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VOLUMEN 4 NMERO 1 ENERO-JUNIO DE 2013

ISSN 2145-9525
ISSN electrnico 2248-6127

REVISTA COLOMBIANA DE

METABOLISMO y NUTRICIN CLNICA


VOLUMEN 4 NMERO 1 ENERO-JUNIO DE 2013

Manejo nutricional del paciente


con ciruga baritrica
y metablica

REVISTA COLOMBIANA

DE

METABOLISMO

NUTRICIN CLNICA

Consenso Colombiano

ASOCIACIN COLOMBIANA
DE NUTRICIN CLNICA

www.nutriclinicacolombia.org - rmnc@nutriclinicacolombia.org

REVISTA COLOMBIANA DE

METABOLISMO y NUTRICIN CLNICA


Editor
Patricia Savino, ND, MBA, CNSD

Editor Asociado
Carlos Arturo Hernndez, BA, MD, MPH
Comit Editorial

Antonio Campos, MD, PhD, Brasil


Diana Crdenas, MD, MSc, Colombia
Mara Clara Casas, MD, Colombia
Isabel Cerebelli, RN, PhD, Brasil

Yadyra Corts, ND, MSc, Colombia


Ana Mara Menndez, QF, PhD, Argentina
Rami Mikler, MD, Colombia
Ilvar Muoz, QF, M.Sc, Colombia

Jos Flix Patio, MD, FACS, Colombia


Sal Rugeles, MD, Colombia
Sonia Echeverri Serrano, RN, MSc, Colombia
Gustavo Tovar, MD, Colombia

Comit Cientfico

Francisco Ayola, MD, Colombia


Gertrudis Baptista, ND, Venezuela
Alexis Bolio, MD, Mxico
Erix Bozn, MD, Colombia
Adriana Cribelli, MD, Argentina
Jos Culebras, MD, Espaa
Stanley Dudrick, MD, USA
Sergio Echenique, MD, Per

Jaime Escalln, MD, FACS, Canad


Humberto Fan, MD, FACS, Argentina
Eduardo Ferrarresi, MD, Argentina
Rafael Figueredo, MD, Paraguay
Mara Ins Hartman, MD, Venezuela
scar Jaramillo, MD, Colombia
Gustavo Kliger, MD, Argentina
ngela Mara Marn, ND, Colombia

Laura Materese, ND, USA


Remy Meier, MD, Suiza
Merce Planas, MD, Espaa
Luis Nin, MD, Uruguay
Erick Valencia, MD, EDIC, MSc, Colombia
Lee Varela, RN, USA

Revista Colombiana de Metabolismo y Nutricin Clnica (RMNC), publicacin de la Asociacin Colombiana de Nutricin Clnica. La Asociacin se reserva
todos los derechos, inclusive los de traduccin. Se prohibe la reproduccin y reimpresin, total o parcial de los artculos sin el permiso previo del Editor
bajo las sanciones establecidas en las leyes, por cualquier medio o procedimiento, comprendidas la reprografa y el tratamiento informativo, y la distribucin de ejemplares de ella, mediante alquiler o prstamo pblico.
Publicacin semestral de la Asociacin Colombiana de Nutricin Clnica - Avenida 15 No. 118-03 Oficinas 513 / 514
Bogot, Colombia - Visite: www.nutriclinicacolombia.org - E-mail: rmnc@nutriclinicacolombia.org
Traduccin: Juan Mendoza-Vega, MD
Correccin de estilo: Carlos Arturo Hernndez, BA, MD, MPH
Asistente editorial: Beatriz E. Muoz
Diagramacin e impresin: Fundacin Cultural Javeriana de Artes Grficas JAVEGRAF

Asociacin Colombiana de Nutricin Clnica


Junta Directiva
2012 -2014
Presidente
Josef Kling, MD, CNSC
Vicepresidente
Adriana Amaya, ND
Secretaria Ejecutiva
Claudia Contreras, ND
Tesorera
Marleny Repizo, ENF

Vocales Principales

Vocales Suplentes

Rafael Guerrero, MD
ngela Navas, MD
Charles Bermdez, MD
Martha Muoz, ND
Gloria Garca, ND
Esperanza Moncada, ND
Milena Puentes, QF

Walter Villalobos, MD
Hernando Garca, MD
Martha Leal, MD
Fanny Aldana, ND
Lilian Osorio, ND
Lina Lpez, ENF
Marianella Ramrez, QF

Comit de Expresidentes
Patricia Savino Lloreda, ND, MBA, CNSD
Jaime Escalln Mainwaring, MD, MACC, (Hon), FACS
Sal Rugeles Quintero, MD
Stella Moreno Vlez, ND
scar Jaramillo Robledo, MD
lvaro Valencia, MD
Julin Sotomayor Hernndez, MD
Mauricio Chona Chona, MD
Arturo Vergara Gmez, MD
Claudia Angarita Gmez, ND

Participantes

Coordinacin general
Antonieta Espinosa
Coordinacin de las mesas de trabajo
Claudia Mara Carvajal
Antonieta Espinosa
Coordinadoras por mesa

Integrantes por mesa

Evaluacin Nutricional
Claudia Figueroa

Evaluacin nutricional
Doris Pareja
Teresa Vergel
Lorena Gonzlez
Diana Milena Aguilar

Manejo nutricional preoperatorio


Luisa Fernanda Torres
Manejo nutricional posoperatorio
Fanny Aldana
Complicaciones y situaciones
especiales
Patricia Mansilla

Manejo nutricional preoperatorio


Sandra Yulieth Prez
Antonieta Espinosa
Aixa Vallejo
Manejo nutricional posoperatorio
Luisa Fernanda Arcila
Elisa Marn
Enalba Dvila
Consuelo Jimnez
Rosa Mara Morales
Elsy Porras
Claudia Mrquez
Patricia Escobar
Magda Torrente
Leana Garca
Complicaciones y situaciones especiales
Fanny Aldana
Antonieta Espinosa
Patricia Mansilla

Contenido

Carta del Presidente


Kling J

EDITORIAL
El seguimiento del nutricionista dietista al
paciente como parte del xito de la ciruga
baritrica y metablica
Savino P

Presidents letter
Kling J

EDITORIAL
3

ARTICULO ORIGINAL

Patients follow up by dietitians as part of the


success of bariatric and metabolic surgery
Savino P

ORIGINAL ARTICLE

Consenso colombiano. Manejo nutricional del


paciente con ciruga baritrica y metablica

National Consensus - Nutritional Management of


the Bariatric and Metabolic Surgery Patient

Metodologa

Methodology

Procedimientos baritricos

Bariatric procedures

Manejo nutricional preoperatorio

12

Preoperative nutritional management

12

Manejo nutricional posoperatorio

28

Postoperative nutritional management

28

Complicaciones y situaciones especiales

40

Complications and special situations

40

Comentarios finales y agradecimientos

51

Concluding remarks and acknowledgments

51

Referencias

52

References

52

INDICACIONES A LOS AUTORES


Descripcin general
La Revista Colombiana de Metabolismo y Nutricin Clnica
(RMNC) es una revista de acceso abierto, arbitrada por pares y
editada por la Asociacin Colombiana de Nutricin Clnica. RMNC
est inscrita en el Centro Nacional del ISSN (Internacional Standard
Serial Number): 2145-9525 versin impresa, ISSN: 2248-6127 versin
electrnica). En el momento el Comit Editorial est trabajando en la
indexacin nacional e internacional; sin embargo, destacamos que en
Colombia es una revista nica y especializada en un rea de la salud
tan importante como la nutricin. La URL de la revista es http://
www.nutriclinicacolombia.org/publicaciones/revista.html.
Con esta publicacin la Asociacin Colombiana de Nutricin
Clnica pretende divulgar informacin cientfica actualizada de temas
relacionados con el metabolismo y la nutricin clnica, dar a conocer
la investigacin que sobre estas reas del conocimiento se generan en
las diferentes disciplinas y favorecer el intercambio cientfico entre la
comunidad interesada en estos temas especficos en el mbito nacional
e internacional; al ser una revista cientfica, est abierta a cualquier
tema cientficos de inters, siempre y cuando estn relacionados en
alguna medida con los aspectos cruciales de la nutricin.
La Revista Colombiana de Metabolismo y Nutricin Clnica
recibe artculos en espaol e ingls en las siguientes modalidades:
artculos originales, artculos cortos, artculos de revisin, artculos
de reflexin y reporte de casos; relacionados con la nutricin clnica
en las disciplinas de medicina, nutricin y diettica, farmacia
y rehabilitacin que contemplen aspectos relacionados con la
evaluacin, la prevencin de la malnutricin hospitalaria as como
efectos nutricionales y metablicos en las enfermedades agudas
y crnicas. El Comit Editorial de la RMNC se interesa adems
en el manejo de la obesidad, en las implicaciones nutricionales y
metablicas de las cirugas baritricas y cubre en todas estas reas las
dos grandes clasificaciones por edad de los pacientes: la nutricin
peditrica y la nutricin en adultos.
Secciones de la RMNC
La Revista Colombiana de Metabolismo y Nutricin Clnica consta
de las siguientes secciones a las cuales deben ser sometidos las
diferentes modalidades de artculos.
Alimentos y nutricin. Esta seccin de la RMNC recibe artculos
originales, cortos, de revisin, de reflexin y reporte de casos
relacionados con la alimentacin humana (no artificial) de inters
para la actualizacin del conocimiento y aplicacin en el rea clnica.
Bioqumica y metabolismo. Recibe artculos originales, cortos,
de revisin, de reflexin y reporte de casos relacionados con el
conocimiento de las estructuras qumicas de los alimentos,
nutrientes y su metabolismo.
Ciencias bsicas aplicadas a la nutricin. Recibe artculos
originales, cortos, de revisin y de reflexin en campos como
la bioqumica, la fisiologa y la gentica, entre otros, que tengan
impacto o se relacionen con el rea del conocimiento en
nutricin y metabolismo, fisiologa, trastornos nutricionales,
metablicos y de la conducta alimentaria.
Controversias en nutricin. Recibe artculos originales, cortos,
de revisin, de reflexin y reporte de casos que generen o agreguen
elementos de discusin o ayuden a esclarecer un tema controversial
relacionado con la nutricin clnica y el soporte nutricional.
tica y humanidades. Recibe artculos originales, cortos,
de revisin y de reflexin, donde se muestre el manejo tico
del soporte nutricional artificial, desarrollo y evolucin
antropolgica de la nutricin, anlisis de casos y dilemas ticos.

Guas clnicas de manejo. Recibe artculos de revisin y de


reflexin basados en evidencia cientfica que orienten el diagnstico
o manejo nutricional de patologas clnicas de diversa ndole.
Reseas. Recibe reseas de libros, manuales, foros, reuniones
o congresos en temas afines a los intereses de publicacin de la
revista. Una resea es una narracin sucinta de un libro, manual
o congreso y pone en evaluacin de forma cordial y respetuosa
virtudes o falencias en la descripcin de estos; adems, precisa
inquietudes que pueden ser interpretadas como sugerencias o
propuestas. No se publicar ms de tres reseas de libro o manual
por nmero de la revista a diferencia de las reseas de congresos.
Estas reseas no deben exceder tres pginas tamao carta a 1,5
espacio en letra Arial 12. Las reseas son de autora unipersonal
y aunque tienen un formato libre debe ser coherente.
Seguridad alimentaria. Recibe artculos originales, cortos, de
revisin, de reflexin y reporte de casos relacionados con guas
de alimentacin, actividad fsica y estilos de vida saludables, en
funcin de la epidemiologa de poblaciones y la disponibilidad,
calidad, etiquetado y bioseguridad de alimentos; incluyendo
normas de produccin, control, registro e importacin de
alimentos e insumos mdicos empleados en nutricin bsica,
clnica y terapia nutricional.
Traducciones. Traducciones legalmente autorizadas de guas
de manejo, artculos originales, cortos, de revisin, de reflexin y
reporte de casos, publicados en revistas nacionales e internacionales
que a juicio del Comit Editorial sean de inters para los lectores de
RMNC. El Comit Editorial se encargar de solicitar los permisos
correspondientes y derechos a los dueos de los Copyright.
Tcnicas en nutricin. Recibe artculos originales, cortos,
de revisin, de reflexin y reporte de casos relacionados con
aplicacin de procedimientos y avances tecnolgicos que
tengan impacto en la prevencin, diagnstico y tratamiento de
condiciones que afectan el estado nutricional.
Sub-secciones de la RMNC
Cada una de las secciones antes descritas publicar artculos
relacionados con las dos grandes reas o subsecciones (para el caso
de la RMNC):
Nutricin peditrica. Esta subseccin recibe artculos originales,
cortos, de revisin, de reflexin y reporte de casos de poblacin
entre 0 y 17,9 aos de edad.
Nutricin en adultos. Esta subseccin recibe artculos originales,
cortos, de revisin, de reflexin y reporte de casos de individuos
de 18 aos en adelante.
Otras secciones
De manera adicional la RMNC publicar editoriales y cartas
dirigidas al editor.
Editorial. Documento escrito por el editor, un miembro del
Comit Editorial o un investigador invitado sobre orientaciones
en el dominio temtico de la revista. Debe llevar referencias
(mximo 10). No ser sometido a la revisin por pares y
su publicacin depender de la utilizacin de un lenguaje
profesional y tico. Su publicacin debe ser avalada por el
Comit Editorial.
Cartas al Editor. Documento de formato libre que presenta
posiciones crticas, analticas o interpretativas sobre los
documentos publicados en la revista, que a juicio del Comit
Editorial constituyan un aporte importante a la discusin del
tema por parte de la comunidad cientfica de referencia. Puede
llevar referencias o no (mximo 10) y deben ser firmados.
No ser sometida a la revisin por pares y su publicacin ser

Indicaciones a los autores

obligatoria siempre y cuando se utilice la crtica respetuosa y


constructiva, un lenguaje profesional y tico.
Lecturas sobre nutricin. Reimpresin autorizada de artculos
clsicos publicados con anterioridad en la revista Lecturas Sobre
Nutricin. La seleccin de los artculos est a cargo del Comit
Editorial.
Caractersticas de la publicacin
La Revista Colombiana de Metabolismo y Nutricin Clnica
(RMNC) acoge la tipologa del ndice Bibliogrfico Nacional
Publindex de Colciencias y somete los escritos a revisin por pares
o rbitros.
1. Artculo original (entre 10 y 20 pginas a 1,5 espacios, Arial
12, incluidas las referencias bibliogrficas, excluyendo tablas y
figuras).
Documento que presenta de manera detallada los resultados
de investigaciones terminadas. La estructura utilizada contiene
los siguientes aspectos: Ttulo (espaol e ingls, no mayor a 18
palabras), Autores y afiliacin de los mismos (nombre completo,
profesin, nivel acadmico, afiliacin institucional y correo
electrnico), Resumen (espaol e ingls), Palabras clave y fuente
(espaol e ingls), Introduccin, Metodologa, Resultados,
Discusin, Conclusiones, Agradecimientos 148 (no son
obligatorios), Conflictos de intereses (obligatorio), Financiacin
(obligatorio) 149 y Referencias bibliogrficas (la mayora de las
cuales no debe tener ms de cinco 150 aos de publicacin).
2. Artculo corto (entre 8 y 15 pginas a 1,5 espacios, Arial 12,
incluidas las referencias bibliogrficas, excluyendo tablas y
figuras).
Documento que presenta los resultados preliminares o parciales
de una investigacin, validacin o estandarizacin de tcnicas
cuya divulgacin rpida sea de gran importancia. Este artculo
debe tener un mximo de 20 referencias bibliogrficas que en
su mayora no deben tener ms de cinco aos de publicacin.
La estructura contiene los siguientes aspectos: Ttulo (espaol
e ingls, no mayor a 18 palabras), Autores y afiliacin de los
mismos (Nombre completo, profesin, nivel acadmico y
correo electrnico), Resumen (espaol e ingls), Palabras
clave y fuente (espaol e ingls), Introduccin, Metodologa,
Resultados y discusin, Conclusiones, Agradecimientos (no son
obligatorios), Conflictos de intereses (obligatorio), Financiacin
(obligatorio) y Referencias bibliogrficas (la mayora de 164 las
cuales no debe tener ms de cinco aos de publicacin).
3. Artculo de revisin (entre 20 y 25 pginas a 1,5 espacios, Arial
12, incluidas las referencias bibliogrficas, excluyendo tablas y
figuras).
Este tipo de artculo permite la presentacin en dos
modalidades, la Revisin invitada y la Revisin. La primera de
stas se hace por encargo del Comit Editorial a un autor con
vasto reconocimiento y conocimiento en determinada rea de
las cubiertas por la RMNC. La segunda son trabajos de revisin
realizados por profesionales interesados en revisar cierto tema
aunque no sean especialistas en el mismo.
De manera general las revisiones analizan, sistematizan e
integran los resultados de investigaciones publicadas o no
publicadas sobre un campo del saber, para dar cuenta de los
avances y tendencias prevalecientes. La revisin constar
de 50 a 80 referencias bibliogrficas. La estructura utilizada
generalmente debe contener las siguientes partes: Ttulo
(espaol e ingls, no mayor a 18 palabras), Autores y afiliacin
de los mismos (Nombre completo, profesin, nivel acadmico,
afiliacin institucional y correo electrnico), Resumen (espaol

VI

e ingls), Palabras clave y fuente (espaol e ingls), Introduccin,


Dems aspectos de la revisin (con ttulos en negrillas y
subttulos en cursiva), Conclusiones, Agradecimientos (no son
obligatorios), Conflictos de intereses (obligatorio), Financiacin
(obligatorio) y Referencias bibliogrficas (la mayora de las
cuales no debe tener ms de cinco aos de publicacin).
4. Artculo de reflexin (entre 8 y 12 pginas a 1,5 espacios, Arial
12, incluidas las referencias, excluyendo tablas y figuras).
Documento que presenta resultados de investigacin terminada,
propia o no, desde una perspectiva analtica, interpretativa o
crtica del autor, sobre un tema especfico, recurriendo a fuentes
originales. Este tipo de documento constar de mximo de 20
referencias bibliogrficas. La estructura utilizada generalmente
debe contener las siguientes partes: Ttulo (espaol e ingls,
no mayor a 18 palabras), Autores y afiliacin de los mismos
(Nombre completo, profesin, nivel acadmico, afiliacin
institucional y correo electrnico), Resumen (espaol e ingls),
Palabras clave y fuente (espaol e ingls), Introduccin, Dems
aspectos de la revisin (con ttulos en negrillas y subttulos en
cursiva), Conclusiones y Referencias bibliogrficas (la mayora
de las cuales no debe tener ms de cinco aos de publicacin).
5. Reporte de caso (mximo 10 pginas a 1,5 espacios, Arial 12,
incluidas las referencias bibliogrficas, excluyendo tablas y
figuras).
Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una
situacin particular con el fin de dar a conocer las experiencias
tcnicas y metodolgicas consideradas en un caso especfico,
incluye una revisin sistemtica breve y comentada de la literatura
sobre casos anlogos, as como los resultados obtenidos. Estos
trabajos debern tener como mximo 30 referencias que en su
mayora deben oscilar alrededor de los 5 aos a partir de la fecha
en que es sometido el artculo a la revista. La estructura contiene
los siguientes aspectos: Ttulo (espaol e ingls, no mayor a 18
palabras), Autores y afiliacin de los mismos (Nombre completo,
profesin, nivel acadmico, afiliacin institucional y correo
electrnico), Resumen (espaol e ingls), Palabras clave y fuente
(espaol e ingls), Introduccin, Metodologa, Resultados y
discusin (involucra conclusiones parciales), Conclusiones,
Agradecimientos (no son obligatorios), Conflictos de intereses,
Financiacin y Referencias (la mayora de las cuales no debe tener
ms de cinco aos de publicacin).
Criterios y procesos para la aceptacin de los trabajos
Los criterios para la publicacin de trabajos incluyen originalidad
y validez de los datos, estructura gramatical y claridad del escrito,
significancia de las conclusiones e importancia del trabajo en la
prctica de las reas cobijadas por la revista. Los trabajos deben ser
inditos y enviados con exclusividad a la Revista Colombiana de
Metabolismo y Nutricin Clnica, para lo cual deben diligenciar el
formato F0001-RMNC.
Los escritos deben ajustarse de manera estricta e irrevocable a
las NORMAS PARA AUTORES (F0005-RMNC) y a las normas
del International Committee of Medical Journal Editors publicadas
en: Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Publication y conocidas usualmente como normas de Vancouver.
Manuscritos que no cumplan este requisito no iniciarn el
proceso de evaluacin por pares.
Cada trabajo deber adjuntar una carta del autor principal
donde exprese la aprobacin de los coautores ya que cada autor
debe haber participado de manera significativa en el trabajo de
tal manera que pueda asumir responsabilidad intelectual. En
el caso de incluir material tomado de otras fuentes se deben

certificar las autorizaciones que permitan su publicacin en la


Revista Colombiana de Metabolismo y Nutricin Clnica. En
esta comunicacin los autores deben informar cualquier conflicto
de inters relacionado con el patrocinio por parte de compaas,
vinculacin laboral o cualquier tipo de inters distinto al acadmico.
En caso de no existir conflicto deber declararse.
El material deber ser remitido va electrnica a los Editores de
la Revista (Editor, E- mail: editor-rmnc@nutriclnicacolombia.org)
o (Editor Asociado, E-mail: editorasociado-rmnc@nutriclnica.
org); se le asignar un cdigo para su seguimiento y ser sometido
a una revisin inicial para determinar si el tema est dentro de los
alcances de la revista y verificar el estricto cumplimiento de las
normas de presentacin, as como aspectos de redaccin y forma.
Adicionalmente el Comit editorial decidir si el artculo es de
inters para la revista. De resultar de inters y cumplir las normas
de presentacin se le informar al autor principal va electrnica
el cdigo asignado, el cual servir para conocer la evolucin del
proceso de revisin por pares.
Los editores seleccionarn al menos dos pares evaluadores por
artculo, los cuales una vez acepten la responsabilidad (ad honrem)
tendrn 15 das para emitir sus observaciones en el formato que les
ser enviado (F002-RMNC).
Una vez revisado los comentarios de los evaluadores, los
editores enviarn de manera annima a los autores los comentarios
para las correcciones, para lo cual tendrn entre dos y ocho
das para dar respuesta a las observaciones de los rbitros. Los
editores se reservan el derecho a considerar si el trabajo amerita las
correcciones o si rechazan la publicacin, lo cual ser notificado por
carta a los autores indicando los motivos.
Las correcciones realizadas por los autores sern enviadas
nuevamente a los revisores quienes tendrn hasta 10 das para
aceptar, rechazar o sugerir nuevas correcciones a los autores. De
existir nuevas correcciones los autores tendrn hasta tres das para
hacerlas llegar a los editores.
Una vez aceptado el artculo cada autor deber firmar la cesin
de derechos de reproduccin (formato que ser enviado por los
editores) y devolverla a los editores en los tres das siguientes, para
proceder a la correccin de estilo y diagramacin
Diagramados los artculos sern enviados a los autores los
cuales tendrn 48 horas para indicar las correcciones de forma y
equivocaciones menores (no se aceptarn cambios sustanciales; de
ser necesarios el artculo podr ser enviado nuevamente a revisin
de pares o rechazado por los editores). Los autores son responsables
de revisar minuciosamente el documento final; el Comit Editorial
no se responsabiliza de los errores que no hayan sido detectados
por los autores.
Presentacin del manuscrito
1. Los manuscritos deben ser presentados en formato Word (2003,
2007 o 2010 en Arial 12 puntos, a 1,5 espacios, formato carta,
con mrgenes de 2,5, las pginas deben ser enumeradas (parte
superior derecha) de manera consecutiva, las lneas deben ser
enumeradas de manera consecutiva (margen izquierdo) para
facilitar la revisin y las correcciones; para ello use el sistema
de configuracin de Word (estas normas son ejemplo de este
aspecto).
2. En la primera pgina del documento debe ir la seccin y la subseccin a la que el autor somete el artculo, el ttulo centrado (en
negrilla) en espaol e ingls (no utilice mayscula sostenida),
nombre y profesin de los autores en el orden de aporte al
trabajo, el lder o responsable de la publicacin (a efecto de
la correspondencia) ir al final de la lista e indicar su papel

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

acompaando su nombre con un asterisco superior, debajo deber


aparecer la afiliacin de cada uno de los autores y su respectivo
correo electrnico institucional. La afiliacin se escribir de
menor a mayor y deber incluir direccin, ciudad y pas.
Los artculos originales, cortos y el reporte de caso deben
contener un resumen estructurado (Introduccin, Objetivo,
Metodologa, Resultados, Conclusin) de mximo 250 palabras
en espaol y en ingls (sin contar las palabras clave). Incluir entre
tres y seis palabras claves tomadas del Medical Subject Heading,
Los artculos de revisin y de reflexin deben contener un
resumen de mximo de 250 palabras en espaol y en ingls.
Incluir entre tres y seis palabras clave tomadas del Medical
Subject Heading, MeSH, National Library of Medicine,
disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh.
Los artculos en espaol debern ser escritos en tercera persona
vos pasiva y los artculos en ingls en vos activa. Los nmeros
decimales sern separados por comas en espaol y por punto en
ingls. Para las unidades de medidas se utilizar la simbologa del
Sistema Mtrico Internacional.
Las tablas, cuadros, listas y estadsticas se denominan tablas y
deben llevar numeracin arbiga, de acuerdo con el orden de
aparicin y se presentarn dentro del texto ocupando una pgina
nica independiente del tamao (estas pginas no cuentan en el
tamao del manuscrito) y debern estar debidamente citadas en
el texto, antes de su aparicin. El ttulo correspondiente debe estar
en la parte superior de la tabla y las notas en la parte inferior. Las
tablas deben ser insertadas utilizando Excel o el editor de tablas
de Word, no se admitirn tablas dibujadas en Word. El formato de
tabla a utilizar ser tabla con cuadrcula (sin fondos ni colores),
disponible en la herramienta de tablas de 407 Word.
Los dibujos, esquemas, fotografas, microfotografas y grficas
se denominan Figuras, se numeran con nmeros arbigos
segn el orden en el que se citan en el texto. Deben incluir
un ttulo o leyenda en la parte inferior de la figura y enviadas
en hojas separadas en el artculo (estas pginas no cuentan en
el tamao del manuscrito). stas deben ser inditas. En caso
de no serlo, deben acompaarse del respectivo permiso para
su reproduccin y explicitar la fuente (tomado de: _____).
Las figuras compuestas debern ser realizadas en programas
auxiliares (Paint, Photoshop, Powerpoint, etc.) e insertadas en el
texto despus de ser agrupadas de forma tal que no pierdan su
configuracin en el proceso de edicin. Cercirese de utilizar
el tipo de figura adecuada y no emplee colores ni sombras
innecesarias.
Las frmulas sern denominadas Ecuaciones y deben ser
enumeradas (a la izquierda de la ecuacin entre corchetes) de
manera consecutiva, citadas como (Ecuacin 1) dentro del
texto y sern diagramadas empleando el editor de ecuaciones
de Word. Debajo de la ecuacin se debe indicar el significado de
cada una de las variables incluidas en las ecuaciones.
Las referencias deben ser escritas conservando el formato
Vancouver, no se aceptarn como citas trabajos de pregrado,
slo trabajos de maestra y tesis doctorales. No se aceptarn
documentos electrnicos sin fecha de bsqueda y direccin.
No se aceptarn trabajos que no refieran artculos cientficos.
Es importante que los autores consideren el uso de referencias
con antigedad al momento de sometimiento del artculos no
superior a 5 aos, a menos que sean clsicos en el rea. Se velar
estrictamente por la actualidad de las referencias utilizadas por los
autores. Informacin ms detallada de cmo citar referencias se
puede encontrar en: Requisitos de Uniformidad para Manuscritos
enviados a Revistas Biomdicas http://www.icmje.org

