tomografacomputarizada(TC)ylaresonanciamagntica(RM).Lamayoradeestaslesionessondetectadasincidentalmente
enpacientesasintomticos.Unahistoriadetalladaylaexploracinfsicasonesencialesparaeldiagnsticoyeltratamientode
lostumoresslidosdelhgado.Porejemplo,elusodeanticonceptivosoralesodeesteroidesanablicospodraestar
relacionadoconeladenomahepticoelconsumodealcoholylaexposicinocupacionalseasocianconelangiosarcoma
mientrasquelacolangitisesclerosanteprimaria,lafasciolaheptica,laenfermedaddeCaroliylosquistesdelcoldocolohacen
conelcolangiocarcinoma.
Elexamenfsicodebebuscarlasensibilidaddelhgadoylossignosdehepatopatacrnicaodedeteriorogeneral(fiebre,prdida
depeso).Lafosfatasaalcalinayladeshidrogenasalcticaelevadas,laalbminabaja,eltiempodeprotrombinaelevadoyla
sobrecargadehierronosonespecficos,peropodranhacersospecharhepatitiscrnica,cirrosisounprocesoinfiltrante.El
antecedentedehepatitisBoCodecirrosispuedeorientarhaciaelhepatocarcinoma(HC).Unaneoplasiapreviaoun
tratamientoquimioteraputicoaumentanlasospechademetstasishepticas.
Estadoactualdelosconocimientos
Enlamayoradelospacientessepuederealizareldiagnsticoadecuadoporlascaractersticasdelasimgenes(engeneral,
laslesiones<1,0cm.sonbenignas).Alosfinesdiagnsticos,losnduloshepticossediferencianentrelosqueocurrenen
pacientesconcirrosisypacientessincirrosis.Hastaquesedemuestrelocontrario,untumorhepticoenunhgadocirrtico
debeserconsideradounHClostumoreshepticosmltiplesenunhgadocirrticoindicanHCdifuso,enrarasocasiones,los
ndulosconungradoelevadodedisplasia,unlinfomaheptico.
Enmsdel20%delapoblacinengeneralsehallanlesioneshepticasbenignas,incluyendoelangioma(4%),lahiperplasia
nodularfocal(0,4%)yadenomashepticos(0,004%).Laslesioneshepticasmltiplesenunhgadonormalporlogeneral
indicanunhgadometasttico(elmscomn,deladenocarcinoma,colon,estmago,pulmnoprstata),peropodranser
quistesohemangiomas.Esrarohallarmetstasishepticasenunhgadocirrtico.Laslesioneshepticasmltiplesde
naturalezabenignacomoloshemangiomasolahiperplasianodularfocal,nosoninfrecuentesenunhgadonormal.
Diagnsticoclnicodiferencialdelamayoradelostumoreshepticos

Hgadocirrtico

Lesiones
Hgadonocirrtico
comunes

Carcinoma
a.d
hepatocelular
Colangiocarcinoma
Ndulo
Tumores
hiperplsicodealto
malignos
grado
Linfoma
Metstasis
(excepcional)

Displasiadebajo d
Tumores grado
Hgadograsofocal
benignos
Hemangioma
Adenomaheptico g

Metstasis
HCbiendiferenciado
HCfibrolamelar
Colangiocarcinoma
Hemangioendotelioma
Linfoma
Melanoma
Tumorneuroendocrino
Sarcoma(angiosarco
ma,leiomiosarcoma)
Hemangioma
Hiperplasianodular
focal
Adenomaheptico
Hiperplasia
regenerativanodular
Transformacin
nodularparcial
Infiltracingrasafocal
Adenomadel
conductobiliar

