Manual CTO 8va Edicion - Otorrinolaringologia PDF

Manual CTO
de Medicina y Ciruga
8.
edicin
Otorrinolaringologa
Grupo CTO
i
1
CTO Editorial
01.
VI
Recuerdo anatmico
y fisiolgico en
otorrinolaringologa
.
01
1.1.
Odo
1.2.
Fosas nasales y s e n o s paranasales
06
01
1.3.
Faringe
08
1.4.
Laringe
08
1.5.
Glndulas salivales
11
02.
Otologa
12
2.1.
M t o d o s d e exploracin
2.2.
Patologa d e l odo e x t e r n o
18
2.3.
Patologa d e l odo m e d i o
21
2.4.
Patologa d e l odo i n t e r n o
26
2.5.
Patologa traumtica d e l h u e s o t e m p o r a l .
04.
Estomatologa
4.1.
M a l f o r m a c i o n e s congnitas
43
d e la c a v i d a d oral
43
Enfermedades dentales
44
4.3.
Enfermedades periodontales
44
4.4.
E n f e r m e d a d e s d e la m u c o s a oral
45
4.5.
Patologa d e la
4.2.
4.6.
articulacin t e m p o r o m a n d i b u l a r
46
U r g e n c i a s odontolgicas
46
4.7.
Fracturas m a n d i b u l a r e s
46
4.8.
Patologa t u m o r a l oral
47
4.9.
P r o y e c c i o n e s radiolgicas e m p l e a d a s
e n estomatologa
47
13
Fracturas d e p e a s c o
30
2.6.
Parlisis facial
36
03.
Rinologa
3.1.
Patologa congnita
3.2.
U r g e n c i a s rinolgicas
35
3.3.
Rinitis
36
34
34
3.4.
Rinosinusitis
38
3.5.
Patologa t u m o r a l nasosinusal
40
05.
Patologa de la faringe
49
5.1.
H i p e r p l a s i a d e t e j i d o l i n f o e p i t e l i a l farngeo
49
5.2.
Patologa i n f e c c i o s a
50
5.3.
Patologa t u m o r a l
53
06.
Patologa de la laringe
6.1.
Patologa congnlta
6.2.
Patologa i n f l a m a t o r i a e i n f e c c i o s a a g u d a :
6.3.
56
56
larigitis a g u d a s
57
Parlisis faringolarngeas
58
6.4.
Lesiones b e n i g n a s
59
6.5.
Lesiones crnicas y p r e m a l i g n a s
61
6.6.
61
6.7.
T r a u m a t i s m o s larngeos y
08.
Patologa cervical
69
8.1.
Patologa c e r v i c a l congnita
69
8.2.
A d e n i t i s cervicales
70
8.3.
70
Bibliografa
72
Anexo
73
estenosis laringotragueales.
Traqueotomas.
07.
Patologa
de las glndulas salivares
7.1.
7.3.
Clasificacin d e los t u m o r e s m a l i g n o s t n m 7 edicin

a
65
internacional unin against cncer (2010)

T u m o r e s d e cabeza y cuello
73
Patologa i n f l a m a t o r i a , i n f e c c i o s a
y sialolitiasis
7.2.
62
65
Afectacin d e glndulas salivales

e n e n f e r m e d a d e s sistmicas
66
66
VII
Otorrinolaringologa
o
RECUERDO ANATMICO Y FISIOLGICO
EN OTORRINOLARINGOLOGA
Aspectos esenciales
Esta asignatura cae muy poco

en el MIR y de este tema
en concreto han cado tres
preguntas en los ltimos diez
aos
[~~]
A n a t o m a d e l odo e x t e r n o : se d e b e r e c o r d a r el s i g n o d e H i t s e l b e r g e r : hiperestesia e n p a r e d p o s t e r o s u p e r i o r
d e l CAE p o r n e u r i n o m a s d e l acstico q u e a f e c t a n el n e r v i o f a c i a l .
[~2~|
A n a t o m a d e l o d o m e d i o : la t r o m p a d e E u s t a q u i o es i m p o r t a n t e para e q u i l i b r a r las p r e s i o n e s e n t r e el o d o
m e d i o y el e x t e r i o r . Su alteracin p r o v o c a o t i t i s ( s e r o m u c o s a , m e d i a crnica).
fJJ
A n a t o m a d e l odo i n t e r n o : la p e r i l i n f a baa las r a m p a s v e s t i b u l a r y timpnica y el e s p a c i o e n t r e el l a b e r i n t o

seo y el m e m b r a n o s o ; la e n d o l i n f a baa la r a m p a m e d i a d e l l a b e r i n t o m e m b r a n o s o .
("4")
Fisiologa d e la a u d i c i n : el o d o e x t e r n o y el odo m e d i o n o slo t r a n s m i t e n el s o n i d o , s i n o q u e adems l o

amplifican.
[5"]
Fisiologa d e l e q u i l i b r i o : las a c e l e r a c i o n e s l i n e a l e s se v e h i c u l i z a n m e d i a n t e las mculas d e l utrculo y d e l sc u l o e s t i m u l a d a s p o r los o t o l i t o s ; las a c e l e r a c i o n e s a n g u l a r e s se v e h i c u l i z a n a travs d e las crestas a m p u l a r e s
d e los c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s . Regla: cresta A M p - U L A R , aceleracin A N g - U L A R .
("5"]
Las glndulas salivales m a y o r e s d r e n a n a la c a v i d a d o r a l m e d i a n t e c o n d u c t o s : el d e W h a r t o n ( s u b m a x i l a r ) , el

de S t e n o n (partida) y los d e B a r t o l i n i ( s u b l i n g u a l e s ) .
(~7~|
La secrecin parotdea es p r i n c i p a l m e n t e serosa y est e s t i m u l a d a p o r el parasimptico d e l V par c r a n e a l .

La secrecin d e la s u b l i n g u a l es la d e la m u c o s a , d e la s u b m a x i l a r es m i x t a , y a m b a s r e c i b e n estimulacin
parasimptica a travs d e fibras d e n e r v i o f a c i a l .
1.1. Odo
Embriologa del odo
El c o n d u c t o a u d i t i v o e x t e r n o y la c a p a e x t e r n a d e la m e m b r a n a timpnica se f o r m a n a partir d e u n a invaginacin
del e c t o d e r m o d e la p r i m e r a h e n d i d u r a b r a n q u i a l .
La m u c o s a d e t o d a s las c a v i d a d e s del odo m e d i o ( t r o m p a ,
caja timpnica y mastoides) d e r i v a n d e u n a invaginacin del e n d o d e r m o d e la p r i m e r a bolsa farngea. La c a d e n a

o s i c u l a r y los msculos del odo m e d i o se c o n s t i t u y e n a partir del m e s o d e r m o del p r i m e r y s e g u n d o a r c o s b r a n q u i a l e s (Figura 1 ; T a b l a 1) (MIR
04-05, 236).
Vescula tica
Receso tubotimpnico
Preguntas
Ectodermo
MIR 05-06, 52
MIR 04-05, 236, 240
- MIR 00-01, 57
MIR 99-00, 46, 239
MIR 99-00F, 247, 259
Endodermo
Mesodermo
Membrana
timpnica
Figura 1. E s q u e m a d e l o r i g e n embriolgico d e l odo m e d i o

1
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
ORIGEN
ESTRUCTURA
CAE
Capa e x t e r i o r d e la m e m b r a n a
Ectodrmico
timpnica
Porcin celular d e l odo i n t e r n o
Pabelln a u r i c u l a r
Capa m e d i a d e la m e m b r a n a
Mesodrmico
Trago
timpnica
Cadena osicular
Endodrmlco
Porcin sea d e l odo I n t e r n o

Epitelio d e la caja timpnica (capa
i n t e r n a d e la m e m b r a n a
timpnica) y t r o m p a
Tabla.1. R e s u m e n d e l o r i g e n embriolgico d e l odo
Antehlix
D e cada u n o d e los arcos b r a n q u i a l e s , se o r i g i n a u n a estructura sea o

c a r t i l a g i n o s a y su m u s c u l a t u r a c o r r e s p o n d i e n t e :
Primer a r c o : d e l d e r i v a n el m a r t i l l o y el y u n q u e , as c o m o el
Concha
msculo d e l m a r t i l l o o tensor d e l tmpano, el p e r i s t a f i l i n o e x t e r n o

o tensor d e l v e l o d e l p a l a d a r y los msculos m a s t i c a t o r i o s . T o d o s
e l l o s s o n i n e r v a d o s p o r el V Par Craneal (PC) ( n e r v i o trigmino)
Antitrago
Lbulo
(MIR 99-00F, 2 4 7 ) .
Segundo a r c o o cartlago de Reichert: o r i g i n a el estribo, la apfisis

estiloides y las astas m e n o r e s del h i o i d e s . Tambin los msculos d e l
Figura 2. Anatoma d e l pabelln a u r i c u l a r
estribo, los auriculares y los d e la expresin f a c i a l . T o d o s ellos son
inervados p o r el VII par craneal ( n e r v i o facial).
C o n d u c t o Auditivo Externo ( C A E ) : su f o r m a es d e 5 itlica, los d o s
T e r c e r a r c o : d e r i v a n el c u e r p o y las astas m a y o r e s d e l h i o i d e s ,
t e r c i o s i n t e r n o s s o n seos, el t e r c i o e x t e r n o es c a r t i l a g i n o s o y ,
as c o m o los msculos estilofarngeo y c o n s t r i c t o r e s farngeos s u -
e n t r e a m b o s e x i s t e u n i s t m o , d o n d e se s u e l e n l o c a l i z a r los c u e r -
p e r i o r e s . T o d o s e l l o s s o n i n e r v a d o s p o r el IX p a r c r a n e a l ( n e r v i o
pos extraos. Se r e l a c i o n a c o n la articulacin t e m p o r o m a n d i b u -
glosofarngeo).
lar p o r d e l a n t e , c o n la m a s t o i d e s y la tercera porcin d e l n e r v i o
C u a r t o y sexto arcos: q u e generan los cartlagos larngeos y los ms-
f a c i a l p o r detrs, c o n la partida p o r d e b a j o y c o n la fosa c r a n e a l
c u l o s larngeos y farngeos. El X par cranela inerva estas estructuras,
m e d i a p o r a r r i b a . T i e n e inervacin sensitiva p o r el V p a r c r a n e a l ,
m e d i a n t e el n e r v i o larngeo superior (cuarto arco) y el larngeo r e -
el V I I par c r a n e a l (signo d e H i t s e l b e r g e r o hiperestesia e n p a r e d

p o s t e r o s u p e r i o r d e l CAE p o r n e u r i n o m a s d e l acstico) y , en la
c u r r e n t e (sexto arco).
z o n a ms i n t e r n a , p o r el X par ( n e r v i o d e A r n o l d , q u e m e d i a el
La m e m b r a n a timpnica, q u e q u e d a entre la p r i m e r a bolsa farngea y
r e f l e j o tusgeno q u e a p a r e c e al m a n i p u l a r el CAE) (Figura 3 ) .
la p r i m e r a h e n d i d u r a b r a n q u i a l , tendr una capa e p i t e l i a l externa ectodrmica (es e p i t e l i o p l a n o polestratificado c o m o la piel), u n a interna

m u c o s a endodrmica (de e p i t e l i o cbico m o n o e s t r a t i f i c a d o ) y una i n -
Membrana
timpnica
t e r m e d i a o fibrosa, d e p r o c e d e n c i a mesodrmica.
El odo i n t e r n o t i e n e u n o r i g e n d o b l e : a partir del e c t o d e r m o ceflico se
formar la p l a c o d a a u d i t i v a , q u e dar lugar al l a b e r i n t o m e m b r a n o s o y
a estructuras neurosensoriales (rgano d e C o r t i , mculas d e utrculo y
sculo y crestas a m p u l a r e s d e los c o n d u c t o s semicirculares), y a partir
del m e s o d e r m o se formar la cpsula tica o l a b e r i n t o seo d e l odo
interno.
Anatoma del odo

El odo e x t e r n o est c o n s t i t u i d o p o r el pabelln a u r i c u l a r y p o r el c o n ducto auditivo externo.
Pabelln
a u r i c u l a r : armazn
fibrocartilaginoso recubierto de
Pabelln auricular
CAE
p i e l , c o n u n a serie d e r e l i e v e s ( c o n c h a , hlix, antehlix, t r a g o ,

a n t i t r a g o y lbulo). T i e n e inervacin s e n s i t i v a p o r el p l e x o c e r v i c a l ( C 2 , C 3 ) , p o r el V p a r c r a n e a l ( n e r v i o a u r i c u l o t e m p o r a l ) , y la
z o n a d e la c o n c h a o z o n a d e Ramsay H u n t , p o r e l V I I p a r c r a n e a l
n e r v i o f a c i a l ( d o n d e aparecern las vesculas d e l zster tico)
(Figura 2 ) .
Trigmino
Plexo cervical
Figura 3. Inervacin sensitiva d e l odo e x t e r n o
Otorrinolaringologa
Odo medio (MIR 99-00F, 247)

El odo m e d i o es u n sistema neumtico (aireado) i n t e r c o n e c t a d o , q u e
i n c l u y e tres estructuras: caja timpnica, t r o m p a d e Eustaquio y mastoides (Figura 4).
MEDIAL
Promontorio
LATERAL
Tmpano
POSTERIOR
Mastoides
ANTERIOR
T r o m p a / arteria cartida i n t e r n a
SUPERIOR
T e g m e n FCM (Fosa Craneal M e d i a )
INFERIOR
G o l f o VYI (Vena Y u g u l a r Interna)