VII

RMNC 2013; 4(1):1-2

Carta del presidente

Josef Kling

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),


la obesidad ha tomado un carcter de epidemia a nivel
mundial. Se calcula que existen en la actualidad alrededor de mil millones de personas en el mundo con
exceso de peso, y 300 millones de ellas sufren de obesidad. Las tasas se encuentran en aumento y se considera
que en los pases occidentales una de cada dos personas
presenta sobrepeso u obesidad. De mantenerse esta
tendencia, es probable que en un plazo de 10 aos esta
proporcin cambie a dos de cada tres personas.
La Encuesta Nacional de Situacin Nutricional en
Colombia (ENSIN) del ao 2010 encontr que nuestro pas no es ajeno a esta situacin. Se evidencian tasas
importantes y en aumento de sobrepeso y obesidad
que afectan a la poblacin desde la infancia hasta la
edad adulta, incluyendo mujeres en edad frtil y embarazadas. La llamada transicin nutricional, aunada a la
transicin demogrfica, ha propiciado que, al igual que
otros pases de bajo y mediano ingreso econmico,
Colombia deba enfrentar el fenmeno conocido como
malnutricin de doble carga, la cual corresponde a la
coexistencia de malnutricin por dficit y malnutricin
por exceso en el mismo grupo de poblacin.
Las consecuencias de la malnutricin por exceso
se encuentran bien documentadas, tanto a nivel
individual como para el sistema de salud en gene-

ral. La obesidad se asocia con un riesgo aumentado


de desarrollar enfermedades crnicas no transmisibles como diabetes, enfermedades cardiovasculares
y cncer. La expectativa de vida se ve reducida de
manera proporcional al exceso de peso. La calidad
de vida y la productividad econmica se ven reducidas en el paciente obeso. La posibilidad de requerir
atencin mdica y de desarrollar incapacidades es
sustancialmente mayor con el padecimiento de esta
enfermedad, lo cual conduce a gastos aumentados
del sistema de salud. Se calcula que los gastos derivados de la atencin de afecciones relacionadas con la
obesidad pueden llegar a ser alrededor del 10% del
presupuesto de salud en pases con cifras elevadas de
obesidad, como es el caso de Estados Unidos.
La ciruga baritrica se ha posicionado como una
estrategia muy efectiva en el manejo de la obesidad en
aquellos grupos de pacientes en los que se encuentra
indicada. La reduccin en el peso se ve acompaada
de una clara modificacin en la historia natural de
la enfermedad con una reduccin importante de la
enfermedad concomitante. De igual manera, varios
procedimientos de ciruga baritrica han demostrado
ser costo-efectivos.
El manejo moderno de enfermedades complejas ha
demostrado tener mejores resultados cuando se hace
de manera multidisciplinaria. La ciruga baritrica no
es una excepcin. El xito de la intervencin se ve condicionado a la participacin coordinada de mltiples
disciplinas antes del procedimiento quirrgico y despus, siendo necesario el seguimiento a largo plazo.
Las particularidades del tratamiento y los factores
que condicionan el xito han conducido al desarrollo
de un campo propio de investigacin y a la aparicin de
una nueva disciplina.
Uno de los pilares en el xito de la ciruga baritrica
es claramente el manejo nutricional, teniendo en cuenta
las situaciones nicas que se plantean desde el punto de
vista de valoracin nutricional, metabolismo y cambios
desencadenados por el procedimiento per se en cuanto
a necesidades, digestin, absorcin y metabolismo de
los diferentes sustratos nutricionales.
1

Kling J

El manejo nutricional del paciente de ciruga baritrica requiere por lo tanto, del conocimiento de un
marco conceptual propio, as como del desarrollo de
competencias clnicas especiales.
El presente consenso es el resultado del trabajo mancomunado de nutricionistas con experiencia clnica
amplia en este campo. Los conceptos ac expuestos
obedecen no solamente al conocimiento cientfico, sino
que son el producto de aos de experiencia al frente del
manejo nutricional de pacientes obesos sometidos a
procedimientos de ciruga baritrica.
Como presidente de la Asociacin Colombiana de
Nutricin Clnica, quiero manifestar mi agradecimiento
a todo el equipo de profesionales que participaron en la

elaboracin y el perfeccionamiento de este documento y,


en forma especial, a la nutricionista Antonieta Espinosa
como gestora y coordinadora de este proyecto.
El consenso de manejo nutricional del paciente
baritrico se convertir, sin duda alguna, en documento
obligado de referencia para todos aquellos profesionales interesados en el tema y para todos aquellos que
tengan incluida en su prctica clnica la atencin de este
grupo de pacientes.
Josef Kling, MD, CNSC
Presidente, Junta Directiva, 2012-2014
Asociacin Colombiana de Nutricin Clnica

RMNC 2013; 4(1):1-2

RMNC 2013; 4(1):3-5

Editorial

El seguimiento del nutricionista dietista al


paciente como parte del xito de
la ciruga baritrica y metablica
Patricia Savino1

La obesidad es una enfermedad potencialmente mortal y se encuentra asociada a diferentes padecimientos


que disminuyen la calidad de vida y la longevidad,
y aumentan el empleo de los recursos en salud. La
discriminacin que existe hacia el paciente obeso, es
desafortunada y comienza desde las etapas tempranas de la vida. Estos individuos son estigmatizados y
discriminados, lo que lleva a que sean maltratados psicolgicamente, causndoles un impacto negativo en su
estado general, en su parte emocional, y en su estado
fsico y social (1).
El fracaso en la implementacin de dietas y estilos de vida saludable en los pacientes obesos ha
originado un incremento del nmero de procedimientos de ciruga baritrica en nuestro pas (2).
Infortunadamente, muchos son practicados por
cirujanos no calificados o inclusive por mdicos que
no tienen ningn tipo de acreditacin en este tipo
de procedimientos. Se sabe que el xito de la ciruga
baritrica depende, principalmente, de la experiencia
del cirujano y, tambin, del seguimiento adecuado
del paciente tanto en el periodo preoperatorio como
en el posoperatorio.
La situacin nutricional de este tipo de pacientes,
que son operados y luego abandonados a su suerte
nutricional, ha sido una preocupacin constante de la
Asociacin Colombiana de Nutricin Clnica. Hace
algunos aos llevamos a cabo un simposio de expresidentes de la Asociacin en el desarrollo del congreso
anual. Se discuti este tema y el doctor scar Jaramillo
present varias fotografas de pacientes con edemas

extensos y mltiples deficiencias de vitaminas o minerales, secundarios a la ciruga baritrica, deficiencias


nutricionales que no veamos desde los inicios de la
hiperalimentacin parenteral cuando se administraba
sin vitaminas ni minerales porque no se encontraban
disponibles en forma intravenosa.
Las deficiencias nutricionales en los pacientes con
ciruga baritrica cada vez es ms lamentable, debido a
que el nmero de intervenciones para la obesidad mrbida contina incrementando y slo pocas instituciones
cuentan con grupos multidisciplinarios calificados para
el manejo integral del paciente.
Los dficits nutricionales se deben principalmente a
tres situaciones:
1. Los pacientes una vez que son operados, a pesar de
recibir las indicaciones nutricionales, creen que no
necesitan guas nutricionales ni suplementos, pues
su objetivo es la reduccin de peso.
2. Algunos tienen dificultades para conseguir los suplementos adecuados (masticables y de fcil absorcin)
para cumplir la terapia requerida y no cuentan con
un profesional en nutricin que pueda sugerirles la
mejor forma de intervencin nutricional.
3. Algunos pacientes son operados y no reciben
informacin adecuada sobre la necesidad de los
suplementos nutricionales y la periodicidad con
que los deben tomar. Esto se debe a que aquellos
mdicos que no cuentan con un grupo multidisciplinario y operan nicamente por los beneficios
econmicos, ignoran las necesidades nutricionales
y psicolgicas de este grupo de pacientes.

1 Licenciada en Nutricin y Diettica, Pontificia Universidad Javeriana,


Bogot, D.C., Colombia; Magister of Business Administration. Certified
Nutrition Support Dietitian

Recibido: 11 de marzo de 2013; aceptado: 14 de marzo de 2013

Savino P

En Colombia, hasta el momento, no es obligatoria


la existencia de centros de excelencia. Estos se crearon
aos atrs debido a la falta de consenso en la seleccin
de los pacientes, los mtodos de procedimiento y la
eleccin del mejor procedimiento quirrgico, debido,
en parte, a la deficiencia de investigacin estandarizada para evaluar los riesgos y beneficios de la ciruga
baritrica y para obtener un consenso en el criterio en
la seleccin de los pacientes.
La American Society for Metabolic and Bariatric
Surgery identific la necesidad de darle un reconocimiento a los cirujanos y a las instituciones que
proporcionaran un cuidado de excelencia a los pacientes y que promovieran niveles ptimos de ejecucin.
Estos centros brindan cuidado multidisciplinario y
peridico, por parte de profesionales en nutricin,
psiquiatra, psicologa, neumologa, cardiologa y
otras especialidades mdicas, que han sido entrenados en el cuidado del paciente baritrico (3). Adems,
ofrecen grupos de apoyo al paciente que se renen
peridicamente y son dirigidos por profesionales de
la salud capaces de resolver interrogantes antes de la
ciruga o despus de ella. Inclusive, segn la experiencia en los Estados Unidos, los centros invierten
una suma importante de dinero, con el objeto de
asegurarse que los pacientes asistan a los controles
posquirrgicos, ya que este cuidado posoperatorio es
crtico para poder mantener una adecuada prdida de
peso, garantizar el suministro completo de las necesidades nutricionales y evitar un posible incremento
de peso en etapas quirrgicas posteriores. Asimismo,
una funcin importante de los centros de excelencia
es mantener una base de datos en la que se ingresan
los datos de los pacientes, sus complicaciones o su
manejo exitoso, dependiendo del procedimiento, el
mdico y la institucin. Aunque, como se mencion
anteriormente, en Colombia no existen centros de
excelencia como tal, s existen grupos e instituciones
que tienen una experiencia importante y calificada en
el procedimiento de ciruga baritrica y en su manejo.
En un artculo publicado recientemente, Endevelt,
et al. (4), concluyeron que el xito de una significativa prdida de peso se debe a las recomendaciones
estructuradas por parte del nutricionista dietista. Esto
coincide con las recientes recomendaciones consignadas en las Clinical practice guidelines for the
perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical
support of the bariatric surgery patient de la American
Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity
Society, y la American Society for Metabolic and Bariatric
4

Surgery, en las que el manejo con el nutricionista dietista es esencial tanto en el periodo preoperatorio como
en el postoperatorio y donde, adems, se manifiesta
claramente la necesidad de los controles para detectar
deficiencias de protenas, vitaminas o minerales y su
adecuado suplemento (5). En esta misma revisin, uno
de los puntos que se resaltan es que no existen pruebas mdicas que sustenten la exigencia de un ndice de
masa corporal especfico, y que la indicacin quirrgica
debe hacerse cuando otras terapias fallan tanto para
el control de la obesidad como para las enfermedades
concomitantes. Sugieren, adems, un cambio de terminologa, utilizando la expresin de ciruga metablica
en vez de ciruga baritrica, debido a los efectos a largo
plazo que ocurren en los pacientes con diabetes mellitus de tipo II y con el objeto de desligarlo del concepto
nico de prdida de peso que dista mucho de los efectos benficos que puede generar en otras enfermedades
concomitantes.
Actualmente, el profesional en nutricin y diettica
debe estar consciente de la necesidad de estudiar la
fisiologa intestinal, el metabolismo, la absorcin de los
nutrientes y las manifestaciones clnicas y metablicas
de la malnutricin. Cada vez ms, los pacientes con
mltiples deficiencias llegan a las clnicas, hospitales y
consultorios, buscando apoyo en educacin nutricional
y preguntando qu deben hacer para mejorar su estado
nutricional (6,7). Los pacientes con ciruga baritrica
forman parte de los grupos de pacientes de alto riesgo
nutricional, como son los pacientes en estado crtico,
las mujeres embarazadas, los adolescentes y aquellos
con presencia de enfermedades concomitantes, como
la diabetes y la enfermedad coronaria. Las clnicas, los
hospitales y los servicios de consulta externa de nutricin deben estar preparados para la identificacin de
las deficiencias nutricionales, y estar en capacidad de
tipificar aquellas que se pueden ver a simple vista o
determinndolas mediante la anamnesis alimentaria y
los cuestionarios que lleven a su identificacin. Adems,
en caso de sospecha, deben trabajar en conjunto con el
mdico tratante, solicitar exmenes de laboratorio y
establecer un remplazo intravenoso o por va oral.
El gran esfuerzo hecho por este grupo de nutricionistas dietistas para elaborar y publicar este consenso,
es un orgullo para Colombia y para Amrica Latina.
Consideramos que contribuir a la educacin del profesional de la salud y ayudar al manejo y la mejora
nutricional de paciente con ciruga baritrica, cumpliendo as con la misin de la Asociacin Colombiana
de Nutricin Clnica, y la de esta publicacin.
RMNC 2013; 4(1):3-5

Editorial

REFERENCIAS
1. Wolfe B. Presidential address. Obesity discrimination: What
can we do? Surg Obes Relat Dis. 2012;8:495-500.
2. Bjorntop P. Treatment of obesity. Int J Obes Relat Metab
Disord. 1992;16(Suppl.3):S81-4.
3. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery.
Bariatric Nutrition Guidelines. August, 2008. Fecha de consulta: 8 de enero de 2012. Disponible en: www.pamtremble.
com/wp/vitamin_and Nutrition_Guidelines.pdf.
4. Endevelt R, Ben-Assuli O, Klain E, Zelber-Sagi S. The role
of dietician follow-up in the success of bariatric surgery. Surg
Obes Relat Dis. 2013. In press.
5. Mechanick J, Youdim A, Jones D, Garvey T, Hurley D,
McMahon M, et al. AACE/TOS/ASMBS Guidelines. Surg
Obes Relat Dis. 2013;9:159-91.

RMNC 2013; 4(1):3-5

6. Savino P, Zundel N, Carvajal C. Manejo nutricional perioperatorio en pacientes con ciruga baritrica. Rev Colomb Cir.
2013;28:73-83.
7. Savino P, Zundel N, Carvajal C. Requerimientos nutricionales especficos despus de ciruga baritrica. Rev Colomb Cir.
2013. En prensa.

Correspondencia:
Patricia Savino, ND, MBA, CNSD
patricia.savino@gmail.com
www.patriciasavino.com
Bogot, D.C., Colombia

RMNC 2013; 4(1):7-55

Consenso colombiano.
Manejo nutricional del paciente con ciruga
baritrica y metablica
National Consensus - Nutritional Management of the Bariatric and
Metabolic Surgery Patient
Resumen

Abstract

La Asociacin Colombiana de Nutricin Clnica, preocupada


siempre por la nutricin del paciente, reconoci la necesidad
urgente de difundir la mejor prctica para el manejo nutricional
en ciruga baritrica, buscando mediante este consenso desarrollar una herramienta que fuera de utilidad a todos los que
trabajan en este campo.
Con este consenso se busca destacar el papel fundamental
que debe tener la nutricin y resumir cul es el manejo del paciente que recomienda la mayora de nutricionistas participantes en el consenso, antes de la ciruga baritrica y despus de
ella, con el desarrollo de los siguientes captulos: tcnicas quirrgicas, manejo preoperatorio, manejo posoperatorio, complicaciones y situaciones especiales. Recordamos que el ideal
es que el paciente sea tratado dentro de un grupo multidisciplinario, ya que el manejo y seguimiento adecuados reducen
el riesgo de alteraciones nutricionales a largo plazo y facilitan
el xito del procedimiento; adems, invitamos a seguir la recomendacin dada por los National Institutes of Health (NIH) de los
Estados Unidos desde 1991, en la cual se solicita que se le d al
paciente un manejo mdico, quirrgico, nutricional y psiquitrico, antes de la ciruga y despus de ella.
Agradecemos a todas las personas que colaboraron en este
proyecto, por haber invertido horas de su vida profesional y personal con el nico objetivo de producir un documento para el
manejo nutricional adecuado del paciente de ciruga baritrica
y metablica.
Este consenso se entrega en octubre de 2012 a la Asociacin
Colombiana de Nutricin Clnica para su impresin y divulgacin,
con la ilusin que en Colombia al paciente de ciruga baritrica y
metablica no solo se le ofrezca la opcin quirrgica, sino que sea
manejado por un equipo multidisciplinario que lo acompae de
por vida, teniendo en cuenta que, a largo plazo, los cambios positivos en el estilo de vida, la alimentacin y el seguimiento del paciente, lograrn un xito mayor y ms duradero en el control de su peso
y enfermedades concomitantes as como en la calidad de vida.

The Colombian Association of Clinical Nutrition identified an


urgent need to disseminate the nutritional managements best
practice in bariatric surgery. Patient nutrition has always been
a top priority for our organization and we aim -- through this
consensus to find a useful tool for all of those who work on
this field.
Our goal in this consensus is to highlight the fundamental
role of nutrition and to summarize the highly suggested patient
management recommended by the majority of the attending
nutritionists. We will focus on the nutritional needs prior to and
post a bariatric surgery, developing the following chapters: surgical technics, pre and postoperative management, complications and special situations.
Remember that ideally, it would be a multidisciplinary group
who directs the patients, since its proper management and
follow up reduces the long-term risk of nutritional alterations
as well as increases the chances of success. We also invite you
to follow the United States National Institute of Healths (NIH)
recommendation from 1991. This recommendation requests
the patient to have medical, surgical, nutritional and psychiatric
management, both, before and after the surgery.
We appreciate the collaboration of the people who invested
their professional and personal time, driven by the goal of generating a document for the bariatric surgery patients adequate
nutritional management.
The Colombian Association of Clinical Nutrition received
this consensus in October 2012 to be printed and posted. Our
expectation is that bariatric patients in Colombia have the
option not only of the surgery but also the option of a multidisciplinary team that will be a lifelong support. Bear in mind
that in the long term, positive lifestyle changes, eating habits
and patients follow up will achieve a larger and longer success
rate in weight control as well as in concomitant diseases and
quality of life.

Palabras clave: ciruga baritrica, nutricin, consenso, derivacion gstrica, manga gstrica

Key words: bariatric surgery, nutrition, consensus, gastric


bypass, sleeve gastrectomy,

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

METODOLOGA
La realizacin del Consenso Colombiano de Manejo
Nutricional en ciruga baritrica, est justificada no
solo en la necesidad de estandarizar la prctica clnica
basada en la mejor informacin cientfica disponible,
sino en el aumento de este tipo de cirugas realizadas
en Colombia y a nivel mundial. Por tanto, el objetivo
principal de este consenso fue desarrollar el modelo de
atencin nutricional que mejor se ajustara a los recursos
y entorno colombianos, a las necesidades particulares de los pacientes y que pudiera ser ejecutado en el
esquema de atencin multidisciplinaria. La Asociacin
Colombiana de Nutricin Clnica gener el espacio
de disertacin, promovi el desarrollo del consenso y
proporcion los recursos fsicos y econmicos necesarios para este fin.
La metodologa utilizada correspondi a un consenso informal cuyas fases de desarrollo se describen a
continuacin:

Fase 1: Conformacin del grupo de expertos


Se invitaron nutricionistas de todo el pas con experiencia reconocida en el manejo nutricional del paciente
baritrico y que pertenecieran a grupos multidisciplinarios que desarrollaran procedimientos quirrgicos
en el manejo de la obesidad. Asimismo se realiz convocatoria abierta durante el XXV Congreso Anual de
la ACNC del 2011, a las nutricionistas interesadas en
participar en el desarrollo del consenso. El grupo de
nutricionistas se distribuy en cuatro mesas de trabajo:
evaluacin nutricional, manejo nutricional preoperatorio, manejo nutricional postoperatorio y complicaciones
y situaciones especiales; cada mesa estuvo liderada por
una coordinadora experta en el manejo nutricional en
ciruga baritrica.
Fase 2: Desarrollo del consenso
Una vez conformadas las mesas de trabajo, se definieron
las prioridades por desarrollar en cada uno de los temas
centrales del consenso. Esta discusin fue llevada a cabo
en reuniones internas organizadas por cada una de las
mesas. Se utilizaron recursos tecnolgicos de comuni-

cacin online e internet para coordinar el trabajo con


las nutricionistas residentes fuera de Bogot. Una vez
establecidos los temas que serian incluidos en cada uno
de los captulos del consenso se realiz la bsqueda de
informacin consultando bases de datos como Pubmed,
Embase y Cochrane; tambin se realizaron bsquedas
en los portales de asociaciones como la Asociacin
Americana de Diettica, la Sociedad Americana de
Ciruga Baritrica y Metablica y la Sociedad Americana
de Endocrinologa. Las publicaciones seleccionadas
corresponden a diferentes tipos de estudios epidemiolgicos que constituan la mejor evidencia cientfica en
el manejo nutricional del paciente sometido a ciruga
baritrica. Los aspectos que generaron controversia
fueron discutidos, analizados y acordados por cada una
de las mesas de trabajo y, en algunas ocasiones, por el
grupo en general. Se aceptaron recomendaciones como
opiniones de expertos en aquellas situaciones en las
que no se encontr suficiente informacin cientfica
que dilucidara el tema por desarrollar.
Fase 3: Formulacin de recomendaciones y
documento final
Cada una de las mesas de trabajo formul y redact las
recomendaciones propias de su tema particular basndose en la mejor informacin cientfica encontrada y
en las conclusiones a las que se llegaron luego de las
discusiones realizadas en cada una de ellas. El captulo
totalmente desarrollado fue igualmente presentado y
discutido con las coordinadoras del consenso para luego
realizar la redaccin definitiva del documento.
Aunque la investigacin en ciruga baritrica
requiere todava mayor cantidad de estudios cientficos
que permitan establecer asociaciones de causalidad
entre el manejo nutricional y los desenlaces favorables para el paciente, la implementacin del Consenso
Colombiano en el manejo nutricional del paciente con
ciruga baritrica en la prctica clnica diaria de los
grupos multidisciplinarios dedicados a la atencin de
este tipo de pacientes, asegurar la homogeneidad en el
manejo, disminucin de enfermedades concomitantes
y complicaciones posteriores a la ciruga y, finalmente,
el logro de un estado nutricional adecuado.

RMNC 2013; 4(1):7-55

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica

Procedimientos baritricos
Historia
La ciruga baritrica es, hoy en da, uno de los tratamientos comnmente utilizados para la obesidad en grado
II con enfermedades concomitantes o en obesidad de
grado III o mayor, incluso en la ausencia de otras enfermedades al lograr una reduccin de peso superior a la
obtenida con el tratamiento mdico tradicional, control
de enfermedades asociadas y buen mantenimiento de la
prdida de peso por perodos largos de tiempo. Su inicio
se remonta a los aos 50 en Noruega con V. Henrikson,
quien resec parte del intestino delgado; luego los cirujanos evolucionaron hacia la derivacin gstrica (bypass)
yeyuno-leal del doctor Linner y para evitar los efectos
secundarios del proceso, en los aos 60, Edward Mason
modific la tcnica y dise un nuevo estmago de unos
100 ml, unido al intestino por una anastomosis gastroyeyunal. Desde entonces, las tcnicas no han dejado de
modificarse y evolucionar; ms tarde, Griffen invent
la Y de Roux, que evit la tensin de la gastroyeyunostoma, con lo cual se dio origen a la derivacin (bypass)
gstrica en Y de Roux. En los 70, Scopinaro introdujo
la derivacin bilio-pancretica, o tcnica de Scopinaro,
y el mismo Mason describi hacia los 80 la gastroplastia
vertical anillada, hoy en da en desuso.
Hasta la fecha, muchas tcnicas se han usado y, sin
embargo, no fue sino hasta los aos 80 que se empez a
reconocer a la ciruga para el obeso como ciruga baritrica. Su gran evolucin y crecimiento se deben en parte
a la tcnica laparoscpica; Wittgrove y Clark fueron los
que dieron este gran paso a principios de los 90. Adems,
con el tiempo se ha observado que la ciruga corrige
no solo el peso, sino tambin, alteraciones metablicas

RMNC 2013; 4(1):7-55

como la diabetes, la hipertensin, la apnea del sueo


y las dislipidemias, entre otras; entonces, se reconoci
a la ciruga baritrica como una que tambin corrige
problemas metablicos.
Se han desarrollado varias tcnicas: Derivacin
(bypass) gstrico en Y de Roux de asa larga o corta, con
anillado (tcnica de Fobi) o sin anillar, la gastroplastia vertical, la banda gstrica ajustable, la gastrectoma
vertical en manga (gastric sleeve), y la derivacin biliopancretica con cruce duodenal (duodenal switch,) o
sin l.
En este momento, en Colombia, la derivacin (bypass)
en Y de Roux y la gastrectoma vertical en manga son las
cirugas que ms se practican.
Tcnicas de ciruga baritrica
A continuacin, se hace una breve descripcin de las
cirugas ms utilizadas en el pas y su clasificacin.
Cirugas restrictivas
Disminuyen la ingestin calrica al reducir el tamao
del estmago.
Gastrectoma vertical en manga
En la actualidad, la gastrectoma vertical en manga es la
ciruga de mayor crecimiento. Est clasificada como una
ciruga restrictiva, al resecarse 60 a 80 % del estmago
de forma vertical, preservando el ploro y dejando un
estmago de un dimetro pequeo, segn la buja que
se utilice; no solo produce una modificacin de volumen
(60 a 150 ml) sino, tambin, un cambio neuroendocrino

Cirugas baritricas frecuentes en Colombia

Restrictivas

Mixtas

Mala absorcin

Gastrectoma vertical en manga

Bypass Y de Roux asa corta o larga

Derivacin bilio-pancretica
con o sin SD

Banda gstrica ajustable

Bypass anillado asa corta o larga

Plicatura Gstrica

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

importante, pues genera cambios en la produccin de


grehlina (hormona reguladora del apetito y la saciedad)
al eliminarse el fondo gstrico (1).
El consenso de expertos, publicado en el 2012 (2),
estandariza las tcnicas y medidas para este procedimiento; se acepta como tcnica de una sola etapa que,
por su eficiencia y seguridad en los seguimientos hasta
de cinco aos, se ha popularizado de forma importante
a nivel mundial. En promedio, con esta tcnica se espera
una disminucin del 60 % del exceso de peso (2-4).

Banda gstrica ajustable


La banda gstrica ajustable consiste en un dispositivo de
silicona que se coloca alrededor de la parte superior del
estmago, a modo de cinturn, el cual funciona como
el cuello de un reloj de arena. Incluye la colocacin de
un puerto de acceso (se deja subcutneo en el abdomen
y se conecta a la banda por un tubo) a travs del cual
se logra la restriccin gstrica, por ajustes o desajustes
con inyecciones de solucin salina a la membrana del
puerto (5). Con la banda gstrica se puede perder el

Esquema de ciruga baritrica y metablica *


Banda Gstrica Ajustable

Gastrectoma en Manga ( Sleeve)

Gastrectoma en manga (Sleeve)

Banda gstrica ajustable

Derivacin ( bypass) Gstrico

Derivacin Biliopancretica

Derivacin gstrica (Bypass)

Derivacin biliopancretica

Derivacin Duodenal
Derivacin duodenal (Switch)

* Autor: lvaro Valencia Ceballos, MD, Cirujano del Grupo de Ciruga Baritrica de la Clnica Reina Sofa.
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RMNC 2013; 4(1):7-55

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

50 % del exceso de peso corporal. Este procedimiento


desplaz la gastroplastia vertical con banda pero, en la
actualidad, en Suramrica y Europa, ha disminuido su
colocacin y en Estados Unidos se empieza a presentar
esta tendencia. Los controles para esta tcnica deben
ser continuos y el ajuste se debe hacer bajo control
fluoroscpico con una aguja especial. Esta tcnica no
genera ningn cambio en la absorcin intestinal.
Con la colocacin de la banda gstrica ajustable se
puede experimentar sensacin de hambre como consecuencia de un incremento en la produccin de grhelina.
La banda se ajusta despus de las primeras cuatro a ocho
semanas de haberse colocado.

el polipptido inhibidor gstrico (Gastric Inhibitory


Polypeptide, GIP). Cuanto ms corto sea el canal
comn, menor ser la absorcin de nutrientes.
Con esta ciruga se logra perder el 70 % del exceso
de peso. La derivacin (bypass) en Y de Roux es la
tcnica quirrgica de referencia por ser la ciruga ms
estudiada y con seguimiento a ms largo plazo. Hoy en
da, se considera ideal para los pacientes con diabetes de
tipo II, reflujo gastroesofgico grave, esfago de Barrett
o con compromiso metablico importante. Esta ciruga
requiere suplementos dietticos y seguimiento clnico
de por vida (5,7).

Plicatura gstrica

Cirugas de malabsorcin

Esta tcnica moviliza la curvatura mayor como en la


manga gstrica, pero no se reseca sino que se dobla o
se repliega hacia adentro para disminuir la luz gstrica y
producir la restriccin.
An no hay conclusiones definitivas sobre su efectividad y la posicin oficial (octubre de 2011) de la American
Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) es
recomendar su uso solo en estudios protocolizados en
los que se aclare que es un procedimiento experimental.
Hasta ahora, los riesgos mayores son fstulas, obstruccin
gstrica o estenosis, y reflujo gastro-esofgico (6).
Aunque no es un procedimiento malabsortivo, es
necesario mantener una adecuada ingestin de vitaminas, minerales y protenas, recurriendo a suplementos,
en especial en los primeros meses, cuando no se cumplen
los consumos mnimos de cada nutriente.
Cirugas mixtas
Como su nombre lo indica, combinan la restriccin y la
mala absorcin.
Derivacin en Y de Roux (bypass). En esta derivacin se combina la reduccin del estmago en saco,
bolsa o reservorio gstrico pequeo (20 a 50 ml) que
excluye el fondo gstrico, con cambios en la continuidad del tubo digestivo, que pueden ser de diferentes
longitudes, segn la tcnica del cirujano. Esto genera
la exclusin del duodeno y la primera parte del yeyuno
al paso de los alimentos. Adems de la restriccin y la
malabsorcin, se producen efectos neuroendocrinos
por hormonas como el pptido similar al glucagn
1 (Glucagon-Like Peptide-1, GLP-1), el pptido YY
(Peptide YY, PYY), la ghrelina (ghrelin hormone) y
RMNC 2013; 4(1):7-55

Derivacin bilio-pancretica con cruce (switch)


duodenal o sin l
Se hace con un reservorio de tamao mayor que el de la
derivacin gstrica (200 ml) y se basa en la disminucin
de la funcin de la absorcin intestinal. Son procedimientos que reducen la longitud funcional del intestino delgado para que la absorcin de los alimentos sea
incompleta y se logre una prdida importante de peso.
Estas cirugas se recomiendan para pacientes con ndice
de masa corporal (IMC) muy elevado. La derivacin
bilio-pancretica con cruce (switch) duodenal o sin el
produce una malabsorcin mucho ms intensa que en
el caso de la derivacin gstrica y se ha asociado con
estados importantes de malabsorcin de grasa, hipoalbuminemia, anemia y dficit de vitaminas liposolubles.
Otros procedimientos
Baln intragstrico
Consiste en la colocacin endoscpica de un baln
blando de silicona dentro del estmago, que se infla con
solucin fisiolgica y azul de metileno a travs de una
vlvula autosellante. Al ocupar espacio, el baln intragstrico produce sensacin de saciedad y reduce la ingestin
de alimentos. Debe retirarse seis a ocho meses despus
de haberse colocado.
Sus resultados a largo plazo no son alentadores y
no est aprobado por la Food and Drug Administration
(FDA) de Estados Unidos como procedimiento por s
solo para bajar de peso. En ciruga baritrica se utiliza
para bajar de peso al paciente muy enfermo; al retirarse
se procede a realizar la ciruga indicada para el caso antes
de que regane peso (8).