Lesiones
comunes
a.b
a.b.c.g

a
g
b
a.b
a,b
b,f
e,f
c,.e

a:tumorhepticohipervasularizado.b:tumoresextremadamenterarosenlacirrosisperorelativamentefrecuentesenelhgado
normal.c:tumoresfrecuentesenellbuloizquierdo,d:principalmenteencirrosise:sehallanporigualenhgadocirrticoyno
cirrtico.f:clnicamentesemejalacirrosis.g:tumoresextremadamenteraros.
Lascalcificacionesnotienenningunautilidaddiagnstica,peropodranindicaruncarcinomafibrolamelarounadenocarcinoma
colorrectal,mientrasquelahemorragiadentrodelalesinsugiereunadenoma.Elprimerpasoenlacirrosisesladeterminacin
delafetoprotena(AFP)seguidadeunaecografa,TCconcontrasteoRM.Podrasernecesarialabiopsiadelncleocon
agujafinaperoserecomiendaevitarlabiopsiaenlaslesionespotencialmenteoperables.
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colorrectal,mientrasquelahemorragiadentrodelalesinsugiereunadenoma.Elprimerpasoenlacirrosisesladeterminacin
delafetoprotena(AFP)seguidadeunaecografa,TCconcontrasteoRM.Podrasernecesarialabiopsiadelncleocon
agujafinaperoserecomiendaevitarlabiopsiaenlaslesionespotencialmenteoperables.
Valordiagnsticodelosmarcadorestumorales
Laalfafetoprotena(AFP),laPIVKA2(ProteinInducedbyVitaminKAbsence:<0,1U/mL.),ladesgammacarboxiprotrombinay
elCA199(<37U/mL)sonmarcadorestumoralesparaelHC.LaAFPeslaprimeraeleccinparaeldiagnsticodelHC,siendo
elcutoffde10ng./ml.Lafrmula(Ca199+CEA40)proporcionaunndicedeexactituddel86%paraeldiagnsticode
colangiocarcinoma.LosvaloresdeAFP>400ng./mL.sonindicativosdeHC.El30%delospacientesconHC<2cm.tieneAFP
normal,el20%delospacientesconHCnoproduceAFPmientrasquepresenciadendulosderegeneracinodecirrosisviral
sonfrecuenteslosnivelesde20250.
UnaumentodelaAFPesprcticamentediagnsticodeHC.Anivelmundial,el88%delospacientesconcncercomprobado
presentunaelevacindelaconcentracinsricadealmenosunodelosmarcadorestumorales.Laelevacinfuenotableenel
57%.Encambio,nosehallaronalteracionesdelosmarcadorestumoralesenningunodelospacientesconlesionesbenignas.
Laslesionesinicialespuedentenermarcadoreselevadosenmenosdel30%deloscasos.
Tcnicasporimgenes
Lautilizacindeunasolamodalidaddeimagensolopuedesersuficienteparacontrolarlaprogresindelaenfermedad,como
lasmetstasis.Loshemangiomassonamenudodiagnosticadosporunanicamodalidadconcontrastedinmicoparamejorar
laimagen.CuandoserequierenotrasimgenesparaplanificarunaoperacinsecuentaconlaTC,laangiografaporTC,laRM
ylaTCcontrastada.Sinosedisponedeestastcnicas,entreelpacienteyelmdicodebendecidirsiseharunabiopsiaouna
derivacinauncentrodeestudiosporimgenespararealizarestudiosporimgenesadicionales.
Lastcnicasporimgenesparalaevaluacindeltumorhepticoincluyen:
1)Evaluacindeltumor
Angiografa
Gammagrafaconeritrocitosmarcados
TCconcontraste
PortoangiografaconTC(muysensibleparalaslesionessecundariasperosoloaplicablesacasosseleccionados)
EcografaDopplercolor
Ecografaconcontraste
2)Evaluacindelafuncindelhepatocitoylaexcrecinbiliar
RMconMnDPDP(manganeso(II)N,NdipyridoxylethylenediamineN,Ndiacetate5,5bis(phosphate)(DPDP)
RMcongadolinioBOPTAEOBDTPARMcontrastadacondimeglumina
EOBDTPA
3)EvaluacindecaLcificacionestumorales
Radiografasimple
Ecografa
4)Evaluacindelaformacindecpsula
TCEcografa
Ecografaconcontraste
TC
RM
5)Diagnsticodelaobstruccinbiliar,litiasisvesicularydiferenciacindequistesylesioneshepticasclicas.
Ecografa
TC
6)Deteccindelesioneshepticaspequeas(<5mm.)
Ecografaintraoperatoria
7)Evaluacindellbuloizquierdoylosganglioslinfticosdelligamentogastrohepticoy,guiarlaaspiracinconagujafina
Ecografaendoscopia
8)paraevaluarlapermeabilidaddelosgrandesvasosylahipertensinportal
EcografaDoppler
9)Elestndardeoroparaladeteccinylocalizacindelaslesionesfocales
RMo
TChelicoidaldinmicadetriplefase(contrastedelasfasesvenosayarterial)(la
cuartafaseeslarastreovenosoretardado)
10)DiferenciacindelaslesionesbenignasdelasmalignasaunquenoesmuytilparaelHC
TCFDGPET(tomografaporemisindepositronesconFDG(18Ffludesoxiglucosa)
11)Diagnsticodelahiperplasianodularfocal