Tabla 2. Relaciones anatmicas d e la caja d e l tmpano
M e d i a l m e n t e a la caja se sita el p r o m o n t o r i o , q u e es la p r o m i n e n cia d e la espira basal d e la cclea. Lateralmente, est la m e m b r a n a
Msculo tensor
del tmpano
timpnica, q u e consta d e dos zonas separadas p o r los l i g a m e n t o s

timpanomaleolares:
Cuerda del
tmpano
Pars tensa: es la ms extensa, en ella protruye el m a n g o del m a r t i llo, consta d e tres capas y tiene el tringulo l u m i n o s o en el c u a d r a n te anteroinferior, q u e desaparece c o n las retracciones timpnicas.
Pars flaccida o m e m b r a n a de Shrapnell: en la parte superior, n o

t i e n e capa i n t e r m e d i a fibrosa y, p o r t a n t o , es ms dbil, lo q u e
la hace ms susceptible de invaginacin o d e retraccin hacia el
Nervio facial
Trompa
odo m e d i o (colesteatomas).
timpnico
auditiva
En el i n t e r i o r d e la caja del tmpano, est la c a d e n a osicular:

-
Martillo: consta de m a n g o , c u e l l o , apfisis lateral y anterior y

cabeza (articulacin d i a r t r o d i a l c o n el y u n q u e ) .
Annulus timpnico
Y u n q u e : f o r m a d o de c u e r p o (articulacin c o n el m a r t i l l o ) , apfisis d e s c e n d e n t e o larga q u e t e r m i n a en la apfisis l e n t i c u l a r (articulacin d i a r t r o d i a l c o n el estribo) y rama h o r i z o n t a l o apfisis

corta.
Figura 4. Anatoma d e la caja d e l tmpano (visin m e d i a l )
Estribo: consta d e c a b e z a (articulacin c o n el y u n q u e ) , cruras

a n t e r i o r y posterior y p l a t i n a (articulacin sindesmstica c o n la
C a j a del tmpano: se d i v i d e en tres pisos q u e d e arriba a abajo s o n :
v e n t a n a o v a l del odo interno) (Figura 6).
epitmpano (tico), mesotmpano e hipotmpano. Sus relaciones a n teriores son c o n el o r i f i c i o d e la t r o m p a d e Eustaquio y c o n la arteria
cartida i n t e r n a ; p o r la parte i n f e r i o r c o n el g o l f o d e la v e n a y u g u l a r
interna, p o r la superior c o n la fosa craneal m e d i a y en la posterior
c o n el a n t r o m a s t o i d e o (Figura 5).
Martillo
Yunque
Apfisis corta
Martillo
Conductos semicirculares,
utrculo y sculo
Nervio
vestibulo-coclear
Estribo
Conducto
auditivo externo
Figura 6. C a d e n a osicular: m a r t i l l o , y u n q u e y e s t r i b o
T r o m p a de Eustaquio: est f o r m a d a p o r dos partes: el t e r c i o s u p e r i o r

seo en el i n t e r i o r del peasco, c o m u n i c a d o c o n la caja timpnica,
Figura 5. Anatoma d e la caja d e l tmpano ( e x t e m o , m e d i o e i n t e r n o )
y los dos tercios inferiores cartilaginosos, q u e c o m u n i c a n c o n la

r i n o f a r i n g e . La m u s c u l a t u r a p e r i s t a f i l i n a peritubrica (tensor y eleva3
Otorrinolaringologa
Odo medio (MIR 99-00F, 247)

El odo m e d i o es un sistema neumtico (aireado) i n t e r c o n e c t a d o , q u e
i n c l u y e tres estructuras: caja timpnica, t r o m p a de Eustaquio y mastoides (Figura 4).
MEDIAL
Promontorio
LATERAL
Tmpano
POSTERIOR
Mastoides
ANTERIOR
T r o m p a / arteria cartida i n t e r n a
SUPERIOR
T e g m e n FCM (Fosa Craneal M e d i a )
INFERIOR
G o l f o VYI (Vena Y u g u l a r I n t e r n a )
Tabla 2. Relaciones anatmicas d e la caja del tmpano
M e d i a l m e n t e a la caja se sita el p r o m o n t o r i o , q u e es la p r o m i n e n cia de la espira basal de la cclea. Lateralmente, est la m e m b r a n a

timpnica, q u e consta de dos zonas separadas por los l i g a m e n t o s
timpanomaleolares:
Pars tensa: es la ms extensa, en ella protruye el m a n g o del m a r t i llo, consta de tres capas y tiene el tringulo l u m i n o s o en el c u a d r a n te anteroinferior, que desaparece c o n las retracciones timpnicas.
-
Pars flaccida o m e m b r a n a de Shrapnell: en la parte superior, no

t i e n e capa i n t e r m e d i a fibrosa y, por t a n t o , es ms dbil, lo q u e
la h a c e ms susceptible de invaginacin o de retraccin hacia el
odo m e d i o (colesteatomas).
En el i n t e r i o r d e la caja del tmpano, est la c a d e n a osicular:

-
Martillo: consta de m a n g o , c u e l l o , apfisis lateral y anterior y

cabeza (articulacin d i a r t r o d i a l c o n el y u n q u e ) .
Y u n q u e : f o r m a d o de c u e r p o (articulacin c o n el m a r t i l l o ) , apfisis d e s c e n d e n t e o larga q u e t e r m i n a en la apfisis l e n t i c u l a r (articulacin d i a r t r o d i a l c o n el estribo) y rama h o r i z o n t a l o apfisis

corta.
Figura 4. Anatoma d e la caja d e l tmpano (visin m e d i a l )
Estribo: consta de cabeza (articulacin c o n el y u n q u e ) , cruras

a n t e r i o r y posterior y p l a t i n a (articulacin sindesmstica c o n la
C a j a del tmpano: se d i v i d e en tres pisos q u e de arriba a abajo son:
v e n t a n a o v a l del odo interno) (Figura 6).
epitmpano (tico), mesotmpano e hipotmpano. Sus relaciones a n teriores son c o n el o r i f i c i o de la t r o m p a de Eustaquio y c o n la arteria
cartida i n t e r n a ; p o r la parte i n f e r i o r c o n el g o l f o d e la vena y u g u l a r
interna, por la superior c o n la fosa craneal m e d i a y en la posterior
c o n el a n t r o m a s t o i d e o (Figura 5).
Cabeza
Martillo -
Cuello
\ 1
- Mango
\ 1
.^fll^bte /
Yunque
1
\ }
*
Apfisis corta
\\
Rama
larga
Platina
Cruras
Cabeza
Estribo
Figura 6. Cadena osicular: m a r t i l l o , y u n q u e y e s t r i b o
T r o m p a de Eustaquio: est f o r m a d a por dos partes: el t e r c i o superior

seo en el i n t e r i o r del peasco, c o m u n i c a d o c o n la caja timpnica,
Figura 5. Anatoma d e la caja d e l tmpano ( e x t e r n o , m e d i o e I n t e r n o )
y los dos tercios inferiores cartilaginosos, q u e c o m u n i c a n c o n la

r i n o f a r i n g e . La m u s c u l a t u r a p e r i s t a f i l i n a peritubrica (tensor y eleva3
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
est el rgano d e C o r t i , c o n las clulas ciliadas internas y externas) y
d o r del v e l o del paladar) se encarga d e abrir la t r o m p a al masticar y
bostezar. Su funcin es la aireacin d e las c a v i d a d e s del odo m e d i o
rampa timpnica (con la p e r i l i n f a y es d o n d e se i n t r o d u c e la gua de
y el e q u i l i b r i o d e presiones entre ste y la presin atmosfrica del
electrodos de u n i m p l a n t e coclear). La m e m b r a n a d e Reissner separa
e x t e r i o r al o t r o l a d o d e la m e m b r a n a timpnica.
la rampa vestibular del c o n d u c t o coclear y la m e m b r a n a basilar sepa-
Mastoides: es u n a c a v i d a d n e u m a t i z a d a en el interior del hueso t e m -
ra el c o n d u c t o coclear d e la rampa timpnica. Las rampas timpnica
p o r a l , c o m p u e s t a por celdillas, d e las cuales la d e mayor tamao es
y vestibular estn conectadas en la p u n t a de la cclea o h e l i c o t r e m a .
el a n t r o mastoideo, q u e est c o m u n i c a d o c o n la caja del tmpano p o r
La r a m p a vestibular est en c o n t a c t o c o n la ventana oval (donde se
un o r i f i c i o d e n o m i n a d o aditus
articula la p l a t i n a del estribo) y la rampa timpnica c o n la ventana
ad antrum.
La neumatizacin mastoi-
dea es progresiva y se c o m p l e t a entre los seis y los 12 aos d e edad.
r e d o n d a . El s o n i d o se transmite s i g u i e n d o el r e c o r r i d o q u e aparece
El e l e m e n t o esencial para q u e se lleve a c a b o u n a neumatizacin
en la pgina siguiente.
correcta de las celdas mastoideas es el e p i t e l i o del odo m e d i o .

La vascularizacin del odo m e d i o es a p o r t a d a p o r ramas auriculares
p r o f u n d a s d e la arteria m a x i l a r interna. La sangre sale a los plexos v e -
C. semicirculares
membranosos
(endolinfa)
s- Perilinfa
Saco endolinftico
(acueducto
del vestbulo)
nosos p t e r i g o i d e o y petroso superior. El drenaje linftico llega a los

ganglios parotdeos y retrofarngeos. La inervacin simptica d e r i v a del
p l e x o carotdeo, mientras q u e la sensorial y la parasimptica es a p o r t a da p o r el VII par craneal y el p l e x o timpnico-nervio d e j a c o b s o n (rama
\f
del IX par craneal).
,'\J
Odo interno o laberinto

El odo i n t e r n o es u n a estructura sea ( l a b e r i n t o seo), en c u y o i n t e r i o r ,
Utrculo
f l o t a n d o en la p e r i l i n f a , est el l a b e r i n t o m e m b r a n o s o , q u e c o n t i e n e en
su seno la e n d o l i n f a (Figura 7).
Se p u e d e n d e f i n i r dos zonas c o n f u n c i o n e s distintas:
Laberinto anterior o cclea: en ella es posible d i s t i n g u i r tres pisos:
Conducto
perilinftico
(acueducto
de la cclea)
rampa vestibular (contiene perilinfa), c o n d u c t o coclear o rampa m e d i a (contiene e n d o l i n f a y, en su interior, sobre la m e m b r a n a basilar,
O l D O EXTERNO
ODO MEDIO
Sculo
Figura 7. L a b e r i n t o m e m b r a n o s o
O D O INTERNO
Superior
C.Am
A n t r o Mastoideo
Posterior
Lateral u horizontal
Ganglio de Scarpa
Utrculo
Sculo
Nervio a u d i t i v o
Ramsay Hunt
Ganglio espiral
K+
Tonos graves
Recuerdas la funcin del CAE?

Amplificador del sonido.
Relaciones posteriores del CAE.
Mastoides y 3 porcin facial.
FCM=Fosa craneal media
aa=adtusad antrum
ATM=Articuladn temporomandbular
a
Funcin de la T. de Eustaquio:
Aireacin y equilibrio de presiones.
Inervacin
Simptica: plexo carotdeo (*)
Sensorial y parasimptica: Vil y IX
VY=Vena yugular
VR=Ventana redonda
VO=Ventana oval
C.l -Cartida Interna
CE =Cartida externa
Figura 8. Anatoma d e l odo
Funcin de la cclea.
Interpreta intensidad y frecuencia del estmulo sonoro.
Quin irriga el odo interno?
Ramas de la arteria cerebelosa anteroinferior (ACAI)
SE=Saco endolinftico
C.Am=Crestas ampulares
RV=Rampa vestibular
RT-Rampa timpnica
Otorrinolaringologa
c
c
sorbe a travs del c o n d u c t o endolinftico, q u e sale del utrculo
CAE
Pabelln
y del sculo y viaja en el i n t e r i o r del a c u e d u c t o del vestbulo,

hasta llegar al espacio e x t r a d u r a l d e la fosa craneal posterior,
d o n d e drena a travs del saco endolinftico.
Ventana oval
V a acstica: es u n a va casi d i r e c t a al crtex t e m p o r a l y, p o r

y
Rampa vestibular
t a n t o , c o n s c i e n t e , tonotpica y m u y e n t r e c r u z a d a , p o r lo q u e
sern e x c e p c i o n a l e s las sorderas centrales. La 1 n e u r o n a est en
a
Rampa timpnica
el g a n g l i o espiral, d o n d e llegan las fibras del rgano d e C o r t i y
salen las q u e f o r m a n el n e r v i o a u d i t i v o , hasta los ncleos c o c l e a res del troncoencfalo ( 2 neurona). Despus, tras varios relevos
Ventana redonda
neuronales, llega al crtex t e m p o r a l (reas 41 y 4 2 ) . En r e s u m e n :

>
Rampa vestibular \
Membrana de Relssner
G a n g l i o espiral ( 1 neurona) > n e r v i o c o c l e a r - > ncleos c o a
cleares del t r o n c o ( 2 n e u r o n a ) > c o m p l e j o o l i v a r superior,

a
Lmina
de los contornos
sobre t o d o contralateral ( 3
neurona) - > tubrculo cuadri-
gmino posterior o colculo i n f e r i o r ( 4 n e u r o n a ) - > c u e r p o

a
g e n i c u l a d o m e d i a l ( 5 neurona) - > radiaciones acsticas -

a
crtex t e m p o r a l .
Rampa
media
Va vestibular: establece pocas c o n e x i o n e s corticales, s i e n d o

la d e las c o n e x i o n e s c o n ncleos m o t o r e s q u e r e s p o n d e n p o r
m e c a n i s m o s reflejos para m a n t e n e r el e q u i l i b r i o . H a y c o n e x i o nes c o n ncleos o c u l o m o t o r e s y el fascculo l o n g i t u d i n a l m e d i a l
(reflejo vestbulo-ocular), c o n la va espinal (reflejo vestbuloespinal), el X par craneal (manifestaciones vegetativas en el vrtigo), fibras p r o p i o c e p t i v a s cervicales y c o n el c e r e b e l o ( d o n d e
se integra la informacin d e t o d o s los m o v i m i e n t o s corporales).
La 1 n e u r o n a est en el g a n g l i o d e Scarpa, y en este g a n g l i o ,
a
las neuronas se a g r u p a n en dos haces: n e r v i o vestibular superior
Ganglio
espira
(lleva las fibras del utrculo y d e las crestas a m p u l a r e s d e los

c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s superior y lateral) y n e r v i o vestibular
i n f e r i o r (lleva las fibras del sculo y del c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r
Columnela
Rampa timpnica
posterior), q u e llegan a los ncleos vestibulares del t r o n c o ( 2
n e u r o n a ) , situados en el suelo del IV ventrculo.
Figura 9. Corte transversal del laberinto anterior