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Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Manejo nutricional preoperatorio


Se describen a continuacin las actividades propias del
manejo nutricional previo a la ciruga baritrica, adaptadas a las necesidades individuales de cada paciente,
a quienes se les debe hacer una evaluacin nutricional
completa y educarlos sobre los cambios necesarios de
hbitos para la ciruga antes de despus de esta.

Tabla 1. Evaluacin nutricional


Datos generales

Nombre
Edad
Procedencia
Ncleo familiar
Ocupacin actual
Actividad fsica
Presencia de enfermedad
Antecedentes personales y familiares
que incluye obesidad familiar
Medicamentos prescritos

Datos
antropomtricos

Medicin de peso y talla


Circunferencia de carpo, cintura
y cadera, como mnimo; es ideal
adicionar pecho/busto, cuello,
brazo, muslo, determinacin de la
estructura
Identificacin del IMC

Anamnesis
alimentaria

Inventario del nmero de comidas,


y cantidad de alimentos y bebidas
consumidas durante el da anterior.
Se recomienda en el manejo de
grupo, que estos datos diarios
incluyan el estado emocional y
sean utilizados en los controles de
nutricin y salud mental.

Pruebas
bioqumicas

Los exmenes preoperatorios deben


ser formulados por el profesional
designado en cada grupo
interdisciplinario, se sealan algunos
como los mnimos indispensables
(tabla 2).

Evaluacin nutricional
La intervencin nutricional se inicia con la elaboracin
de una cuidadosa historia clnica y nutricional, que
incluya diferentes mtodos de exploracin fsica, para
permitir un diagnstico claro, as como la determinacin de indicadores antropomtricos, bioqumicos y
de distribucin de grasa para categorizar el riesgo de
complicaciones metablicas y propender por objetivos
saludables.
Para tratar efectivamente la obesidad, se requiere de
un profundo conocimiento de los problemas del individuo, los cuales son multifactoriales: genticos, culturales, ambientales, nutricionales conductas alimentarias
inadecuadas, de inactividad fsica, psicosociales (ansiedad), metablicos y endocrinos. Es por ello que se debe
tratar de determinar e identificar estos aspectos con la
evaluacin inicial.
Consulta nutricional
Todos los pacientes que presentan obesidad y que van a
ser valorados por el grupo de ciruga baritrica, deben ser
manejados por un nutricionista-dietista. Este profesional
debe hacer una evaluacin nutricional completa (tabla 1)
que incluya historia clnica, medidas antropomtricas,
anamnesis alimentaria y pruebas de laboratorio, con el
fin de obtener el diagnstico nutricional y la clasificacin
de la obesidad, que sirvan de base para prescribir el tratamiento, sea mdico o quirrgico.
Datos generales
Estos datos se incluyen en la historia clnica unificada
que debe elaborar el grupo multidisciplinario.
12

Indicadores antropomtricos
Se debe pesar y tallar al paciente segn las guas de
valoracin antropomtrica y se sugieren las siguientes
definiciones.
RMNC 2013; 4(1):7-55

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Peso
Uno de los objetivos de la ciruga baritrica es la modificacin del peso. El exceso de peso indica la necesidad de
la ciruga y el paciente lo percibe como un indicador de
xito o fracaso. Para su medicin, el paciente debe estar
en ropa interior o usar una bata para obesos. Se pesa en
kilogramos y gramos con un primer decimal.La balanza
siempre debe estar colocada sobre una superficie dura y
lisa, sin desniveles.
Los criterios de peso que se deben establecer son los
siguientes:
a. Peso mximo. Es el mayor valor que haya tenido la
persona (sin embarazo), con fecha y, si fuere posible, verificacin en el historial mdico del paciente.
b. Peso usual. Es el valor en el que se ha permanecido
sin prdida ni ganancia en el ltimo ao.
c. Peso actual. Es el valor obtenido en la consulta a la
fecha, sin ropa y sin calzado.
d. Peso deseado. Es el que aspira el paciente a tener
despus de la ciruga.
e. Peso ideal. Se determina segn la estructura y la talla.
Para ciruga baritrica, se utiliza la tabla de la Metropolitan Life Insurance Company (9) utilizando la estructura media de referencia y, ms recientemente, se calcula
respecto a un IMC de 25 kg/m2. El peso ideal sirve de
referencia para poder calcular el porcentaje de prdida
de peso, el cual es un indicador del xito de la ciruga, y
el porcentaje de exceso de IMC.
f. Peso ajustado. Se utiliza para calcular la necesidad
de nutrientes en el paciente obeso. Equivale a su
peso actual menos el ideal, multiplicado por el
25 % (para obeso 1 y 2) o el 50 % (para obesidad
mrbida) (10-11).

g.

(Peso actual -peso ideal) x 0,25 o 0,50


Peso inicial o preoperatorio. Es el valor obtenido antes
de la ciruga. Para los estudios, lo mejor es aclarar si
el peso preoperatorio es el previo a la ciruga despus de la intervencin del grupo o el del inicio
del tratamiento (usualmente mayor), ya que esto
repercute en el porcentaje de prdida del exceso de
peso, afectando el resultado definitivo de la ciruga.
h. Peso exitoso. Es el que se logra al perder el porcentaje
de exceso de peso que la ciruga realizada ofrece
segn la informacin cientfica disponible.
Se debe informar al paciente y consignar en la historia
clnica los siguientes datos, que se utilizarn como referencia de xito para la prdida de peso:
RMNC 2013; 4(1):7-55

Porcentaje de exceso de sobre peso perdido (Percentage


Excess Weight Loss, %EWL). Para su medicin se utiliza
la frmula:
(peso inicial - peso actual)/(peso inicial - peso ideal*) x 100
* peso ideal, segn la Metropolitan Life Insurance Company
de 1983, para sexo, talla y estructura.

Siendo el peso perdido un factor de xito, se recomienda


que se haga el ejercicio de calcularlo y sele aclare al
paciente cul ser el peso (o prdida de kg) exitoso para
su caso; usualmente, este es diferente al peso deseado.
Con esto se generan metas realistas, puesto que en varios
estudios ms de la mitad de los pacientes consideran que
no llegaron a su meta, a pesar de haber cumplido con
el porcentaje de prdida de exceso de peso que ofreca
el procedimiento.
Talla
La medicin se debe hacer con tallmetro, altmetro u
estadimetro, en centmetros. El paciente debe estar
con los pies y las rodillas juntas, las piernas rectas, y
de espaldas al tallmetro; los talones, los glteos, la
espalda y la zona occipital, deben estar en contacto
con el plano vertical. El paciente mira al frente con
la cabeza segn el plano de Frankfort. Se puede asegurar la posicin de la cabeza con una leve traccin
del maxilar inferior. Se pide al paciente mantenerse
en inspiracin.
Talla por brazada. Con el paciente sentado en un
ngulo de 90 grados y con los brazos extendidos, se mide
la envergadura desde el dedo medio de la mano derecha
hasta el del otro extremo, con un metro preferiblemente
adherido a la pared. Se hace durante una inspiracin
forzada y con la cabeza en posicin segn el plano de
Frankfort. Se puede calcular con media brazada y se
duplica el valor.
ndice de masa corporal
La definicin prctica y ms utilizada de la obesidad
se basa en el ndice de masa corporal (IMC), tambin
llamado ndice de Quetelet, que relaciona el peso con
la estatura (peso en kg/estatura en metros elevada al
cuadrado); es un indicador de salud y no de armona
corporal.
La siguiente es la clasificacin del Comit de Expertos
de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), para
sobrepeso, obesidad y obesidad extrema, en hombres y
mujeres adultos segn el IMC.
13

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Clasificacin del ndice de masa corporal, segn la OMS


Clasificacin

Rango

Muy bajo peso

<18,50

Deficiencia energtica 3

<16,00

Deficiencia energtica 2

16,00-16,99

Deficiencia energtica 1

17,00-18,49

Normal

18,50-24,99

Sobrepeso

25,00

Preobeso

25,00-29,99

Obesidad

30,00

Obesidad de tipo I

30,00-34,99

Obesidad de tipo II

35,00-39,99

Obesidad de tipo III

40,00

Adaptada de: OMS 1995, 2000 y 2004

Otro criterio para definir la obesidad y sus grados, es


el propuesto por la Sociedad Espaola para el Estudio
de la Obesidad (SEEDO) (12). En el consenso del 2007
propuso la siguiente clasificacin.
Clasificacin del ndice de masa corporal,
segn SEEDO, 2007
IMC
Peso insuficiente
Peso normal

<18,5
18,5-24,9

Sobrepeso de grado I

25-26,9

Sobrepeso de grado II

27-27,9

Obesidad de tipo I

28-34,9

Obesidad de tipo II

35-39,9

Obesidad de tipo III (mrbida)

40-49,9

Obesidad de tipo IV
(superobesidad)

50-59,9

Obesidad de tipo V
(supersuperobesidad)

60

Para la poblacin asitica se toma como punto de


corte de obesidad tipo II, el IMC de 32,5 kg/m2 y de
mrbida (tipo III) el de 37,5 kg/m2 (13-14).
El IMC ideal (25 kg/m2) nos permite calcular no
solo el exceso de peso sino tambin el porcentaje de
exceso de IMC perdido. Es muy comn que los nuevos
estudios agreguen o utilicen ms este ltimo como la
referencia que el porcentaje de exceso de peso utilizado
anteriormente.
14

Exceso de peso: (peso actual - peso ideal)


Porcentaje de exceso de IMC perdido = (IMC inicial IMC actual) / (IMC inicial - IMC 25**) x 100
** IMC ideal: 25 kg/m2

Baltasar clasifica el resultado segn el porcentaje de


exceso de IMC perdido (15). Existen varios autores que
han estudiado el resultado de prdida de peso que produce la ciruga como es el caso de Buchwald en el 2004
en el que estudi diferentes pacientes y logr generar un
promedio del porcentaje de peso que obtenan segn la
ciruga (7)
Actualmente, lo que se hace con mayor frecuencia es
evaluar los resultados segn el porcentajede exceso de
IMC perdido (7,16), teniendo como referencia un IMC
de 25 kg/m2.
Existen varias formas de evaluar si el resultado de
prdida de peso posoperatorio es bueno; autores como
Halverson y Koehler (17) determinaron que una adecuada
prdida de peso es que se pierda sobre el 50 % del exceso
de peso (%EWL); segn Biron, et al. (18), de un IMC posoperatorio menor de 40 kg/m2 para pacientes con IMC50
kg/m2 y de IMC posoperatorio menor de 35 kg/m2 para
pacientes de IMC preoperatorio menor de 50 kg/m2.
En el paciente obeso con un IMC mayor de 50 kg/
m2, el alcanzar uno de 25 kg/m2 no se ajusta al resultado
final esperado, por lo cual desde hace varios aos se ha
buscado una frmula que permita predecir los resultados
de forma ms adecuada para todos los casos, en especial
para los superobesos. Por esta razn, Baltasar, et al.(19),
sugirieron buscar primero un IMC final con IMC de
25, a los tres aos de la ciruga; y, a la vez, se obtuvo una
variable por cada ciruga para calcular un IMC esperable
global y especfico, que se calculara con las siguientes
frmulas, segn las cuales todo resultado de 100 % o
ms es exitoso.
Frmula general para cualquier ciruga:

IMC esperado = (IMC inicial x 0,4) + 11,75

Frmula ajustada por ciruga:


IMC esperable = (IMC inicial) x 0,43 + 13,25 +


ajuste por tcnica

Valores de ajuste segn ciruga


Banda: 3,72
Manga gstrica: -2.37
Derivacin gstrica (bypass): -3,02
RMNC 2013; 4(1):7-55

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Derivacin bilio-pancretica con cruce (switch)


duodenal: -5,27
Derivacin bilio-pancretica de Scopinaro: -3,67
Ejemplo:
Para manga: IMC esperable = (IMC inicial x 0,43) +
13,25 - 2,37
IMC esperable = (IMC inicial x 0,43) + 10,88
Quedando la frmula final para evaluar el resultado ajustado a la tcnica, as:
Porcentaje de exceso de Indice de masa corporal perdido =
IMC inicial - IMC final x 100
IMC inicial IMC esperable (en vez de 25)
Este mtodo parece ser una muy buena opcin para
individualizar segn el paciente y la tcnica quirrgica,
y permitir comparar los resultados de los diversos grupos quirrgicos. Sin embargo, para convertirlo en el
mtodo indicado para todos los pacientes, hace falta
evaluarlo con muestras ms grandes, que se incluyan
otras variables y que sea aceptado a nivel general. Vale
la pena destacar que Colombia particip aportando
datos de IMC inicial y final, para la muestra de este
estudio (19). Se debe recordar que la prdida de porcentajes de exceso de peso menores a los aqu reseados
traen sustanciales beneficios de salud y en calidad de
vida y para evaluar esto existen encuestas que incluyen
diferentes parmetros diferentes al peso, la ms comn
es el Bariatric Analysis and Reporting Outcome System
(BAROS) (20).
Permetros
La medicin de circunferencias se recomienda especialmente para determinar la distribucin de grasa y
hacer seguimiento antropomtrico. Se debe usar un
metro flexible y no extensible, de 7 mm de ancho, y
con centmetros divididos en milmetros. Es conveniente que tenga un espacio antes del inicio, para medir
ms fcilmente los permetros con la tcnica de cruce.
Las medidas deben tomarse siempre al mismo nivel,
por lo que a continuacin se detalla la mejor manera
dehacerlo.
Se recomiendan las siguientes medidas como indispensables.
Circunferencia de cuello. Se mide sobre la nuez de
Adn o prominencia larngea, en centmetros. Su
RMNC 2013; 4(1):7-55

valor se relaciona con la apnea obstructiva del sueo; cuando es de 43 cm o ms en hombres o de 40


cm o ms en mujeres, es un factor determinante de
aumento del riesgo.
Circunferencia de cintura. Se mide sobre el menor
contorno del abdomen, que suele localizarse en
el punto medio entre el borde costal inferior y la
cresta iliaca. En el paciente acostado, se mide a la
altura L4 y L5. Su aumento se asocia con factores de riesgo cardiovascular, ya que determina la
grasa visceral, cuya magnitud se puede ser correlacionar con la obtenida mediante tomografa
computadorizada. El European Group for the
Study of Insulin Resistance, la International Diabetes Federation y el National Cholesterol Education
Program (NCEP-ATP III) recomiendan esta medida para el diagnstico de sndrome de resistencia a la insulina, sndrome metablico, diabetes
de tipo II, hgado graso e hipertensin arterial
sistmica.
Los puntos de corte para alto riesgo son los valores
de 102 cm o ms en hombres y de 88 cm o ms en
mujeres.
Permetro de cintura (cm)

Riesgo cardiovascular

Hombres
<95

Normal

95-102

Riesgo elevado

>102

Riesgo muy elevado

Mujeres
<82

Normal

82-88

Riesgo elevado

>88

Riesgo muy elevado

American Dietetic Association

Aunque es obvio que en el paciente obeso este parmetro


siempre estar aumentado, es importante correlacionarlo
con la circunferencia de cadera que nos permite identificar la distribucin grasa del paciente.
Circunferencia de cadera. Es el contorno mximo de
la cadera, donde es ms prominente el glteo. Se
relaciona con la medida de la cintura para obtener
la relacin cintura/cadera. El valor normal para
hombres es de 0,95 cm o menos y para mujeres
es de 0,85 cm o menos. Cuando se relaciona con
la circunferencia de la cintura, ayuda a determinar
el tipo de distribucin grasa, androide (forma de
manzana) o ginecoide (forma de pera).
15

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Circunferencia de carpo. Es el mnimo contorno del


antebrazo, a la altura de las apfisis estiloides del
cbito y el radio. Se utiliza para calcular la estructura, al relacionarse con la talla.
Para determinar la estructura, se utiliza la frmula:
Estructura = talla (cm) / circunferencia del carpo (cm)
Este valor se relaciona con las tablas de la Metropolitan
Life Insurance Company (9). Usualmente, para determinar el cambio de peso del obeso, se aconseja tomar la
estructura media como punto ideal de referencia.
Valores de referencia en centmetros
Estructura

Hombre

Mujer

Pequea

>10,4

>11

Mediana

Entre 9,6 y 10,4

Entre 10,1 y 11

Grande

<9,6

<10

Aunque no es obligatorio hacer las siguientes mediciones en el obeso, en este consenso se consideran de
inters para la valoracin y el seguimiento antropomtrico; tomar las siguientes mediciones que se deben
tomar en el lado derecho (21).
Circunferencia de la pantorrilla. Usualmente se mide
en la parte ms protuberante o permetro mximo
de la pantorrilla, con el paciente de pie. Es un parmetrosensiblea la prdida de masa muscular.
Permetro del muslo. Se puede medir en dos puntos:
en el superior, un cm por debajo del pliegue glteo,
o en el punto medio entre el trocnter mayor del
fmur y el extremo superior de la tibia. Se mide con
el paciente de pie.
Permetro torcico. Para medirlo, con el paciente de
pie, se le solicita elevar los brazos, se pasa la cinta
y, al bajar los brazos, se toma el dato, durante la espiracin. En las mujeres, corresponde al contorno
ms prominente del busto, y en los hombres, al contorno en el punto medio del esternn.
Permetro a la altura del ombligo. Corresponde al
contorno del abdomen a la altura de la cicatriz umbilical. Se mide con el paciente de pie.
Circunferencia del brazo. Se mide en el punto medio
entre el borde superior del acromion y el borde superior del radio, con el paciente de pie y el brazo
relajado y perpendicular al cuerpo. Aunque usualmente es un indicador de msculo en el hombre y
de grasa en la mujer, en el obeso se usa como medida de referencia. Por ser una zona con alto con16

tenido de grasa y de grandes colgajos, no es determinante de masa muscular en el obeso baritrico.


Composicin corporal
La composicin corporal se evala con base en diferentes
modelos que dividen el peso corporal en mltiples componentes. El ms sencillo y ms ampliamente utilizado
es el que fracciona la masa corporal en masa grasa y masa
libre de grasa. Esta ltima hace referencia a los minerales, protenas, agua y sustancias residuales, e incluye los
lpidos esenciales (22).
La masa grasa hace referencia a la de almacenamiento,
que incluye la del tejido adiposo visceral, la intramuscular y la del tejido adiposo subcutneo. Este componente
vara durante toda la vida en respuesta a los cambios
del balance energtico (23). Los pliegues cutneos no se
tienen en cuenta para la valoracin del obeso.
Impedancia bioelctrica. Es un mtodo no invasivo y
de fcil aplicacin que determina el agua corporal y
la masa libre de grasa, en el que se utiliza una corriente de baja energa. Est contraindicada en personas con marcapasos. Para mayor precisin del resultado, el paciente no debe ingerir alcohol durante las
48 horas previas a la prueba, debe evitar el ejercicio
fsico intenso 12 horas antes e ingerir alimentos o
bebidas con cafena desde 2 horas antes. Hay que
evacuar la vejiga urinaria antes de la prueba y, en las
mujeres, no se practica en el periodo comprendido
desde tres das antes de la menstruacin hasta su
finalizacin.
Absorcin de energa dual de rayos X (DEXA). Para
calcular el porcentaje de grasa en obesos, este anlisis es el ms indicado. Permite no solo el clculo
por regiones sino, tambin, el de contenido mineral
seo. Como es algo costoso, la cantidad de grasa
se ha evaluado con ultrasonido, buscando menor
costo y menos radiacin (24).
Anamnesis alimentaria
Con el fin de determinar los hbitos de alimentacin, el
tipo de comedor (picador, comedor nocturno, etc.)
que es el paciente, sus gustos y preferencias de consumo,
es necesario hacer una anamnesis completa, detallando
el volumen, la frecuencia y la forma de consumo de los
alimentos, y hacer un anlisis cualitativo y cuantitativo
de la ingestin de caloras y nutrientes.
Se deben incluir los siguientes aspectos:
Alimentos preferidos
Alimentos rechazados
RMNC 2013; 4(1):7-55

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Alergias alimentarias
Frecuencia y cantidad de consumo de alcohol
Tiempo que tarda en consumir alimentos
Lugar de consumo de alimentos (casa, restaurante,
casino, oficina)
Actividades durante el consumo de alimentos (ver
televisin, computador o cine)
Horarios de las comidas
Frecuencia de consumo, diaria o semanal, segn
grupos de alimentos
Recuento del consumo de las ltimas 24 horas
(mnimo requerido)
Diario de consumo de 7 das que incluya fin de semana
Consumo de lquidos, con las comidas o separados
de ellas
Condicin emocional en relacin con el consumo
de alimentos, es decir, ansiedad, estrs, depresin,
comportamientos compensatorios o alteraciones
alimentarias
Consumo de agua
Volumen y cantidad de la porcin consumida
Nmero de comidas al da
Consumo de bebidas con gas o azucaradas

Trastornos alimentarios
Se recomienda determinar las alteraciones en la alimentacin y en la imagen corporal que se estn presentando,
con el fin de tratarlos y compensarlos antes del procedimiento quirrgico, ya que se ha demostrado que afectan
de forma negativa el resultado del tratamiento (25), incluso
pueden ser causales de postergacin o cancelacin de la
ciruga o pueden reactivarse en el postoperatorio.
Se debe analizar si el paciente es comedor de dulces,
de grandes volmenes, compulsivo o picoteador; la
forma en que come, si lo hace de forma rpida o lenta,
y si toma sus lquidos separados o al mismo tiempo con
sus alimentos. Si se sospecha un trastorno alimentario o
abuso de alcohol, se debe manejar en conjunto con un
psiquiatra e informar al cirujano.
Tanto la anorexia como la bulimia y otras alteraciones alimentarias no especificadas (Eating Disorder Not
Otherwise Specified, EDNOS), se encuentran en varias
publicaciones, en especial, en la cuarta edicin del
manual de diagnstico y estadstica de trastornos mentales de laAmerican Psychiatric Association (DSM-IV-TR)
y en la Clasificacin Internacional de Enfermedades de
la OMS (CIE-10) (26).
RMNC 2013; 4(1):7-55

Adems, existen varios cuestionarios para diagnosticar estos trastornos durante los estudios previos a la
ciruga baritrica. Los que se utilizan con mayor frecuencia son la prueba de actitud hacia la alimentacin
(Eating Atittude Test, EAT) y el inventario de trastornos
alimentarios (Eating Disorder Inventory, EDI) creado por
Garner, el cual se ha actualizado varias veces, incluso en
espaol (Inventario para trastornos alimentarios) (27,28).
Bulimia nerviosa
Para hacer este diagnstico, debe haber como mnimo
dos episodios semanales durante tres meses, de conductas compensatorias como el vmito autoinducido, el
uso de laxantes o diurticos, el ayuno o compensacin
con ejercicio despus de un consumo importante de
alimentos, que se presentan en un corto perodo cuando
el paciente siente que pierde el control de la situacin y,
usualmente, se encuentra a solas. Usualmente se presenta
en mujeres adolescentes, aunque tambin se ha visto en
hombres y en diferentes edades; es ms frecuente que
otros trastornos, como la anorexia (26,27).
Anorexia nerviosa
Consiste en una falsa percepcin subjetiva, por la cual el
paciente niega tener el peso mnimo saludable de acuerdo
con su edad y talla. Produce miedo intenso a ganar peso
y el consumo de alimentos es pequeo y restrictivo. Se
presenta con mayor frecuencia en mujeres adolescentes
y, usualmente, produce amenorrea durante ms de tres
meses seguidos (26-28).
Atracn o exceso en las comidas (Binge Eating
Disorder, BED)
Se caracteriza por la ingestin de comidas abundantes
en cortos perodos estando a solas, hasta sentirse lleno
o incluso enfermo del estmago, que produce remordimiento posterior al consumo pero sin conductas
compensatorias. Para su diagnstico, debe ocurrir, por
lo menos, dos veces por semana durante seis meses.
Existen varias revisiones y, al parecer, entre 25 y 50 % de
los adolescentes candidatos a ciruga baritrica presentan
este trastorno (26-28).
Otros trastornos alimentarios no especificados
(Eating Disorders Not Otherwise Specified, EDNOS)
Son trastornos con diversas alteraciones que no cumplen
con los criterios de bulimia o anorexia (26-28).
17

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Comedor nocturno (Night Eating Syndrome, NES)


Se considera cuando se presenta ms de tres veces a la
semana, anorexia en las maanas y aumento del apetito
en la tarde o la noche; incluso, se relaciona con alteraciones del ciclo del sueo. Es un trastorno que se ha descrito
desde los aos 50 (29,30).

Existen y pueden utilizarce herramientas especializadas para evaluar la calidad de vida del paciente post
ciruga, como el cuestionario de Melody Moorehead
(Moorehead-Ardelt Quality of Life Questionnaire,M-A
QoLQ), de uso comn a nivel mundial, y el sistema de
anlisis y reporte de resultados baritricos (Bariatric
Analysis and Reporting Outcome System, BAROS) (32).

Seguimiento psiquitrico y psicolgico despus


de la ciruga

Pruebas bioqumicas preoperatorias

Es importante la valoracin mental despus de la ciruga,


ya que se pueden reactivar trastornos previos o aparecer
otros nuevos. Se han descrito nuevos tipos de trastornos
posoperatorios, como el de evitacin o rechazo alimentario que produce prdida excesiva de peso; el paciente
no lo percibe como un riesgo para su salud y no colabora
para corregirlo (31).

Son de carcter obligatorio y sirven para evaluar el


estado de salud del paciente previo a ciruga, pueden
influir sobre el tipo de ciruga que se realice. Se describen a continuacin las que consideramos necesarias
de manera ideal , aclarando que se deben priorizar y
ajustar de acuerdo al paciente y a los recursos disponibles (tabla 2) .

Tabla 2. Pruebas bioqumicas preoperatorias


Laboratorio
Vitamina B12,
Cianocobalamina

Valor de
referencia
200-1.000 pg/
ml*

cido flico

18

Utilidad

Disminucin
1.
2.

Hacer diagnstico
diferencial con
las anemias
megaloblsticas

Incremento

Vegetarianos estrictos
Secrecin inadecuada de factor
intrnseco (lesin, reseccin o
neoplasia de mucosa gstrica)
3. Reseccin de leon
4. Ausencia de transcobalamina I
5. Alcoholismo
6. Esprue
7. Hipertiroidismo
8. Lactancia
9. Ingestin excesiva de cido
ascrbico
10. Uso frecuente de anticidos,
vitaminas y minerales
1. Dieta pobre en cido flico
2. Malabsorcin intestinal
3. Aumento de las necesidades
corporales (embarazo, lactancia)
4. Anemias hemolticas
5. Tratamientos prolongados con
anticonvulsivos (fenitona,
fenobarbital)
6. Alcoholismo
1. Malnutricin
2. Alcoholismo
3. Enfermedades crnicas
4. Aporte insuficiente

1. Hepatitis viral aguda


2. Cirrosis
3. Trastornos
mieloproliferativos

Enfermedades del parnquima


heptico
Alcoholismo
Alteraciones de la absorcin

1. Ingestin excesiva

Dficit nutricional
Tratamientos crnicos con
anticonvulsivos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad renal

1. Hiperparatiroidismo
primario
2. Sarcoidosis

Vitamina B1,
tiamina

10-64 ng/ml*

Vitamina A,
retinol

Mayor de 20
g/dl*

1.

Vitamina D25,
hidroxivitamina
D
(indispensable)

25-40 ng/ml*

1.
2.

2.
3.

3.
4.

RMNC 2013; 4(1):7-55

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Continuacin

Laboratorio
Vitamina E

Valor de
referencia
5-20 g/ml*

Utilidad

Disminucin

Evaluar deficiencias
en enfermedades
hemolticas o
neuromusculares con
colestasis crnica

1. Sndrome demalabsorcin lipdica


2. Pacientes con largos perodos de
nutricin parenteral

Glucemia
en ayunas
(indispensable)

Diagnosticar
y efectuar el
seguimiento de las
anormalidades en el
metabolismo de los
carbohidratos

1.
2.
3.
4.