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TCFDGPET(tomografaporemisindepositronesconFDG(18Ffludesoxiglucosa)
11)Diagnsticodelahiperplasianodularfocal
centellogramanuclearconTc99sulfurocoloidal
12)Diagnsticodetumoresneuroendocrinos
centellogramaconMIBG(yodo131metayodobenzilguanidinayoctreotida)
centellogramaconoctreotida
13)Diagnsticodehemangiomas>2,5cm.
CentellogramahepticoconglbulosrojosmarcadosconTc99(lamayoradeloscentrosuniversitariosnoutilizaneste
mtodoyprefierenlaecografaconcontraste,laTCylaRM).
LosagentesdecontrasteparalaecografaylaRMconhierroogadoliniocontrastanmejorparadetectarlaslesionesms
pequeas,laslesionessatliteolasmetstasisadistancia.
LascaractersticasradiogrficasdelHCson:presenciadecpsulaquesuperaelcontornohepticonormalounalesinconde
densidadheterognea.Lainyeccindecontrasteproduceunamarcacininmediatadelamayoradeloshematomas.
Puncinaspiracinconagujafina(PAAF)ybiopsiacentral(BC)
LaPAAFylaBCsonprocedimientosseguros,eficacesycostoefectivos.Suespecificidadescasidel100%ysusensibilidad
del67100%.Bajolaguatomogrficaoecogrfica,eselmtododeeleccin.LaPAAFessuperioralaBCperosonmtodos
complementariosconunacertezael78%siseusanseparadosydel88%sisecomplementan.Sinembargo,muchas
patologassediagnosticanmejormediantelaBCqueconlaPAAFporque,porejemplo,elHCbiendiferenciadonopuedeser
separadodelhgadonormal.
Lascomplicaciones(ensumayorahemorrgicas)sonraras,con0,5%decomplicacionesmenoresy0,05%decomplicaciones
mayores.Otroproblemaeslaposibilidaddediseminacintumoral.LaPAAFpermiteeldiagnsticoenmsdel50%delos
casos,yllegaal65%cuandoserealizaunsegundopasaje.Siseobtieneunbloquecelularseconsigueundiagnsticotumoral
adicionalde510%.LoscriterioscitolgicosdeCohnayudanadistinguirelHCdelaslesionesnoneoplsicas(81%delosHC
cumplenalmenoscon2criterios).
Enfoquegeneralparaelmanejodelostumoreshepticosenhgadoscirrticos
Tumoresmayoresde2cm.
Elmejoramientodelafasearterialydelavadoenlafasevenosaportalesesencialparaeldiagnsticodeunalesinheptica>2
cm.enunhgadocirrtico.Msdel80%delostumores>2cm.enunhgadocirrticosonHC.UnaAFPelevadaconfirmael
diagnstico.SilaAFPesnormal,serecurriralasimgenes(TACtrifsica,RM).Sitodavahaydudas,podraestarindicadala
PAAFBC.
Tumoresmenoresde2cm.
El75%delostumores<2cm.enunhgadocirrticosonHC.LosnivelesdeAFPylasimgenespuedengarantizarel
diagnstico.Sianhaydudas,serepitelaimagendelalesinperoampliada,opodraestarindicadaunaPAAF/BC.Debidoal
riesgodediseminacindeltumor,siesposibleunareseccinquirrgicadebeevitarselabiopsia.Unndulopequeopuedeser
preneoplsicoobenigno.LaAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases(AASLD)distinguelaslesiones<1cm.delas
>1cm.pero<2cm.Ellossugierenrealizardosdelassiguientestcnicasporimgenes:ecografa,TCyRMconcontraste
intravenoso.
Simediantelasdostcnicassevisualizanlesionesquecumplenloscriteriospreestablecidos,entoncesesposiblediagnosticar
elHC.Losndulosmsgrandesdebenserestudiadosylosmspequeossupervisadoscada3meses.Caturellimostrqueel
69%delosndulosdenovoenunhgadocirrticoesmaligno.Porotraparte,ladisplasiadelasclulashepticassehallaenel
60%deloshgadoscirrticosconHC,yensloel10%deloshgadosnocirrticos.
AumentodelaAFPsintumorheptico
Enestecaso,sedeberepetirlaTColaRMdinmicacada3meses.UnaAFPelevadanonecesariamenteesdiagnsticade
HC,especialmenteenlospacientesconelvirusdelahepatitisC,quienessuelentenerunaelevacinlevedelaAFPsinHC.Una
AFPmarcadaestilperolaselevacioneslevesenausenciadeuntumorhepticonoseranunaindicacindetrasplante
heptico.
Hepatocarcinoma:esunaenfermedadcomn,conunaincidenciade1%6%enpacientescirrticos.Losfactoresderiesgoson:
cirrosis,ingestadealcohol,virusdelashepatitisByC,enfermedadesmetablicas,carcingenosambientales,tratamientos
hormonalesytabaquismo.El9095%delosHCaparecenenloshgadoscirrticos.Losestudiosdeautopsiasindicanqueel
20%40%delospacientesconcirrosistienenHC.Tantoeltamaocomolagravedaddelaenfermedadhepticainfluyenenla
supervivencia.Lospacientescontumores<5cm.tienenunasupervivenciadel80%en1aoydel20%alos3aos.
Laaparicinenunpacientecirrticodeundolorabdominalnuevo,hepatomegaliareciente,hemoperitoneo,fiebrepersistenteo
prdidadepesodebehacersospecharelHC.ElLaboratorioquecaracterizaalHCmuestraunincrementorepentinodela
fosfatasaalcalina,unaumentodelarelacinAST/ALT,eritrocitosis,leucocitosispersistente,hipoglucemiarecurrente,
hipercolesterolemiaehipercalcemia.Losltimoscuatroresultadossonmanifestacionesparaneoplsicas,juntoconelsndrome
hormonalectpico,laosteoartropatahipertrficaylaporfiriacutaneatarda.LascomplicacionesdelHCincluyenlaictericia
obstructivaylarupturadelHC(60%90%demortalidad).
LadeteccindelHCsehacemediantelaecografamsladeterminacindelniveldeAFPcada6meses.LaguadelaAASLD
solorecomiendalaecografayaqueconsideranquelaAFPesdepocovaloradicional.Laslesiones>2cm.solonecesitande