Las fibras auditivas procedentes del rgano d e C o r t i v a n al g a n g l i o
espiral, d o n d e est la p r i m e r a n e u r o n a d e la va a u d i t i v a .
Fisiologa de la audicin
Laberinto posterior: consta d e dos partes: el vestbulo ( c o m p u e s to p o r sculo y utrculo) y los tres c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s , q u e
El O d o Externo (OE) y el O d o M e d i o ( O M ) c o n d u c e n o t r a n s m i t e n
parten del utrculo y estn dispuestos en los tres planos del espacio
el estmulo s o n o r o areo al O d o I n t e r n o (OI), d e m o d o q u e c u a n d o
(superior, posterior y lateral u h o r i z o n t a l ) . El sculo c o m u n i c a c o n la
presentan a l g u n a patologa, existir h i p o a c u s i a d e transmisin o d e
cclea m e d i a n t e el ductus
conduccin.
reuniens
d e Hensen o c o n d u c t o sculo-
coclear.
Las fibras vestibulares, procedentes d e mculas d e sculo y utrculo
Adems d e c o n d u c i r el estmulo s o n o r o , el OE y el O M l o a m p l i f i c a n :
y d e las crestas a m p u l a r e s d e los c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s , van al
el CAE a m p l i f i c a 10-15 dFJ, m e d i a n t e u n a funcin d e resonador para
g a n g l i o d e Scarpa. En este g a n g l i o se e n c u e n t r a la p r i m e r a n e u r o n a
frecuencias entre 1.500-2.000 H z , el O M lo hace otros 3 0 d B , a travs
de la va vestibular.
de dos m e c a n i s m o s : d i f e r e n c i a d e rea entre el tmpano y la ventana
La irrigacin del odo i n t e r n o p r o v i e n e d e la rama laberntica o a u -
o v a l (14/1) y por u n a relacin d e p a l a n c a d e la c a d e n a o s i c u l a r , q u e
d i t i v a interna d e la A I C A o arteria cerebelosa a n t e r o i n f e r i o r . El d r e -
m u l t i p l i c a la e f e c t i v i d a d d e la transmisin p o r 1,3.
naje venoso llega al seno petroso inferior.

Lquidos del odo interno:
El O I es u n receptor q u e t r a n s f o r m a u n estmulo s o n o r o (mecnico)
Perilinfa: composicin p a r e c i d a al lquido cefalorraqudeo y a
en u n o elctrico. C u a n d o presenta alguna patologa, habr h i p o a c u s i a
los lquidos extracelulares, rica en s o d i o . Se l o c a l i z a en la r a m p a
p e r c e p t i v a o neurosensorial. La cclea d i s p o n e d e m e c a n i s m o s para
vestibular y timpnica, en el canal d e Corti ( d o n d e se d e n o m i n a
interpretar la i n t e n s i d a d y la f r e c u e n c i a d e ese estmulo s o n o r o . La i n -
c o r t i l i n f a ) y entre el l a b e r i n t o seo y m e m b r a n o s o del l a b e r i n t o
t e n s i d a d es p e r c i b i d a en funcin del nmero d e estmulos p o r u n i d a d
posterior. Se cree q u e penetra en el odo i n t e r n o desde el espa-
de t i e m p o ; la f r e c u e n c i a l o es m e d i a n t e la distribucin tonotpica, q u e
c i o s u b a r a c n o i d e o a travs del a c u e d u c t o coclear, q u e d e s e m -
se m a n t i e n e en t o d a la va a u d i t i v a . sta consiste en una distribucin
b o c a en la r a m p a timpnica.
mecnica d e todas las f r e c u e n c i a s a l o largo de la cclea, d e m o d o q u e
Endolinfa: c o n s t i t u i d o d e f o r m a p a r e c i d a a los lquidos ntracelulares, rica en potasio. Baa el i n t e r i o r del l a b e r i n t o m e m b r a n o s o :

c o n d u c t o c o c l e a r , utrculo, sculo y c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s .
Se sintetiza en la estra vascular, el utrculo y el sculo, y se reab-
los t o n o s graves estimularn las fibras situadas en la ltima espira de la

cclea (cerca del h e l i c o t r e m a ) y los agudos activarn la z o n a d e la espira basal ( j u n t o a la v e n t a n a o v a l ) . El odo h u m a n o es c a p a z d e captar
f r e c u e n c i a s desde 1 6 a 2 0 . 0 0 0 H z .

a
Fisiologa del equilibrio
Las aceleraciones angulares, q u e e s t i m u l a n las clulas ciliadas d e

las crestas a m p u l a r e s d e los c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s ,
mediante
m o v i m i e n t o s d e la e n d o l i n f a q u e desplaza los estereocilios, d e m a El e q u i l i b r i o se basa e n m e c a n i s m o s reflejos d o n d e hay sistemas afe-
nera q u e se e x c i t a un c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r y a la vez se i n h i b e su
rentes, q u e nos i n f o r m a n d e la posicin en el e s p a c i o (vista, l a b e -
homlogo contralateral (Figura 11 .b).
r i n t o p o s t e r i o r , s e n s i b i l i d a d p r o p i o c e p t i v a ) ; sistemas i n t e g r a d o r e s d e
informacin (ncleos v e s t i b u l a r e s d e l t r o n c o y c e r e b e l o ) y u n sistema
eferente, para e j e r c e r la funcin ( m a n t e n e r el e q u i l i b r i o , e n este caso):
c o n e x i o n e s vestbulo-oculares (su alteracin genera n i s t a g m o ) , vestbulo-espinales (su alteracin p r o d u c e lateropulsin en la m a r c h a , la
m a r c h a s i m u l a d a (prueba d e U n t e r b e r g e r ) y las p r u e b a s d e R o m b e r g y
Barany) y c o n el ncleo d e l v a g o (su alteracin genera m a n i f e s t a c i o nes vegetativas).
nfa
Figura 1 l . b . Crestas a m p u l a r e s d e los canales semicirculares
Nervio facial
AFERENCIAS
CENTROS
EFERENCIAS
Figura 10. E s q u e m a d e l e q u i l i b r i o
Componentes del nervio facial
Fibras motoras: para t o d a la m u s c u l a t u r a f a c i a l , msculo p l a t i s m a
Es d e c i r , el odo es u n o d e los sistemas aferentes d e informacin y as
d e l c u e l l o , v i e n t r e posterior d e l msculo digstrico y el msculo d e l
nos i n d i c a :
estribo ( n e r v i o d e l msculo d e l estribo).
Las aceleraciones lineales, q u e d e t e c t a n las clulas ciliadas d e las
Fibras parasimpticas: q u e regulan la secrecin salival de glndulas
mculas d e l utrculo y d e l sculo m e d i a n t e las v a r i a c i o n e s d e p r e -
s u b m a x i l a r y s u b l i n g u a l ( n e r v i o " c u e r d a del tmpano") y la secre-
sin q u e ejercen los o t o l i t o s (Figura 11 .a).
cin l a c r i m a l y nasal ( n e r v i o petroso superficial m a y o r ) .
Fibras sensitivas: responsables d e la s e n s i b i l i d a d gustativa d e los

2/3 anteriores d e la l e n g u a ( n e r v i o " c u e r d a d e l tmpano") y de la
s e n s i b i l i d a d cutnea del rea de Ramsay H u n t ( c o n c h a del pabelln
a u r i c u l a r ) (rama d e Ramsay H u n t ) .
Recorrido del nervio facial

El n e r v i o facial est f o r m a d o p o r dos races diferentes e n el t r o n c o , q u e
se u n e n en el i n t e r i o r del C A I ( C o n d u c t o A u d i t i v o Interno) para f o r m a r
el n e r v i o f a c i a l . Son el VII par craneal ( m o t o r y parasimptico salivar)
y el n e r v i o i n t e r m e d i a r i o d e W r i s b e r g (sensitivo y parasimptico lacrimonasal).
El n e r v i o facial realiza u n t r a y e c t o d e 2 c m e n el i n t e r i o r d e l hueso
t e m p o r a l , d e n t r o d e u n canal seo p r o p i o l l a m a d o c o n d u c t o f a c i a l o d e
Falopio, c a m b i a n d o dos veces d e direccin m e d i a n t e dos a n g u l a c i o n e s
o c o d o s , q u e d e l i m i t a n , p o r t a n t o , tres p o r c i o n e s q u e son las siguientes:
Mcula del utrculo y sculo
1 porcin o laberntica: d e n o m i n a d a as p o r q u e va d e n t r o d e l C A I ,
a
j u n t o c o n los nervios vestibulares y la rama c o c l e a r del VIII par c r a neal. N o da n i n g u n a rama hasta llegar al p r i m e r c o d o , q u e es el
g a n g l i o g e n i c u l a d o , d o n d e sale el n e r v i o petroso superficial m a y o r .
Figura 11 .a. F u n c i o n a m i e n t o d e los r e c e p t o r e s sensoriales

de utrculo y sculo (mculas)
2 porcin, timpnica u horizontal: d i s c u r r e e n el i n t e r i o r d e l c o n a
d u c t o d e F a l o p i o p o r la p a r e d interna y posterior d e la caja d e l tm-
Otorrinolaringologa
pao, hasta llegar al s e g u n d o c o d o , d o n d e sale el n e r v i o d e l msculo d e l estribo.

3
porcin, mastoidea o vertical: e n el interior d e l c o n d u c t o d e Fa-
l o p i o ; atraviesa la mastoides, j u n t o a la pared posterior d e l CAE, y
R E G L A para r e c o r d a r el o r i g e n d e los tres n e r v i o s q u e se e x p l o r a n para

ver la f u n c i o n a l i d a d d e l f a c i a l : " P E D R O (Petrus) p i e r d e los ESTRIBOS
c u a n d o t o c a el t a m b o r " ( I
rama: nervio petroso; 2
rama: nervio del
e s t r i b o y 3 r a m a : c u e r d a d e l tmpano).
o
sale el n e r v i o " c u e r d a d e l tmpano".
Bases anatmicas para el diagnstico diferencial entre la parlisis

facial perifrica y central (supranuclear)
Prominencia del canal

semicircular lateral
Yunque
RECUERDA
Nervio facial
Martillo
El ncleo m o t o r d e l n e r v i o facial en la p r o t u b e r a n c i a tiene u n a z o n a

dorsal, q u e recibe inervacin c o r t i c a l b i l a t e r a l , de la q u e salen las fibras
Cuerda
del tmpano
Canal del
VII par
motoras q u e inervan la frente y el msculo o r b i c u l a r del prpado; m i e n tras q u e la z o n a ventral slo r e c i b e inervacin c o r t i c a l c o n t r a l a t e r a l , y
de ella parten las fibras m o t o r a s q u e i n e r v a n el resto d e los msculos
faciales. Por t a n t o , en u n a parlisis facial supranuclear, la m u s c u l a t u r a
f r o n t a l est conservada, y e n u n a parlisis n u c l e a r o perifrica, se afecta
t o d a la h e m i c a r a ( M I R 05-06, 5 2 ; M I R 0 0 - 0 1 , 5 7 ; M I R 99-00, 4 6 ) .
Estribo
Membrana
timpnica
Plexo timpnico
sobre el p r o m o n t o r i o
Nervio timpnico
Figura 12. Relaciones d e l n e r v i o facial c o n el odo m e d i o
Posteriormente se hace e x t r a c r a n e a l , al salir por el o r i f i c i o estilomastoi-
Rama frontal
d e o , y d a la rama sensitiva d e Ramsay H u n t . En el i n t e r i o r d e la partida, se d i v i d e en dos ramas m o t o r a s para la m u s c u l a t u r a f a c i a l : superior

o t e m p o r o f a c i a l e i n f e r i o r o c e r v i c o f a c i a l , cada u n a d e las cuales a su
vez se s u b d i v i d e en ms ramas.
Glndula
Ganglio
pterigopalatino
N. petroso
superficial
mayor
Rama facial
(no frontal)
Ganglio
geniculado
Conducto
a u d i t i v o interno
facial
lagrimal
Ncleo ventral
Ncleo dorsal
Figura 14. Inervacin d e l ncleo m o t o r d e l facial
1.2. Fosas nasales

y senos paranasales
Los senos paranasales son unas cavidades areas presentes e n el i n N. auricular
posterior
Conducto
estilomastoideo
(Ramas motoras)
terior d e l m a c i z o f a c i a l . Se c o n s i d e r a n unas p r o l o n g a c i o n e s d e la c a v i d a d nasal, c o n la q u e m a n t i e n e n u n a comunicacin m e d i a n t e los

meatos p o r los o s t i u m d e d r e n a j e d e d i c h o s senos. Se presentan en
nmero par, a u n q u e a veces su tamao es asimtrico, c o m o o c u r r e c o n
f r e c u e n c i a e n el seno f r o n t a l . El o r d e n d e d e s a r r o l l o d e los m i s m o s es el
siguiente: e t m o i d e s , esfenoides, m a x i l a r y f r o n t a l ; el m a y o r tamao l o
Glndulas sublingual
ysubmandibular
N. lingual
Ganglio
submandibular
N. cuerda
del tmpano
Figura 13. Recorrido d e l n e r v i o facial
a l c a n z a el seno m a x i l a r .
La nariz se d i v i d e , a su vez, e n la pirmide nasal y e n las fosas nasales.
La parte sea de la pirmide nasal c o m p r e n d e los huesos p r o p i o s y la
7
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a
Crista galli
Seno
Lmina cribiforme
Lmina perpendicular
Hueso nasal
Vmer
Surco nasopalatino
Porcin basilar
del hueso
occipital
Tubrculo
farngeo
Castlago del septo

Castlago alar mayor
Espina nasal anterior
Espina nasal
posterior
Cresta nasal
C o n d u c t o Incisivo
Lamina horizontal
Apfisis palatina
Figura 15. Regiones del s e p t o nasal
apfisis ascendente del m a x i l a r ; la pirmide cartilaginosa est f o r m a d a
Irrigacin
por u n cartlago superior o t r i a n g u l a r y p o r o t r o i n f e r i o r o alar.