Hemoglobina
A1c
(indispensable)

Seguimiento y
control del paciente
diabtico por
perodos de tres
meses

Hierro srico

Rango crtico
<50 g/dl*

Ferritina
(indispensable)

Hombres:
15-200 ng/
ml *
Mujeres:
12-150 ng/ml
Rango crtico
<20 ng/ml

Perfil lipdico
(indispensable)

Colesterol total
(indispensable)

Utilidad en el
diagnstico
diferencial de
anemias microcticas
hipocrmicas

<12 ng/dl, deficiencia


hierro**
<20 ng/dl, inicia
gasto de reserva del
hierro**

Hiperinsulinismo por insulinomas


Enfermedad heptica grave
Endocrinopatas
Sepsis grave

Incremento

1.
2.
3.
4.
5.

1. Anemias por deficiencia de hierro


2. Anemias por enfermedades
infecciones y crnicas
3. Nefrosis

1. Talasemias
2. Anemias
hemolticas,
megaloblsticas y
sideroblsticas
3. Enfermedad heptica
4. Hemosiderosis y
hemocromatosis

Identifican de forma
acertada el agotamiento de la reserva
de hierro

Inflamacin y
enfermedades
como lupus, cncer,
artritis,hepatitis,etc.

1.
2.
3.
4.

1.
2.
3.
4.

La valoracin
de los lpidos en
general nos indica
el metabolismo de
las lipoprotenas y el
riesgo de desarrollar
aterosclerosis, causa
de enfermedad
coronaria obstructiva.
Tambin, estn
asociados con
una variedad de
enfermedades
especficas que
resultan en
hiperlipidemias y
dislipidemias.
Hipolipoproteinemias
Necrosis hepatocelular
Desnutricin
Dieta vegetariana

5.
6.
7.
8.

RMNC 2013; 4(1):7-55

Diabetes mellitus
Pancreatitis aguda
Sndrome de Cushing
Acromegalia
Tumores productores
de glucagn

Hiperlipoproteinemias
Hipercolesterolemia
Hiperlipidemia
Enfermedad hepatocelular
Colestasis
Alcoholismo
Hipotiroidismo
Gota

19

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Continuacin

Laboratorio

Valor de
referencia

HDL (High
density
lipoproteins)
(indispensable)

Utilidad

Disminucin

Relacin inversa
entre sus niveles
y la incidencia y
prevalencia de
cardiopata coronaria

LDL (Low
density
lipoproteins)
(indispensable
calcular)

1.
2.
3.
4.

Triglicridos
(indispensable)

Constituyen el 95 %
del tejido de reserva
de grasa y son la
forma predominante
de steres de glicerol
encontrados en el
plasma.

Aspartato-aminotransferasa,
ASAT

Localizada en la
mitocondria del
hepatocito

Hiperlipoproteinemias
Sndrome nefrtico
Xantomatosis
Diabetes

1. Desnutricin
2. Hipertiroidismo

1. Hepatitis
2. Necrosis o dao
del hepatocito por
cualquier causa

Alanina-aminotransferasa,
ALAT
(indispensable)

20

Incremento

1. Necrosis del
hepatocito
2. Traumatismo
extenso del msculo
esqueltico
3. Miocarditis
4. Cirrosis
5. Infarto agudo de
miocardio

Protenas
totales

6-8 g/dl*

Evaluacin del estado


nutricional

1. Desnutricin
2.Edema de miembros inferiores

Albmina
(indispensable)

4-6 g/dl*

Mantiene la presin
onctica del plasma

1. Malabsorcin
2. Obstruccin intestinal
3. Cirrosis
4. Hepatitis crnica
5. Infecciones graves

1. Deshidratacin

Calcio srico

Rango crtico,
<8,2 mg/dl**

Indicador del estado


del calcio del cuerpo,
que se encuentra en
un 99% en el hueso.

1. Hipoalbuminemia
2. Insuficiencia renal crnica
3. Dficit de magnesio
4. Hipoparatiroidismo
5. Osteomalacia
6. Pancreatitis aguda

1. Hiperparatiroidismo
2. Tumores malignos
que involucren hueso
3. Neoplasias
hematolgicas
4. Insuficiencia
suprarrenal aguda
5. Sobredosis de
vitamina D y A
6. Enfermedades
granulomatosas
7. Falla renal
8. Diurticos de tipo
tiacidas
9. Inmovilizacin
prolongada

RMNC 2013; 4(1):7-55

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Continuacin

Laboratorio
Cinc

Valor de
referencia

Utilidad

Disminucin

Es el segundo
oligoelemento del
cuerpo, despus del
hierro. Involucrado
en la sntesis de
protenas y en
la expresin de
genes (unin de
cidos nucleicos y
estabilidad de sus
estructuras).

Magnesio

Perfil tiroideo
Hormona
estimulante de
la tiroides (TSH)
(indispensable)

Alteracin en la unin
a protenas plasmticas
transportadoras
(cirrosis alcohlica,
anemia de clulas
falciformes)

1. Ingestin inadecuada
2. Sndrome de malabsorcin
3. Alcoholismo crnico

1. Deshidratacin
2. Insuficiencia renal
3. Diabetes

Hipertiroidismo

Hipotiroidismo

Triyodotironina,
T3
Tiroxina, T4
(indispensable)

Incremento

Adems de la tiroxina
(T4) enhipertiroidismo
Control de pacientes
con hipertiroidismo
o hipotiroidismo,
si no existen
anormalidades en las
protenas fijadoras
del suero

Cuadro
hemtico
completo
(indispensable)
Tiempo de
protrombina

Determina los
factores de
coagulacin.

Tiempo parcial
de protrombina

Refleja la actividad
de factores de
coagulacin
plaquetaria.

Hemorragia

Creatinina
(indispensable)
Paratormona
(PTH)
(Indispensable)

Por su relacin con el


calcio

cido rico
(indispensable)
Uroanlisis
(indispensable)

RMNC 2013; 4(1):7-55

21

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Esta tabla se elabor con el apoyo del Laboratorio


Clnico de la Organizacin Sanitas Internacional y se
combin con datos de otros estudios (33,34).
Las pruebas bioqumicas a las que no se les asign
valor de referencia, deben ser evaluadas dentro de los
rangos sugeridos por el laboratorio evaluador.
Adems, se sugieren las siguientes valoraciones:
Endoscopia digestiva (indispensable)
Valoracin odontolgica (especialmente para el
adulto mayor)
Valoracin oftalmolgica (especialmente para pacientes diabticos)
Examen coprolgico
Prueba de embarazo; se solicita utilizar mtodo de
planificacin despus de la ciruga.
HIV
Prueba de esfuerzo
Ecocardiograma
Gases arteriales
Espirometra
Radiografa de trax
Ecografa total de abdomen
Densitometra
Segn los hallazgos, se deben hacer las intervenciones
necesarias para corregir cualquier resultado adverso o
tomarse en consideracin para la aprobacin o cancelacin de la ciruga.
Estimacin del gasto metablico
La mejor forma de determinar el gasto metablico es
por medio de la calorimetra indirecta. Cuando esto no
es posible como es lo usual se debe estimar mediante
la ecuacin de Mifflin-St.Jeor; con el peso actual del
paciente obeso, se calcula el gasto metablico basal (35).
Hombres (kcal/da): 10 x peso actual (kg) + 6,25 x talla
(cm) 5 x edad (aos) + 5
Mujeres (kcal/da): 10 x peso actual (kg) + 6,25 x talla
(cm) 5 x edad (aos) 161
Criterios de seleccin
Una vez completa la evaluacin, el nutricionista la
puede presentar al comit de aprobacin de pacientes
22

para ciruga baritrica. A continuacin, se enumeran los


criterios de seleccin que se deben tener en cuenta en
dicho comit.
En la mayora de las guas, los criterios de seleccin
son los siguientes.
Edad: 18 a 65 aos; las personas con edades superiores o inferiores que se beneficien de esta ciruga,
se analizan individualmente.
IMC de 35 kg/m2 o ms, con enfermedades concomitantes mayores, que pueden mejorar con la prdida ponderal.

Obesidad grado I con diabetes de tipo II principalmente de difcil manejo, si el grupo lo considera
beneficioso.
Al menos, cinco aos de obesidad mrbida
Fracasos reiterados con tratamientos conservadores debidamente supervisados.
Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa
de la obesidad mrbida.
Estabilidad psicolgica:
- ausencia de abuso de alcohol o drogas
- ausencia de alteraciones psiquitricas mayores
(esquizofrenia, psicosis), retraso mental o trastornos del comportamiento alimentario (bulimia nerviosa, anorexia)
Compromiso de mantener adecuados hbitos alimentarios y un estilo de vida saludable.
Metas realistas que le permitan al paciente comprender el objetivo de la ciruga.
Consentimiento informado despus de haber recibido toda la informacin necesaria (oral y escrita).
Cada especialidad puede establecer los compromisos respectivos con sus pacientes y firmarlos.
Las mujeres en edad frtil deben evitar la gestacin,
al menos, durante 18 meses a 24 meses despus de
la ciruga.
Comprensin del procedimiento, riesgos y compromisos, como el seguimiento de por vida y el uso
de suplementos.
Deficiencias preoperatorias
Las metas del manejo alimentario son mejorar el estado
nutricional, controlar las enfermedades concomitantes
relacionadas con la nutricin, y desarrollar un estilo de
vida y hbitos alimentarios saludables. Es por esto que un
RMNC 2013; 4(1):7-55

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

diagnstico de deficiencias nutricionales de: protenas,


vitamina D3, vitamina B12 o de minerales como el calcio
y el hierro se deben corregir de forma preoperatora ya
que es comn encontrar estas deficiencias en el paciente
obeso.
Las vitaminas y minerales son factores y cofactores
de numerosos procesos biolgicos que regulan el peso
corporal: la sensacin de apetito o de hambre, la absorcin de nutrientes, la tasa metablica, el metabolismo de
grasa y carbohidratos, la funcin suprarrenal y tiroidea, el
almacenamiento de energa y la homeostasis de glucosa,
y la actividad neural.
Los nutrientes antioxidantes son la vitamina C, la
A, la E, el selenio y el cinc. En la obesidad se presenta
deficiencia de estos nutrientes, aumento de la actividad
de los radicales libres, estrs por oxidacin y sndrome
metablico (36).
Las siguientes son deficiencias de vitaminas y minerales, relacionadas con la obesidad.
La deficiencia de vitamina D es un problema de
salud pblica en los Estados Unidos. La obesidad
aumenta el riesgo de que se presente. En diferentes estudios se ha encontrado que 60 a 70 % de los
pacientes con obesidad mrbida candidatos a ciruga, la presentan (33,37). Se debe hacer seguimiento de
los valores de vitamina D, en los adolescentes y en
la mujer posmenopusica, donde es ms comn la
deficiencia de calcio y es difcil suplir su necesidad
(1.200 a 1.500 mg).
En la obesidad mrbida, la deficiencia de vitaminas del complejo B influye en el metabolismo de los
carbohidratos y en la funcion neural que regula el
apetito (38).
Antes de la ciruga baritrica, la deficiencia de tiamina,
o vitamina B1, se presenta en 15 a 29 % de los casos de
obesidad, y en 15,5 % de los de obesidad mrbida (39).
En la fase preoperatoria se presenta deficiencia de
vitamina B12, o cobalamina, en 10 a 13% de los casos de
obesidad, especialmente en adultos mayores e individuos
medicados con anticidos (40-41).
La deficiencia preoperatoria de hierro se presenta
en 9 a 16 % de las mujeres adultas obesas en edad frtil.
Se encuentra deficiencia preoperatoria de vitamina A,
en menos de 7 % de los pacientes obesos (42).
En la obesidad, se encuentran bajos niveles plasmticos de vitamina E; los nutrientes solubles en grasa
son tomados de la circulacin por el tejido adiposo (43)
y tambin, se encuentra disminucin de los niveles de
vitamina C en la obesidad.

RMNC 2013; 4(1):7-55

Se ha encontrado que entre ms alto sea el IMC


menores son los niveles de vitamina D y que la paratohormona (PTH) aumenta proporcionalmente con
IMC altos, por lo cual es indispensable su evaluacin
preoperatoria. En algunos estudios, como el de Moize,
se ha demostrado deficiencia de calcio en 30% de la
poblacin, pero hay otros autores, como Flancbaum, et
al., que han encontrado deficiencias de calcio en ms de
68 % e hiperparatiroidismo secundario. Se debe tener
en cuenta que los adolescentes, especialmente, son un
grupo en alto riesgo (44).
Es un hecho que:
La obesidad est asociada con deficiencia de vitaminas y minerales.
La correccin de estas deficiencias antes de ciruga,
ayuda a:
- mejorar la funcin inmunitaria,
- la cicatrizacin y facilitar la adopcin de una
rutina de suplementos.
Se aconseja corregir las deficiencias antes de la
ciruga y controlarlas en el posoperatorio.
Prdida preoperatoria de peso
Est claramente demostrado que las reducciones de
peso entre 5 y 10 % del peso inicial, son importantes
para mejorar las enfermedades concomitantes de un
paciente y, si es posible, siempre se busca perder este
porcentaje de peso antes de la ciruga. Las razones ms
importantes para buscar la prdida previa de peso son
las siguientes.
Disminucin de grasa visceral y volumen
heptico
El hgado del paciente obeso usualmente tiene mucha
grasa a su alrededor (45) y hay un aumento de tamao
del lbulo izquierdo que puede causar incomodidad al
cirujano que practica la ciruga laparoscpica. Desde
hace muchos aos se ha recomendado la prdida de
peso preoperatoria como una prctica importante para
disminuir la grasa visceral.
En un estudio de 40 pacientes con ms de 47 kg/m2
de IMC, Fris demostr que una dieta con menos de
765 caloras diarias disminuye el tamao del hgado
en el 5,1 % (46). Otros estudios nos ayudan a determinar el tiempo de estas intervenciones (47). Segn
los hallazgos descritos por Colles, et al. (48), el uso de
dietas muy bajas en caloras, por lo menos, durante

23

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

dos semanas antes de la ciruga, reduce de forma significativa el volumen del hgado (etapa ms rpida de
prdida de grasa) y cuando se utilizan durante seis
semanas se logra una mayor disminucin de volumen,
con disminucin de la grasa visceral y subcutnea.
Las intervenciones por tiempos ms prolongados se
asocian con pobre observancia.
La prdida de peso disminuye el tiempo preoperatorio. Una prdida preoperatoria de ms de 5 % del
peso, se asoci con una disminucin de 36 minutos en
el tiempo de ciruga y produjo mayor prdida de exceso
de peso al ao (48,49). Otros estudios, como el de Huerta
(50)
, confirman la disminucin del tiempo preoperatorio
al perder peso.
En algunos estudios sobre la prdida preoperatoria de
peso, se sugieren otros beneficios, como una estancia ms
corta en el hospital (51) y menor prdida de sangre (52).
Perseverancia de la modificacin de hbitos
La observancia de las recomendaciones alimentarias,
el reconocimiento de los errores en la seleccin de alimentos y su correccin, estableciendo mejores y nuevas
rutinas alimentarias, desarrollan conductas de autocontrol y educan al paciente.
Mejora de enfermedades concomitantes
La prdida de peso puede producir un mejor control de
las enfermedades concomitantes antes de la ciruga. Un
paciente diabtico no controlado solo se debe llevar a
ciruga cuando se normalice su glucemia. En general, se
debe procurar la mejora del estado de salud del paciente,
aunque est claro que la ms grande mejora se presenta
despus de la ciruga.
Dieta preoperatoria
Lo mejor es empezar con un plan individualizado
modificado en caloras, para desarrollar hbitos y
tcnicas de alimentacin saludables. Usualmente, se
hace, por lo menos, seis semanas antes de la ciruga; se
recomienda que las dos semanas antes de la ciruga, se
baje a dietas de menos de 800 caloras, incluso, hasta
alrededor de 450 caloras (48), es en las primeras dos

24

semanas cuando se ha demostrado hay la mayor prdida


de volumen del hgado. Por ser estas dietas muy bajas
en caloras, se debe evitar la cetosis. Se requiere hacer
seguimiento mdico durante estas dietas y en los diabticos es primordial ajustar o suspender la insulina. No
se recomienda este manejo en pacientes renales o con
dao heptico grave. Es usual que se prescriban dietas
lquidas en esta fase para facilitar el cumplimiento de
los objetivos, lo cual ha demostrado generar mayor
cumplimiento del paciente; sin embargo, la dieta es
til por la restriccin calrica y no por la consistencia
de los alimentos (49-53).
Durante la etapa preoperatoria juega un papel muy
importante la asesora nutricional que se presta con
educacin sobre la ciruga (tipos, beneficios, complicaciones, expectativas, contraindicaciones), las guas nutricionales, las fases de alimentacin y los suplementos.
En la historia nutricional se debe evaluar la ingestin
de nutrientes, teniendo en cuenta la variedad, la frecuencia y la masticacin, como tambin los hbitos de alimentacin. Para esto existen cuestionarios sobre el perfil
alimentario y diarios de seguimiento. Ms adelante, se
presenta el Cuestionario de perfil alimentario diseado
para ayudar en el anlisis del comportamiento alimentario prequirrgico, el cual permite establecer estrategias
de intervencin en el proceso de acompaamiento.
La intervencin nutricional tiene como objetivo el cambio de estilo de vida que incluya una
alimentacin balanceada, aumento de la actividad
fsica y un suplemento multivitamnico previo si
es necesario.
Se sugiere la asesora nutricional en ciruga baritrica, para cooperar con el paciente en lograr sus objetivos mediante un proceso continuo y permanente de
acompaamiento, estableciendo qu es lo que se busca
y lo que hay que hacer para lograrlo, y con la ayuda
de charlas y grupos de apoyo, e interaccin con otros
pacientes.
Herramientas de valoracin y educacin
Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
sugieren que el diario de registro de alimentos contenga
la siguiente informacin.

RMNC 2013; 4(1):7-55

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Mi diario de alimentos
Comidas
(indicar la hora)

Da_______________________________

Lo que comi y bebi

Dnde y con quin

Notas (sentimientos, hambre, apetito,


ansiedad, volumen, etc.)

Desayuno

Nueves/Media
maana/Refrigerio

Almuerzo

Onces/Refrigerio/
Algo

Comida/Cena

Trasnocho

Otra herramienta sugerida es el Cuestionario de perfil alimentario.


Perfil alimentario

16. Le resulta difcil relajarse?


S

1. Come con frecuencia de pie?


2. Le causa dificultad recordar lo que comi ayer?
3. Come entre comidas?
4. Suele acabar de comer antes que los dems?
5. Come con frecuencia sin utilizar platos ni
cubiertos?
6 Realiza otras actividades mientras come?
7. Es la calidad de la comida ms importante que la
cantidad?
8. Tiende a comer despacio?
9. Disfruta probando distintos tipos de comida?
10. Le gusta la comida rica en grasa y azcar?
11. Rechaza la comida que no es apetitosa?

No

17. Es frecuente que el comer sea ms importante


que lo que se come?
18. Se considera una persona a quien todo lo
preocupa?
19. Le resulta difcil expresar lo que siente?
20. Tiene problemas con el sueo?
21. Come a menudo para olvidar las
preocupaciones?
22. Le resulta difcil identificar sus sentimientos?
23. Tiene problemas que parecen insuperables?
24. Se considera una persona que complace a
los dems?
25. Hay algn alimento que lo haga sentir bien?
26. Le provoca la comida una exaltacin inicial?

12. Es el comer uno de sus grandes placeres?

27. Se siente con frecuencia triste, aburrido o


deprimido?

13. Se considera una persona sensible y nerviosa?

28. Se hace con frecuencia regalos de comida?

14. Pica con frecuencia cuando est nervioso?

29. Tiene una opinin excesivamente crtica


sobre usted?

15. Le resulta difcil resistirse a comer algo que


tiene en frente suyo?

RMNC 2013; 4(1):7-55

30. Le falta energa o entusiasmo?

25

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Recomendaciones para la asesora


Una sesin de asesora nutricional se inicia con una
buena entrevista de motivacin, en la cual:
1. Se logra sintona entre ambas partes, aclarando los
compromisos de cada uno y estableciendo una relacin de confianza y apoyo continuo.
2. Se identifican las expectativas del paciente.
3. Se evala y se recopila la informacin necesaria
para conocer al paciente.
4. Se descubren preocupaciones, miedos, experiencias anteriores para controlar el peso, motivo de
fracaso, y
5. Se aplica el cuestionario de perfil alimentario.
6. El arte de preguntar es la herramienta principal del
nutricionista para ayudar a su paciente. Las preguntas ms importantes se inician con la palabra
qu? y conducen a la accin; estn orientadas al
objetivo y no al problema; se centran en el presente
y el futuro, y no en el pasado, y tienen un propsito
definido.
7. El arte de escuchar consiste en prestar verdadera
atencin al paciente y escucharle sin que medie un
juicio, con un mnimo de dilogo interno para optimizar la intuicin.
8. El calibrar al paciente es entender sus seales no
verbales, descubrir qu sentido tiene ms desarrollado y determinar cul es su tipo de canal sensorial, entre los siguientes:
- Visual: se crean imgenes mentales, por ejemplo, ver la comida, la decoracin del plato, el
tamao de la porcin y la combinacin de
colores.
- Auditivo: se recuerdan sonidos, msica, voces y sonidos de alimentos, el sonido del
champn, alimentos crocantes, burbujeantes.
- Cinestsico: se relaciona con sensaciones tctiles, por ejemplo, textura de alimentos, conciencia corporal, movimiento.
- Olfativo: hace referencia a los olores y aromas,
por ejemplo, ctricos, frutales, cidos.
- Gustativo: evoca sabores creados y recordados, por ejemplo, dulce, salado, amargo.
Es decir, si un paciente dice: Con solo ver la
comida me dan ganas de comer, est construyendo en su pensamiento una imagen visual. Si dice: Cuando paso por la panadera y
huele a pan caliente siento ganas de comprar,
est pensando en trminos del olfato.
26

Como vemos, cada canal sensorial tiene su propio


lenguaje compuesto por palabras y frases basadas en los
sentidos y el asesor nutricional, debe desarrollar la habilidad para identificar lo que predomina en el paciente.
En la segunda sesin de asesora nutricional se definen
los objetivos, respondiendo las siguientes preguntas:
Qu lo motiva a perder peso?
Defina claramente lo que quiere.
Cuando lo logre, qu sentir?, cmo se ver?,
qu escuchar?
En cunto tiempo lo quiere y puede lograr?
Cundo lo quiere lograr?
Se debe definir cmo medir el progreso hacia su
meta, por ejemplo, manejo de porciones, horarios,
masticacin.
Con qu frecuencia medir su progreso?
Qu problemas puedo encontrar?
Cmo puedo solucionar los problemas?
Quin me ayudara?
Qu tan seguro esta de lograr el objetivo?
Adems, se determinan los recursos necesarios para
lograrlos objetivos:
Cualidades personales: qu habilidades debe desarrollar?
Modelos: personas que han sido exitosas en el proceso de control de peso con ciruga baritrica.
Tiempo: cmo organizar tiempos de comida, ejercicio, cumplimiento de metas de reduccin de peso,
etc.
Personas: amigos, equipo interdisciplinario y familia, que apoyen al paciente en su proceso.
En la tercera sesin de asesora nutricional se establece el plan de accin, dividiendo el objetivo en pequeas etapas, para lo cual se deben conocer los valores del
paciente, teniendo muy presente lo que es importante
para l, ayudndolo a desarrollar un plan de accin
apropiado, y con plazos especficos de cumplimiento,
fortalecindolo con tareas y acciones establecidas de
mutuo acuerdo.
Se deben determinar las creencias, que se definen
como principios de accin sobre los cuales actuamos
como si fuesen ciertos. Pueden ser potenciadoras y
limitantes, por ejemplo: cundo ha visto un gordo
triste?, muero lleno pero contento. Nuestras creencias influyen sobre nuestras experiencias, hacen que
algunas sean posibles y otras no. Recordemos que
todos tenemos nuestra realidad creada y sustentada
por nuestras creencias y actuamos segn esta realidad.
RMNC 2013; 4(1):7-55

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Se puede saber lo que una persona cree por lo que hace


y no por lo que dice.
Posteriormente, se fijan tareas y compromisos con
lo cual el paciente puede sentir miedo y frustracin por
los cambios que va presentando en su estado de salud
debido a los efectos de la ciruga, como nuseas, vmitos.
Una vez superada esta etapa de temor, el paciente
asume la responsabilidad y entra en la etapa de transicin, en la cual se requiere modificar algunos hbitos
identificados en las etapas iniciales del proceso mediante
procesos de autoobservacin, como el diario de consumo de alimentos, un libro de registro de la actitud
hacia la comida, preferencia, tolerancia, cmo ve su
cuerpo, cmo se siente, qu imagen le devuelve el espejo.
En los controles, se debe revisar el diario, corregir,
motivar, revaluar los objetivos y seguir en el proceso de

RMNC 2013; 4(1):7-55

acompaamiento, dando ideas de nuevas recetas, instrucciones de masticacin, seleccin de nueva vajilla,
combinacin de alimentos, talleres de sensibilizacin
del gusto, entre otros.
Se debe prevenir y educar para evitar recadas y, una
vez se ha llegado a la meta, brindar asesora nutricional
telefnica o virtual para retroalimentar permanentemente al paciente y acompaarlo en el logro de su nueva
vida (54-56).
Es importante que la evaluacin de los pacientes en
el preoperatorio se haga dentro de un grupo multidisciplinario, que pueda continuar con la atencin de este
en el posoperatorio. Se recomienda que la intervencin
previa a la ciruga conste de ms de una consulta por
especialidad, en el caso de nutricin, por lo menos, se
hacen necesarias tres citas.

27

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Manejo nutricional posoperatorio


El presente captulo provee el marco de referencia para
alcanzar y mantener un ptimo estado nutricional
durante la etapa posoperatoria, en el paciente sometido
a ciruga baritrica.
Los tipos de ciruga baritrica en los cuales se hace
mayor nfasis son, principalmente, la derivacin gstrica (bypass) en Y de Roux y la manga gstrica (gastric
sleeve), por ser los procedimientos ms practicados en
Colombia. Sin embargo, se incluyeron otros procedimientos como el baln intragstrico, cuya colocacin
slo se recomienda como alternativa para pacientes que
requieran una disminucin de peso antes de la ciruga
baritrica, la banda gstrica ajustable actualmente en
desuso en nuestro pas, Latinoamrica y Europa y la
plicatura gstrica, procedimiento que en los Estados
Unidos, la American Society for Metabolic and Bariatric
Surgery (ASMBS) en sus lineamentos del 2011 considera
an en fase experimental.
Plan de alimentacin en cirugas
restrictivas y mixtas
Tanto para los procedimientos restrictivos como para los
mixtos se utiliza el mismo esquema de progresin de la
dieta, en cuanto a consistencia de los alimentos, volumen
de la porcin, frecuencia y duracin.
El cuidado nutricional posoperatorio del paciente de
ciruga baritrica para las cirugas restrictivas y mixtas,
est dirigido a:
prescribir y modificar el plan de alimentacin en
cuanto a la consistencia, duracin y frecuencia del
consumo de alimentos;
mantener un ptimo estado hidroelectroltico, que
evite la deshidratacin;
garantizar y supervisar el suplemento de vitaminas
y minerales, especialmente de aquellos cuyo dficit
es ms frecuente, como hierro, calcio, vitamina D3,
vitamina B12 y cido flico, o precoz, como la tiamina (vitamina B1), entre otros;
garantizar el consumo de 60 a 80 g de protena al
da mediante estrategias que incluyan alternativas
en las preparaciones y suministro de suplementos
que se consideran necesarios en las fases iniciales;
28

disminuir o evitar el consumo de azcares simples y


grasas, para prevenir las molestias del sndrome de
vaciamiento gstrico rpido (dumping syndrome),
nuseas y diarrea, dolor abdominal, hipoglucemia,
vmito, reflujo gastroesofgico, prdida inadecuada
de peso, etc.;
supervisar, controlar y evaluar el cumplimiento del
plan nutricional por parte del paciente, la prdida
de peso y el estado nutricional;
continuar con la educacin nutricional del paciente, afianzando los buenos hbitos alimentarios y
estilos de vida saludables, especialmente aquellos
que conlleven a una ingestin suficiente y adecuada
de alimentos y que evitan las molestias propias de
los procedimientos, como el estreimiento en las
primeras fases, el vmito, la inapetencia y la prdida
del gusto, entre otros, y
garantizar el manejo interdisciplinario en el cuidado posoperatorio del paciente sometido a ciruga
baritrica.
Progresin de la alimentacin
Con el fin de facilitar el manejo posoperatorio de los
diferentes procedimientos baritricos, tanto quirrgicos
como no quirrgicos, se agrup su progresin alimentaria en un solo esquema que se describe a continuacin
(tabla 3).
Etapa 1: lquidos claros
1. Duracin. Es una etapa de corta duracin, usualmente dos das, que debe iniciarse dentro de la
institucin hospitalaria antes de dar de alta al paciente e, idealmente, despus de practicar la prueba
radiolgica de vas digestivas altas (57).
2. Tamao de la porcin. El tamao de la porcin es de
una a dos onzas, las cuales deben ser consumidas
cada 10 a 15 minutos durante las 14 horas de vigilia
del paciente.
3. Bebidas permitidas. Se trata de bebidas no carbonatadas, bajas en azcar y descafeinadas. Incluyen
tambin alimentos como consom, infusiones
RMNC 2013; 4(1):7-55

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Tabla 3. Progresin de la alimentacin en el periodo posoperatorio inmediato


Derivacin en Y de Roux(bypass), manga gstrica, plicatura gstrica, banda gstrica ajustable

Etapa

Consistencia

Duracin

Frecuencia

Volumen

Recomendaciones

Lquidos
claros

2 das

Cada 10 a 15
minutos

1 a 2 onzas por toma

Consom, paletas de agua, bebidas hidratantes,


infusiones de hierbas

Lquidos
totales

10 das

Cada 10 a15
minutos

2 a 3 onzas por toma

Iniciar mdulo de protena.