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LadeteccindelHCsehacemediantelaecografamsladeterminacindelniveldeAFPcada6meses.LaguadelaAASLD
solorecomiendalaecografayaqueconsideranquelaAFPesdepocovaloradicional.Laslesiones>2cm.solonecesitande
unatcnicadeimagenparadetectarlossignos(hipervascularizacinarterial)ounatcnicadeimagenmsunniveldeAFP>
400,conelfindehacerundiagnsticonoinvasivodelHC.Laslesiones<2cm.sedividenenmayoresymenoresde1cm.Los
ndulos>1cm.pero<2cm.(12cm.)requierendeunestudiodiagnsticocon2omstcnicasporimgenes.
LosNdulos<1cm.necesitanexmenesdeseguimientocada3meses.El937%delosHCsonresecablesenelmomentodel
diagnstico.Lascontraindicacionesparalareseccinincluyenlacirrosisdescompensada,lasmetstasisextrahepticas,el
compromisodelosganglioshepticaodelavenacavainferioro,laexpansinbiliar.Lasvarianteshistolgicasenloshgados
cirrticosson:trabecular(65%),mixta(15%),compacto(12%),seudoglandular(5%),fibrosislamelar(1,5%)yescirro0,5%.
Ndulosderegeneracin:losndulosdisplsicossedesarrollanamenudodentrodelosndulosderegeneracincirrticos.
Puedenmostrardisplasiadealtoobajogrado.EsposiblequelosHCbiendiferenciadosypocodiferenciadossedesarrollenpor
unaprogresindelaregeneracindelosnduloscondisplasiadebajogradoaunadisplasiadealtogrado.LaRMdiferencia
mejorlaslesionesisoohipointensadelosHCquelaslesionesintensaohiperintensas.Enelmsdifcildeloscasos,despus
delareseccinhepticaodeltrasplantedehgadosehacenecesarialahistologa.Sinosepuedeconfirmarlapresenciadeun
HCserecomiendarepetirlainvestigacinmsadelante.Coneltiempo,ladisplasiadealtogradodelosndulospuede
convertirseenmaligna,loquesugierelaablacinpreventivasmedianteeletanol.
Enfoquegeneraldelostumoreshepticosenelhgadonocirrtico
Lostumoreshepticospresentanfiebre,dolorabdominal,malestaro,enocasiones,puedenotenersintomatologaevidente.Los
tumoresbenignosincluyen:hemangioma,hiperplasianodularfocal,hiperplasianodularregenerativa(HNR)yeladenoma
heptico.Lamayoradelasneoplasiasfrecuentessonlagastrointestinal,laurogenital,elpulmnolasmetstasisdelcarcinoma
demama.Elcncerprimariodehgadoincluyeelcarcinomafibrolamelar,elcolangiocarcinoma,ellinfomahepticoyel
angiosarcoma.
EldiagnsticodeHCenunpacienteconAFPelevadarequiereestudiosporimgenes.LaecografaolaTCclasificanlos
quistes,lasmetstasisyelhemangioma.LaRMidentificaelhgadograsofocallaHNR,eladenomahepticoyelhemangioma.
CuandoeldiagnsticosiguesiendoinciertohayqueconsiderarlaPAAFoelseguimientomedianteimgenes.Enlosadnomas
grades(>5oencrecimientocm.)estindicadalareseccin.
Lesionesbenignas
Hemangioma:Loshemangiomasseencuentranenel20%delapoblacinengeneral,siendomsfrecuenteenlasmujeres.La
mayorasonasintomticos.Loshemangiomasgigantes(>4cm.)sonsintomticosenel40%deloscasos.Lossntomasson
rarosypuedenserdolorabdominal,saciedadprecoz,anorexia,nuseas.Paralaslesiones>2,5cm.,elSPECTconglbulos
rojosmarcadosconTc99meslatcnicaquemejorlosyamenorcosto(especificidad:100%)mientrasqueparalaslesiones
<2cm.esmejorlaRM.LoscentrosuniversitariosraravezrecurrenalSPECTconglbulosrojosmarcadosparaeldiagnstico
deloshemangiomasdebidoalautilizacindelaseccintransversaldelasimgenes.