Se lleva a c a b o por ramas de la cartida interna (arterias e t m o i d a l e s d e Las fosas nasales estn separadas por el septum
nasal, c o m u n i c a n c o n el
rivadas de la oftlmica) y de la cartida externa (arteria facial y arteria
exterior a travs d e las narinas y c o n el cavum,
m e d i a n t e las coanas. Se
m a x i l a r interna, de la cual d e r i v a n la esfenopalatina y la palatina). En
r e l a c i o n a n s u p e r i o r m e n t e c o n la fosa craneal anterior, i n f e r i o r m e n t e c o n
la z o n a a n t e r o i n f e r i o r del septum
el paladar y lateralmente c o n los senos paranasales y los aparatos lagri-
d o n d e c o n f l u y e n las arterias e t m o i d a l anterior, e s f e n o p a l a t i n a , palatina
males (MIR 99-00F, 249). En el t a b i q u e , d i s t i n g u i m o s una parte cartila-
ascendente y f a c i a l ; es la regin en la q u e t i e n e n su o r i g e n la mayora
ginosa y una parte sea f o r m a d a por el vmer, la lmina p e r p e n d i c u l a r
de las epistaxis (Figura 1 7).
e n c o n t r a m o s el rea de Kiesselbach,
del e t m o i d e s , la espina nasal anterior del m a x i l a r superior y la p r e m a x i l a .

En la parte lateral de la fosa se e n c u e n t r a n los cornetes inferior, m e d i o
A. oftlmica
y superior, y en algunas ocasiones, los cornetes accesorios de Santorini
A. e t m o i d a l
posterior
y Z u c k e r k a n d l . Entre ellos aparecen los meatos u o r i f i c i o s d e d r e n a je para el c o n d u c t o l a c r i m o m u c o n a s a l (meato inferior), para los senos
f r o n t a l , m a x i l a r y celdas e t m o i d a l e s anteriores (meato m e d i o ) y, p o r
ltimo, para las celdas e t m o i d a l e s posteriores y seno esfenoidal (meato
superior y receso e s f e n o i d a l , respectivamente).
Seno f r o n t a l ^
Celdillas etmoidales
anteriores
Meato superior
Celdillas etmoidales
posteriores
A. esfenopalatina
Figura 17. Vascularizacin d e l septum
nasal
Inervacin
Seno maxilar
Figura 16. Drenaje d e los senos paranasales
En el t e c h o de las fosas nasales se e n c u e n t r a la m u c o s a o l f a t o r i a , rgano perifrico de la olfacin, d o n d e estn las p r i m e r a s neuronas de la

va o l f a t o r i a , y c u y o s axones f o r m a n el I par craneal o n e r v i o o l f a t o r i o .
Otorrinolaringologa
La inervacin sensitiva d e p e n d e d e las dos primeras ramas del trig-
las amgdalas farngea y tubricas en la r i n o f a r i n g e , las palatinas, la
m i n o . La inervacin v a s o m o t o r a p r o v i e n e del simptico c e r v i c a l y del
amgdala l i n g u a l y los n o d u l o s d e la pared farngea posterior, en la o r o -
n e r v i o v i d i a n o . La inervacin simptica p r o d u c e vasoconstriccin. La
faringe. D i c h o t e j i d o t i e n e u n d e s a r r o l l o p r o g r e s i v o c o n la e d a d . As,
inervacin parasimptica causa vasodilatacin y r i n o r r e a ; p r o v i e n e del
en la p r i m e r a i n f a n c i a (hasta los c i n c o aos), p r e d o m i n a la amgdala
n e r v i o i n t e r m e d i a r i o del facial y llega a la fosa nasal a travs del n e r v i o
farngea; en la segunda i n f a n c i a , las amgdalas palatinas; y en el a d u l t o ,
petroso superficial m a y o r y del v i d i a n o .
la amgdala l i n g u a l .
Vascularizacin
1.3. Faringe
La vascularizacin arterial d e p e n d e f u n d a m e n t a l m e n t e d e la arteria

farngea ascendente, q u e es rama d e la cartida externa. El r e t o r n o v e -
La faringe es u n c a n a l m u s c u l o m e m b r a n o s o p u n t o d e c r u c e entre la va
noso se realiza a travs d e venas farngeas q u e d e s e m b o c a n en la vena
area y la digestiva, q u e se e x t i e n d e desde la base del crneo hasta el
y u g u l a r interna. El drenaje linftico lo hace de los ganglios yugulares
i n i c i o del esfago, a p r o x i m a d a m e n t e a la altura del lmite i n f e r i o r del
p r o f u n d o s , y a veces, d e los retrofarngeos.
c r i c o i d e s y d e la q u i n t a o sexta vrtebra c e r v i c a l . En la faringe se d i s t i n g u e n tres regiones (Figura 18), q u e son las siguientes:
Nasofaringe, rinofaringe o cavum: q u e llega hasta la cara posterior
Inervacin
del paladar b l a n d o y c o m p r e n d e las amgdalas farngea (adenoides)

y tubrica, la fosita d e Rosenmller, la apertura d e la t r o m p a d e
Motora: a partir del X par c r a n e a l , salvo el estilofarngeo, q u e est

nervado por el IX par, y el p e r i e s t a f i l i n o e x t e r n o p o r una rama del
Eustaquio y las coanas.
n e r v i o m a x i l a r inferior.
Orofaringe: desde el nivel del paladar b l a n d o hasta el b o r d e libre

de la e p i g l o t i s , i n c l u y e las amgadalas palatinas y sus pilares, la base
Sensitiva: por ramas del p l e x o farngeo f o r m a d o p o r los pares craneales IX y X.
de la lengua, la cara anterior del paladar b l a n d o y las valculas (Figura 19).
Hipofaringe: llega hasta el lmite inferior del c r i c o i d e s y est f o r m a d a p o r los dos senos p i r i f o r m e s , la pared posterior y la regin
retrocricoidea.
1.4. Laringe
El c o m p o n e n t e esencial en la faringe es el muscular, q u e est c o n s t i t u i d o por los msculos constrictores (superior, m e d i o e inferior) y p o r los
En la laringe se d i s t i n g u e n tres regiones:
elevadores (palatofarngeo, estilofarngeo y salpingofarngeo). Adems,
estn los msculos tensor y e l e v a d o r del v e l o del paladar,
conocidos
Supraglotis o vestbulo larngeo: est f o r m a d a p o r e p i g l o t i s , r e p l i e gues aritenoepiglticos, bandas ventriculares o cuerdas v o c a l e s f a l -
tambin c o m o p e r i e s t a f i l i n o e x t e r n o e i n t e r n o respectivamente, q u e ac-
sas y los ventrculos d e M o r g a g n i (separan la supraglotis d e la glotis
tan d e manera c o n j u n t a c o n los anteriores.
entre las bandas y las cuerdas v o c a l e s verdaderas). El vestbulo l a -
El t e j i d o l i n f o e p i t e l i a l a s o c i a d o a la m u c o s a d e las paredes d e la faringe
epiglotis p o r d e l a n t e , repliegues aritenoepiglticos l a t e r a l m e n t e y
recibe el n o m b r e d e a n i l l o linftico d e W a l d e y e r , q u e est f o r m a d o p o r
escotadura i n t e r a r i t e n o i d e a p o r detrs.
rngeo q u e se abre a la f a r i n g e est d e l i m i t a d o p o r : b o r d e libre d e
Pilar a m i g d a l i n o posterior
Paladar blando
Amgdala
Figura 18. Regiones d e la f a r i n g e
(msculo palatofarngeo)
vula
Pilar a m i g d a l i n o posterior
(msculo palatofarngeo)
Figura 19. O r o f a r i n g e

a
Glotis: espacio libre entre las cuerdas vocales verdaderas, q u e est

Comisura anterior
f o r m a d o por stas y los aritenoides. La c o m i s u r a anterior es d o n d e

convergen ambas cuerdas vocales hacia delante y la c o m i s u r a posterior, est constituida por el l i g a m e n t o interaritenoideo y la cara m e dial de los aritenoides. Las cuerdas vocales tienen unos dos tercios
anteriores fibrosos c o n el l i g a m e n t o vocal o t i r o a r i t e n o i d e o inferior
y un tercio posterior cartilaginoso, f o r m a d o por la apfisis vocal del
aritenoides. La mucosa de la cuerda v o c a l no est adherida en ningn
p u n t o al l i g a m e n t o v o c a l , q u e d a n d o entre a m b o s un espacio virtual
l l a m a d o espacio de Reinke, de manera que, de lateral a m e d i a l , p u e d e n verse: msculo vocal o t i r o a r i t e n o i d e o interno o m e d i a l , l i g a m e n to v o c a l , espacio de Reinke y mucosa (Figura 20) (MIR 0 0 - 0 1 , 239).
Subglotis: desde la cara inferior de la c u e r d a v o c a l al b o r d e inferior
del c r i c o i d e s , l l e g a n d o a la trquea.
Comisura posterior
Figura 2 1 . N a s o f i b r o l a r l n g o s c o p i a de la l a r i n g e
Inervacin
La laringe est i n e r v a d a por el X par c r e a n e a l :
Figura 20. Regiones larngeas
La m u c o s a q u e t a p i z a la laringe est f o r m a d a p o r un e p i t e l i o de t i p o
respiratorio, c i l i n d r i c o c i l i a d o , e x c e p t o en las cuerdas vocales,
donde
es p l a n o polestratificado n o q u e r a t i n i z a n t e .
El esqueleto de la laringe lo c o n s t i t u y e n los cartlagos tiroides, c r i c o i d e s
y epigltico y los dos cartlagos aritenoides. Adems, la laringe est u n i da al hueso hiodes por la m e m b r a n a t i r o h i o i d e a (se encuentra atravesada por el pedculo larngeo superior, c o n arteria, v e n a y rama interna del
nervio larngeo superior) y a la trquea por la m e m b r a n a c r i c o t r a q u e a l .
Entre el l i g a m e n t o v o c a l y el p e r i c o n d r i o i n t e r n o d e l c r i c o i d e s existe
una m e m b r a n a elstica d e b a j o d e la m u c o s a glotosubgltica q u e r e c i be el n o m b r e de c o n o elstico. Adems, entre c r i c o i d e s y t i r o i d e s est
la m e m b r a n a c r i c o t i r o i d e a ( d o n d e se realiza la coniotoma).
X par craneal
Vascularizacin
N. recurrente
Supraglotis y glotis estn vascularizadas p o r ramas d e la arteria t i r o i d e a
Figura 2 2 . R e c o r r i d o d e l n e r v i o v a g o y sus ramas
superior (arterias larngea superior y larngea a n t e r o i n f e r i o r ) y la s u b g l o tis por ramas de la arteria t i r o i d e a inferior (arteria larngea posteroinferior). Las venas r e c i b e n el m i s m o n o m b r e q u e las arterias y d i s c u r r e n
paralelas a ellas.
10
Motora: t o d o s los msculos intrnsecos larngeos estn inervados

por el n e r v i o larngeo i n f e r i o r o recurrente (recurre en la arteria sub-
Otorrinolaringologa
c l a v i a , e n el l a d o d e r e c h o , y e n el c a y a d o artico e n el l a d o i z q u i e r -
Sensitiva: la rama interna d e l n e r v i o larngeo superior recoge la sen-
do) (MIR 04-05, 2 4 0 ) , m e n o s el c r i c o t i r o i d e o o anticus, q u e lo est
s i b i l i d a d de supraglotis y glotis, y el inferior d e la subglotis.
por la rama externa d e l n e r v i o larngeo superior (MIR 99-00F, 2 5 9 ) .