Sopas no espesas, licuadas de verduras no productoras de gas, con protena animal o mdulo proteico.
Jugos claros de frutas no cidas no productoras de
gas, sin adicin de azcar ni fructosa, gelatinas light,
compotas de fruta.
Iniciar lcteos descremados, deslactosados (1 a 2
onzas para probar tolerancia) y sin azcar al sptimo
da posoperatorio.

Alimentos
semiblandos

7 das

Cada 2 a 3 horas
(4 a 6 comidas por
da)

2 a 4 onzas como
volumen total de
cada comida y plato
postrero

Alimentos con consistencia de pur, en preparaciones


bajas en grasa, con textura suave y hmeda.
Queso, huevo.
Alimentos no productores de gas, ni cidos ni picantes, bajos en azcar, sin cscaras ni semillas.
Consumir 2 a 3 onzas de lquidos cada 20 minutos.
Suspender los lquidos 30 minutos antes y despus de
las comidas.
Iniciar la comida con los alimentos proteicos, preferiblemente de origen animal y que corresponda a
carne blanca.

Alimentos
blandos

7 das

Cada 2 a 3 horas
(4 a 6 comidas por
da)

3 a 6 onzas como
volumen total de
cada comida y aumentar la tolerancia

Alimentos picados y molidos, fruta y verduras cocidas,


sin cscara ni semillas.
Evitar alimentos integrales, frutos secos, leguminosas,
verduras crudas, condimentos fuertes y alimentos
productores de gas.
Continuar el consumo de 2 a 3 onzas de lquidos cada
20 a 30 minutos, suspendindolo 30 minutos antes y
despus de las comidas.
Adicional:
Cuando se realice ajuste de banda se recomienda
regresar por 2 das a dieta lquida total y de 4 a 5 das
a dieta blanda.

Baln intragstrico
El manejo nutricional consiste en modificar dwe forma progresiva la textura, la consistencia y el volumen de los
alimentos, como se hace en los procedimientos baritricos restrictivos y mixtos, con nfasis en evitar alimentos
cidos, con espinas o huesos. Igualmente, se debe continuar la educacin y asesora al paciente en el logro de hbitos
alimentarios saludables.
Antes de su colocacin, se recomienda una dieta lquida de 48 horas y un ayuno de 12 horas; posteriormente, para su
retiro se recomienda dieta lquida previa de 48 horas y 12 horas de ayuno.
Aunque no se describen deficiencias nutricionales en este tipo de procedimiento, se recomienda el suplemento de
vitaminas y minerales con un multivitamnico masticable que contenga el 100 % de la recomendacin de la RDA.

RMNC 2013; 4(1):7-55

29

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

de hierbas, agua, bebidas hidratantes y paletas de


agua.
4. Bebidas no permitidas. Se debe evitar el consumo de
bebidas carbonatadas, gaseosas, cafena, bebidas
hipercalricas y alcohol.
5. Recomendaciones. El nutricionista debe hacer nfasis en el consumo lento de lquidos, mediante sorbos pequeos, evitando el uso de pitillos y botellas,
y preferiblemente utilizando cucharas pequeas.
La educacin nutricional debe estar enfocada a
informar al paciente sobre las consecuencias de
una mala hidratacin, asesorarlo en la seleccin
de bebidas hidratantes disponibles en el mercado,
y verificar el nivel de tolerancia a los lquidos, as
como ensear al paciente a cuantificar los lquidos
ingeridos.
Etapa 2: lquidos totales
1. Duracin. Su duracin es de 10 das y, en general,
permite una buena consolidacin de las suturas,
ayudando a prevenir fstulas, distensin abdominal, aerofagia, nuseas y vmitos (58).
2. Tamao de la porcin. El volumen de cada toma se
mantiene en dos a tres onzas cada 15 a 20 minutos,
para un total de 8 a 12 onzas (240 a 360 ml) por
hora. Este volumen puede incrementarse segn la
tolerancia del paciente.
3. Alimentos permitidos. Los alimentos continan
siendo lquidos, haciendo nfasis en la adicin
de protenas y el adecuado estado de hidratacin.
Se recomienda el consumo de bebidas hiperproteicas e hipograsas, al igual que el uso de un
suplemento de protena (idealmente modular:
suero lcteo, casena, protena aislada de soya)
que ayude a mejorar el aporte de este nutriente.
Est permitido el inicio de productos lcteos descremados, deslactosados y sin azcar, a partir del
sptimo da posoperatorio, iniciando con tomas
de una a dos onzas para probar su tolerancia. Las
preparaciones que se pueden utilizar incluyen sopas claras de verduras no productoras de gas, licuadas y preferiblemente coladas, con adicin de
protena animal, y jugos claros de frutas no cidas
y no productoras de gas, sin azcar ni fructosa en
su preparacin. Se puede permitir el consumo de
caf y t descafeinados, gelatinas light y compotas
de fruta.
4. Alimentos no permitidos. Es necesario evitar los alimentos productores de gas y ricos en fibra, bebi30

das carbonatadas e hipercalricas, frutas ctricas,


cscaras y semillas, lcteos a base de leche entera,
alcohol y bebidas con cafena. Las preparaciones y
bebidas deben ser bajas en grasa y azcar.
5. Recomendaciones. Se recomienda iniciar un suplemento para alcanzar el suministro de 60 a 80
g de protena al da. Durante esta fase se hace la
primera consulta de control posoperatorio y es
fundamental el acompaamiento del nutricionista para aclarar dudas y establecer estrategias
para que se cumpla con la ingestin de protena en las diferentes preparaciones; tambin, la
supervisin en el consumo de lquidos, el cual
debe continuar siendo lento y en pequeos sorbos y en el mejoramiento del hbito alimentario.
Asimismo, se deben evitar los lquidos a temperaturas extremas. En la mayora de los casos, las
molestias, como disfagia, atascamiento, vmito
o dolor abdominal, disminuyen con modificaciones que se refuerzan durante la consulta nutricional.
Etapa 3: alimentos semiblandos
1. Duracin. Tiene una duracin de siete das y se
considera una etapa de transicin de los alimentos
lquidos a los slidos.
2. Tamao de la porcin. El volumen total en cada una
de las comidas es de dos a cuatro onzas, aproximadamente, segn la tolerancia y se sugiere una frecuencia de cada dos a tres horas hasta completar
cuatro a seis comidas al da.
3. Alimentos permitidos. Los alimentos deben prepararse en forma de pur y requerir un mnimo esfuerzo para masticarlos. Incluyen fuentes de protena de textura suave, hidratadas o en pur. Se
inicia el consumo de huevo (empezar con la clara),
queso fresco bajo en grasa, pescado, pollo o pavo
procesado o desmenuzado, y carne magra molida.
Otros alimentos que se pueden incluir son verduras, papas, pasta y pltano, todos en pur.
4. Alimentos no permitidos. Se debe limitar el contenido de grasa y azcar. Es importante evitar
el consumo de alimentos productores de gas y
ricos en fibra, frutas cidas, picantes, nueces y
almendras, cscaras, semillas y productos integrales. Se debe disminuir el consumo de alimentos ricos en almidn que producen sensacin de
plenitud temprana (arroz y pan) (35). No se debe
RMNC 2013; 4(1):7-55

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

utilizar goma de mascar ni bebidas claras con


ms de cinco a siete gramos de azcar por porcin.
5. Recomendaciones. Se debe vigilar el estado de hidratacin del paciente, insistiendo en el consumo de dos a cuatro onzas de lquido cada 20 a
30 minutos; se requiere la ingestin de 60 a 80
g de protena por da, evitar mezclar alimentos
slidos con lquidos, suspender el consumo de
lquidos media hora antes de consumir alimentos slidos, para evitar as la saciedad temprana
y el vaciamiento gstrico rpido, y fraccionar la
alimentacin cada dos a tres horas sin permitir
tiempos prolongados de ayuno. El paciente debe
identificar la sensacin de saciedad para evitar el
exceso en el consumo de alimentos. Durante este
proceso, el nutricionista debe continuar con el
acompaamiento en la supervisin del cambio en
el hbito alimentario, sugiriendo alternativas para
tal fin, e insistir en la prioridad que deben tener
los alimentos proteicos en la alimentacin diaria.
Durante el tiempo que est despierto el paciente,
se deben consumir dos a cuatro onzas de lquido
cada 20 a 30 minutos.

5. Recomendaciones. Al igual que en las etapas anteriores, es fundamental la vigilancia del estado
de hidratacin del paciente y continuar consumiendo lquidos cada 20 a 30 minutos, as como
el consumo de 60 a 80 g de protena al da. El
nutricionista debe instruir al paciente sobre el
adecuado hbito para masticar: despacio y con
bocados pequeos, al igual que evitar los tiempos prolongados de ayuno. Asimismo, se debe
insistir en evitar consumir alimentos slidos y
lquidos simultneamente. Los lquidos deben
suspenderse media hora antes y media hora despus del consumo de alimentos slidos, para
evitar el vaciamiento gstrico rpido. Se debe
brindar la educacin y el acompaamiento necesarios para lograr un adecuado hbito alimentario en cuanto a la cantidad y calidad de los
alimentos y lograr el seguimiento del paciente al
plan de alimentacin. El consumo de protena y
el control de peso son aspectos fundamentales
en el manejo posoperatorio del paciente de ciruga baritrica. El suplemento de vitaminas y minerales se inicia usualmente de forma completa
despus del primer mes.

Etapa 4: alimentos blandos

Bebidas alcohlicas

1. Duracin. Esta fase tiene una duracin de siete das


y consiste en una progresin en la consistencia de
los alimentos, segn la tolerancia.
2. Tamao de la porcin. El volumen puede ir aumentando gradualmente segn la tolerancia del paciente, de tres a seis onzas por comida, aproximadamente; la frecuencia de consumo es cada dos a tres
horas para consumir en total cuatro a seis comidas
al da.
3. Alimentos permitidos. Se incluyen alimentos picados, molidos, vegetales cocinados y sin piel,
frutas picadas sin piel ni semillas, embutidos
bajos en grasa, carnes magras blandas picadas,
molidas o desmenuzadas, harinas y tubrculos
cocidos.
4. Alimentos no permitidos. Se recomienda evitar alimentos hipercalricos, ricos en almidn como el
pan y el arroz; igualmente, alimentos grasosos, fritos, nueces y almendras, alimentos integrales, frutas
secas, coco, cereales con fibra, leguminosas, verduras crudas, frutas con piel y, en general, alimentos
con cscaras o semillas y de textura dura o seca. Es
importante no utilizar los condimentos fuertes.

Los pacientes sometidos a ciruga baritrica tienen una


disminucin de la produccin gstrica de la enzima
alcohol-deshidrogenasa necesaria para el metabolismo
del alcohol etlico, haciendo que menores cantidades
de bebidas alcohlicas tarden ms tiempo en ser degradadas. Esta situacin, sumada a la baja ingestin de
alimentos, el alto contenido calrico de las bebidas
alcohlicas, la prdida de peso, su interaccin con la
absorcin de algunas vitaminas y los cambios en la
funcin heptica, hacen indispensable que el nutricionista insista en la abstencin de su consumo durante
el primer ao despus de la ciruga. Por lo tanto, est
contraindicada la ciruga baritrica en pacientes alcohlicos. La identificacin del consumo de alcohol debe
hacerse antes de la ciruga y, si hay sospechas del consumo rutinario de alcohol a pesar de la negacin del
paciente, se recomienda involucrar a la familia y tener
un perodo de abstinencia que confirme que no hay
dependencia al alcohol.

RMNC 2013; 4(1):7-55

Suplemento de nutrientes
El manejo nutricional del paciente sometido a ciruga
baritrica debe incluir el suplemento de vitaminas, mine31

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

rales y protenas, como consecuencia de la restriccin en


la ingestin y la inadecuada absorcin de nutrientes (59).
Se recomienda identificar y dar el tratamiento mdico
pertinente de las deficiencias nutricionales, antes de la
ciruga.
Las deficiencias ms comunes despus de estos procedimientos son de hierro, vitamina B12, cido flico, calcio,
vitamina D y protenas. Otras deficiencias de vitaminas
y minerales que pueden presentarse son las de vitaminas
B1, B6 y A, cinc, selenio, magnesio y cobre. Por lo tanto,
se necesita un suplemento de un multivitamnico completo (60). Se debe suministrar al paciente una gua que le
indique claramente los horarios en los cuales debe tomar
sus suplementos nutricionales, la cantidad requerida y
el espacio de tiempo entre nutrientes, que permita su
ptima absorcin (tabla 4).
Multivitamnico
a. Debe contener entre el 100 y el 200 % de la recomendacin de vitaminas y minerales sugerida en
la Recomended Dietary Allowance (RDA). En pacientes sometidos a cirugas mixtas, se aconseja un
aporte del 200 % de la RDA. En aquellos sometidos a procedimientos restrictivos, se recomienda
un aporte del 100 % de la recomendacin de la
RDA.
b. Se consiguen en el mercado presentaciones de
multivitamnicos masticables o lquidas, las cuales
son mejor toleradas por el paciente.
c. No se aconseja el uso a largo plazo de multivitamnicos masticables para nios, puesto que no cumplen con el 100 % de la recomendacin de vitaminas y minerales de la RDA.
d. Se deben evitar los multivitamnicos con cubierta
entrica, la cual disminuye su absorcin.
Hierro
Mecanismo de absorcin
- El hierro debe hidrolizarse por acidificacin del
cido clorhdrico y la pepsina en el estmago, convirtindose en la forma ferrosa.
- Es absorbido por difusin pasiva en el duodeno y
yeyuno proximal.
- La forma ferrosa es la mejor absorbida: 1 g de sulfato ferroso equivale a 200 mg de hierro elemental,
1 g de fumarato ferroso equivale a 330 mg de hierro
elemental, y 1 g de glucanato ferroso equivale a 120
mg de hierro elemental (61).
32

Posibles causas del dficit


- Intolerancia a la carne roja, que disminuye su ingestin y, por lo tanto, el consumo de hierro.
- Alteracin del mecanismo de acidificacin del hierro por disminucin en la produccin de cido
clorhdrico y pepsina en el estmago, en los procedimientos mixtos y que impliquen reseccin gstrica.
- Disminucin de la absorcin por derivacin en el
duodeno y el yeyuno proximal.
- Menstruaciones abundantes (hipermenorrea).
Suplemento
Aunque la American Society for Metabolic and Bariatric
Surgery (ASMBS) recomienda un suplemento diario mnimo de 18 a 27 mg de hierro elemental (33) y
la American Association of Clinical Endocrinologists/
The Obesity Society/Anerican Society for Metabolic and
Bariatric Surgery (AACE/TOS/ASMBS), una dosis
diaria de 40 a 65 mg de hierro elemental para mujeres
en edad frtil (62), la experiencia en Colombia ha demostrado que el suplemento de hierro elemental de 60 a
100 mg al da en todos los pacientes sometidos a ciruga
baritrica mixta y, en especial, en mujeres en edad frtil
sometidas a procedimientos restrictivos, es adecuado
como profilaxis para la anemia, lo cual se apoya en estudios que encontraron que las dosis menores de 80 mg
diarios no prevenan su aparicin (60,63).
- El suplemento se debe iniciar durante el primer
mes posoperatorio.
- El suplemento de hierro est ms biodisponible
con el estmago vaco, aunque esto puede producir
molestias gstricas.
- Se debe utilizar vitamina C o cido flico para mejorar la acidificacin del hierro y lograr una mejor
absorcin.
- El consumo simultneo con suplementos de calcio o lcteos disminuye su absorcin, por lo tanto,
debe ir separado, al menos, por dos horas, debido a
la disminucin en la absorcin de hierro que se presenta con cantidades mayores de 600 mg de calcio
cuando se hace simultneamente (34).
- Otros alimentos que interfieren con la absorcin
de hierro son el caf, el t y los cereales.
- En caso de molestias gstricas, como nuseas,
vmito y estreimiento, se recomienda consumir
el suplemento de hierro con las comidas.
- Se recomiendan dosis mximas de hierro elemental de 800 mg a 1g diarios. La toxicidad del hierro
puede evidenciarse con niveles de ferritina srica
mayores a 1.000 g/L (64).
RMNC 2013; 4(1):7-55

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Control bioqumico

- Los niveles de hierro deben ser supervisados en todos los pacientes sometidos a ciruga baritrica (62).
- Se debe evaluar la ferritina, la hemoglobina y el
hematocrito, a los seis meses y luego cada ao,
tanto en cirugas mixtas como en las restrictivas.
Calcio y vitamina D
Mecanismo de absorcin
- La absorcin del calcio se produce en el duodeno
y el yeyuno gracias a su ionizacin en medio cido,
y por transporte activo dependiente de la vitamina
D, lo cual explica la importancia del suplemento
de calcio con vitamina D. Sin embargo, existe un
menor grado de absorcin por difusin pasiva en
yeyuno e leon.
- Cuando los niveles de calcio srico disminuyen, se
produce un hiperparatiroidismo secundario para
mantener la homeostasis de calcio, siendo recomendable mantener niveles bajos de paratohormona (34).
- El 25(OH)D3 es un metabolito de accin biolgica
directa que podra mejorar los niveles de vitamina
D sricos de manera ms rpida, efectiva y con menores dosis (65,66).
Posibles causas del dficit
- Exclusin del duodeno y del yeyuno proximal
- Intolerancia a la lactosa y esteatorrea
- Consumo de cafena, uso de laxantes y diarrea

- Niveles muy elevados de fsforo y magnesio, por-

que compiten por la vitamina D necesaria para su


absorcin.

Suplemento
- Se recomienda el suplemento profilctico con
1.200 a 2.000 mg al da de citrato de calcio con 400
a 1.000 UI de vitamina D3(59), a partir del tercer da
posoperatorio si el suplemento es masticable, lquido, en cristales o en polvo, y a partir del primer mes,
si el suplemento se presenta en tabletas.
- Algunos estudios han demostrado dosis seguras y
efectivas de vitamina D en el rango de 2.000 UI a
5.000 UI (67,68).
- Dosis mayores de 2.500 mg de calcio al da producen estreimiento, clculos renales e interfieren
con la absorcin de hierro y cinc.
RMNC 2013; 4(1):7-55

- El calcio se puede encontrar comercialmente en


forma de carbonato de calcio, gluconato de calcio
y citrato de calcio, de los cuales, este ltimo es la
forma de mayor absorcin (50 %), 2,5 veces ms
que el carbonato de calcio.
- Un gramo de gluconato de calcio equivale a 90
mg de calcio elemental, 1 g de carbonato de calcio
equivale a 400 mg de calcio elemental y 1 g de citrato de calcio equivale a 210 mg de calcio elemental.
- Las ventajas del uso de citrato de calcio corresponden a su mayor absorcin, que no necesita cido
clorhdrico para ionizarse y que se puede conseguir
en presentacin lquida, lo cual genera una mejor
tolerancia y menor riesgo de clculos renales.
Recomendaciones
- Se recomienda tomar el suplemento de calcio con
dos horas de intervalo del suplemento de hierro,
para evitar una disminucin en su absorcin, puesto que las dosis mayores de 600 mg de calcio inhiben la absorcin de hierro.
- Es necesario fraccionar el calcio en dos o tres dosis
que equivalgan a la dosis diaria recomendada, para
que sea mejor su absorcin (34).
- Los alimentos que interfieren con la absorcin de
calcio son: los oxalatos presentes en espinacas, papas, frjoles, chocolate, tomates y uvas, los fitatos de
los vegetales, la fibra insoluble y los taninos.
- El citrato de calcio no requiere ser consumido al
tiempo con las comidas.
Control bioqumico
- Los controles de calcio srico y paratohormona deben hacerse cada seis meses hasta el ao, y luego
anualmente.
- En todos los pacientes el ideal es practicar densitometra sea, comparndola a los seis meses y luego
anualmente.
- Se recomienda la medicin de la vitamina D una
vez en el primer ao, y luego anualmente con los
controles de laboratorio.
cido flico
Mecanismo de absorcin
- Se absorbe en el yeyuno proximal por transporte
activo y pasivo.
- Debe ser hidrolizado por el borde en cepillo de la
mucosa, con mediacin del cinc.
33

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Posibles causas del dficit


- Disminucin de la secrecin gstrica.
- Exclusin del duodeno y del yeyuno proximal.
- Malabsorcin en procedimientos mixtos.
Suplemento
- Se deben administrar 200 a 400 g diarios de suplemento a partir del primer mes despus de la ciruga.
Recomendaciones
- Para una mejor absorcin, es recomendable tomar el
suplemento de cido flico en ayunas (34).
- Los multivitamnicos que aportan 800 a 1.000 g
diarios de cido flico pueden prevenir efectivamente su deficiencia, despus de una ciruga de
derivacin gstrica en Y de Roux (60).
- Usualmente, se cubren las necesidades con el cido
flico contenido en el multivitamnico y en algunos
suplementos de hierro.
- Se deben evitar dosis de ms de 1 mg diario para
evitar enmascarar un dficit de vitamina B12.
Control bioqumico
- Se recomienda cuantificar los niveles de cido flico a los seis meses y luego anualmente, en el caso
de las cirugas mixtas.
Vitamina B12
Mecanismo de absorcin
- Debe ligarse al factor intrnseco producido en el estmago y a la pepsina, para absorberse en el leon.
- Puede absorberse por difusin pasiva en el 1 % sin
la presencia de factor intrnseco.
Posibles causas del dficit
- Disminucin del cido clorhdrico gstrico
- Disminucin de la pepsina gstrica
- Disminucin del factor intrnseco
- Disminucin de la tolerancia a los alimentos de origen animal, fuentes de vitamina B12
Suplemento
- Se recomienda el suplemento oral de vitamina B12
cristalina a dosis de 350 g diarios o ms, o de 500
g semanales de vitamina B12 intranasal o 1.000 g
al mes, por va intramuscular, para mantener sus niveles adecuados.
34

- El suplemento se debe usar en cualquier procedimiento que altere la anatoma gstrica.


Recomendaciones
- Es importante determinar los niveles de vitamina
B12 antes de iniciar el suplemento de cido flico.
Control bioqumico
- Se debe hacer cada seis meses durante los dos primeros aos y luego cada ao.
Tiamina
Mecanismo de absorcin
- Se absorbe en la parte alta del yeyuno y, en menor
proporcin, en el duodeno y el leon.
- Cuando la ingestin es de ms de 5 mg diarios, ocurre una absorcin pasiva.
- La recomendacin de la RDA es de 1,5 mg diarios.
- Se almacena muy poco en el organismo: se estima
en 30 mg su reserva en el adulto y su vida media es
de 9 a 18 das.
Posibles causas del dficit
- Estados de malabsorcin
- Baja ingestin de nueces, cerdo, leguminosas y granos
- Vmito frecuente asociado o no a la tcnica de consumo de alimentos
- Exceso en el consumo de alcohol
Suplemento
- Se recomienda el uso rutinario de un suplemento
multivitamnico que contenga tiamina, sin ser necesaria la administracin de un suplemento adicional en ausencia de deficiencia (62).
Control bioqumico
- Se deben evaluar los niveles sricos de tiamina a los
seis meses despus de la ciruga y, posteriormente,
anualmente.
Protenas
-

La intolerancia a la protena es frecuente (69); la hipoalbuminemia (albmina menor de 3,5 mg/dl) se


considera el dficit ms comn de macronutrientes
en pacientes sometidos a ciruga baritrica.
- El uso de mdulos de protenas es necesario para
mejorar la ingestin diettica de dicho nutriente (60).
- El nutricionista debe evaluar peridicamente el
consumo de protena y lograr una ingestin de 60 a
80 g al da (69).
RMNC 2013; 4(1):7-55

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

El mdulo de protena se puede aportar con concentrados de protena derivados de leche, soya y huevo,
segn la tolerancia del paciente, o con mdulos de
protena que deben tener como caractersticas alto
valor biolgico, sabor y textura agradable, facilidad
de preparacin, disolucin, y digestibilidad.
Se debe tener precaucin con los mdulos de protena a base de colgeno que no contengan la cantidad completa de aminocidos esenciales.
El consumo de mdulos de protena, cuando se requieran, debe ser fraccionado durante el da, para
no generar comidas hiperosmolares.

cidos grasos
- Se recomienda un contenido en la dieta total de 3 a
5% de cido linoleico y de 0,5 a 1 % de cido linolnico (70).

- Las fuentes de cido linoleico en la dieta son el


aceite de crtamo, el aceite de girasol, el aceite de
soya y el aceite de maz.
- Se recomienda el consumo a largo plazo de aceite
de soya, linaza y canola, por su contenido adicional
de cidos grasos omega 3 (71).
Cultivos probiticos
El consumo diario de un suplemento que contenga 2,4
billones de colonias de Lactobacillus spp. mejora la absorcin de nutrientes y los niveles plasmticos de vitamina
B12, as como los episodios de diarrea del paciente (72).
Fibra
Es comn que las primeras dos a tres semanas despus
de la ciruga haya estreimiento, por lo que se puede
recomendar el uso de fibra soluble como los fructooli-

Tabla 4. Suplemento de vitaminas y minerales

Suplemento

Derivacin en Y
de Roux(bypass)

Multivitaminas con
100 % de la RDA
en presentacin
masticable o lquida

2 tabletas al da
o 1 tableta que
cubra el 200 % de
la RDA

1 tableta al da

Citrato de calcio con


vitamina D3
Presentacin en
tabletas, masticables
o efervescentes

1.200 a .2000 mg/


da de citrato de
calcio ms 400 a
800 UI de vitamina
D3 por da

Hierro elemental
con cido flico y
vitamina C
Presentacin lquida,
masticable o en
jarabe

50 a 100 mg/da
de sal ferrosa ms
400 g/da de
cido flico

RMNC 2013; 4(1):7-55

*Manga
gstrica

*Banda gstrica
ajustable y baln
intragstrico
1 tableta al da

Tiempo de
inicio

Horario sugerido

Tercer da
posoperatorio

1 tableta en la
maana
1 tableta en la tarde

Opcional
Opcional
- Mujeres
menopusicas
1.200 a 2000
mg/da de calcio
con 400 a 800 UI
de vitamina D3
por da

Tercer da
posoperatorio

Fraccionar segn
la presentacin de
Calcio: 1 tableta 600 a
1.000 mg 12 m.
1 tableta 600-1.200
mg, 6 p.m.
Control cada seis
meses, luego
anual haciendo
seguimiento
estricto en mujeres
adolescentes y en
premenopausia.
Se puede consumir
citrato de calcio en
ayunas.

50 a 100 mg/
da ms 400 g/
da en mujeres
menstruando,
con
antecedentes
de anemia o
adolescentes

Primer mes

1 tableta
Separar dos horas del
suplemento de calcio
Control cada seis
meses, luego anual

Opcional

35

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Continuacin

Suplemento
Vitamina B12
Presentacin en
tabletas, sublingual,
intranasal,
intramuscular

Derivacin en Y
de Roux(bypass)
350 g/da a 500
g/da por va oral
o 1.000 g/mes
intramuscular
o 3.000 g cada
tres meses
intramuscular
o 500 g
por semana,
sublingual o
intranasal

*Banda gstrica
Tiempo de
ajustable y baln
inicio
intragstrico
350 g/da a 500 Opcional
Primer mes
g/da por va
oral
o 1.000 g/mes
intramuscular
o 3.000 g cada
tres meses
intramuscular,
o 500 g/
semana,
sublingual o
intranasal
*Manga
gstrica

Horario sugerido
1 tableta
La presentacin
sublingual debe
consumirse antes de
acostarse, despus
del cepillado de
dientes.
Control cada seis
meses, luego anual.