Lahistologadeloshemangiomashepticosmuestrasinusoidesvascularesllenosdesangreseparadosporparedesdetejido
conectivo(peliosis:carecedelacapaendotelialydelastrabculasfibrosas).Elriesgoderoturaesmnimoynojustificala
reseccin.Otrascomplicacionessonlatrombosis,laesclerosisylacalcificacin.Loshemangiomashepticospuedencrecer
duranteelembarazooporlosanticonceptivosorales.ElsndromedeKasabachMerritt(coagulopatadeconsumo)yde
BornmanTerblancheBlumgart(fiebreyelsndromededolorabdominal),constituyencomplicacionespocofrecuentes.
Hiperplasianodularfocal(HNF):esmsfrecuenteenlasmujeresde2050aos(80%).Lapatogeniaesdesconocida,pero
incluyeunalesinvascular.Lalesinesgeneralmente<3cm.,asintomticaysedescubredeformaaccidental.Laprincipal
dificultadparaelmdicoesdiferenciarladeunadenomaouncarcinomafibrolamelarenlosestudiosporimgenes.Sin
embargo,loscarcinomasfibrolamelarseintensificanyselavanenformaheterogneaypresentancalcificacionescentralesy
adenopatas.EstascaractersticassonmuyrarasenlaHNF.Lafaltadesntomas,lasenzimashepticasnormalesyelnouso
deanticonceptivosoralesargumentanensufavor.
LaRMtieneun70%desensibilidadyunaespecificidaddel98%(lesinhipervascularhomogneaconcicatrizcentral).Sila
radiologanodejadudas,lamayoradeloshepatlogosaboganporunaactitudexpectante.Delocontrario,seharunabiopsia
percutneaguiadaporimgenes,paraobtenertejidohepticotumoralynormal.Lahistologaessimilaraladelacirrosis
inactiva,conproliferacindehepatocitosentornoaunaarteriacentralnormalprominenteconunacicatrizfibrosacentral.La
historianaturaldelahiperplasianodularfocalesvariable(estable,regresivaoprogresivaeneltiempo),perolareseccinnoes
necesariadebidoaquenosemaligniza.Lascomplicacionessonraraseincluyentrombosisdelavenahepticaoelsndrome
deKasabachMerritt.
Adenomaheptico:Eadenomaseproduceenlasmujeresquetomananticonceptivosoralesdurantealmenos5aosoen
pacientesdiabticos.LosadenomasmltiplesestnasociadosconlaenfermedadporalmacenamientodeglucgenotipoIy
tipo.Laadenomatosis(>10adenomas)seobservaenpacientesqueconsumenesteroidesanablicosandrognicos.Es
comnelmalestarabdominal.
Enlaecografa,lalesineshipoecoicaohiperecoicayenlaTCeshipodensaohiperdensa.LaRMnoesespecfica.Las
lesionessonamenudo<8cm.peropuedenser>15cm.Almicroscopioaparecencomolminashomogneasdehepatocitos
normalesopequeossinconductobiliar,tractoportalovenacentral.El5%delosadenomashepticossetransformaenHC.La
inmunotincinconcateninapodrasertilparaeldiagnstico.Laroturaespontneayelhemoperitoneoocurrenenel10%de
loscasos,especialmentedurantelamenstruacin,elembarazoodespusdelparto.Lamayoradeloshepatlogosabogapor
lareseccinylainterrupcindelosanticonceptivosorales.
Hiperplasianodularregenerativaytransformacinnodularparcial(TNP)):laHNR(ndulosderegeneracingrandes)est
asociadaconlaenfermedaddeBehcet,enfermedadesreumticas,trastornosmieloproliferativos,lacongestinvenosacrnica,
lostumoresneuroendocrinosmetastsico,elsndromedeBuddChiari,ydiversosmedicamentos(esteroides,anticonceptivos,
antineoplsicos,anticonvulsivos,einmunosupresores).Laslesionessepresentanconhipertensinportalycolestasis.Raravez
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serequiereeldiagnsticomediantelabiopsiahepticaabierta.