Drenaje linftico
M. tiroaritenoideo
medial
Cartlago tiroides
M. tiroaritenoideo
lateral
Las cuerdas vocales (glotis) presentan u n drenaje linftico escaso. La

supraglotis drena e n la cadena y u g u l a r p r o f u n d a superior y m e d i a , y la
M.cricoaritenoideo
lateral
subglotis en las cadenas paratraqueales, mediastnicas y y u g u l a r p r o f u n d a inferior.
M. cricotiroideo
Cartlago
aritenoides
1.5. Glndulas salivales

Son glndulas t u b u l o a c i n a r e s . Se d i v i d e n e n d o s g r u p o s : mayores y
m e n o r e s . Las mayores (partidas, submaxilares o s u b m a n d i b u l a r e s y
sublinguales) son bilaterales, y se l o c a l i z a n fuera d e la c a v i d a d o r a l ,
d o n d e d r e n a n p o r u n sistema d u c t a l .
Partida: situada en la c e l d a parotdea, entre fascias, se d i v i d e en

lbulo superficial y p r o f u n d o , situndose entre a m b o s el n e r v i o f a cial y sus ramas motoras. D e s e m b o c a
p o r el c o n d u c t o d e Stenon,
frente al s e g u n d o m o l a r superior. La inervacin parasimptica seM.cricoaritenoideo posterior
M.interaritenoideo
Figura 2 3 . Msculos d e la l a r i n g e
c r e t o m o t o r a d e p e n d e d e l IX par c r a n e a l ; las fibras preganglionares

van v e h i c u l i z a d a s en el n e r v i o timpnico de Jacobson y petroso s u p e r f i c i a l m e n o r , hacen relevo en el g a n g l i o tico, y las fibras postganglionares a c c e d e n a la partida e n el n e r v i o a u r i c u l o t e m p o r a l .
Su secrecin salival es serosa, sin m u c i n a , m u y f l u i d a ; es ms a b u n dante d u r a n t e la deglucin, d o n d e es responsable d e la m a y o r parte
de la secrecin salival t o t a l .
Submaxilar: situada en el tringulo s u b m a n d i b u l a r , d e s e m b o c a por
el c o n d u c t o d e W h a r t o n en el suelo d e la b o c a , cerca d e l f r e n i l l o l i n g u a l ; la inervacin parasimptica s e c r e t o m o t o r a d e p e n d e del
n e r v i o f a c i a l , v e h i c u l i z a d a en las fibras d e la c u e r d a del tmpano y
del n e r v i o l i n g u a l , hacen relevo en el g a n g l i o s u b m a x i l a r prximo a
la glndula, d e d o n d e e m e r g e n las fibras postganglionares.
Su secrecin s a l i v a l es m i x t a , s e r o m u c o -
GL. PARTIDA
(Stenon, frente a 2 molar superior).
Secreta el 3 0 % en reposo, pero aumenta
con la estimulacin.
Secrecin serosa. Sialoadenosis.
Ms frecuentes los tumores
(la mayora benignos)
sa, ms espesa p o r q u e c o n t i e n e m u c i n a .
Su secrecin p r e d o m i n a e n situacin d e
reposo.
Sublingual:
situada
e n el s u e l o
d e la
b o c a , e n t r e la m u s c u l a t u r a l i n g u a l y la
mandbula. D e s e m b o c a p o r unos 2 0 c o n -
GL. SALIVALES MENORES

5-8%.
Secrecin mixta (+ mucosa).
Tumores suelen ser malignos
d u c t o s e x c r e t o r e s e n el s u e l o d e la b o c a .
Posee inervacin parasimptica i g u a l a la
d e la s u b m a x i l a r . Su secrecin s a l i v a l es
mucosa,
r i c a e n m u c i n a . Secreta
saliva
en r e p o s o .
Glndulas salivales menores o accesorias:
GL. SUBLINGUAL
5%.
Secrecin mucosa.
Quistes retencin (rnulas)
Cuerda de'
tmpano
entre 6 0 0 y 1.000, situadas sobre t o d o en

la m u c o s a oral (paladar, l a b i o , suelo, m e jillas y lengua), pero tambin e n la f a r i n g e
i n c l u y e n d o rio, o r o e h i p o f a r i n g e y l a r i n -
V3-Lingual
ge. Su secrecin salival es m u c o s a .
Ganglio
cervival sup.
GL. SUBMAXILAR
(Wharton, junto a frenillo)
Secreta el 55-65%.
Secrecin mixta.
Litiasis ms frecuentes
aqui (clicos)
Figura 2 4 . E s q u e m a d e la anatoma y d e la fisiologa d e las glndulas salivales
11
Otorrinolaringologa
02.
OTOLOGA
Aspectos esenciales
La Otologa es el tema ms
importante. He aqu las
secciones ms rentables e
importantes:
Semiologa: pruebas de
Rlnne y Weber. Distinguir
los tipos de hipoacusia y de
nistagmo.
Otitis: sobre todo la otitis
media y la externa maligna.
Otoesclerosis: muy rentable,
sobre todo la clnica.
Vrtigo: distinguir muy bien
el central del perifrico.
Neurinoma del acstico.
Fracturas del peasco:
aprende a distinguir los
distintos tipos.
Hipoacusia infantil: tema
poco preguntado, pero
actualmente de moda.
Parlisis facial: diagnstico
topogrfico y etiologa.
Q~J
Exploracin clnica: la otoscopa es e l p r i n c i p a l mtodo d e diagnstico e n la patologa d e odo e x t e r n o y
fj")
Exploracin radiolgica:
medio.
1. Rx simple: en desuso, excepto para valorar la colocacin de un implante coclear.

2. T C : para o d o m e d i o .
3. R N M : para o d o i n t e r n o , n e r v i o f a c i a l , C A I y fosa p o s t e r i o r .
[J]
Exploracin f u n c i o n a l d e la a u d i c i n : d i a p a s o n e s : R i n n e p o s i t i v o (audicin d e l diapasn m e j o r p o r v a area

q u e sea): a u d i c i n n o r m a l o H N S . R i n n e n e g a t i v o (va sea m e j o r q u e area): H T y cfosis. Se d e b e r e c o r dar: la cfosis es e l nico c a s o d e H N S c o n R i n n e n e g a t i v o .
fj")
Audiometra t o n a l : H T : g a p seo-areo. H N S : n o g a p .
Audiometra v e r b a l : H T : b u e n a i n t e l i g i b i l i d a d . H N S : m a l a i n t e l i g i b i l i d a d (tpico! " O y e n , p e r o n o e n t i e n den").
fJTJ
O E A : p r i m e r a p r u e b a u t i l i z a d a e n e l screening
[5]
Impedanciometra: v a l o r a e l f u n c i o n a m i e n t o d e la t r o m p a y la e l a s t i c i d a d d e l c o m p l e j o tmpano-osicular.
(~7~]
d e h i p o a c u s i a e n recin n a c i d o s .
R e c o r d a d q u e la h i s t o r i a clnica y la exploracin son los datos f u n d a m e n t a l e s a la h o r a d e f i l i a r u n a alteracin

del e q u i l i b r i o .
|~8~]
El vrtigo perifrico cursa s i e m p r e c o n n i s t a g m o u n i d i r e c c i o n a l , desviacin d e las e x t r e m i d a d e s h a c i a e l l a d o

c o n t r a r i o , sensacin d e g i r o y c o r t e j o v e g e t a t i v o .
rjTJ
El n i s t a g m o espontneo perifrico es u n i d i r e c c i o n a l , e n resorte, a u m e n t a a l m i r a r h a c i a e l l a d o d e la fase

rpida y d i s m i n u y e c o n la fijacin d e la m i r a d a .
[Tq[
pj~j")
Las o t i t i s externas b a c t e r i a n a s d u e l e n , m i e n t r a s q u e las o t i t i s micticas n o , slo p i c a n .

En la o t i t i s e x t e r n a m a l i g n a , la inflamacin sobrepasa los lmites d e l C A E , p r o d u c i e n d o n e c r o s i s d e t e j i d o s a d y a c e n t e s y parlisis d e PC ( V I I , pares bajos). Piensa e n e l l a ante u n diabtico o u n i n m u n o d e p r i m i d o , n e c r o s i s
o plipos e n e l C A E y afectacin d e pares c r a n e a l e s , s o b r e t o d o d e l f a c i a l . C a u s a : Pseudomonas
aeruginosa.
T r a t a m i e n t o : q u i n o l o n a s , c e f t a z i d i m a i.v.
p~2~)
La m i r i n g i t i s h u l l o s a p r o d u c e a m p o l l a s hemorrgicas en la m e m b r a n a timpnica q u e n o se d e b e n c o n f u n d i r
c o n u n a o t i t i s m e d i a . Es c a u s a d a p o r e l v i r u s \nfluenzae,
ffJI
Ffjj
[~~5J
Mycoplasma,...
Los h e m a t o m a s y los abscesos d e l pabelln a u r i c u l a r r e q u i e r e n s i e m p r e d r e n a j e d e la c o l e c c i n . D e l o c o n t r a r i o , p u e d e p r o v o c a r s e u n a p e r i c o n d r i t i s y d e j a r c o m o s e c u e l a la l l a m a d a " o r e j a e n c o l i f l o r " .

La o t i t i s serosa p r o d u c e h i p o a c u s i a , p e r o n o o t a l g i a ; la timpanometra es i m p o r t a n t e para su diagnstico.
La o t i t i s serosa u n i l a t e r a l e n u n a d u l t o o b l i g a a descartar u n t u m o r d e cavum;
e n e l nio, se p i e n s a e n h i p e r -
t r o f i a a d e n o i d e a (y r e c o r d a d q u e se r e l a c i o n a c o n e l r o n q u i d o ) .
Ffp]
En la O M A , a d i f e r e n c i a d e la o t i t i s e x t e r n a , es i m p o r t a n t e el t r a t a m i e n t o antibitico sistmico. Causa ms

f r e c u e n t e : Streptococcus
pT7|
pneumoniae.
En la O M C s i m p l e , la perforacin timpnica es c e n t r a l (respeta e l annulus)

t o m a t o s a , la perforacin suele ser m a r g i n a l a t i c a l ( e r o s i o n a el
m i e n t r a s q u e e n la O M C colestea-
annulus).
ffgj
La mayora d e los c o l e s t e t e a t o m a s s o n a d q u i r i d o s p r i m a r i o s . Pensad e n e l l o s a n t e o t o r r e a F T I D A .
[Te)]
La O M C cursa c o n h i p o a c u s i a p r o g r e s i v a y e p i s o d i o s d e o t o r r e a sin o t a l g i a .
pi]
La ostelisis p r o d u c i d a p o r el c o l e s t e a t o m a es la r e s p o n s a b l e d e las c o m p l i c a c i o n e s . El t r a t a m i e n t o d e l colest e a t o m a t i e n e c o m o f i n e v i t a r l a s ( N O m e j o r a r la a u d i c i n ) . R e c o r d a d q u e este d a t o l o d i s t i n g u e d e la O M C

s i m p l e , d o n d e n o se p r o d u c e ostelisis.
12
FJT)
La m a s t o i d i t i s es la c o m p l i c a c i n ms f r e c u e n t e t a n t o d e las O M A c o m o d e las O M C .
FJJl
La tcnica quirrgica para la O M C es la timpanoplasta.
i
Otorrinolaringologa
Preguntas
MIR 09-10, 142, 143
MIR 08-09, 145, 191
MIR 07-08, 155, 156, 239
MIR 06-07, 150, 152, 191
MIR 05-06, 1 5 2 , 2 5 7
MIR 04-05, 154
MIR 03-04, 259
MIR 02-03, 60
MIR 01-02, 148
MIR 00-01 F, 158, 160, 193
MIR 00-01, 57, 139
MIR99-00F, 156, 158, 247
MIR 99-00, 49, 50
MIR 98-99F, 153, 155, 157,
158
MIR 98-99, 146
MIR 97-98, 102
[23]
La o t o s c l e r o s i s p r o d u c e h a b i t u a l m e n t e h i p o a c u s i a d e transmisin, p e r o hasta u n 1 0 % d e los casos p u e d e

cursar c o n h i p o a c u s i a m i x t a o n e u r o s e n s o r i a l . Pensad e n o t o s c l e r o s i s ante u n a h i p o a c u s i a d e transmisin
h e r e d i t a r i a (autosmica recesiva) q u e e m p e o r a d u r a n t e el e m b a r a z o .
p24~)
[25]
a r a e
' t r a t a m i e n t o quirrgico d e la o t o s c l e r o s i s , se p u e d e r e a l i z a r u n a estapedectoma o u n a estapedotoma.
R e c u e r d a la p r e s b i a c u s i a c o m o c a u s a d e h i p o a c u s i a n e u r o s e n s o r i a l tpica, p r o g r e s i v a y B I L A T E R A L e n p e r sonas d e e d a d a v a n z a d a .
rj7|
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e h i p o a c u s i a i n f a n t i l s o n los d e f e c t o s genticos aislados.
[27]
La m e n i n g i t i s es la causa ms f r e c u e n t e d e H N S p o s t n a t a l .
[28]
La p r i m e r a p r u e b a d e screening
d e h i p o a c u s i a e n el recin n a c i d o s o n las o t o e m i s i o n e s acsticas; e n e l c a s o
de salir patolgicas, se deber c o n f i r m a r p o s t e r i o r m e n t e c o n PEATC.

[29]
D e b e m o s llegar al diagnstico etiolgico d e las d i f e r e n t e s causas d e vrtigo perifrico m e d i a n t e los datos e n

la h i s t o r i a clnica: duracin d e las crisis d e vrtigo, asociacin c o n sntomas a u d i t i v o s ( h i p o a c u s i a y acfenos), r e c u r r e n c i a , y si existen d e f o r m a espontnea o p r o v o c a d a s ( e j e m p l o , p o r c a m b i o s d e posicin).
EJoj
El ms f r e c u e n t e : V P P B : g e n t e m a y o r c o n crisis d e vrtigo ante d e t e r m i n a d a P O S I C I N d e la c a b e z a (tpico al

t u m b a r s e e n la c a m a ) . C a u s a : o t o l i t o s e n c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r p o s t e r i o r . Diagnstico: test d e D i x - H a l l p i k e .
T r a t a m i e n t o : m a n i o b r a s d e reubicacin c a n a l i c u l a r d e Eppley-Semont.
J3~j~j
N e u r o n i t i s v e s t i b u l a r : c u a d r o r e c o r t a d o d e vrtigo perifrico d e duracin d e das (infeccin v i r a l d e l g a n g l i o

de Scarpa). T r a t a m i e n t o : sintomtico.
[32]
E n f e r m e d a d d e M n i r e : crisis r e c u r r e n t e s : trada acfeno + vrtigo + H I P O A C U S I A (la nica!!). En su t r a -
t a m i e n t o , se u t i l i z a c a d a v e z ms la a p l i c a c i n intratimpnica d e g e n t a m i c i n a .
[33]
El n e u r i n o m a d e l V I I I p a r c r a n e a l d e b u t a h a b i t u a l m e n t e p o r sntomas a u d i t i v o s (descartar s i e m p r e , a n t e t o d a
h i p o a c u s i a n e u r o s e n s o r i a l u n i l a t e r a l ) y su mtodo diagnstico d e e l e c c i n es la R M N c o n g a d o l i n i o . R e c u e r -
da su asociacin a la n e u r o f i b r o m a t o s i s t i p o 2.
[34]
A n t e t o d o TCE c o n sntomas r e l a c i o n a d o s c o n e l odo, se d e b e descartar m e d i a n t e otoscopa y T C u n a f r a c tura d e hueso t e m p o r a l .
F35]
[35]
Si h a y afectacin laberntica (vrtigo, h i p o a c u s i a n e u r o s e n s o r i a l ) : f r a c t u r a t r a n s v e r s a l .