* En los procedimientos restrictivos el suplemento de vitaminas y minerales debe aportarse durante la etapa de prdida de peso, hasta que este se estabilice, lo que usualmente toma un ao. Se recomienda guiarse por un protocolo y ajustar el suplemento segn el resultado de los exmenes bioqumicos
de cada paciente.

gosacridos. No se recomienda el uso de fibra insoluble,


ya que puede ser muy mal tolerada.
Seguimiento y control
El seguimiento y el control nutricional es un componente fundamental e imprescindible en el xito y logro
de metas de los procedimientos baritricos, puesto
que brindan la oportunidad de modificar el hbito
alimentario y controlar la ingestin alimentaria. Una
parte del xito de la ciruga baritrica depende a largo
plazo de una oportuna y eficaz intervencin del nutricionista, por lo que el acompaamiento nutricional es
indispensable para el resto de la vida de estos pacientes (tabla 5).
Es por esto que, aunque los controles nutricionales son manejados por cada grupo individualmente,
se recomienda que tengan la siguiente periodicidad
a partir del da de la ciruga: 8 das, 15 das, cada mes
hasta los seis meses y cada seis meses hasta los dos
aos. Eventualmente, algunos pacientes necesitan
un seguimiento nutricional ms estricto el cual debe
programarse de acuerdo con el criterio de cada grupo
especialista.
Los aspectos que se consideran pertinentes para ser
tenidos en cuenta en la vigilancia y control nutricionales,
son los siguientes.
Valoracin nutricional y antropometra
1. En cada control se deben medir, como mnimo, el
peso actual y las circunferencias para compararlas
con las medidas iniciales tomadas en la valoracin
prequirrgica.
36

2. Se debe estimar el porcentaje de prdida de peso


y el IMC que, igualmente, debe compararse con el
valor prequirrgico. De esta manera, se puede controlar la prdida de peso y detectar si hay ganancia
del mismo.
3. Es importante hacer la anamnesis alimentaria que
permita estimar la ingestin calrica, la ingestin
de protena y la cantidad de lquidos consumidos
durante el da.
4. La tasa metablica en reposo se debe volver a calcular de acuerdo con la frmula utilizada en la valoracin prequirrgica.
5. El control bioqumico rutinario, en ausencia de deficiencias preexistentes, se debe hacer a los 6 meses,
a los 12 meses y luego anualmente. Se sugieren, al
menos, los siguientes parmetros:
a. Cuadro hemtico
b. Hemoglobina A1c
c. Calcio srico
d. Ferritina y hierro srico
e. Albmina y prealbmina
f. Glucemia en ayunas
g. Electrolitos
h. Vitamina B12
i. cido flico
j. Tiamina
k. 25-hidroxivitamina D
l. Densitometra sea (anual)
m. Hormona estimulante de la tiroides (TSH),

paratohormona (PTH)
n. Perfil lipdico
o. cido rico
RMNC 2013; 4(1):7-55

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Los datos de laboratorio tambin deben compararse


peridicamente para evaluar el comportamiento de los
marcadores bioqumicos ante el procedimiento baritrico, especialmente en casos de enfermedades concomitantes preexistentes y para medir el impacto del
plan de alimentacin y de los suplementos en el estado
nutricional del paciente (67).
Evaluacin del hbito alimentario
1. Inicialmente, se debe evaluar el cumplimiento del
paciente con el plan de alimentacin en cuanto a
la ingestin de alimentos con la consistencia, frecuencia y cantidad recomendadas. Igualmente, es
importante determinar si el paciente consume los
alimentos sugeridos y evita aquellos que son difciles de tolerar o inadecuados para la etapa del plan
de alimentacin.
2. Se deben vigilar y explorar los signos de intolerancia a alimentos especficos, como carnes rojas,
lcteos, pastas y arroz, especialmente, y sealarle al
paciente alternativas que reemplacen nutricionalmente estos alimentos.
3. La seleccin de alimentos debe ser saludable, completa y adecuada, por lo tanto, se debe evaluar y
reorientar dicha seleccin si fuese necesario.
4. Es frecuente que los pacientes experimenten un
cambio en el gusto por ciertos alimentos, aversiones a olores y otras manifestaciones de rechazo
hacia ellos. Esto se deben evaluar para brindar alternativas que mejoren este aspecto en la alimentacin.
5. Es fundamental interrogar al paciente sobre el consumo de suplementos de vitaminas, minerales y
protenas, de acuerdo con la prescripcin realizada
e insistir sobre su consumo.
6. Es importante erradicar los malos hbitos alimentarios en cuanto a consumo de bebidas hipercalricas, alimentos ricos en grasas y azcar, as como
los tiempos prolongados de ayuno, comer rpido,
hbitos inadecuados de masticacin, mezclar alimentos slidos con lquidos y comidas abundantes
que producirn molestias gastrointestinales.
7. En cuanto al hbito alimentario, el paciente debe
estar en capacidad de controlarse a s mismo y retroalimentar al nutricionista, quien lo apoyar permanentemente en los cambios que requiera.
8. Se debe insistir permanentemente en el mantenimiento de una rutina de actividad fsica peridica,
bajo asesora profesional.
RMNC 2013; 4(1):7-55

Control de sntomas gastrointestinales


Los sntomas gastrointestinales son muy frecuentes
dadas las condiciones de la ciruga y el cambio radical
que el paciente debe hacer en su hbito alimentario. Los
sntomas que deben ser vigilados son:
1. Disfagia con slidos o lquidos, plenitud posprandial temprana
2. Bloqueo del estoma, nuseas o vmito
3. Reflujo gastroesofgico, acidez, epigastralgia
4. Distensin abdominal o intolerancia a la lactosa
5. Diarrea, esteatorrea o sntomas de malabsorcin
6. Estreimiento
7. Signos y sntomas de deshidratacin
8. Signos y sntomas de hipoglucemia
9. Sndrome de evacuacin gstrica rpida (dumping)
10. Hambre o inapetencia
Alteraciones emocionales
Es necesario identificar en el paciente aquellas circunstancias emocionales que afecten su alimentacin e
indagar sus causas. Dichas situaciones podran ser las
siguientes:
1.
2.
3.
4.

Ansiedad
Compulsin
Temor en el momento de consumir los alimentos
Atracn o exceso en las comidas (Binge Eating
Disorder, BED) o sndrome del comedor nocturno
(Night Eating Syndrome, NES).
5. Anorexia, adicciones cruzadas (alcoholismo, fumar, etc.)
Todos los datos anteriormente descritos deben correlacionarse entre s y con las pruebas bioqumicas, para
determinar la presencia de deficiencias nutricionales o
mala nutricin. El impacto de la educacin nutricional
en la modificacin del hbito alimentario del paciente
y el diagnstico nutricional, permiten el seguimiento
y manejo posoperatorio adecuados del paciente por
parte del grupo interdisciplinario. La herramienta que
se presenta en la tabla 5 es un instrumento de registro y
anlisis del control nutricional, que permite mejorar la
comunicacin e interpretacin de los datos en los grupos
de ciruga baritrica y la consecuente intervencin que
se debe llevar a cabo.
37

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Tabla 5. Control nutricional


1. Datos generales
Fecha actual

Nombre del paciente

Tipo de procedimiento

Fecha del procedimiento

2. Valoracin nutricional
Peso inicial

IMC inicial

*VCT

kcal/da

Peso actual

IMC actual

Lquidos

L/da

Porcentaje de prdida de peso

Cintura, inicial

Protena

g/da

Tasa metablica basal

Cintura, actual

Fecha

Hemoglobina

Hematocrito

Leucocitos

Vitamina B1

Vitamina B12

Vitamina D

Calcio srico

Hierro srico

Ferritina

Hemoglobina A1c

Glucemia en ayunas

cido flico

Albmina

Sodio

Potasio

Perfil lipdico

3. Parmetros bioqumicos

Densitometra sea (anual)


Endoscopia
Paratohormona (PTH)
Hormona estimulante de la tiroides (TSH)
Otros

38

RMNC 2013; 4(1):7-55

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

4. Hbito alimentario
Seguimiento del plan de alimentacin

No

Por qu?

Intolerancias y aversiones alimentarias

No

Cules?

Consumo de bebidas hipercalricas

No

Veces por da

Consumo de alimentos grasosos

No

Veces por da

Consumo de alimentos ricos en azcar

No

Veces por da

Consumo de alcohol

No

Veces por da

Consumo de protena en cada comida

No

Veces por da

Consumo de lcteos

No

Veces por da

Consumo de frutas y verduras

No

Veces por da

Consumo de harinas

No

Veces por da

Come despacio

No

Deja tiempos prolongados de ayuno

No

Mastica bien, segn la recomendacin

No

Consume slidos con lquidos

No

Comidas abundantes

No

Ejercicio

No

Veces por
semana

5. Sntomas gastrointestinales
Disfagia, nuseas, vmito

No

Distensin abdominal

No

Deshidratacin

Reflujo, acidez, epigastralgia

No

Diarrea, esteatorrea

No

Hipoglucemia

Sndrome posgastrectoma

No

Hambre

No

Inapetencia

Otros___________________________________________________________________________________________________________
6. Alteraciones emocionales relacionadas con la alimentacin
Ansiedad

No

Indique en qu momento

Compulsin

No

Indique en qu momento

Atracn (BED)

No

Indique en qu momento

Comedor nocturno (NES)

No

*Valor calrico total


Autora de la tabla: Fanny Aldana

RMNC 2013; 4(1):7-55

39

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Complicaciones y situaciones especiales


En este captulo se hacen recomendaciones para el
manejo de complicaciones y situaciones especiales,
como el embarazo, y para etapas especficas de la vida,
como las de adultos mayores y adolescentes que se sometan a ciruga baritrica.
Malnutricin proteico-calrica despus de
ciruga baritrica
Aunque todos los pacientes sometidos a ciruga baritrica tienen latente el riesgo de entrar en estados de dficit nutricional, ya sea por la disminucin en la ingestin
de alimentos o por el estado de mala absorcin, si consideramos los tipos de ciruga ms comnmente realizados
en Colombia manejados por un grupo interdisciplinario,
la derivacin gstrica (bypass) en Y de Roux (asa corta)
y la manga gstrica, rara vez producen malnutricin proteica grave; sin embargo, los pacientes con derivacin de
asa larga o los que no se controlan de forma peridica e
integral aumentan el riesgo de sufrir esta alteracin (73).
La hipoalbuminemia o dficit de protena, con un
valor de albmina menor de 3,5 g/dl, se ha reportado
en estudios estadounidenses y latinoamericanos con una
frecuencia de 13 a 15% (74,75).
Se debe recordar que la derivacin gstrica es una
de las tcnicas ms utilizadas en Colombia, y es el procedimiento con mayor riesgo de presentar deficiencias
por ser de tipo malabsortivo y porque el tamao del asa
alimentaria aumenta o disminuye este riesgo. Cirugas
como la derivacin biliopancretica con cruce (switch)
duodenal, tcnica raramente usada en nuestro pas,
aumentan en 30 % las necesidades por la prdida de protena endgena, por lo cual se recomienda incrementar
a por lo menos 90 g diarios de protena.
Algunos autores describen un consumo diario real de
mximo 0,5 g de protena por kilogramo de peso ideal
durante el primer ao despus de la ciruga, con una
intolerancia a la protena hasta el tercer mes en 46 % de
los pacientes (75,76), por lo cual el seguimiento nutricional
y el control bioqumico peridico, antes y despus de la
ciruga, son fundamentales. El rol del nutricionista se
debe centrar en dos aspectos: el cumplimiento por parte
40

del paciente del plan de alimentacin que garantice la


ingestin de, al menos, 60 g de protena al da y su comprensin sobre la importancia de asegurar el consumo
de protena de alto valor biolgico.
Causas del dficit de protena
- El dficit de protena puede presentarse por una
inadecuada ingestin como consecuencia del tamao de la bolsa gstrica o pouch gstrico, por intolerancia a alimentos ricos en protena y lcteos,
o por una alimentacin muy baja en caloras, especialmente durante los seis primeros meses despus
de la ciruga (77).
- Puede producirse en cirugas de derivacin gstrica en Y de Roux, en las cuales el asa alimentaria
es muy larga (78), y en casos de anorexia, vmito y
diarrea prolongados, depresin, abuso de alcohol,
miedo a volver a ganar peso y pobre capacidad socioeconmica para consumir alimentos ricos en
protena de alto valor biolgico (33).
Otra causa es la mala digestin de las protenas al
disminuirse el cido clorhdrico y el pepsingeno, esto
se debe a la reduccin del remanente (pouch) gstrico y
la llegada tarda de las enzimas pancreticas para el proceso
de digestin.

Signos y sntomas
- Los sntomas de dficit de protena incluyen fatiga,
dolor muscular, hormigueo en los pies o manos,
mala cicatrizacin, disminucin de las protenas hepticas (albmina y transferrina), prdida de la masa
muscular, astenia, adinamia y prdida del cabello. Es
frecuente la presencia de edema, que siempre debe
ser valorada ya que puede completar el cuadro de
deficiencia o, por el contrario, indicar formacin de
trombos, especialmente en las extremidades (78).
- La malnutricin proteico-calrica se asocia con
anemia por dficit de vitamina B12, folato, cobre,
vitamina B1 y B6 (33).
El catabolismo proteico de la masa muscular produce
alteraciones en electrolitos como el sodio, el potasio, el
magnesio y el fsforo (33).
RMNC 2013; 4(1):7-55

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Manejo nutricional
- Los alimentos consumidos deben ser ricos en protena de alto valor biolgico, e incluso su consumo
debe realizarse antes de consumir vegetales, frutas
y carbohidratos (77).
- La cantidad mnima en estados de dficit de protena debe ser de 60 a 120 g diarios, aunque idealmente se debera calcular como 1,5 g diarios por kg de
peso ideal.
- Es necesario el uso de un mdulo de protena de
alto valor biolgico que contenga suero, casena o
protena aislada de soya o una mezcla de algunas o
todas las anteriores.
- Igualmente, es posible manejar la intolerancia del paciente a los alimentos ricos en protena de alto valor
biolgico, utilizando dietas lquidas elevadas en protena, con una progresin lenta hacia la dieta de consistencia normal, acompaada de un seguimiento estricto
de los hbitos de masticacin del paciente (comer despacio, masticar bien, esperar entre un bocado y otro).
- La alimentacin debe ser balanceada, conservando
el consumo tanto de protena de alto valor biolgico como el de carbohidratos complejos y alimentos
fuentes de cidos grasos esenciales.

La valoracin nutricional peridica es fundamental para garantizar la ingestin proteica adecuada y


evaluar la calidad de la protena.
En casos graves de hipoalbuminemia es necesaria la
nutricin parenteral durante, al menos, 2 a 3 semanas
o, incluso, la correccin quirrgica de la malabsorcin
elongando el asa yeyunal (33). La American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) recomienda
administrar la nutricin parenteral con un aporte alrededor de 2 g de protena por kg de peso ideal al da.

Las guas de Jensen (79) recomienda diferenciar el tipo de


desnutricin que se presenta en los pacientes, en los que se
debe analizar la respuesta inflamatoria del paciente y obtener los valores de albmina y prealbmina como factores
determinantes en el manejo de la situacin nutricional. Los
resultados de laboratorio deben correlacionarse con signos
clnicos y el consumo de alimentos. La presencia de malnutricin con marasmo presenta una prdida importante de
la grasa subcutnea y msculo, que se puede presentar con
albminas normales y se relaciona ms con marcadores de
respuesta inflamatoria, como la protena C reactiva, la ferritina o los anticuerpos, mientras la desnutricin proteicocalrica grave (kwashiorkor) evidencia signos tpicos como
el edema, la cada del cabello y apata.

Algoritmo del manejo nutricional por deficiencia de protena despus de ciruga baritrica
Paciente sometido a ciruga baritrica

Seguimiento del plan de alimentacin y de


la asesora nutricional

No

Control metablico peridico

Niveles de albmina

Vigilancia y educacin nutricional


estndar

Ms de 3,5 mg/dl

Alimentos fuentes de
protena de alto valor
biolgico
Mdulo
Suplemento de protena

Menos
de 3,5 mg/dl

Menos de 2,0 mg/dl


segn criterio del
grupo (7)

Nutricin
parenteral
Correccin
quirrgica

Progresin lenta de
lquidos a slidos
Algoritmo, autor: Fanny Aldana.

RMNC 2013; 4(1):7-55

Educacin nutricional
41

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Manejo nutricional de deficiencias de


micronutrientes
Se considera que la mayora de cirugas baritricas, no
presentan deficiencias nutricionales si son adecuada-

mente suplementadas, si el paciente es valorado rutinariamente y apoyado por un grupo interdisciplinario a lo


largo del proceso, sin embargo estas an se presentan en
algunos casos, presentamos las sugerencias de diferentes
autores y/o asociaciones para su manejo (tabla 6).

Tabla. 6 Manejo de deficiencias de micronutrientes


Micronutriente

Hierro

*Allied Health
Asmbs

300 mg/d hierro


elemental en
3-4 pastillas de
50-65 mg de
hierro elemental

**ADA

180-220 mg de hierro
elemental/da
Ferritina menor a 10 ng/
ml o saturacin de hierro
menor de 7% , 325 mg
de sulfato de hierro y
250 mg de vitamina C. /
da hasta 3 veces por da
segn tolerancia.

***Dixon J, Jaques J

60-200 mg/ da hierro


elemental por 1 semana
Hierro intravenoso si no
responde al tratamiento
oral.

Comentarios

Para hierro IV se clcula el


dficit y se pasa el hierro
en dosis de 200 mg- 300
mg interdiarias, disueltas
en 400 ml de solucin
salina en 3-4 horas, hasta
completar el total .

Hierro intravenoso varias


veces al ao si no se
resuelve con tratamiento
oral.
Calcio

42

Cinc

60 mg de cinc
elemental oral
dos al da.

Vitamina A

Deficiencia
temprana
30.000 UI /d de
vitamina A por 1
semana

Vitamina B12,
cobalamina

1000 mg/
semana
intramuscular
por 8 semanas y
posterior dosis de
mantenimiento.

Con sntomas
neurolgicos o B12
menor a 100 mg/dl , dar
doss de : 1000 mg por 4
semanas, luego 1000 mg
mensual por 4 meses y
monitorear 3-4 veces al
mes. Si excede suspender
y valorar en 1-2 meses.

A. Flico

>1000 mg/da
por va oral
hasta 5 mg/da

800 mg /da

Vitamina D para
mantenimiento de niveles
30-60 ng/dl
Considerar uso de
bisfosfonatos en
osteoporosis
Magnesio 300 400 mg da
Suplementacin de calcio
de 1200-2000 mg/d.

La albmina se debe
correlacionar con el
calcio. Una albmina baja
puede falsear el resultado
de calcio y mostrarlo
disminuido.

Sin xeroftalmia hasta


100.000 UI de retinol oral o
intramuscular por 3 das ,
seguido por 50.000 UI por 2
semanas. Mantener durante
2-3 meses 20.000 UI y luego
dosis de mantenimiento.

No son dosis que se


puedan usar durante el
embarazo.

Oral/sublingual 1000 a
2000 mg /d por 1-2 semanas
o IM 100-1000 mg/d o
da intermedio por 1-2
semanas.

Puede que no se reverse el


dao neurolgico, una vez
establecido.

Evitar consumo de alcohol.


La dosis de nivel mximo
para hombres y mujeres
es de 1000 mg /da.

RMNC 2013; 4(1):7-55

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

*Allied Health
Asmbs

Micronutriente

**ADA

***Dixon J, Jaques J

Vitamina D

50.000 UI/
semana, oral o
intramuscular,
durante 8
semanas

50.000 UI de
ergocalciferol de 1-3/
semana por 6 -8 semanas,
control cada tercer mes,
si el valor es normal,
continuar con dosis de
suplencia
bsica

50.000 UI de D2 o
D3 (ergocalciferol o
colecalciferol)semanal
o diario de acuerdo a
necesidad
1000-5000 UI de D3 de dosis
de mantenimiento.

Vitamina B1,
tiamina

100 mg /d
parenteral por
7 das, seguido
por dosis oral de
50 mg/da

50-100 mg da,
va intravenosa o
intramuscular repetir
prueba al tercer mes.

100mg da parenteral
por 7 -10 en pacientes
con sntomas y continuar
con oral de 100mg hasta
resolver sntomas.

Comentarios

Diabetes sin resolucin,


el abuso de alcohol y los
trastornos alimentarios
deben descartarse en casos
en que se vuelva repetitiva
la deficiencia.

* (33) Aills L, Blankenship J, Buffington C, Furtado M, Parrott J. Bariatric nutrition: Suggestions for the surgical weight loss surgery patient. Surg Obes Relat
Dis. 2008;4:S73-108.
** (35) Biesemeier C, Garland J. ADA pocket guide to bariatric surgery. Chicago (IL): American Dietetic Association; 2009.
*** (67)Jaques J, Dixon J. Prevention of vitamin,mineral and nutritional deficiencies. En: Mervyn D, Gagner M, Dixon J, Himpens J, Madan A, editors. Handbook
of Obesity Surgery.Toronto: FD- communications INC; 2010. p.326-335.

Deshidratacin
Causas
- Bajo consumo de lquidos
- Vmito constante o diarrea
En las primeras fases de alimentacin despus de la
ciruga, se debe procurar educar al paciente sobre el consumo continuo de lquidos claros en pequeos sorbos.

Signos y sntomas

- Mareos al levantarse (ortostatismo)


- Orina escasa o concentrada
- Fatiga
- Calambres
- Estreimiento
- Labios y mucosas secas
- Piel que al pellizcarlos no retornan rpidamente a
su posicin

Recomendacin

Se debe recomendar el aumento inmediato de lquidos


con bebidas hidratantes con abundantes electrolitos; se
debe contactar a un familiar, realizar seguimiento y solicitar interconsulta a su mdico o sugerir asistir a urgencias
para ser hidratado por va intravenosa.
Estreimiento

Causas
-

En la etapa inicial posoperatoria, durante la fase


de dieta lquida, es normal y frecuente el estreimiento.

RMNC 2013; 4(1):7-55

La principal causa del estreimiento posoperatorio


es el escaso consumo de agua y fibra.
- El consumo de algunos suplementos, en especial,
los minerales, puede causar estreimiento.
- Los medicamentos para el dolor pueden causar estreimiento, por lo cual no se recomienda la automedicacin.
Recomendaciones
- Revisar la ingestin de frutas, verduras y fibras integrales, siempre con la precaucin de cortar muy
bien las verduras por el riesgo de atoramiento y de
obstruccin intestinal (derivacin gstrica).
- Eliminar temporalmente las infusiones que puedan
causar estreimiento, como caf, t, canela y ans.
- Las compotas de ciruela pasas y su infusin suelen
ayudar en las primeras fases.
- Vigilar que se consuma, por lo menos, 24 onzas
(720 ml) de lquido por da (35).
- Recordar que el estar activo, aunque sea caminar
de 5 a10 minutos en el posoperatorio temprano, y
posteriormente el ejercicio, tambin colabora con
el trnsito intestinal.
- El cirujano puede indicar el uso de un suplemento
de fibra.
Disfagia
Las primeras semanas es comn la presencia de edema
de la unin gastroesofgica en la lnea de corte, por lo
que es frecuente que los pacientes se sientan estrechos.
43

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Con el pasar de los das mejora la tolerancia a la dieta.


La sensacin tambin puede ser de atascamiento o dolor
(plugging). Puede terminar en regurgitacin o vmito,
en muchos casos inducido (80).
Causas
- Comer rpido
- Comer mucho
- Masticacin deficiente
- Comidas muy secas o pastosas, en especial con pasta, pan y carne
Recomendaciones
- Revisar las rutinas alimentarias.
- No comer ni tomar nada durante el malestar.
- Retomar dieta lquida rica en protena por unos
das y continuar progresando lentamente en la consistencia de la dieta (81).
- Si la sensacin supera las seis horas, se debe consultar al mdico.
- Algunos casos pueden requerir evaluacin de la ciruga por mtodos radiolgicos y dilatacin.

En algunos casos, se usan tcnicas de revisin quirrgica para disminuir los efectos de mala absorcin.

Nuseas y vmito
Causas
- Usualmente se presentan cuando se come o se bebe
rpidamente, o cuando se come de ms o sin masticar bien.
- Se debe evaluar si hay deficiencia de tiamina.
Sndrome de vaciamiento rpido (dumping)
La presentacin de sntomas como sudoracin, mareo,
debilidad, taquicardia, nuseas, palpitaciones, calambres y diarrea, sumados o solos, se denomina sndrome
de vaciamiento rpido (dumping). Segn Deitel, hasta
70 % de los pacientes operados (principalmente, con
derivacin) lo sufren y en menos de 5 % son reacciones
muy graves (82). Este sndrome es ms frecuente durante
el primer ao posoperatorio y usualmente desaparece
con el paso de los aos.

Diarrea

Sndrome de vaciamiento rpido temprano

Se presenta, principalmente, en cirugas como la derivacin bilio-pancretica, en las que son comunes dos a
tres deposiciones blandas de muy mal olor (varan de 1
a 10 al da).
En la derivacin gstrica se presentan ms posibilidades de diarreas que en otras cirugas por la mala digestin
de los alimentos, como en la manga gstrica y la banda
ajustable.

Se presenta 15 a 30 minutos despus de las comidas.


Causa. Se atribuye a comidas hiperosmolares, especialmente las que contienen azcar o grasas, que provocan vaciamiento gstrico rpido hacia el yeyuno.
Sntomas. Se presentan nuseas, taquicardia, dolor leve
de cabeza, palpitaciones, diarrea o ruidos intestinales.
Tratamiento. Se puede esperar a que desaparezca
la sensacin; en algunos casos, caminar lentamente o
recostarse puede ayudar. Para evitarlo se deben tomar
comidas pequeas, frecuentes, bajas en azcar y altas
en protena.

Causas
- Alimentacin inadecuada
- Paso directo de cidos grasos al colon
- Intolerancia a la lactosa
- Proliferacin bacteriana
- Diarrea asociada a antibiticos
- Resultado de la ciruga, especialmente, de las malabsortivas
- Otras causas: gastroenteritis, cuadros virales, principalmente.
Recomendaciones
- Evaluar los hbitos.
- Utilizar probiticos.
- Puede ser til el uso de medicamentos para quelacin de sales biliares.
44

Sndrome de vaciamiento rpido tardo


Se presenta dos a tres horas despus de las comidas.
Causa. Se produce hipoglucemia reactiva por consumo de alimentos ricos en azcar o grasa, o hiperosmolares.
Sntomas. Se presenta sudor, temblor, falta de concentracin, hambre, desvanecimiento y desmayos.
Tratamiento. Se deben evitar alimentos con carbohidratos simples como azcar blanca o morena, miel,
siropes y melaza. Si hay episodios francos de hipoglucemia, se recomienda administrar un poco de azcar, jugo,
dulce,y posteriormente consumir la siguiente comida
RMNC 2013; 4(1):7-55

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

basada en alimentos proteicos principalmente, evitando


cualquier tipo de carbohidratos simples (82).
Hipometabolismo
Es comn que se presente sensacin de fro y fatiga
los primeros seis a nueve meses. Esto se corrige con el
aumento en la ingestin y la disminucin del ritmo de
prdida de peso (62), al estabilizarse el peso y aumentar el
tamao de las porciones, la molestia se corrige.
Prdida de cabello
Los principales hechos que la producen son la ciruga
y la prdida importante de peso, que son dos variables
que no se pueden evitar. Usualmente, se inicia al tercero o cuarto mes posoperatorio y se prolonga hasta
por seis meses ms. Los nutrientes ms relacionados
con la prdida de cabello son el hierro, el cinc y la
protena (34).
Es frecuente que se administre suplemento de biotina.
Si el paciente cumple con el suplemento indicado para su
ciruga, la cada se detendr gradualmente antes del ao.
Cuando el cabello se cae despus del ao de la ciruga,
se debe verificar no solo el aporte de protena de la dieta
sino el de hierro.
Flatulencia, distencin abdominal y diarrea
Este problema se presenta al no cumplir con una alimentacin baja en grasa y sin irritantes, pero puede ser
secundario a la proliferacin bacteriana exagerada. Por
lo general, se trata de bacterias Gram positivas; un pH
gstrico mayor de 4,5 se puede correlacionar con este
tipo de colonias. Usualmente se corrige con antibiticos
como el metronidazol (62).
Nesidioblastosis
La hipertrofia de las clulas beta del pncreas produce
hipoglucemia hiperinsulinmica. Este trastorno se
ha hecho presente despus de la derivacin gstrica
(bypass) . En algunos casos no se acepta el trmino y se
considera la hipoglucemia solo un resultado del vaciamiento rpido. En cualquiera de los casos, se debe tratar
con dietas bajas en carbohidratos (82).

aument en 25,9 % en el ltimo quinquenio; actualmente, uno de cada seis nios presenta sobrepeso u
obesidad. Es reconocido que un adolescente obeso
tiene una gran tendencia a convertirse en un adulto
obeso; adems, el aumento de peso se relaciona con
una mayor incidencia de enfermedades crnicas no
transmisibles, como la diabetes mellitus de tipo 2. Hay
pruebas cientficas de que estas enfermedades concomitantes mejoran despus de la ciruga baritrica, por
lo cual este procedimiento es recomendable en pacientes cuidadosamente seleccionados, segn lo indica el
Comit de Pediatra de la American Society for Metabolic
and Bariatric Surgery en sus guas publicadas en enero
de 2012 (84,85).
Criterios de seleccin
En el adolescente con obesidad grave, se deben tener
en cuenta los siguientes criterios para la seleccin de
los pacientes:
1. Falladeltratamientopara reduccin de pesode seis
meses o ms en un centro de atencin primaria (86).
2. Madurezfisiolgica, puntaje de II a IV de madurez
sexual de Tanner y madurez sea que se logra entre
los13 y 14 aos en nias y entre los 15 y 16 en nios
(86,87)
.
3. Obesidad mayor al grado II (IMC mayor de 35 kg/
m2 o percentil de ms de 99 kg/m2) conenfermedades concomitantes serias, como diabetes mellitus
de tipo 2, apnea obstructiva del sueo moderada o
grave, hgado graso no alcohlico o seudotumor
cerebral; o IMCmayor de40kg/m2 conotras enfermedades concomitantes, como hipertensin arterial, intolerancia a los carbohidratos, resistencia a
la insulina, alteraciones en la calidad devida o dislipidemia (84).
4. Evaluacin psicolgica aNtes y despus de la ciruga, que demuestre madurez (35).
5. Renunciar a la posibilidad de embarazo hastaunaoy medio (18 meses) despusdelaciruga.
6. Valoracin endocrinolgica y exclusin de posibles
causas hormonales de la obesidad (86).
7. Apoyo familiar (88,89).