asociadaconlaenfermedaddeBehcet,enfermedadesreumticas,trastornosmieloproliferativos,lacongestinvenosacrnica,
lostumoresneuroendocrinosmetastsico,elsndromedeBuddChiari,ydiversosmedicamentos(esteroides,anticonceptivos,
antineoplsicos,anticonvulsivos,einmunosupresores).Laslesionessepresentanconhipertensinportalycolestasis.Raravez
serequiereeldiagnsticomediantelabiopsiahepticaabierta.
LaHNRmuestraunengrosamientodifusoconplacasdeclulasdelhgadosinfibrosisenlosnduloshiperplsicos.Son
caractersticaslasalteracionesdelareticulita.LatrombosisdelavenaportapodraconduciraHNRporlaatrofiadelparnquima
ylahiperplasiacompensatoria.LatrombosisdelavenaportatambinhasidoinvocadaenlapatogeniadelaTNP.
Infiltracingrasafocaldelhgado:enel10%delospacientesconhgadograso,lagrasaseacumulafocalmenteomuestra
focosenelsegmentoanteromedialdellbuloizquierdo..Estospacientesgeneralmentetienendiabetes,hiperlipidemia,
obesidad,sonconsumidoresdealcoholotomanesteroides.EnlaecografalagrasadevehiperecoicayenlaTCtienebaja
atenuacin.Elhgadograsofocalnodesplazalosvasosintrahepticos.LasimgenesestndardeoroestndadasporlaRM
conaumentodelasealenlasecuenciaT1.lastcnicasdesupresindelagrasatambinsonmuyprometedoras.
Otrostumoresbenignosraros
Cistoadenomahepatobiliar:Estalesinespocofrecuente,sepresentaprincipalmenteenmujeresdemedianaedadysoncausa
dedolorabdominal.Sediferenciadelquistebenignoportenerunaparedgruesaseptadas.Hastael25%sonmalignos
(cistoadenocarcinoma),porlotantoestindicadalaextirpacinquirrgica.
Adenomasdelasvasbiliares(colangioma):Losadenomasdelasvasbiliaressonndulossolitariossubcapsularesde120
mm.,descritosenpacientescon1antitripsina.Losconductosbiliaressonmspequeosynocontienenbilis.
Papilomatosisbiliar:Solosehandescrito50casosentodoelmundo.Esuntumordelamedianaedadqueconduceala
obstruccinbiliarpordiseminacindeltumor,moco,litiasis,colangitisyhemobilia.Eldiagnsticoserealizapor
colangiopancreatografaretrgradaendoscpica(CPRE),lacualmuestralasecrecinmucinosatpicode
unaampolladilatada,mltiplesdefectosderellenoyestenosis.Lacurapuedeobtenersemediantelahepatectoma
.
Tumoresmesenquimticoynerviosos:estacategoraincluyelipomas,miolipomas,angiomiolipomas,schwannomas,
neurofibromasycondromas.
Seudotumorinflamatorio:Estaesafeccininflamatoriadehombresrara,benigna,enhombresdemedianaedad.Lospacientes
puedenpresentarfiebre,prdidadepeso,leucocitosisyelevacindelaeritrosedimentacin.Silabiopsiaconfirmael
diagnsticonoseranecesariadereseccin,sinoquedeberatratarsesuorigen.
Seudolesiones:sedenominaseudolesinaunazonanopatolgicaconunaintensidaddesealdiferente,atribuibleauna
alteracinfocaldelahemodinmicaoelmetabolismoparenquimatoso.Lasseudolesionesobservadasenloshgadoscirrticos
ynocirrticosincluyencortocircuidosarterioportales,ndulosderegeneracin,fibrosisconfluenteylaafluenciaanormalde
sangre.
Lesionesmalignas
Metstasishepticas:Elhgadoeselsitiomscomndemetstasisdeneoplasiasdeltractogastrointestinal,pncreas,mama
ypulmn.Losdefectosmltiplesenlasimgenesdelhgadohacensospecharunprocesometastsico.Sloel20%delos
hgadospresentametstasiscomounalesinsolitaria.Engeneral,estncomprometidosamboslbuloshepticos.EnlaTC,
lasmetstasiscolorrectalesaparecencomolesionesdebajaatenuacin,amenudoconbordesirregularesycentronecrtico.
DurantelafasevascularprecozdelaTCdinmica,lasmetstasisaparecenconunaintensificacincreciente.Lasensibilidad
delaTC(85%)puedeaumentaseconlaTCportografaarterial.Laecografaintraoperatoriaposeeunasensibilidady
especificidadexcelentesparalasmetstasisdeladenocarcinomacolorrectal.UnamodalidadprometedoraeslaTCporemisin
depositronesconFDG,elcualseacumulaenlasclulasconhipermetabolismo.Loscnceresdecolon,pulmnymama
puedenserestatificadosmediantelaCTconemisindepositronesconunasensibilidaddel92%100%yunaespecificidaddel
85%100%.Amenudo,lahipervascularidaddelostumoresneuroendocrinosesevidenteenlaTCdinmica.Lagammagrafade
losreceptoresdesomatostatinapuedelocalizarel90%delostumoresneuroendocrinos(gastrinoma).
Enelcarcinomacolorrectalmetastsico,elpronsticomejoradespusdelareseccinquirrgica.Lascontraindicacionesdela
reseccinson:nmerodemetstasishepticas>4,diseminacinextrahepticayparticipacindelosganglioslinfticos
hepticos.Lostumoresmetastticosdelhgadocalcificadospodranser:leiomiosarcoma,sarcomaosteognico,
rabdomiosarcoma,condrosarcoma,cistoadenocarcinomaovrico,melanoma,mesoteliomapleural,neuroblastomaytumores
testiculares.Lasmetstasisdeestmago,pncreas,pulmnymamacalcificadassonextremadamenteraras.LaPAAFguiada
ayudaaidentificarlalesinprimaria.
Hepatocarcinoma:casitodoslospacientesconelvirusdelahepatitisCrelacionadoconelHCtienencirrosis,mientrasquelos
pacientesconHCrelacionadoconelvirusdelahepatitisBsonmenospropensasatenercirrosis.Laausenciadecirrosishace
queestetumorseamspasiblesdereseccinquirrgica.
Carcinomafibrolamelar:LavariantefibrolamelaresunsubtipodistintivolHCperonoseasociaconlosfactoresderiesgo
clsicosdeHC.Ocurreaunaedadmediade26aos,sepresentacomounagranmasasolitaria,dolorosaquegeneralmente
seencuentraenellbuloizquierdo.ElniveldeAFPesnormal.Eltrmino"fibrolamelar"sedebealaspectomicroscpicodela
lesin,conlascapasdelgadasdefibrosisqueseparaaloshepatocitosneoplsicos.Enlasimgenespuedeverseunacicatriz
fibrosacentral.El50%delaslesionessonresecablesenelmomentodeldiagnstico.
Colangiocarcinomaintraheptico:representael20%delostumoresprimariosdelhgadoyaparececomounadenocarcinomao
uncarcinomapapilaromucinoso.Losfactoresderiesgoson:cirrosis,colangitisesclerosante,adenomadelasvasbiliares,
quistesdecoldoco,papilomatosisbiliar,enfermedaddeCarolayfasciolaheptica.Laictericiaeslapresentacinclnicams
comn.Lapresentacinyelrpidoaumentodelabilirrubinajuntoconlaprdidadepesodespiertanlasospechade
colangiocarcinoma.
Losmarcadorestumorales(CEA,CA199oAFP)podranestarelevados.ElCA199>100tieneun89%desensibilidadyun
86%deespecificidadde.Haytressubtiposanatmicos:intrahepticoperifrico(15%,),perihiliarcentral(tumordeKlatskin)