Si h a y afectacin d e l odo m e d i o y e x t e r n o ( o t o r r a g i a , h i p o a c u s i a d e transmisin, perforacin
timpnica):
f r a c t u r a l o n g i t u d i n a l o timpnica.
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La parlisis f a c i a l perifrica se d i f e r e n c i a d e la c e n t r a l n o slo p o r la afectacin m o t o r a d e la r a m a s u p e r i o r ,

s i n o tambin p o r q u e , e n la perifrica, se a s o c i a n otros sntomas n o m o t o r e s (disgeusia, a l g i a c u s i a , h i p o s i a l i a ) .
R e c u e r d a q u e la c e n t r a l p a r e c e " m e n o s g r a v e " , y a q u e respeta la m u s c u l a t u r a f r o n t a l .
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La causa ms f r e c u e n t e d e parlisis f a c i a l es la idioptica o d e B e l l .

Las parlisis f a c i a l e s d e causa traumtica se a s o c i a n a las f r a c t u r a s d e h u e s o t e m p o r a l , s o b r e t o d o e n las
transversales.
[40]
FJJj
Las o t i t i s q u e p u e d e n d e s t r u i r h u e s o ( c o l e s t e a t o m a y o t i t i s e x t e r n a m a l i g n a ) p u e d e n p r o d u c i r parlisis f a c i a l .
El herpes zster tico o sndrome d e R a m s a y H u n t , adems d e afectar al n e r v i o f a c i a l (parlisis f a c i a l d e
m a l pronstico, o t a l g i a y vesculas e n e l rea d e R a m s a y H u n t ) , p u e d e afectar al VIII p a r c r a n e a l (vrtigo,
hipoacusia neurosensorial).
2.1. Mtodos de exploracin

Exploracin clnica
Realizar u n a a d e c u a d a anamnesis y u n a exploracin c o m p l e ta c o n s t i t u y e , e n la mayora d e las ocasiones, la c l a v e para u n
diagnstico otorrinoiaringolgico c o r r e c t o .
Son necesarias, al e x p l o r a r el odo:
La
inspeccin d e l pabelln a u r i c u l a r
(malformaciones,
heridas), d e la z o n a p r e a u r i c u l a r (quistes, fstulas) y d e la

r e t r o a u r i c u l a r (signos d e mastoiditis).
La palpacin d e adenopatas pre y retroauriculares, el sign o del trago ( d o l o r a la presin sobre el trago) y d e la a r t i culacin t e m p o r o m a n d i b u l a r .
Figura 25. Otoscopa n o r m a l
13

a
La otoscopa (Figura 2 5 ) : es el p r i n c i p a l mtodo diagnstico en la

patologa del odo e x t e r n o y m e d i o . Puede realizarse c o n o t o s c o p i o
Exploracin funcional de la audicin
elctrico u o t o m i c r o s c o p i o , t r a c c i o n a n d o del pabelln h a c i a atrs y

h a c i a arriba para r e c t i f i c a r la c u r v a t u r a del CAE. Es p o s i b l e e x p l o r a r
la p e r m e a b i l i d a d tubrica, al ver la i m a g e n timpnica ( a b o m b a -
Las pruebas funcionales de la audicin aparecen resumidas en la Tabla 4.
m i e n t o d e la m e m b r a n a ) c u a n d o se realiza la m a n i o b r a d e Valsalva, q u e abre la t r o m p a . Puede a c o p l a r s e al o t o s c o p i o el espculo

neumtico d e Siegle para e x a m i n a r la m o v i l i d a d timpnica y el
signo d e la fstula d e G e l l en los c o l e s t e a t o m a s .
Acumetria o diapasones
Permite u n diagnstico c u a l i t a t i v o sobre el t i p o d e h i p o a c u s i a .
P r u e b a de R i n n e : m o n o a u r a l , c o m p a r a n d o V a Area ( V A ) , p o n i e n d o el diapasn d e l a n t e del pabelln a u r i c u l a r , y V a s e a

( V O ) , s i t u a d o el diapasn s o b r e la m a s t o i d e s . R i n n e p o s i t i v o ( V A
Exploracin radiolgica
m e j o r q u e V O ) , en i n d i v i d u o s n o r m a l e s o c o n h i p o a c u s i a p e r c e p t i v a . N e g a t i v o ( V O m e j o r q u e V A ) h i p o a c u s i a d e transmisin
( M I R 00-01 F, 1 6 1 ; M I R 0 2 - 0 3 , 6 0 ) . Falso R i n n e n e g a t i v o , en h i -
En la e x p l o r a c i n radiolgica se p u e d e n r e a l i z a r las s i g u i e n t e s p r u e -
p o a c u s i a p e r c e p t i v a p r o f u n d a u n i l a t e r a l (cfosis u n i l a t e r a l ) ( F i g u -
bas:
ra 2 7 ) .
Radiologa simple: a c t u a l m e n t e est s i e n d o d e s p l a z a d a p o r las
Prueba de W e b e r : b i n a u r a l , c o m p a r a n d o la va sea d e los dos o-
n u e v a s p r u e b a s d e i m a g e n . La p r o y e c c i n d e Schller e s t u d i a el
dos, p o n i e n d o el diapasn sobre la f r e n t e o en los dientes, s i e m p r e
odo m e d i o (neumatizacin d e m a s t o i d e s y tico), la articulacin
en la lnea m e d i a .
t e m p o r o m a n d i b u l a r y las f r a c t u r a s l o n g i t u d i n a l e s d e peasco.
En u n a h i p o a c u s i a u n i l a t e r a l , l a t e r a l i z a al o d o e n f e r m o , si es d e
Las p r o y e c c i o n e s d e Stenvers y t r a n s o r b i t a r i a se e m p l e a n
transmisin ( d e b i d o a q u e , en el o d o s a n o , el r u i d o a m b i e n t e
para
e s t u d i a r el odo i n t e r n o , el C A I y las f r a c t u r a s transversales
de
p e r c i b i d o p o r va area e n m a s c a r a el p e r c i b i d o p o r va sea) y
peasco.
al s a n o ; si es d e p e r c e p c i n ( d e b i d o a q u e el s o n i d o es p e r c i b i d o
Tomografa computarizada: estudia m e j o r el odo m e d i o , al ser u n a
p o r el o d o c o n m e j o r a u d i c i n p o r va sea). Si es u n a h i p o a c u -
c a v i d a d sea n e u m a t i z a d a .
sia b i l a t e r a l y simtrica, p u e d e n o l a t e r a l i z a r s e . En u n a p e r s o n a
Resonancia magntica: e x p l o r a m e j o r el C A I , el ngulo pontocere-
n o r m a l , n o se l a t e r a l i z a ( i n d i f e r e n t e ) ( M I R 9 8 - 9 9 F , 1 5 4 ) (Figura
b e l o s o , el odo i n t e r n o y el r e c o r r i d o del n e r v i o f a c i a l .
28).
RINNE
Normooyente
WEBER
AUDIOMETRA TONAL
(valora el u m b r a l auditivo)
AUDIOMETRIA SUPRALIMINAR
(valora si existe distorsin d e la o n d a

sonora)
AUDIOMETRIA VERBAL
(valora el g r a d o
d e discriminacin
o inteligibilidad)
N o hay distorsin d e la o n d a
Indiferente
sonora
1 0 0 % discriminacin
Hipoacusia
d e transmisin
Lateralizado
al odo
enfermo
N o hay distorsin d e la o n d a
sonora
GAP seo-areo e n
f r e c u e n c i a s graves
Hipoacusia
d e percepcin
coclear
1 0 0 % discriminacin
Distorsin d e la i n t e n s i d a d d e l s o n i d o .
F e n m e n o caract.: RECLUTAMIENTO.
Test u t i l i z a d o s : Fowler y Sisi M e t z
Lateralizado
al odo s a n o
Mala discriminacin.
C u r v a en "roll
Hipoacusia
d e percepcin
retrococlear
Lateralizado
al odo sano
Caen las d o s curvas.

Se afectan ms las
frecuencias a g u d a s .
Mnire: f l u c t u a n t e ,
afectacin inicial e n graves
over"
f
Distorsin d e la duracin d e l s o n i d o .
F e n m e n o caract. FATIGA, ADAPTACIN.
Test u t i l i z a d o s : Tonedecay
testy
Reflex decay test
J
M u y m a l a discriminacin.
Discrepancia t o n a l - v e r b a l
Tabla 4. Pruebas funcionales d e l odo
14
Otorrinolaringologa
NORMAL,
OTOSCLEROSIS '
Gell patolgico
R.estapedlal (-)
Paracusias
Escotoma de
Carhart
OMA
TIMPANOMETRA
Descartar falso Rinne Q : en cfosis oye por el otro lado
Mejor
-Alargado
el enfermo
Indiferente-
SCHWABACH
Normal
H. CONDUCCIN
A.T.:gapseo-areoen
tonos graves
A.V.: inteligibilidad igual
pero aumenta el umbral
el sano
DISRUPCIN OSICULAR
OTITIS SEROSAS
NORMAL (simuladores)
A.T.: sea = area.
_A.V,: Inteligibilidad normal
H. NEUROSENSORIAL
-Acortado - A.T.: caen ambas vias en
tonos agudos
A.V.: inteligibilidad peor
Mejor
OTOTUBARITIS
% Z
Normal Jormoacusia
REFLELEJO ESTAPEDIAL
[Funcin facial normal
Ausente
AUDIOMETRIA
SUPRALIMINAR
Reclutamiento:
(Fowler, SISO
COCLEARES
(se altera intensidad)
(Decay, Bekesy)
(se altera duracin)
Otoesclerosis
Hipoacusia severa
Parlisis facial localizada
distal a la salida del nervio
msculo del estribo
A ms Intensidad, baja Inteligibilidad
en A.V. (Roll-over)
Mnire: inicio en graves y flucta

Metz (+)
Discrepancia tonal-verbal
(peor la verbal)
R. estapedial (-)
Potenciales evocados alterados
Signo Hltselberger
Figura 26. Exploracin f u n c i o n a l audiolgica bsica
Audiometras
Permiten u n diagnstico c u a l i t a t i v o y c u a n t i t a t i v o , al estudiar u m b r a l e s
a u d i t i v o s (es la mnima i n t e n s i d a d a la q u e es a u d i b l e u n estmulo a u d i t i v o ) . La i n t e n s i d a d d e u n estmulo a u d i t i v o se m i d e en d e c i b e l i o s y c o r r e s p o n d e a d i e z veces el l o g a r i t m o d e c i m a l d e la relacin entre las i n tensidades d e dos sonidos. Los tipos d e audiometra son los siguientes:
Audiometra tonal liminal: el estmulo son sonidos de f r e c u e n c i a s

c o n o c i d a s sin armnicos (tonos puros entre 1 2 5 y 8 . 0 0 0 H z ) , d e
Figura 27. Prueba d e Rinne. Comparacin va area y va sea
intensidad v a r i a b l e , t a n t o p o r V O ( u m b r a l seo) c o m o p o r V A ( u m bral areo). Lo n o r m a l es q u e la V A y la V O se s u p e r p o n g a n . En la

h i p o a c u s i a p e r c e p t i v a , se afectan y d e s c i e n d e n ambas vas, y ms
en frecuencias agudas. En la h i p o a c u s i a transmisiva se altera la V A ,
sobre t o d o en frecuencias graves, y la V O se m a n t i e n e , generndose
una d i f e r e n c i a o g a p entre ambas.
Audiometra de altas frecuencias: ampla el espectro d e f r e c u e n cias d e la audiometra t o n a l clsica, e s t u d i a n d o valores q u e v a n

desde 8 . 0 0 0 hasta 1 8 . 0 0 0 H z , para a n a l i z a r la regin d e la espira
basal d e la cclea. Es til e n el diagnstico p r e c o z de patologas
q u e afectan antes a las altas f r e c u e n c i a s , c o m o el t r a u m a acstico
Figura 2 8 . Prueba d e W e b e r
o la o t o t o x i c i d a d .
Audiometra v e r b a l : el estmulo son palabras y n o t o n o s p u r o s ;
Prueba de S c h w a b a c h : c o m p a r a V O d e l p a c i e n t e c o n la d e l e x -
por e l l o , n o es slo u n e s t u d i o d e i n t e n s i d a d e s , s i n o q u e tambin
p l o r a d o r . A c o r t a d a e n hipoacusias perceptivas y alargada en las d e
a n a l i z a la discriminacin v e r b a l o la i n t e l i g i b i l i d a d , esenciales e n
transmisin.
la adaptacin d e prtesis a u d i t i v a s . En las h i p o a c u s i a s d e t r a n s m i -
Prueba de G e l l : ser positiva o n o r m a l si, al crecer la presin e n
sin, la i n t e l i g i b i l i d a d es n o r m a l , l l e g a n d o al 1 0 0 % , p e r o la c u r -
el CAE c o n u n a pera d e Politzer, d i s m i n u y e la percepcin d e l so-
va se d e s p l a z a h a c i a la d e r e c h a , segn el n i v e l d e prdida t o n a l ,
n i d o . Esto o c u r r e p o r q u e se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la r i g i d e z d e
i n d i c a n d o q u e el p a c i e n t e r e q u i e r e u n a m a y o r i n t e n s i d a d d e los
la c a d e n a . Si n o decrece, ser negativa o patolgica, tpico d e la
s o n i d o s para p o d e r orlos y e n t e n d e r l o s . Es u n a p r u e b a i n d i s p e n -
otosclerosis.
sable e n las h i p o a c u s i a s p e r c e p t i v a s , d o n d e la i n t e l i g i b i l i d a d est