Ciruga baritrica en adolescentes

Enfermedades concomitantes que pueden mejorar con


la ciruga baritrica

La obesidad en nios y adolescentes se ha venido incrementando de una manera acelerada en el mundo entero.
En cuanto a Colombia, segn la Encuesta Nacional de
Situacin Nutricional, 2010, el sobrepeso u obesidad

Enfermedades concomitantes graves


- Diabetes mellitus de tipo II
- Apneaobstructiva delsueo

RMNC 2013; 4(1):7-55

45

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Enfermedades concomitantes menosgraves


- Hipertensin
- Dislipidemia
- Hgadograso
- Estasisvenosa
- Artropatasrelacionadas con elpeso
- Reflujo gastroesofgico
- Estrspsicosocial
- Pseudotumor cerebral
Consideraciones para la seleccin
Se debe asegurar en un paciente adolescente que sea
capaz de:
- Cumplirlasindicacionesnutricionales posoper torias.
- Comprender la necesidad de evaluacinmdica y
psicolgica permanente antes ydespusdelaciruga.
- Conocer eltratamientoquirrgico.
- Demostrarcapacidad dedecisin.
- Contarconapoyo familiar.
- Contar con la capacidad para hacer un adecuado
seguimiento y dar soporte nutricional antes y despus de la ciruga.
- Analizar los riesgos y beneficios y considerar el impacto sobre la salud a largo plazo de tener un estado
de obesidad no tratado o tratado inadecuadamente.
- Si se detecta alguna condicin psiquitrica, durante
la evaluacin como: depresin, ansiedad o trastorno por atracones, se debe iniciar tratamiento antes
de la ciruga.
Seleccin y seguimiento de los pacientes adolescentes
Para que el adolescente est apto para ciruga debe
tenerse en cuenta que haya cumplido con:
- Madurez fisiolgica(carpograma), requerida para
ser operado.
- Consentimiento informado.
- Haber tenido educacin nutricional preoperatoria.
- Exmenes de laboratorio y radiolgicos requeridos
por el protocolo.
- Conozca la tcnica quirrgica que se le practicar.
- Se comprometa a asistir al seguimiento posoperatorio (87).
Consideraciones
1. Los criterios para ciruga baritrica no deben aplicarse rgidamente, sino en el contexto de cada paciente individualmente; lo bsico es el grado de

46

2.

3.

4.

5.

6.

madurez y la gravedad de las enfermedades concomitantes (86,90).


Un equipo interdisciplinario con experiencia en el
tratamiento de adolescentes obesos y ciruga baritrica, debe considerar cuidadosa e individualmente las indicaciones, contraindicaciones, riesgos y beneficios de la ciruga baritrica para cada
paciente (85).
Los pacientes y sus familias deben conocer detalladamente los riesgos y posibles efectos secundarios
inherentes al tipo de procedimiento de ciruga baritrica que vaya a practicar (86,90).
La ciruga baritrica en adolescentes debe ser practicada por cirujanos con experiencia en esos grupos etreos. El seguimiento y cuidado posteriores
deben ser de por vida, para garantizar una prdida
de peso ptima y un buen estado de salud, y acompaado por un mdico especialista en adolescentes
y un grupo multidisciplinario (86,88).
Despus de la ciruga se deben controlar los dficits de vitaminas B12, B6, B1, B2, D y cido flico,
y de minerales, hierro, calcio y cinc, y dar el suplemento necesario. En los adolescentes se debe
prestar especial atencin al calcio y la vitamina
D, ya que sus reservas en esta edad an no estn
completas (90).
Se recomienda hacer seguimiento a las recomendaciones para este grupo de edad en centros especializados y con protocolos definidos, estos datos
sern consignados en Estados Unidos en el estudio
Teen longitudinal assessment of bariatric surgery (teens-LABS) que est en desarrollo y an
no se ha pblicado.

Ciruga baritrica en el adulto mayor


La edad avanzada es una contraindicacin relativa para
la ciruga baritrica en algunos centros mdicos. Sin
embargo, en los ltimos aos ha aumentado la expectativa de vida y tambin la prevalencia global de la obesidad.
Resultados de ciruga baritrica
Se deben considerar todos los mismos parmetros que
en los adultos. Es importante el anlisis individual de
cada caso, el objetivo primordial es el de mejorar la
calidad de vida y controlar las enfermedades concomitantes.

RMNC 2013; 4(1):7-55

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Varios autores concluyen que el adulto mayor


obeso, que lo requiera, puede practicarse una ciruga
baritrica en forma tan segura como los ms jvenes, evaluando previamente su estado de salud. Se
ha observado que los menores de 60 aos logran
una mayor reduccin del IMC y de las enfermedades
concomitantes, pero en esta poblacin se logra disminuir la necesidad de frmacos y tambin mejorar
sustancialmente su calidad de vida (91,92). Cabe la pena
mencionar el estudio de Willkomm (93), con seguimiento de 1.474 pacientes mayores de 65 aos, en el
cual la principal variable fue el riesgo preoperatorio,
cuyos resultados fueron similares en tiempo operatorio, resolucin de enfermedades concomitantes
y prdida de peso. Otros estudios han encontrado
una mortalidada 90 das mayor, en comparacin con
pacientes ms jvenes.
En Colombia, el tope de edad usual es entre 60 y 65
aos, pero la decisin de ciruga, se toma de acuerdo
con la evaluacin individual del beneficio o riesgo; y
se tiene en cuenta la edad fisiolgica frente a la cronolgica y sus enfermedades concomitantes. En esta
poblacin se recomienda realizar un manejo preoperatorio y un seguimiento posoperatorio especiales de
las deficiencias, problemas dentales, seos y oculares,
de cada paciente.
Embarazo
Despus de mejorar las enfermedades concomitantes
propias de la obesidad, como ovarios poliqusticos, oligomenorreas, amenorreas o infertilidad asociada a la
obesidad, se debe procurar que las pacientes sometidas
a ciruga baritrica eviten el embarazo, como mnimo,
12 meses en cirugas restrictivas y entre 12 y 18 meses,
en las malabsortivas. Aunque no hay muchos estudios al
respecto, los mayores riesgos parecen ser la obstruccin
intestinal y las hernias internas, ya que en las mujeres
que fueron obesas la prdida de peso posterior a la
ciruga les disminuye el riesgo de diabetes de la gestacion, preeclampsia e hipertensin arterial, sin que
exista riesgo adicional para el feto, como se informa
en la revisin de Abodeely (94), donde se analizan varias
publicaciones.
En el tratamiento nutricional se debe continuar con
los suplementos, vigilando el aporte de cido flico,
y evitar las dosis altas de vitamina A (de 10.000 UI
o ms al da); por lo tanto, no se recomienda duplicar las dosis de multivitamnicos, sino indicarlos por
separado. Es probable que se presente hipogluceRMNC 2013; 4(1):7-55

mia hiperinsulnica, por lo cual la glucemia se debe


supervisar; la mejor forma de hacerlo es mediante la
prueba preprandial y posprandial, especialmente en
pacientes con derivacin gstrica, (bypass) para evitar
el sndrome de vaciamiento rpido, y no hacerlo con
cargas de glucosa.
En el posparto se debe continuar con el suplemento, y
controlar la vitamina B12 y el cido flico, ya que ha habido
reportes de anemia megaloblstica infantil en los hijos de
aquellas madres que no reciben suplementos. Se ha encontrado que el ritmo de prdida de peso en el posoperatorio
es similar al de las madres no operadas (95,35).
Recomendaciones
Se debe vigilar la ganancia de peso adecuada para el
desarrollo fetal normal.
Se deben evaluar las necesidades aumentadas de
vitaminas y minerales, y dar suplemento.
Dar dieta fraccionada.
Brindar educacin nutricional antes y despus del
embarazo.
El consumo de protenas debe ser adecuado para la
edad de gestacin y necesidades de la mujer, idealmente, se deben consumir alimentos proteicos
cinco a seis veces al da.
Se deben consumir tres porciones de lcteos.
La ingestin de pescado no debe ser de ms de 12
onzas por semana (existe riesgo por el contenido
de mercurio).
Se deben evitar los azcares simples y los alimentos
grasosos.
Se deben evitar los alimentos crudos y no pasteurizados.
No se deben consumir enlatados ni alimentos de
salsamentara.
El contenido de sal debe ser bajo y se deben preferir los alios suaves.
Ciruga metablica
La expresin ciruga metablica fue empleada posiblemente por primera vez en 1978, por Buchwald y
Varco, quienes escribieron y editaron un libro bajo
ese ttulo. La definieron como la manipulacin de un
rgano o sistema de rganos que, como resultado biolgico, produce una sustancial mejora de la salud (96).
Con este documento se adelantaron muchos aos a lo
que empez a hacerse evidente a finales de los aos
noventa, en los diferentes estudios de seguimiento
de los pacientes operados por obesidad, en los que se
47

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

demostraba la resolucin de enfermedades, como la


diabetes, como consecuencia directa de una ciruga
baritrica (100).
Autores, como W. Pories en 1992 (98), se preguntaron
si la diabetes se poda tratar mediante ciruga, abriendo
de forma oficial las puertas a buscar soluciones quirrgicas para esta enfermedad. Comenzaron, entonces,
a desarrollarse diferentes opciones quirrgicas, y diferentes cirujanos reconocidos, como Ramos y Galvo,
incursionaron en la bsqueda del control de la diabetes
mellitus de tipo II, en pacientes incluso con IMC inferior
a 35 kg/m2 (99).
En el 2007, la American Society for Bariatric Surgery
incluy el trmino y el concepto metablico en su
nombre, cambiando a American Society for Metabolic
and Bariatric Surgery, y la International Federation for
the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders avanz en
considerar el efecto metablico de la ciruga baritrica,
como el que no solo resuelve la diabetes, sino tambin,
condiciones como la elevacin del colesterol, las apneas
del sueo y el hgado graso, entre otras (97-100).
La ciruga baritrica es un arma poderosa para
controlar ciertas enfermedades y en esto radica su
futuro. Documentos elaborados entre cirujanos y otros
especialistas como el elaborado en la Diabetes Surgery
Summit Consensus Conference (100), para plantear los
alcances y los lmites de la ciruga baritrica, son necesarios y es all donde se abren oficialmente las puertas
a la ciruga como una opcin para tratar la diabetes
y disminur el riesgo cardiometabolico, incluso, para
pacientes con IMC de menos de 35 kg/m2 en quienes
el tratamiento mdico ha fallado. Apoyando lo anterior
y tratando de unificar posiciones, la American Diabetes
Association (ADA) y la International Diabetic Federation
(IDF) han hecho publicaciones sobre la ciruga para el
tratamiento de la diabetes, en las cuales solicitan priorizar la seleccin de los pacientes que tengan tambin
riesgo cardiovascular (101,102).
La ciruga metablica es un tema que se encuentra en
permanente estudio, discusin y evolucin, por lo que
requiere ms investigacin para identificar los pacientes
a quienes se les pueda brindar esta opcin, los mecanismos de accin y los procedimientos quirrgicos que se
deben usar.
Paciente baritrico crticamente enfermo
Cada vez es ms frecuente la presencia de pacientes
obesos en las unidades de cuidados intensivos. Por tal

48

motivo, la American Society for Parenteral and Enteral


Nutrition (ASPEN) public recientemente un resumen
de conclusiones y recomendaciones para el paciente
crtico con obesidad grave (103), en el que se enuncia
una serie de parmetros que se deben tener en cuenta.
La obesidad influye directamente en la incidencia
y gravedad de las enfermedades concomitantes, en la
tolerancia de los esquemas teraputicos y, finalmente,
en el resultado para el paciente durante su hospitalizacin. Es claro el beneficio de suministrar tratamientos
nutricionales hipocalricos y altos en protenas, que
permitan preservar la masa muscular, disminuir la masa
grasa y aumentar la sensibilidad a la insulina. Adems
de estas caractersticas, las frmulas empleadas deben
tener suplemento de nutrientes que intervengan favorablemente en la modulacin de la respuesta inmunitaria
y en reducir la inflamacin.
Los principios bsicos del tratamiento nutricional
artificial de los pacientes obesos crticamente enfermos,
hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos,
no difieren de los de pacientes no obesos en las mismas
condiciones (104).
El objetivo primordial del soporte nutricional es el
suministro de macronutrientes y micronutrientes que
permitan mantener o preservar la masa muscular, y disminuir o atenuar las complicaciones metablicas.
El aporte de macronutrientes y micronutrientes,
inmunomoduladores y nutrientes, contribuye a la modulacin de la respuesta inmunitaria, a atenuar la respuesta
inflamatoria y a reducir el dao del estrs oxidativo.
Este objetivo se logra con:
nutricin entrica temprana,
control de la glucemia, y
aporte adecuado de macronutrientes y micronutrientes,
a) Valoracin nutricional
Para la implementacin del soporte nutricional de los
pacientes obesos crticamente enfermos, los parmetros
de antropometra y marcadores como la albmina y la
prealbmina no tienen mucha validez. Se debe tener en
cuenta la prdida de peso previa al ingreso, el consumo
de alimentos, especialmente protenas, la presencia de
enfermedades concomitantes y la funcionalidad del sistema gastrointestinal, la valoracin global subjetiva, el
peso usual y la determinacin del ndice de masa muscular y peso ideal (103).

RMNC 2013; 4(1):7-55

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

b) Indicacin de la terapia nutricional


especializada
Todas las recomendaciones para los pacientes obesos
crticamente enfermos se aplican a sus homlogos no
obesos. Para la implementacin del tratamiento nutricional, se deben tener en cuenta lo siguientes criterios,
que varan ligeramente segn la sociedad (103):
El tratamiento nutricional en forma de nutricin
entrica, debe iniciarse en el paciente crticamente
enfermo que no sea capaz de mantener una ingestin oral adecuada (ASPEN).
La va entrica se prefiere a la parenteral en el
paciente crticamente enfermo (ASPEN).
La nutricin entrica debe iniciarse en forma temprana, en las primeras 24 a 48 horas despus de la
hospitalizacin (ASPEN) (105).
La nutricin entrica debe iniciarse en forma temprana, en las primeras 24 horas despus de la hospitalizacin (ESPEN).
Se debe alcanzar la meta de las necesidades nutricionales en las siguientes 48 a 72 horas (ASPEN).

El uso de protocolos facilita el logro de las metas


(ASPEN).

La nutricin parenteral solo se indica si se considera


que se usar por ms de siete das. De otra manera,
no tiene beneficio alguno y aumenta los riesgos en
el paciente (ASPEN).

c) Necesidades nutricionales
Caloras. La necesidad calrica del paciente obeso con
IMC mayor de 30 kg/m2, se debe calcular as:

11 a 14 caloras por kilogramo de peso actual o

22 a 25 caloras por kilogramo de peso ideal (104).

Protenas. La necesidad proteica se calcula as:



en la obesidad de grado I y II, 2,0 a 2,5 gramos por


kilogramo de peso ideal, y
en obesidad mrbida o de grado III, 2,5 gramos por
kilogramo de peso ideal por da o ms (104).

d) Seleccin de la frmula entrica


Idealmente, una frmula para el paciente obeso crtico
debe tener una relacin baja de caloras no proteicas por
gramo de nitrgeno (de 40 a 50:1) y no tener densidad
calrica superior a 1. Debe garantizar un aporte mnimo
de carbohidratos de 125 g por da.
En estos pacientes, se ha demostrado que la adicin a
las frmulas de nutricin entrica de algunos nutrientes
como magnesio, L-arginina, cinc, aceites de pescado, carnitina, cido alfa-linolnico (ALA), cido graso poliinsaturado escencial de la serie omega 3 y probiticos,
puede ayudar a disminuir la magnitud del sndrome de la
respuesta inflamatoria sistmica (Systemic Inflammatory
Response Syndrome, SIRS), en obesos a aumentar la sensibilidad a la insulina, mejorar la funcin heptica y, en
algunos casos, a disminuir la masa grasa y preservar la
masa muscular (104).
La prescripcin de las frmulas enterales y de algunos suplementos para los pacientes de ciruga baritrica, no solo en el estado crtico, se puede solicitar a
travs del comit tcnico-cientfico de acuerdo con las
polticas de cada institucin. Durante la hospitalizacin de estos pacientes, se le debe prescribir una dieta
hiperproteca e hipoglcida, en cantidades frecuentes
y pequeas (tabla 7).

Tabla 7. Nutrientes en frmula entrica


Nutriente

Accin

Dosis recomendada

L-arginina

Vasodilatacin y aumento de la perfusin


Aumento de los niveles de insulina
Aumento del flujo sanguneo heptico
Promueve cicatrizacin de las heridas.

12,5 a 25 g por 1.000


caloras de frmula

Cinc

Antioxidante; la deficiencia se asocia con aumento de la


incidencia de diabetes mellitus, enfermedad coronaria,
hipertensin arterial e hipercolesterolemia.

50 mg de cinc elemental
por da

Magnesio

La deficiencia de magnesio se asocia con obesidad, diabetes,


dislipidemia y resistencia a la insulina.

400 mg de xido de
magnesio por da

Leucina

Se asocia a la prdida de peso y conservacin de masa muscular 6 a 8 g por da


en el obeso. Los niveles sricos altos de leucina se relacionan
con prdida de masa grasa.

RMNC 2013; 4(1):7-55

49

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Nutriente

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Accin

Dosis recomendada

cido eicosapentanoico
(EPA) y cido
docosahexapentanoico (DHA)

Los cidos grasos omega 3 del aceite de pescado, aumentan


los niveles de adiponectina, relacionada con aumento de la
sensibilidad a la insulina.
Disminucin de los niveles de factor de necrosis tumoral

EPA, 1.860 mg por da y


DHA ,1.500 mg por da

Vitamina E

Disminucin del riesgo de esteatosis heptica no alcohlica y


cirrosis

800 UI por da

cido alfa-linolnico

Aumenta la sensibilidad a la insulina, reduce la inflamacin y


promueve la prdida de peso.

600 mg por da

Probiticos

No estn suficientemente estudiados. La composicin de la


flora intestinal de los pacientes obesos se caracteriza por una
mayor concentracin de bfidobacterias que puede aumentar
la eficiencia digestiva, al aumentar las caloras absorbidas
a expensas de cidos grasos de cadena corta. Se asocia
con aumento de la permeabilidad de la barrera intestinal,
aumentando el sndrome de la inflamacin sistmica grave
(SIRS).

RMNC 2013; 4(1):7-55

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Comentarios finales y agradecimientos


Hemos observado durante los ltimos aos un incremento importante en el nmero de pacientes operados de ciruga baritrica y el nmero de centros que
prestan el servicio en Colombia, as que esperamos
que este trabajo sirva a los nutricionistas que se desempean es este campo, y les d las herramientas
bsicas para manejar el paciente de ciruga baritrica.
Hoy es clara la importancia del acompaamiento que
los pacientes baritricos requieren desde el perodo
preoperatorio y el resto de su vida.
Durante la revisin de ms de 150 documentos
encontramos pocas publicaciones colombianas, a pesar
del nmero importante y creciente de cirujanos que
hacen ciruga baritrica y la ya gran experiencia de varios
grupos que cuentan con miles de pacientes operados, por
lo que quisiramos desde aqu invitarlos a documentar
y publicar sus experiencias.

RMNC 2013; 4(1):7-55

Siendo el rea baritrica, una en constaste evolucin, el compromiso mnimo que tenemos es de
permanente actualizacin y deberamos elaborar protocolos, guas, estudios y trabajos de investigacin
en nuestras instituciones, garantizando a nuestros
pacientes la mejor oportunidad de que sus cirugas
sean experiencias exitosas a largo plazo, recordando
que el acompaamiento nutricional es un pilar para
este logro.
Agradecimientos
A las Juntas, la actual y su antecesora, de la Asociacin
Colombiana de Nutricin Clnica, a su personal administrativo y a la Revista Colombiana de Metabolismo y
Nutricin Clnica, por su apoyo y acompaamiento en la
puesta editorial e impresin de este consenso.

51

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

Referencias
1.

Melissas J, Koukouraki S, Askoxylakis J, Stahaki M, Dakalakis


M, Perisinakis K, et al. Sleeve gastrectomy: A restrictive procedure? Obes Surg. 2007;17:57-62.

2.

Rosenthal R. International Sleeve Gastrectomy Expert Panel


Consensus Statement: Best practice guidelines based on experience of 12,000 cases. Surg Obes Relat Dis. 2012;8:8-19.

3.

4.

5.

Snyder-Marlow G, Taylor D, Lenhard J. Nutrition care for


patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy for
weight loss. J Am Diet Assoc. 2010;110:600-7.
Saif T, Strain G, Pakin G, Gagner M, Costa R, Pomp A.
Evaluation of nutrient status after laparoscopic sleeve gastrectomy 1, 3 and 5 years after surgery. Surg Obes Relat Dis.
2012;8:542-7.
Mervyn D. Hystory of bariatric operations: How do we get
to this point? En: Mervyn D, Gagner M, Dixon J, Himpens
J, Madan A, editors. Handbook of Obesity Surgery. Toronto:
FD Communications Inc.; 2010. p. 1-9.

6.

American Society for Metabolic and Bariatric Surgery.


Policy statement on gastric placation. Surg Obes Relat Dis.
2011;7:262.

7.

Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W,


Fahrbach K, Schoelles K. Bariatric surgery: A systematic
review and meta-analysis. JAMA. 2004;292:1724-37.

8.

Gttig S, Daskalakis M, Weiner S, Weiner R. Analysis of safety


and efficacy of intragastric ballon in extremely obese patient.
Obes Surg. 2009;19:677-83.

9.

1983 Metropolitan Height and Weight Tables. New York:


Metropolitan Life Foundation. Statistical Bulletin. 1983;64:2-9.

10. Krenisty J. Adjusted body weight, pro: Evidence to support


the use of adjusted body weight in calculating calorie requirements. Nutr Clin Pract. 2005;20:468-73.
11. Ireton-Jones C. Adjusted body weight, con: Why adjust body
weight in energy expenditure calculations? Nutr Clin Pract.
2005;20:474-7.
12. Salas-Salvad J, Rubio M, Barbany M, Moreno B, Grupo
Colaborativo de la SEEDO. Consenso SEEDO 2007 para la
evaluacin del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento
de criterios de intervencin teraputica. Med Clin (Barc).
2007;128:184-96.
13. Deuremberg-Yap M, Schmidt G, van Staveren W, Deuremberg
P. The paradox of low body mass index and high body fat percentage among Chinese, Malays and Indians in Singapore. Int
J Obes. 2000;24:1011-7.

52

14. Misra A, Chowbay P, Makka B, Vickram N, Wasir J, Chadha D,


et al. Consensus statement for diagnosis of obesity, abdominal
obesity and the metabolic syndrome for Asian Indians and
recommendations for physical activity, medical and surgical
management. JAPI. 2009;57:163-70.
15. Baltasar A, Serra C, Bou R, Bengochea M, Prez N, Borras
F, Marceau P. ndice de masa corporal esperable tras ciruga
baritrica. Cir Esp. 2009;86:308-12.
16. Deitel M, Greenstein R. Recommendations for reporting
weight loss. Obes Surg. 2003;13:159-60.
17. Halverson J, Koehler R. Gastric bypass: Analysis of weight loss
and factors determining success. Surgery. 1981;90:446-55.
18. Biron S, Hould F, Lebel S, Marceau S, Lescelleur O, Simard S,
et al. Twenty years of biliopancreatic diversion: What is the
goal for the surgery? Obes Surg. 2004;14:160-4 .
19. Baltasar A, Perez N, Serra C, Bou R, Bengochea M, Borrs F.
Weight loss reporting: Predicted body mass index after bariatric surgery. Obes Surg. 2011;21:236-72.
20. Moorehead M, Oria H. Updated Bariatric Analysis and
Reporting Outcome System (BAROS). Surg Obes Relat Dis.
2009;5:60-6.
21. International Society for the Advancement of
Kinanthropometry (ISAK); International standard for
anthropometric assessment, SA, Australia, 2001.
22. Carreira D, Bellido, Cordido F. Desarrollo de modelos matemticos por bioimpedancia para estimacin de la masa libre
de grasa en sobrepeso y obesidad en individuos adultos de
la poblacin espaola (tesis). Corua: Universidad de la
Corua; 2008.
23. Bouza A, Bellido B, Rodrguez B, Pita S, Carreira J. Estimacin
de la grasa abdominal, visceral y subcutnea en pacientes
obesos a travs de ecuaciones de regresin antropomtrica.
Revista Espaola de Obesidad. 2008;6:153-62.
24. lvarez V, Dixon J, Strauss B, Laurie ChP, Chaston T, OBrien
P. Single frequency bioelectrical impedance is a poor method
for determining fat mass inmoderately obese women. Obes
Surg. 2007;17:211-21.
25. White M, Kalarchian M, Masheb R, Marcus M, Grillo C. Loss
of control overeating predicts outcomes in bariatric surgery:
A prospective 24-month follow-up study. J Clin Psychiatry.
2010;71:175-84.
26. American Psychiatric Association. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV). Cuarta edicin.
Washington, D.C.: American Psychiatric Association; 2001.
RMNC 2013; 4(1):7-55

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

27. Walfish S, Ritz S. Psychological Evaluation of Bariatric Surgery


Candidates. En: Mervyn D, Gagner M, Dixon J, Himpens J,
Madan A, editors. Handbook of Obesity Surgery. Toronto:
FD Communications Inc.; 2010. p. 370-4.
28. Crespo ML, Ruiz S. Trastornos de la conducta alimentaria en
pacientes obesos sometidos a ciruga baritrica y su papel en el
pronstico posoperatorio. Univrsitas Mdica. 2006;47:157-76.
29. Colles S, Dixon. Night eating syndrome: Impact on bariatric
surgery. Obes Surg. 2006;16:811-20.
30. Kuldau JM, Rand CSW. The night eating syndrome and bulimia in the morbidly obese. Int J Eat Disord. 1996;5:143-9.
31. Segal A, Kinoshita D, Larino MA. Post-surgical refusal to eat:
Anorexia nervosa, bulimia nervosa or a new eating disorder.
Obes Surg. 2004;14:353-60.
32. Oria H, Moorehead M. Bariatric Analysis and Reporting
Outcome System (BAROS). Obes Surg. 1998;8:487-99.
33. Aills L, Blankenship J, Buffington C, Furtado M, Parrott J.
Bariatric nutrition: Suggestions for the surgical weight loss
surgery patient. Surg Obes Relat Dis. 2008;4:S73-108.
34. Jacques J. Micronutrition for the weight loss surgery patient.
Edgemont, PA: Matrix Medical Communications; 2006.
35. Biesemeier C, Garland J. ADA pocket guide to bariatric surgery. Chicago (IL): American Dietetic Association; 2009.
36. Diaz MN, Frei B, Vita JA, Keaney JF. Antioxidants and atherosclerotic heart disease. N Engl J Med. 1997;337:408-16.
37. Carlin AM. Prevalence of vitamin D deficiency among morbidly obese patients seeking gastric bypass surgery. Surg Obes
Rel Dis. 2005;1:243-4.

45. Palmer M, Schaffner F. Effects of weight reduction on hepatic abnormalities in overweight patients. Gastroenterology.
1990;99:1408-13.
46. Fris R. Preoperative low energy diet diminishes liver size.
Obes Surg. 2004;14:1165-70.
47. Alami R, Morton J, Schuster R, Lie J, Sanchez B, Peters A, et al.
Is there a benefit to preoperative weight loss in gastric bypass
patients? Surg Obes Relat Dis. 2007;3:141-5.
48. Colles S, Dixon J, Marks P, Strauss B, OBrien P. Preoperative
weight loss with a very-low energy diet: Quantitation of changes in liver and abdominal fat by serial imaging. Am J Clin
Nutr. 2006;84:304-11.
49. Alvarado R, Alami R, Hsu G, Safadi B, Sanchez B,Morton J, et
al. The impact of preoperative weight loss in patients undergoing laparoscopic Roux en Y gastric bypass. Obes Surg.
2005;15:1282-6.
50. Huerta S, Dredar S, Hayden E. Preoperative weight loss
decreases operative time of gastric bypass at a veterans administration hospital. Obes Surg. 2008;18:508-12.
51. Still CD, Benotti P, Wood G. Outcomes of preoperative weight
loss in high risk patients undergoing gastric bypass surgery.
Arch Surg. 2007;142:994-8.
52. Liu R, Saynis A, Forsyth C, Chand B. The effects of acute
preoperative weight loss on laparoscopic Roux en Y gastric
bypass. Obes Surg. 2005;15:1396-402.
53. Collins J, McCloskey C, Titchner R, Goodpaster B, Hoffman
M, Hauser D, et al. Preoperative weight loss in high risk superobese bariatric patients a computed tomography based analysis. Surg Obes Relat Dis. 2011;7:480-5.