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Losmarcadorestumorales(CEA,CA199oAFP)podranestarelevados.ElCA199>100tieneun89%desensibilidadyun
86%deespecificidadde.Haytressubtiposanatmicos:intrahepticoperifrico(15%,),perihiliarcentral(tumordeKlatskin)
(60%)y,delconductobiliardistalcomn(25%).ElcolangiocarcinomaperifricoseparecealHCsincirrosis.Lostiposhiliar,
centralydistalseasocianconcolangitisesclerosante,enfermedadinflamatoriaintestinaluotrasenfermedadesbiliares
crnicas.LaecografaylaTCmuestranunadilatacinmarcadadellosconductosintrahepticos.Uncambiobruscoenel
calibredelconductobiliarsugieremalignidad.
Paraeldiagnsticodelcolangiocarcinomaseprefierenporsusensibilidadelanlisisdelasimgenesdigitalesylahibridacin
fluorescenteinsitu,yaquesonmssensiblesqueelcepilladoestndarderutina.LaCPRE,lacolangiografapercutnea
transhepticaylaRMpermitenevaluarlaresecabilidad.
LaTCPETestatificaaestostumoresconunasensibilidaddel93%.Elexamenpropuestoincluyeecografa,CEAyCA199,
cada6meses,Sihayestenosisbiliar,estnindicadaslaCPREyelcepillado.LacombinacindeHCycolangiocarcinoma
muestralascaractersticashepatocelularesydelepiteliobiliardeambostumores.
Hemangioendoteliomaepitelioide:Estecncerdegradobajoafectaaindividuosentre2080aosyseasociaconlos
anticonceptivosoralesylaexposicinalpolivinilo.Sepresentaconfiebrebaja,dolorabdominal,hepatomegaliayenzimas
hepticasnormales.LasclulasendotelialessetienCD34,CD31yfactor.Lareseccinquirrgicaoeltrasplanteheptico
brindanunbuenpronstico.
Cistoadenocarcinoma:Generalmenteapareceenellbuloderechoesmultiqusticoycontienematerialteidodebilis.Se
presentacondolorabdominalyprdidadepeso.Elpronsticoesbueno.
Linfomasyleucemia:LaafectacinhepticaescomnenlaenfermedaddeHodgkin,incluyendolainfiltracinlinfomatosa
(ndulospequeosdifusosondulosgrandes),losfrmacos,lahepatitisviralylasepsis.Lacolestasisespococomnyseha
descritoelsndromedeevanescenciadelosconductosbiliares.Eldiagnsticodiferencialincluyeloslinfomasinfiltrantes
reactivosyloslinfomasdeclulasT.
Ellinfomahepticoprimarioesraroypuedepresentarsecomotumoressolitariosomltiples,comounalesinhepticadifusa
conhepatomegaliaocomo,insuficienciahepticaconLDHelevada.TambinsehandescritoloslinfomasdeclulasTperifrico
gammadeltaconinfiltracinmasivasinusoidalhepticaydelbazo.Elhgadopuedeestarinfiltradoenformadifusaolocalpor
unmielomamltipleounaleucemia(leucemialinfoidecrnica,leucemiadeclulaspilosas).
Tumoresneuroendocrinos:Lostumoresneuroendocrinosqueseoriginaneneltractogastrointestinalsuelendarmetstasisen
elhgado.Lasmetstasishepticaspuedenserresecadas.Laquimioterapiatradicionalnoeseficaz,encambioseha
comprobadorespuestaalinterfern.Lossntomasdelsndromecarcinoidemejoranconlosanlogosdelasomatostatina.El
trasplantedehgadosiguesiendounaopcin.
Angiosarcoma:Seasociaconlaexposicinalclorurodevinilo.Lamayoradelospacientesnosonsusceptiblesdeciruga.Por
logeneral,estninvolucradoamboslbuloshepticosylatendenciaalasmetstasiscontribuyeasumalpronstico.La
quimioterapiaylaradioterapianosontiles.Laligaduradedelaarteriahepticaserauntratamientopaliativo.
Sarcomaindiferenciadodehgado:estetumorraroafectaprincipalmentealosnios.Lascaractersticasclnicassonfiebreyun
tumorhepticoconhipoglucemiarecurrente.Lamedianadedelasupervivenciaesde2meses.Lasimgenesmuestran
lesionesslidasyqusticasconmltipleslculos.
Otrostumoresdeclulasmesenquimticas:elrabdomiosarcomaeseltumormscomndelavabiliarenlosniospequeos.
Eltumorpuedesimularunquistedelcoldoco.