15

a
d i s m i n u i d a y la c u r v a se i n c l i n a h a c i a la d e r e c h a , sin a l c a n z a r el
1 0 0 % ; e n las cocleares se f o r m a u n a c u r v a e n c a m p a n a , p o r q u e
Potenciales evocados auditivos de estado estable multifrecuencial:

al p a c i e n t e se le c o l o c a n unos e l e c t r o d o s de s u p e r f i c i e q u e registran
la i n t e l i g i b i l i d a d v u e l v e a d i s m i n u i r a partir d e u n d e t e r m i n a d o
los p o t e n c i a l e s . Permiten la valoracin t o n a l audiomtrica d e f o r m a
n i v e l d e i n t e n s i d a d (fenmeno d e roll-over,
s i g n o i n d i r e c t o de r e -
o b j e t i v a . Se presenta p o r cada odo u n estmulo acstico c o n t i n u o ,
c l u t a m i e n t o ) y e n las r e t r o c o c l e a r e s se mantendr e n meseta. En
generado digitalmente c o m o un sumatorio de tonos continuos de
las h i p o a c u s i a s r e t r o c o c l e a r e s , existe u n a d i s c r e p a n c i a e n t r e los
5 0 0 , 1.000, 2 . 0 0 0 y 4 . 0 0 0 H z , a intensidades decrecientes
u m b r a l e s a u d i t i v o s t o n a l ( q u e n o refleja m u c h a prdida) y verbal
a l c a n z a r el u m b r a l , o b t e n i e n d o u n a u d i o g r a m a o b j e t i v o e l e c t r o f i -
hasta
(peor, p o r la m a l a discriminacin v e r b a l ) .
siolgico.
Audiometras supraliminales: el estmulo a u d i t i v o q u e u t i l i z a n est

por e n c i m a d e l u m b r a l d e l sujeto. Por t a n t o , n o p r e t e n d e n d e t e r m i nar el u m b r a l a u d i t i v o , sino estudiar las distorsiones d e la sensacin
Impedanciometra
acstica q u e o c u r r e n e n las hipoacusias perceptivas, t a n t o d e la i n t e n s i d a d ( r e c l u t a m i e n t o ) , c o m o d e la duracin (adaptacin patol-
Es el e s t u d i o d e la i m p e d a n c i a (resistencia) q u e o f r e c e el sistema tm-
gica) del s o n i d o , y as establecer el n i v e l c o c l e a r o retrococlear d e
pano-osicular al paso del s o n i d o ( m e d i d o en este caso c o m o presin
la m i s m a .
sonora o SPL (Sound
El r e c l u t a m i e n t o d e las hipoacusias cocleares consiste en q u e , a partir
m i d e n su inversa, q u e es la c o m p l i a n z a (elasticidad).
Presin Level),
a u n q u e los aparatos q u e existen
de u n nivel d e intensidad del estmulo acstico, aparece una sensacin subjetiva d e intensidad mayor, a l c a n z a n d o antes el u m b r a l d o -
Las pruebas impedanciomtricas son las siguientes:
loroso y, por tanto, estrechndose el c a m p o a u d i t i v o (espacio entre el
u m b r a l a u d i t i v o y el doloroso). Se estudia c o n los test d e Sisi, Fowler

y Luscher. Se debe a una alteracin e n las clulas ciliadas externas.
nes de presin a nivel del CAE. Se obtendr la siguiente informacin:
La adaptacin patolgica o fatiga a u d i t i v a patolgica d e las h i p o a c u -
D e l estado de la cmara area y de las presiones del odo medio
sias retrococleares es una disminucin d e la sensibilidad a u d i t i v a al
( f u n c i o n a m i e n t o d e la t r o m p a ) segn los d e s p l a z a m i e n t o s d e l
c a b o d e un cierto t i e m p o d e p e r c i b i r u n estmulo s o n o r o , es decir, se
p u n t o d e mxima c o m p l i a n z a . Se desplazar hacia
deja d e or antes o se necesita m a y o r intensidad para seguir oyndo-
negativas c u a n d o el c o n t e n i d o areo est d i s m i n u i d o p o r d i s f u n -
lo. Se estudia c o n el test tone decay.
Se d e b e a u n a lesin d e l n e r v i o
a u d i t i v o , q u e d i s m i n u y e el nmero d e fibras f u n c i o n a n t e s .
Timpanometra: se m i d e n las variaciones de c o m p l i a n z a de la m e m brana timpnica y de la cadena osicular, en funcin de las v a r i a c i o -
A u d i t i v o s de T r o n c o Cerebral- o ABR -Auditory

se):
BrainStem
cin tubrica (ototubaritis).

-
Audiometra c o n respuesta elctrica (PEATC -Potenciales Evocados
presiones
D e l f u n c i o n a m i e n t o del t m p a n o y de la c a d e n a o s i c u l a r , segn la f o r m a y la a m p l i t u d d e la c u r v a . Los p r o c e s o s q u e r e -
Respon-
d u c e n la m o v i l i d a d tmpano-osicular (trasudados e n c a j a d e la
es u n registro m e d i a n t e e l e c t r o d o s de s u p e r f i c i e d e las v a r i a -
o t i t i s serosa, fijacin o s i c u l a r p o r t i m p a n o e s c l e r o s i s y o t o s c l e -
c i o n e s d e p o t e n c i a l elctrico d e la va a u d i t i v a (nervio y t r o n c o ) ,
rosis, o t i t i s adhesivas) d i s m i n u y e n la c o m p l i a n z a , a p l a n a n d o
generados en los d i e z p r i m e r o s m i l i s e g u n d o s (tempranos) tras u n a
el t i m p a n o g r a m a . A la inversa, los p r o c e s o s q u e a u m e n t a n la
estimulacin acstica. Sus u t i l i d a d e s clnicas son las siguientes:
m o v i l i d a d tmpano-osicular ( l u x a c i o n e s y f r a c t u r a s d e c a d e n a ,
C o m o audiometra objetiva (determinacin d e l u m b r a l a u d i t i v o
tmpanos atrofeos o monomricos) a u m e n t a n la c o m p l i a n z a ,
sin precisar la colaboracin d e l paciente): as se usa en nios
e l e v a n d o m u c h o el t i m p a n o g r a m a .
menores d e c u a t r o aos, e n pacientes c o n o l i g o f r e n i a s y en s i m u l a d o r e s , d e t e r m i n a n d o el u m b r a l d e i n t e n s i d a d d e la o n d a V,

a u n q u e n o registran d e f o r m a f i a b l e las respuestas a estmulos d e
baja f r e c u e n c i a .
-
C o m o mtodo de screening
(sensible, pero p o c o especfico) d e
Disrupcin
patologa r e t r o c o c l e a r ( n e u r i n o m a d e l acstico), d e t e r m i n a n d o
las latencias d e la o n d a V (intervalos l-V y l-lll), y comparndolas
c o n el l a d o sano.
O t o e m i s i o n e s Acsticas (OEA): s o n sonidos o v i b r a c i o n e s acsticas

p r o d u c i d a s fisiolgicamente p o r c o n t r a c c i o n e s d e las clulas c i l i a das externas d e la cclea, q u e p u e d e n ser registradas en el CAE, y su
presencia i n d i c a b u e n a funcin c o c l e a r ( u m b r a l a u d i t i v o p o r d e b a j o
de 3 0 dB). N o i n f o r m a d e l t i p o de h i p o a c u s i a , ya q u e es p o s i b l e q u e
estn alteradas tambin e n hipoacusias d e transmisin, adems d e
en hipoacusias cocleares.
-300
Pueden ser espontneas (OEAE) o p r o v o c a d a s p o r estmulos a u d i t i vos (OEAP); estas ltimas t i e n e n aplicacin clnica c o m o :
-
Audiometra o b j e t i v a en el screening
auditivo neonatal, ya que
posee una s e n s i b i l i d a d d e l 8 6 % y es una p r u e b a de fcil y rpida

realizacin, a u n q u e n o p e r m i t e diagnosticar el u m b r a l a u d i t i v o ,
-200
-100
100
200
300
OMS: Otitis Media Secretora

OMA: Otitis Media Aguda
Figura 29. Curvas d e impedanciometra
y luego habr q u e realizar PEATC para c o n f i r m a r el diagnstico.

-
Monitorizacin del dao coclear por t r a u m a acstico y ototxicos.
Reflejo estapedial o acstico-facial: los tonos puros c o m p r e n d i d o s
Estudio d e acfenos.
entre 7 0 y 1 0 0 d B p o r e n c i m a del u m b r a l a u d i t i v o o d e 6 0 dB para

el caso d e r u i d o s b l a n c o s , disparan este a r c o r e f l e j o (cclea > ner-
Productos de Distorsin Acstica (PDA): p r u e b a bsicamente s i m i -
v i o a u d i t i v o (VIII PC) > ncleo a u d i t i v o d e l t r o n c o -> ncleo m o t o r
lar a las OEA, pero en respuesta a dos tonos puros c o n t i n u o s . C o m o
facial (VII PC) - > n e r v i o facial msculo d e l estribo) g e n e r a n d o
en el caso d e las OEAP, s o n reflejo d e la a c t i v i d a d coclear.
una contraccin d e l msculo d e l estribo, q u e a u m e n t a la i m p e d a n -
Otorrinolaringologa
ca tmpano-osicular, q u e es registrada por el impedancimetro. Se
vestibulares y sus c o n e x i o n e s ) . El vrtigo perifrico es d e c o m i e n z o
obtendr informacin d e :
brusco, d e corta duracin, a u n q u e p u e d e n repetirse los e p i s o d i o s ,
V a l o r a c i n del estado del odo m e d i o : algunas patologas q u e
p r e d o m i n a el vrtigo sobre el m a r e o y la i n e s t a b i l i d a d y, si asocia
g e n e r a n u n a h i p o a c u s i a d e transmisin p r o d u c e n a u s e n c i a del
sntomas, stos son otolgicos y n o neurolgicos (MIR 00-01 F, 63).
r e f l e j o e s t a p e d i a l ; tpicamente se p r o d u c e en la otosclerosis,
Exploracin clnica: n o existe vrtigo sin d e s e q u i l i b r i o y sin nistag-
d o n d e al i n i c i o p u e d e aparecer el fenmeno d e on-off

-
m o . El vrtigo perifrico es u n sndrome armnico o c o n g r u e n t e (las
(altera-
cin d e l r e f l e j o slo al p r i n c i p i o y al f i n a l d e la estimulacin).
desviaciones c o r p o r a l e s p o r alteracin del reflejo vestbulo-espinal
Diagnstico topogrfico de hipoacusias perceptivas: en las
c o i n c i d e n c o n la fase lenta del nistagmo) y p r o p o r c i o n a d o (la i n t e n -
cocleares c o n r e c l u t a m i e n t o , el test d e M e t z ser p o s i t i v o , hay
sidad del vrtigo es p r o p o r c i o n a l a la del n i s t a g m o ) . U n p a c i e n t e
disminucin del u m b r a l d e aparicin del reflejo estapedial (apa-
c o n vrtigo perifrico referir m a r e o c o n sensacin d e g i r o d e o b j e -
rece c o n estmulos menores d e 6 0 dB p o r e n c i m a del u m b r a l de
tos y acompaado d e u n c o r t e j o v e g e t a t i v o ms o m e n o s f l o r i d o , n o
audicin); en las retrococleares, el Reflex
tendr prdida d e c o n c i e n c i a ni f o c a l i d a d neurolgica.
decay
test estudia la
adaptacin a u d i t i v a patolgica c o n el reflejo estapedial.

-
Parlisis faciales: diagnstico topogrfico (si est ausente, la lesin d e l n e r v i o se ubicar p o r e n c i m a d e la salida de la rama del
Alteraciones del equilibrio
msculo del estribo) y pronstico (si reaparece el reflejo, i n d i c a

-
b u e n pronstico d e la parlisis facial).
Estas alteraciones son las siguientes:
Valoracin de lesiones de tronco bulbo-protuberanciales: d o n -
Alteraciones del reflejo vestbulo-espinal: las pruebas d e e q u i l i b r i o

son Romberg (de p i e , c o n los pies juntos), marcha c o n ojos cerrados
de se altera el reflejo estapedial.
(Babinski-Weil), marcha s i m u l a d a (Unterberger) y la prueba d e los ndices d e Barany (brazos extendidos e ndices extendidos), todas ellas
c o n los ojos cerrados para e l i m i n a r la informacin visual. En el vrtigo
Exploracin del equilibrio
perifrico aparece en todas estas pruebas, tras u n p e r i o d o d e latencia,

una desviacin hacia el lado de la lesin vestibular (lado h i p o d o m i nante) en c o n c o r d a n c i a c o n la fase lenta del nistagmo, a diferencia
del vrtigo central, en el q u e n o existe p e r i o d o de latencia y d o n d e
El diagnstico topogrfico y etiolgico d e las alteraciones del e q u i l i b r i o

se o b t i e n e en un 8 0 % d e los casos m e d i a n t e la historia y la exploracin
las desviaciones corporales son sin regla fija, irregulares y atxicas, y
clnica (MIR 98-99, 148). A l ser el e q u i l i b r i o u n sistema d e c o n e x i o n e s
h a b i t u a l m e n t e n o concordantes c o n la fase lenta del nistagmo.
c o m p l e j o , se requiere el d o m i n i o de diversas m a n i o b r a s e x p l o r a t o r i a s
Alteraciones del reflejo vestbulo-ocular (nistagmo): son m o v i m i e n t o s i n v o l u n t a r i o s y repetitivos d e los ojos y se d e b e n e x p l o r a r
para e s t u d i a r l o a d e c u a d a m e n t e .
en las distintas p o s i c i o n e s d e l g l o b o o c u l a r , c o n fijacin d e la m i CENTRAL
PERIFRICO
Inicio
Brusco
Lento
Duracin
Corta
Variable
rada y usando gafas de Frenzel (de 2 0 dioptras) para s u p r i m i r la