38. Flancbaum L, Belsley S, Drake V, Colarusso T, Tayler E.


Preoperative nutritional status of patients undergoing
Roux-en Y gastric bypass for morbid obesity. J Gastrointest
Surg. 2006;10:1033-7.

54. OConnor J, McDermott I. PNL para la salud. Segunda edicin. Barcelona: Editorial Urano; 1996. p. 59-64 y 68-107.

39. Carrodeguas L, Kaidar-Person O, Szomstein S, Antozzi P,


Rosenthal R. Thiamine deficiency in an obese population
undergoing laparoscopic bariatric surgery. Surg Obes Rel Dis.
2005;1:517-22.

56. Kutlesic V, Williamson D, Gleaves D, David H, Barbin J,


Murphy-Eberenz K. The interview for the diagnosis of eating
disorders. Psychol Asses. 1998;10:41-8.

40. Harnroongroj T, Jintaridhi P, Vudhivai N, Pongpaew P,


Tungtrongchitr R, Pohnrat B, et al. B vitamins, vitamin C, and
hematological measuremens in overweight and obese Thais in
Bangkok. Med Assoc Thai. 2002;85:17-25.
41. Reitman A. Friedrich I, Ben-Amotz A, Levy Y. Low plasma
antioxidants and normal plasma B vitamins and homocysteine
in patients with severe obesity. Isr Med Assoc J. 2002;4:5903.
42. Ross AC. Vitamin A. In: Shils M, Olson J, Shike M, Ross AC,
editors. Modern nutrition in health and disease. Ninth edition. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1999. p. 305-13.
43. Ohrvall M, Tengblad S, Vessby B. Lower tocopherol serum
levels in subjects with abdominal adiposity. J Intern Med.
1993;234:53-60.
44. Blackburn GL, Mun EC. Effects of weight loss surgeries on
liver disease. Semin Liver Dis. 2004;24:371-9.
RMNC 2013; 4(1):7-55

55. OConnor J, Lages A. Coaching con PNL. Barcelona: Editorial


Urano; 2005. p. 75-82 y 241-248.

57. Ganci-Cerrud G, Herrera MF. Role of radiologic contrast studies in the early postoperative period after bariatric surgery.
Obes Surg. 1999;9:532-4.
58. Rubio MA, Moreno C. Implicaciones nutricionales de la
ciruga baritrica sobre el tracto gastrointestinal. Nutricion
Hospitalaria. 2007;22(Supl.2):124-34.
59. Heber D, Greenway F, Kaplan LM, Livingston E, Salvador J,
Steel CH. Endocrine and nutritional management of the postbariatric surgery patient: An endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:4823-44.
60. Kushner R. Managing the obese patient after bariatric surgery:
A case report of severe malnutrition and review of the literature. J Parenter Enteral Nutr. 2000;24:126-32.
61. Killip S, Bennett JM, Chambers MD. Iron deficiency anemia.
Fecha de consulta: 15 de septiembre de 2010. Disponible en:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/
natural/912.html.
53

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

62. American Association of Clinical Endocrinologists, The


Obesity Society, and American Society for Metabolic and
Bariatric Surgery Medical. Guidelines for clinical practice
for the perioperative nutritional, metabolic, and non surgical
support of the bariatric surgery patient. Surg Obes Relat Dis.
2008;4:S109-S184.
63. Skroubis G, Sakellaropoulos G, Pouggouras K, Mead N,
Nikiforidis G, Kalfarentzos F. Comparison of nutritional
deficiencies after Roux-en-Y gastric bypass and after biliopancreatic diversion with Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg.
2002;12:551-8.
64. Porter JB. Practical management of iron overload. Br J
Haematol. 2001;115:239-52.
65. Larrosa M, Casado E, Gmez A, Moreno M, Berlanga E,
Galisteo C, et al. Colecalciferol o calcidiol. Qu metabolito
utilizar en el dficit de vitamina D? Rev Esp Enferm Metab
Oseas. 2007;16:48-52.
66. DeNoon D. Vitamin D and calcium supplements. Fecha de
consulta: 1 de septiembre de 2010. Disponible en: www.
healthtree.com/articles/vitamind/source/supplement.
67. Jaques J, Dixon J. Prevention of vitamin, mineral and nutritional deficiencies. En: Mervyn D, Gagner M, Dixon J, Himpens
J, Madan A, editors. Handbook of Obesity Surgery. Toronto:
FD Communications Inc.; 2010. p. 326-35.
68. Makariou S, Liberopoulos E, Elisaf M, Challa A. Novel roles of
vitamin D in disease: What is new in 2011? Eur J Intern Med.
2011;22:355-62.
69. Bock M. Roux-en-Y gastric bypass: The dietitians and patients
perspectives. Nutr Clin Pract. 2003;18:141-4.
70. Food and Agriculture Organization/World Health
Organization. Fat in human nutrition: Report of an expert
consultation. Rome, Italy: Publications Division, Food and
Agriculture Organization; 1993, p. 6-7.
71. Innis SM. Essential dietary lipids. En: Ziegler EE, Filer LJ
Jr, editors. Present knowledge in nutrition. Seventh edition.
Washington, D.C.: ILSI Press; 1996. p. 58-66.
72. Woodard G, Encarnacin B, Downey J, Peraza J, Chong K
Hernandez-Boussard T, Morton J. Probiotics improve outcomes after Roux-en-Y gastric bypass surgery: A prospective randomized trial. J Gastrointest Surg. 2009;13:1198-204.
73. Lewandowski H, Breen TL, Huang EY. Kwashiorkor and an
acrodermatitis enteropathica-like eruption after a distal gastric
bypass surgical procedure. Endocr Pract. 2007;13:277-82.
74. Brolin RE, LaMarca LB, Henler HA, Cody RP. Malabsorptive
gastric bypass in patients with super-obesity. J Gastrointest
Surg. 2002;6:195-203.
75. Bavaresco M, Paganini S, Lima TP, Salgado W, Ceneviva R,
Dos Santos J, Barbosa C. Nutritional course of patients submitted to bariatric surgery. Obes Surg. 2008;20:716-21.
76. Moize V, Geliebter A, Gluck ME, Yahav E, Lorence M,
Colarusso T, Drake V, Flancbaum L. Obese patients have
inadequate protein intake related to protein intolerance up
to 1 year following Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg.
2003;13:238.

54

77. Richardson WS, Plaisance AM, Periou L, Buquoi J, Tillery D.


Long-term management of patients after weight loss surgery.
Ochsner J. 2009;9:154-9.
78. Xanthakos SA. Nutritional deficiencies in obesity and after
bariatric surgery. Pediatr Clin North Am. 2009;56:1105-21.
79. Jensen GL, Bistrian B, Roubenoff R, Heimburger DC.
Malnutrition syndromes. A conundrum vs. continuum.
JPENJParenter Enteral Nutr. 2009;33:710 -6.
80. Sarwer D, Dilks R, West-Smith L. Dietary intake and eating
behavior after bariatric surgery: Threats to weight loss maintenance and strategies for success. Surg Obes Relat Dis.
2011;7:644-51.
81. Mason EE. Starvation injury after gastric reduction for obesity. World J Surg. 1998;22:100-7.
82. Mervin D. Dumping syndrome with hypoglycemia after gastric bypass. En: Mervyn D, Gagner M, Dixon J, Himpens J,
Madan A, editors. Handbook of Obesity Surgery. Toronto:
FD Communications Inc.; 2010. p. 113-6.
83. Service G, Thompson G, Service J, Andrews J, Collazo-Clavell
M, Lloyd R. Hyperinsulinemic hypoglycemia with nesidioblastosis after gastric bypass. N Eng J Med. 2005;353:249-54.
84. Michalsky M, Reichard K, Inge T, Pratt J, Lenders C. ASMBS
pediatric committee best practice guidelines. American
Society for Metabolic and Bariatric Surgery. 2012;8:1-7.
85. Shawn P, Craft R, Tiede J, Swain J. Impact of advanced age
on weight loss and health benefits after laparoscopic gastric
bypass. Arch Surg. 2005;140:165-8.
86. Michalsky M, Garcia V. Adolescent bariatric surgery. En:
Mervyn D, Gagner M, Dixon J, Himpens J, Madan A, editors.
Handbook of Obesity Surgery. Toronto: FD Communications
Inc.; 2010. p. 228-233.
87. Sugerman H, Sugerman E, DeMaria E, Kellum J, Kennedy C,
Mowery Y, et al. Bariatric surgery for severely obese adolescents. J Gastrointest Surg. 2003;7:102-7.
88. Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M, Maglione M,
Sugrman H, Livingston E, et al. Meta-analysis: Surgical
treatment of obesity. Ann Intern Med. 2005;142:547-59.
89. Tice J, Karliner L, Walsh J, Petersen A, Feldman M.
Gastric banding or bypass? A systematic review comparing the two most popular bariatric procedures. Am J Med.
2008;121:885-93.
90. Pratt J, Lenders C, Dionne E, Hoppin A, Hsu G, Inge T, et al.
Best practice updates for pediatric/adolescent weight loss surgery. Obesity. 2009;17:901-10.
91. St. Peter S, Craft R, Tiede J, Swain J. Impact of advanced age
on weight loss and health benefits after laparoscopic gastric
bypass. Arch Surg.2005;40:165-8.
92. Fried M, Hainer V, Basdevant A, Buchwald H, Deitel M, Finer
N. Inter-disciplinary European guidelines on surgery of severe
obesity. Int J Obes. 2007;31:569-577.
93. Willkomm C, Fisher T, Barnes G, Kenedy C, Khun J. Surgical
weight loss in >65 years old, Is it worth the risk? Surg Obes
Relat Dis. 2010;6:491-6.
RMNC 2013; 4(1):7-55

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

94. Abodeely A, Roye D, Harrington D, Cioffi W. Pregnancy


outcomes after bariatric surgery: Maternal, fetal and infant
implications. Surg Obes Relat Dis. 2008;4:464-71.

100. Rubino F, Kaplan L, Schauer P, Cummings D. Diabetes


Summit Consensus Conference. Ann Surg. 2010;251:399405.

95. Wax J. Pregnancy and obstetric considerations after bariatric surgery. En: Mervyn D, Gagner M, Dixon J, Himpens J,
Madan A, editors. Handbook of Obesity Surgery. Toronto:
FD Communications Inc.; 2010. p. 403-5.

101. ADA standards of medical care in diabetes - 2009. Diabetes


Care 2009;32:13-61.

96. Buchwald H, Varco RL, editors. Metabolic surgery. New York:


Grune and Statton; 1978.
97. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen M,
Pories W, et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric
surgery: systematic review and meta-analysis. Amer J Med.
2009;122:248-56.
98. Pories W, MacDonald K Jr, Flickinger E, Dohm G, Sinha M,
Barakat H,et al. Is type II diabetes mellitus (NIDDM) a surgical disease? Ann Surg. 1992;215:633-43.
99. Ramos A,Galvo Neto M,de Souza Y,Galvo M, Murakami
A, Silva AC, et al. Laparoscopic duodenal-jejunal exclusion
in the treatment of type 2 diabetes mellitus in patients with
BMI<30 kg/m2 (LBMI). Obes Surg.2009;19:307-12.

RMNC 2013; 4(1):7-55

102. Dixon J, Zimmet P, Alberti K, Rubino F. Bariatric surgery:


An IDF statement for obese type diabetes. Diabet Med.
2011;28:628-42.
103. McCabe S, Martindale R, Vanek V, McCarthy M, Roberts P,
Taylor B, et al, Guidelines for the provision and assessment
of nutrition support therapy in the adult critically ill patient.
JPEN. 2009;33:277-303.
104. McClave S, Kushner R, van Way III CH, Cave M, DeLegge M
, Dibaise J, et al. Nutrition therapy of the severely obese, critically ill patient: Summation of conclusions recommendations.
JPEN. 2011:31(Suppl.1):88S-95.
105. Singer P, Berger M, van den Berghe G, Biolo G, Calder P,
Forbes A, et al. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition:
Intensive care. Clin Nut. 2009;28:387-400.

55

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

CURSO TERAPIA NUTRICIONAL TOTAL


CUIDADO CRTICO
TNT CC
El Curso TNT CC es un curso especializado, dictado por mdicos entrenados y dirigido a mdicos intensivistas, mdicos
generales que trabajen en unidades de cuidado intensivo y
mdicos que estn realizando la especializacin en cuidado
crtico. Es una herramienta importante en el manejo integral
del paciente, ya que los avances en la ciencia de la terapia
nutricional para cuidados intensivos tienen el potencial
de mejorar los resultados para el paciente y proporcionar
herramientas desde la evaluacin hasta la implementacin,
monitoreo y seguimiento de la terapia de nutricional.
El curso se desarrolla en 1 da con una intensidad horaria
de 8 horas presenciales, el programa incluye:
1. 5 conferencias
2. 4 casos clnicos para estudio
3. Evaluacin inicial y final
Los temas de curso incluyen:
1. Consideraciones Nutricionales durante la enfermedad crtica
2. Terapia de nutricin enteral para pacientes con enfermedades crticas
3. Fundamentos de la nutricin enteral especializada para el cuidado crtico
4. Monitoreo de la terapia nutricional enteral
5. Visin general de la Nutricin Parenteral en el paciente Crtico
Talleres y Casos Clnicos:
1. Hiperglucemia
2. Paciente quirrgico de alto riesgo
3. Estado crtico
4. Insuficiencia Renal aguda
5. Enfermedades crticas, sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS)
Materiales:
Manual del Participante: Contiene las diapositivas de las 5 conferencias y los casos clnicos.
Costos:
Mdicos Especialistas: $150.000
Mdicos Generales Asociados a la ACNC $ 100.000
Residentes: $ 50.000
Para mayor informacin comunicarse con Asociacin Colombiana de nutricin clnica ACNC
Av. 15 No 118 - 03 Oficina 513/14 - Bogot, Colombia.
A.C.N.C. Telfonos: +57 (1) 2157030 / +57 (1) 2131018
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PATRICIA MANSILLA MEJIA


Coordinadora Nacional TNT
Celular:3163737794

RMNC 2013; 4(1):7-55

Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

CURSO TERAPIA NUTRICIONAL TOTAL


ENTRENAMIENTO PARA PROFESIONALES CLINICOS
El Curso TNT PC es un curso dirigido a profesionales del equipo
de salud encargados de suministrar terapia nutricional artificial.
Proporciona herramientas para identificar y brindar una terapia
nutricional oportuna y eficaz.
El curso TNT PC esta basado en el curso Fundamentos y
Estrategias en Soporte Nutricional (Fyes), desarrollado por
nutricionistas argentinas en 1999. Fue adaptado y actualizado
en Colombia por la Nutricionista Claudia Contreras para
profesionales clnicos, e intenta ser una referencia integral de
los principios del soporte nutricional con especial nfasis en la
inocuidad y la eficacia.
Por su enfoque interdisciplinario, permite que cada profesional
del equipo nutricional, aborde la intervencin nutricional desde
su propia disciplina y producir mejores resultados.
El curso se desarrolla en 2 das con una intensidad horaria de 18 horas presenciales y 20 horas no presenciales de
lectura del Manual de programa, el programa incluye:
1.
2.
3.
4.

12 conferencias
5 talleres
4 casos clnicos para estudio
Evaluacin final

Los temas de curso incluyen:


1.
Requerimientos nutricionales
2.
Evaluacin nutricional, deteccin de riesgo
3.
Desnutricin hospitalaria
4.
Fundamentos e indicaciones del soporte nutricional
5.
Vas de acceso enteral
6.
Mtodos y sistemas de administracin para la nutricin enteral
7.
Prevencin de contaminacin en nutricin enteral
8.
Formulas enterales
9.
Prevencin y manejo de las complicaciones en la alimentacin enteral
10.
Suplementacin nutricional
11.
Soporte nutricional domiciliario
12.
Optimizacin del soporte nutricional
Talleres y Casos Clnicos:
Tamizaje Nutricional
Evaluacin Nutricional: caso clnico.
Seleccin Mtodos y sistemas de nutricin enteral: caso clnico
Implementacin: Caso clnico
Manejo de complicaciones: caso clnico
Materiales:
Manual del Participante: Contiene las diapositivas de las 12 conferencias y los talleres y caso clnicos
Manual de programa: proporciona una resea extensa de la terapia nutricional clnica. Contiene las 12 conferencias del
curso un una amplia bibliografa
Costos:
Profesionales Clnicos: $100.000
Profesionales Clnicos Asociados a la ACNC $ 50.000
Estudiantes ltimo ao: $ 50.000

Para mayor informacin comunicarse con Asociacin Colombiana de nutricin clnica ACNC
Av. 15 No 118 - 03 Oficina 513/14 - Bogot, Colombia.
A.C.N.C. Telfonos:+57 (1) 2157030 / +57 (1) 2131018
RMNC 2013; 4(1):7-55

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Coordinadora Nacional TNT Profesionales Clnicos
Celular:3163737794

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Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica

CURSO TERAPIA NUTRICIONAL TOTAL TNT VERSION 3.0 ADULTOS


El Curso Terapia Nutricional Total (TNT) Adultos es un curso especializado,
diseado por mdicos, para mdicos, que tiene como objetivo principal lograr
que la terapia nutricional artificial se convierta en parte integral del manejo de
cada paciente.
El Curso TNT fue lanzado en el ao 1997. Actualmente se dicta en varios pases de
Latinoamrica, medio oriente, Japn y otros pases asiticos. Ha educado a ms
de 15.000 mdicos que hoy usan la Terapia Nutricional como parte Integral del
Tratamiento de sus pacientes.
En Colombia se han realizado a diciembre de 2012, 115 cursos y se han capacitado
a 2.900 mdicos.
La organizacin del curso cuenta con un cuerpo de instructores certificados que
se actualizan anualmente. En la actualidad hay 28 instructores certificados en la
versin 3.0
El curso TNT Versin 3.0 Adultos, tiene una duracin de 2 das con diferentes modalidades de enseanza y educacin:
1. Evaluacin inicial
2. 11 conferencias
3. 2 talleres
4. 4 casos clnicos para estudio
5. Evaluacin final
Los temas de curso incluyen:
1. Malnutricin y sus consecuencias
2. Fisiologa y metabolismo
3. Tamizaje y Valoracin Nutricional
4. Terapia Nutricional
5. Micronutrientes
6. Nutricin Parenteral
7. Nutricin enteral: indicaciones, accesos y formulas
8. Complicaciones de la nutricin enteral
9. Nutricin enteral en el paciente crticamente enfermo
10. Nutricin especifica para cada enfermedad: diabetes, cncer y enfermedad renal
11. Funciones, trabajo en equipo y formacin de grupos
Los Casos Clnicos revisados en el curso son:
1. Enfermedad critica (SRIS)
2. Ciruga baritrica
3. Enfermedad inflamatoria intestinal
4. EPOC
5. Cncer gstrico
6. Diabetes tipo 2
7. Enfermedad renal
8. Ulceras de presin
9. Pancreatitis aguda grave
Actualizaciones:
La versin 1.0 se lanz en 1997. En 2003, se public la versin 2.0, la cual tuvo una segunda edicin revisada en 2009. En marzo de
2012 se lanz la versin 3.0, completamente actualizada con la evidencia ms reciente en Terapia Nutricional.
El Director nacional del curso es el Dr. Sal Rugeles, quin es coautor de todas las versiones del curso y ha sido pilar fundamental en
su difusin en Colombia y el mundo.
Costos:
Mdicos Especialistas: $200.000
Mdicos generales Asociados a la ACNC $ 100.000
Mdicos Residentes: $ 50.000

Para mayor informacin comunicarse con Asociacin Colombiana de nutricin clnica ACNC
Av. 15 No 118 - 03 Oficina 513/14 - Bogot, Colombia.
A.C.N.C. Telfonos: +57 (1) 2157030 / +57 (1) 2131018
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PATRICIA MANSILLA MEJIA


Coordinadora Nacional TNT
Celular:3163737794

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ASOCIACIN COLOMBIANA
DE NUTRICIN CLNICA
CLNIC

ESPEN

Programa Educativo de Nutricin Clnica y Metabolismo


Life Long Learning Programme (LLL)
En qu consiste el programa del LLL?

El programa del LLL en Nutricin Clnica y Metabolismo es un programa


educativo de ESPEN (por sus siglas en ingls, European Society for
Parenteral and Enteral Nutrition) y con el apoyo de la Unin Europea,
que tiene como objetivo proporcionar ttulo de posgrado para mdicos
y profesionales de la salud. El programa ofrece entrenamiento en lnea y
cursos en vivo que tienen como objetivo mejorar la prctica clnica diaria.

Cursos en vivo

Son organizados anualmente por ESPEN durante el congreso de


ESPEN y por las sociedades nacionales de nutricin enteral y parenteral
en colaboracin con ESPEN. En el caso de la ACNC, ofrecer dos
cursos de LLL durante el Congreso Nacional de la ACNC en la ciudad
de Medelln.
Los cursos en vivo proporcionan un entrenamiento intensivo, discusin
de casos clnicos, aprendizaje entre compaeros, oportunidad para la
comunicacin y certificacin de competencias. La programacin anual
de cursos es anunciada en la pgina Web de ESPEN y de los LLL, y los
mdulos estn bajo la responsabilidad de conocidos expertos en nutricin
clnica.Antes de asistir a un curso LLL en vivo, usted se debe registrar en
la ACNC.

Cursos en Colombia

En el prximo congreso se realizarn dos cursos LLL:


Abril 24, 2013 Acercamiento a la Nutricin Parenteral 2 - 6 p.m.
Moderadora: Patricia Savino
Indicaciones y contraindicaciones de la nutricin parenteral.
Dr. Remy Meier
Tcnicas de nutricin parenteral. Vdeo
Mezcla de nutricin y medicamentos. Dr. Josef Kling
Complicaciones y seguimiento de nutricin parenteral.
Dr. Peter Soeters
Caso estudio. Patricia Savino
Abril 25, 2013 Nutricin en enfermedades hepticas y pancreticas
1 - 5 p.m.
Moderadora: Patricia Savino
Soporte nutricional en falla heptica aguda. Dr. J. Ayala (TBC)
Soporte nutricional en falla heptica crnica. Dr. Peter Soeters
Nutricin en pancreatitis aguda. Dr. Remy Meier
Nutricin en pancreatitis crnica. Dr. J.Kling
Caso estudio. Patricia Savino
Cada sesin tendr espacio para el desarrollo de casos clnicos al finalizar
los temas, seguido de un examen de certificacin. Los cursos contarn
con dos profesores de ESPEN y profesores de la ACNC certificados por
ESPEN como instructores en LLL (TLLL). Los profesores de ESPEN
sern el Dr. Remy Meier y el Dr. Peter Soeters. Una vez tomados los cursos,
usted puede tomar el examen y contestar una evaluacin de calidad.

Proceso de inscripcin

1. Realizar consignacin en el Banco de Occidente a Nombre de la Asociacin


Colombiana de Nutricin Clnica en la Cuenta Corriente # 278036108.
2. Enviar copia de la consignacin por fax: 2157030 (Bogot) o al
correo electrnico secretaria@nutriclinicacolombia.orgcon nombre y
telfonos legibles.

3. Adjuntar a este:
Nombre
C.C.
Profesin
E-mail
Telfono

Plazo mximo de inscripcin:Abril 24, 2013


Cupo mximo: 50 participantes por curso.

Cursos en lnea

Son de libre acceso, despus de haberse registrado en la siguiente


direccin: http://www.lllnutrition.com. (Se encuentran en ingls). El
programa del LLL en Nutricin Clnica y Metabolismo ofrece mdulos
creados y revisados por expertos europeos. El mdulo consiste en una
revisin actualizada, casos clnicos, autoevaluacin y quiz de calificacin.
Los mdulos relacionados con reas temticas son agrupados en
tpicos.Cada tpico realizado en lnea proporciona entre 4 - 6 crditos
de educacin continua, dependiendo de las actividades realizadas. Los
cursos en lnea solo se ofrecen en ingls como tambin sucede con el caso
clnico y el examen.

Certificados y crditos

Se otorgan por la participacin tanto en lnea como presenciales:


Un certificado de 3 crditos de educacin continua se suministran
por cada tpico especfico durante los cursos presenciales despus de
haberlos completado exitosamente.
Los programas en lnea otorgan 4 crditos por cada tpico, despus de
haber aprobado los exmenes correspondientes al tpico.
Se otorga 1 crdito por autoentrenamiento en lnea despus de
completar cada tpico.
El examen final se realiza anualmente durante el congreso de ESPEN.

Diploma

Una vez completados 120 crditos proporcionados por los cursos en lnea,
los cursos presenciales y el examen final, se puede obtener el Diploma de
ESPEN:
Diploma de Nutricin Clnica y Metabolismo de ESPEN-Europa a
Mdicos (CME).
Diploma de Nutricin Clnica y Metabolismo de ESPEN-Europa a
profesional del equipo de salud (Master/Graduados) participantes
en el programa del LLL.
Adicionalmente la ACNC y ESPEN invitan al Simposio ESPEN el cual
se realiza el 25 de abril: 10 - 11:10 a.m.
Moderadora: Patricia Savino
10:00 - 10:30
10:30 - 11:00
11:00 - 11:10

Catstrofe abdominal. Dr. Peter Soeters


Nutricin en la UCI dentro del marco de ESPEN.
Dr. Remy Meier
Mesa Redonda

A.S.P.E.N. Adult Nutrition Support Core Curriculum, 2nd edition


Editor en Jefe
Charles M. Mueller
Editores de Seccin
Debra S. Kovacevich
Stephen A. McClave
Sarah Miller
Denise Bard Schwartz
La descripcin del contenido del libro es tomada de
la librera de ASPEN.
Este libro se puede considerar como un recurso esencial para
todos los profesionales que se encuentran relacionados con
soporte metablico y nutricional del paciente adulto. La informacin contenida, proporciona un conocimiento profundo
tanto de la ciencia bsica (qu?) como la informacin prctica
(cmo?) acerca de los principios del soporte nutricional del
paciente adulto. Estos principios se encuentran alineados con
el formato contemporneo del aprendizaje a base de casos y
situaciones clnicas para resolver. Con el objeto de cautivar al
lector en esta forma de aprendizaje dinmico, cada captulo provee informacin didctica, basada en la evidencia y soportada a
travs de escenarios clnicos prcticos.
Adicionalmente el Core Curriculum incluye un nmero de
caractersticas organizativas, que permiten a los lectores obtener
informacin rpidamente acerca de sus objetivos educativos
especficos, mientras que maximiza su experiencia de aprendizaje
en las materias bsicas.

Pronto se encontrar disponible la aplicacin versin de la publicacin para poder acceder el contenido desde su telfono mvil.
Esto remplaza el CDROM que haba acompaado las versiones
anteriores del CoreCurriculum.
Contiene cuatro secciones informativas:
Nutricin y Metabolismo Bsico
Fundamentos Clnicos del Soporte
Soporte Nutricional en Situaciones Clnicas Especficas
Manejo de Situaciones Profesionales
Caractersticas claves
40 captulos con numerosas figuras, tablas e ndices extendidos.
Contribuciones de lderes expertos en nutricin, medicina, ciruga, enfermera y prctica tica.
Captulos nuevos en pre y probiticos, suplementos dietarios y
nutricin en el adulto mayor.
Informacin bsica soportada con escenarios clnicos prcticos.
Evale su conocimiento, preguntas y respuestas para ayudar a
los lectores con sus objetivos de aprendizaje.
Personalmente considero que este es un libro ideal para los
diferentes profesionales relacionados con soporte nutricional,
independientemente de su profesin (mdicos, nutricionistas,
enfermeros o qumicos farmacuticos). El contenido es til tanto
para aquellos que estn comenzando como para quienes son los
ms expertos en soporte nutricional.

E.S.P.E.N. Basics in Clinical Nutrition. 4th edition


Esta informacin es tomada de ESPEN
Editor en Jefe:
LubosSobotka
Editores Asociados
Simon P. Allison
Alastair Forbes
Olle Ljunggvist
Remy Meier
Marek Pertkiewicz
Peter B. Soeters
Este libro permite a los
lectores recibir la informacin bsica en el campo de la nutricin como tambin
informacin actualizada de 99 contribuyentes. Este libro es
tambin la base para todas las actividades educativas de la
Asociacin Europea de Nutricin Clnica y Metabolismo
ESPEN. Esperamos que esta fuente importante de conocimiento sea una actualizacin para mdicos, nutricionistas,
enfermeros, qumicos farmacuticos y estudiantes. Adems,

que el libro contribuya a mejorar la prctica de la nutricin


clnica a nivel mundial.
Temas clave
Conceptos Bsicos en Nutricin
Bioqumica y Fisiologa de la Nutricin
Indicaciones del Soporte Nutricional
Aspectos Legales y Organizacionales
Sustratos empleados para Nutricin Enteral y Parenteral
Tcnicas en Soporte Nutricional
Nutricin Enteral
Nutricin Parenteral
Monitoria del Soporte Nutricional
En mi opinin, en este ejemplar encontrarn informacin tanto
bsica como del manejo diario de alimentacin enteral y parenteral. La principal ventaja del contenido del libro, radica en
que debido a la disponibilidad en Colombia de los sustratos de
nutricin parenteral europeos, encontramos formas de manejo,
indicaciones y contraindicaciones relevantes en nuestro medio.
Adems del contenido actualizado sobre soporte nutricional en
las diferentes patologas.