Elfibrosarcomasepresentacomounamasahepticaconhipoglucemiarecurrentequeseresuelvedespusdelareseccin.El
interferngamma2sricoestelevado.Elleiomiosarcomasepresentacondeteriorogeneralydolorenelhipocondrioderecho.
LaangiografaTCmuestrauntumorhipervascularizado.Eltrasplantehepticoesposible.
Biopsiadehgadoversusreseccindeltumorheptico
Antesdelareseccinheptica,laslesionesdebensermedidas,contadasylocalizadasenlossegmentosdeCouinaud.Se
debedetallarsurelacinconlasprincipalesestructurasanatmicas(venaporta,arteriaheptica,venacavainferioryvena
heptica).Sielcnceresevidente,serecomiendaevitarlabiopsiadebidoalaposiblediseminacin.Lahistologadelhgado
obtenidaporagujacortanterindemsquelacitologadelamuestraporPAAFperotienevariasdesventajas.Sieltumores
pequeo(<3cm.),el20%deloscasosrequiereunsegundointentoseproducesangradoleveenel1%deloscasossee
intensoenel0,1%.El10%deloscasosquedasinundiagnsticodecerteza,loqueindicalareseccin.
ElpuntajedeChildPughayudaaseleccionarlospacientesquedebernsersometidosalareseccinheptica.La
supervivenciadependedelpotencialderegeneracinylapresenciadecirrosis.Tradicionalmente,lacirrosisesuna
contraindicacindelareseccinhepticadebidoalaaltatasademortalidad(20%).Lospacientesconcirrosisquerequieren
unareseccinhepticaplanteanundilema.Elproblemaesque10%20%delospacientesconcirrosishepticatienenuna
neoplasiaprimaria.Adems,el80%90%delospacientesconHCyel10%20%delospacientesconcolangiocarcinomatienen
cirrosis.Lamortalidadoperatoriadereseccinampliaenpacientessincirrosisesdel10%.
Losdiferentestratamientoincluyenlaablacinporradiofrecuencia,lainyeccinpercutneadeetanol,lacrioablacin,la
quimioembolizacinarterialhepticaylareseccinhepticalaparoscpica.Lospacientesconcirrosiscompensadapodran
beneficiarsedelareseccinheptica,laablacinporradiofrecuenciaolaquimioembolizacindelaarteriaheptica,perolos
pacientesconcirrosisdescompensadaesprobablequenoobtenganningnbeneficioensusupervivencia.Enpacientesmuy
bienseleccionadoscontumoresincidentales,centralesomultifocales,eltrasplantehepticopodrasermsbeneficioso.
Conclusin
Paraeldiagnsticodelostumoreshepticosseanalizandosescenarios:(1)lesionesslidasdescubiertasincidentalmenteen
unpacientecirrtico.Eldiagnsticomsprobableeselhepatocarcinoma,seguidoporelndulodisplsicodealtoybajogrado. Page 6 / 7
Lesiones>2cm.sediagnosticanportcnicasdeimagen.Silasimgenesdelaslesionesde12cm.sonatpicassedebe

Paraeldiagnsticodelostumoreshepticosseanalizandosescenarios:(1)lesionesslidasdescubiertasincidentalmenteen
unpacientecirrtico.Eldiagnsticomsprobableeselhepatocarcinoma,seguidoporelndulodisplsicodealtoybajogrado.
Lesiones>2cm.sediagnosticanportcnicasdeimagen.Silasimgenesdelaslesionesde12cm.sonatpicassedebe
recurriralahistologa.
Laslesiones<1cm.requierenunseguimientoconecografacada3meses.(2)lesionesslidasotumoresincidentalesenun
pacientenocirrtico.Laslesionesmsfrecuentessonelhemangioma,lahipertrofianodularfocalyeladenoma,loscuales
debenserdescartadosenmujeresjvenesbajotratamientoconanticonceptivosorales.Silalesinseencuentradurantela
estadificacinoelseguimientodeuncncerprimarioconocidoyesdecaractersticasdudosassehacenecesarialahistologa.
Lamayoradelasmetstasishepticascomunesprovienendeladenocarcinomadecolon,estmago,pulmn,prstatao
mama.
Traduccinyresumenobjetivo:Dra.MartaPapponetti.EspecialistaenMedicinaInterna

ReferenciasBibliogrficasenformatopdf

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