fijacin. Se p u e d e registrar y c u a n t i f i c a r la i n t e n s i d a d del n i s t a g m o
m e d i a n t e electronistagmografa o videonistagmografa, a n a l i z a n d o
la v e l o c i d a d d e la fase lenta.
Los tipos de n i s t a g m o ms i m p o r t a n t e s son los siguientes:
-
Fisiolgicos: d e m i r a d a e x t r e m a , d e fatiga d e la m i r a d a , d e e n -
Evolucin
Episdica
Progresiva
f o q u e , optocintico y p o r estmulo r o t a t o r i o o trmico (prueba
Morfologa
Rotatorio
Mareo/inestabilidad
Patolgicos:
Posibles sntomas
asociados
Hipoacusia/acfeno
Neurolgicos
Cortejo vegetativo
Siempre
Variable
>
nunca vertical
Relacin desviacin
corporal/ nistagmo
Relacin i n t e n s i d a d
e n t r e sntomas
Espontneos: vestibular perifrico o c e n t r a l , d e fijacin, d i r e c c i o n a l , d e rebote, p e n d u l a r , d i s o c i a d o .
>
Horizonto-rotatorio
Nistagmo
rotatoria y p r u e b a calrica).
Provocados: de posicin o p o s i c i o n a l esttico, p o s i c i o n a l d i nmico, c e r v i c a l , p o r agitacin ceflica y neumtico (signo

de la fstula).
Variable
Armnica
Dlsarmnica
Proporcionada
Desproporcionada
Caractersticas del nistagmo vestibular perifrico espontneo:

s i e m p r e se acompaa d e vrtigo, es en resorte, c o n dos fases,
una fase lenta, q u e es la patolgica y no d e f i n e al n i s t a g m o , y
una rpida c o m p e n s a d o r a , q u e es la q u e d e f i n e la direccin del
nistagmo. Es decir, q u e c u a n d o se h a b l a , p o r e j e m p l o , d e nistag-
Tabla 5. Diferencias e n t r e vrtigo perifrico y central
m o a la derecha, significa q u e la fase rpida d e ese n i s t a g m o es

hacia la d e r e c h a . O c u a n d o se d i c e q u e el n i s t a g m o bate a la d e -
Anamnesis: sta es esencial en el diagnstico del vrtigo. Los tras-
recha, p o r e j e m p l o , significa q u e la fase rpida del n i s t a g m o se
tornos p u e d e n manifestarse c o m o vrtigo (sensacin ilusoria d e
d i r i g e hacia la derecha. El n i s t a g m o perifrico se i n h i b e c o n f i j a -
m o v i m i e n t o , g e n e r a l m e n t e g i r a t o r i o ) y acompaarse d e sntomas
cin o c u l a r y a u m e n t a c o n gafas d e Frenzel, su i n t e n s i d a d crece
motores ( d e s e q u i l i b r i o , nistagmo) o vegetativos (nuseas, vmitos,
si se m i r a en la direccin d e la fase rpida, es h o r i z o n t o - r o t a t o r i o
hipotensin, b r a d i c a r d i a , h i p e r p e r i s t a l t i s m o ) .
Es necesario v a l o r a r : el patrn de duracin, los factores
(nunca vertical), c o n g r u e n t e ( m o v i m i e n t o igual en los dos ojos)

desenca-
y d e corta duracin al hacerse latente p o r compensacin central
denantes (vrtigo espontneo o p o s i c i o n a l ) y los sntomas a c o m p a -
(MIR 03-04, 2 5 9 ) . Es u n i d i r e c c i o n a l (bate en u n solo s e n t i d o , i n -
antes (otolgicos y neurolgicos). La anamnesis es i m p o r t a n t e para
d e p e n d i e n t e m e n t e d e la posicin d e la m i r a d a ) (MIR 0 0 - 0 1 , 57),
d i f e r e n c i a r entre vrtigo perifrico (lesin en l a b e r i n t o posterior o
lo h a b i t u a l es q u e se trate d e u n n i s t a g m o vestibular d e s t r u c t i v o
p r i m e r a n e u r o n a d e la va vestibular) y central (lesin d e los ncleos
(por hipofuncin del l a b e r i n t o afectado) y se d i r i j a hacia el lado

17

a
c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r lateral d e l l a d o e s t u d i a d o . Se p r o d u c e u n
sano y, c o n m u c h a m e n o r f r e c u e n c i a , q u e sea u n n i s t a g m o vest i b u l a r i r r i t a t i v o (por hiperfuncin d e l l a b e r i n t o afectado, c o m o
n i s t a g m o calrico q u e bate hacia el l a d o e s t i m u l a d o , si es c o n
en la laberintitis serosa) y se d i r i j a hacia el l a d o e n f e r m o . El nis-
agua c a l i e n t e , y hacia el l a d o n o e s t i m u l a d o , si es c o n agua fra

( " h u y e d e l fro y se acerca al c a l o r " ) .
t a g m o vestibular espontneo central es p o r desinhibicin y bate

-
hacia el l a d o d e la lesin.
-
>
>
Nistagmo de posicin o posicional esttico: se desencadena
lan a m b o s c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s h o r i z o n t a l e s , p r o d u c i e n d o
al a d o p t a r d e t e r m i n a d a s p o s i c i o n e s del c u e r p o .
un n i s t a g m o r o t a t o r i o , q u e sigue la direccin d e l g i r o .
Nistagmo posicional dinmico: a p a r e c e p o r c a m b i o s d e p o p o r m o v i m i e n t o s c o m o la m a n i o b r a
Pruebas del sistema retino-ocular y o c u l o m o t o r : sistema sacdi-
de D i x - H a l l p i k e . T i e n e latencia, es reversible, a g o t a b l e , fati-
c o , sistema d e s e g u i m i e n t o o c u l a r y e s t u d i o d e l n i s t a g m o o p t o -
gable y s i e m p r e se acompaa d e vrtigo. Es el n i s t a g m o d e l
cintico. El n i s t a g m o optocintico es fisiolgico, y se genera tras
Vrtigo Posicional Paroxstico B e n i g n o (VPPB).
seguir c o n los o j o s el d e s p l a z a m i e n t o d e u n o b j e t o e n el c a m p o
Nistagmo c e r v i c a l : p r o v o c a d o p o r torsin ceflica. A p a r e c e
v i s u a l . Su direccin es c o n t r a r i a al m o v i m i e n t o d e l o b j e t o . Su a l -
en la i n s u f i c i e n c i a vertebro-basilar.
teracin i n d i c a patologa c e n t r a l , s i e n d o u n s i g n o p r e c o z d e escle-
Nistagmo por agitacin ceflica ( m a n i o b r a d e M o r i t z ) : gene-
rosis mltiple.
sicin, d e s e n c a d e n a d o
>
>
Prueba rotatoria: el estmulo son rotaciones q u e p r o d u c e n a c e leraciones angulares c o n corrientes endolinfticas, q u e e s t i m u -
Caractersticas de algunos nistagmos provocados:
ra u n a excitacin d e l aparato vestibular, q u e activa u n nistagm o vestibular latente p o r compensacin c e n t r a l .

>
Nistagmo neumtico (signo d e la fstula): aparece al realizar

c a m b i o s d e presin en el CAE, c o n la pera d e Politzer o el i m -
2.2. Patologa del odo externo
pedancimetro, o m e d i a n t e la presin d i g i t a l sobre el trago.

Indica la presencia d e u n a fstula del odo i n t e r n o espontnea
o por c o l e s t e a t o m a , h a b i t u a l m e n t e del c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r
La patologa d e l odo e x t e r n o est r e s u m i d a en la Figura 3 0 .
lateral. El a u m e n t o d e presin desplaza los lquidos labernticos c o n u n a c o r r i e n t e utriculpeta, a p a r e c i e n d o u n n i s t a g m o

hacia el l a d o e n f e r m o y la descompresin, u n m o v i m i e n t o
Patologa inflamatoria
utriculfugo, g e n e r a n d o u n n i s t a g m o hacia el l a d o sano. El

p s e u d o s i g n o d e la fstula se muestra en perforaciones timp-
P e r i c o n d r i t i s d e l pabelln a u r i c u l a r : las s i t u a c i o n e s q u e p r e c e -
nicas sin fstula, p o r e n f r i a m i e n t o del c a n a l s e m i c i r c u l a r .
d e n a la infeccin d e l e s p a c i o subpericndrico s o n m u y v a r i a d a s ,
El signo d e H e e n e b e r t es u n signo d e la fstula p o s i t i v o sin
y e n t r e ellas se i n c l u y e n t r a u m a t i s m o s , o t o h e m a t o m a i n f e c t a d o ,
q u e sta exista, patognomnico d e la sfilis congnita.
q u e m a d u r a s , h e r i d a s quirrgicas, c o n g e l a c i n , e t c . I n i c i a l m e n t e ,
el pabelln est e n r o j e c i d o y e d e m a t o s o , l u e g o se f o r m a n abs-
Pruebas instrumentales del reflejo vestbulo-ocular: se trata d e e s t i m u -
cesos subpericndricos, q u e si p e r s i s t e n , n e c r o s a n e l cartlago
lar d i c h o reflejo en un sujeto sano, generando u n nistagmo fisiolgico
( " o r e j a e n c o l i f l o r " ) . El t r a t a m i e n t o d e b e ser p r e c o z , c o n antibi-
calrico o rotatorio, para cuantificar la e x c i t a b i l i d a d refleja vestibular.
t i c o s q u e c u b r a n a la Pseudomonas
Prueba calrica: el estmulo es la irrigacin d e l CAE c o n agua
aminoglucsidos) y d r e n a j e d e l a b s c e s o c o n v e n d a j e
c a l i e n t e o fra, la c u a l genera u n a c o r r i e n t e endolinftica en el
(Figura 3 1 ) .
aeruginosa
(ciprofloxacino,
Factores d e riesgo
ao en piscina, uso de bastoncillos, cuerpo extrao, diabetes mellitus
Clnica
OTALGIA (aumenta con
masticacin, signo trago ) .
Otorrea. Sensacin de t a p o n a m i e n t o . Prurito
Otoscopia
Hifas negruzcas
.
o blanquecinas
CAE eccematoso
reagudlzaciones
Aspergillus niger, ;
fumigatus '
j
Candida
Limpiar y aspirar,
alcohol boricado,
antimcticos tpicos
0T0MIC0SIS
Dermatitis seborreica
Corticoldes tpicos
NO MOJAR
OTITIS CRNICA
(externa eccematosa)
Edema del CAE,

secrecin
serosa-purulenta
P. aeruginosa
NO MOJAR
Gotas ciprofloxacino
o genta-dexa
(rara vez: ciprofloxacino v.o.)
OTITIS EXT. AGUDA
(difusa)
Fornculo en CAE
Afecta a pares craneales

Otorrea persistente
Tejido de granulacin
S. aureus
NOTOCAR
Cuidados locales,
cloxa oral y drenaje
caracterstico
P. aeruginosa, en
varones diabticos
VSG.Tc-99, Ga-67*
Ciprofloxacino i.v. o
tobra + carbenicilina
6 sem. (hospitalario)
OTITIS EXT. LOCALIZADA
OTITIS EXT. MALIGNA

* Tc-99 dx. precoz
Ga-67 criterio resolucin
Figura 30. Patologa d e l odo e x t e r n o
18
compresivo
Otorrinolaringologa
no a c o r t i c o i d e s . En i n f e c c i o n e s c o n extensin p r e a u r i c u l a r d e l
e n e m a , severas o persistentes, y en i n m u n o d e p r i m i d o s se a d m i nistra antibitico p o r va o r a l ( c i p r o f l o x a c i n o ) . A d e m s , se d e b e n
aspirar las s e c r e c i o n e s y n o m o j a r el odo ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 4 2 ; M I R
07-08, 155).
O t o m i c o s i s : infeccin d e l CAE p o r h o n g o s , p r i n c i p a l m e n t e Aspergillus
spp. y Candida,
f a v o r e c i d a p o r el e m p l e o p r o l o n g a d o
de antibiticos, p o r m a n i p u l a c i o n e s , p o r e n t r a d a d e a g u a y p o r
o t i t i s e x t e r n a s b a c t e r i a n a s p r e v i a s . Cursa c o n p r u r i t o i n t e n s o y
o t o r r e a densa, g r u m o s a y b l a n q u e c i n a . En la otoscopa se v e n
adems las hifas d e c o l o r b l a n q u e c i n o en el caso d e la
y n e g r u z c a s si se t r a t a d e Aspergillus
niger
Candida,
(Figura 3 3 ) . T r a t a m i e n -
t o c o n l i m p i e z a f r e c u e n t e d e las s e c r e c i o n e s , antifngicos t p i cos ( c l o t r i m a z o l , b i f o n a z o l ) y a l c o h o l b o r i c a d o . En i n m u n o d e p r i m i d o s y en casos resistentes se e m p l e a u n antifngico p o r va

oral (itraconazol).
Otitis
externa
maligna
necrotizante:
se
trata
de u n c u a d r o c a u s a d o
por
Pseudomonas
aeruginosa,
poco
Erisipela: d e r m o e p i d e r m i t i s del pabelln y d e la regin p r e a u r i c u l a r ,
frecuente pero m u y
roja, c a l i e n t e y c o n bordes elevados, cursa adems c o n adenopatas
grave,
satlites, fiebre y malestar general. La puerta d e entrada es p o r h e r i -
mortalidad
das en la p i e l . P r o v o c a d a p o r estreptococos del g r u p o A y S.
cana al 5 0 % (MIR
aureus.
con
una
cer-
El t r a t a m i e n t o se lleva a c a b o c o n v a n c o m i c i n a .
0 0 - 0 1 , 1 3 8 ) . Es t-
Zster tico (sndrome de Ramsay Hunt): infeccin del n e r v i o f a -
pico de
cial p o r el virus v a r i c e l a zster, c o n aparicin d e vesculas cutneas
diabticos
caractersticas en la c o n c h a a u r i c u l a r , CAE y m e m b r a n a timpnica.
inmunodeprimi-
Habr parlisis f a c i a l , o t a l g i a y afectacin del VIII par craneal (vr-
dos
tigo e h i p o a c u s i a ) , si se desarrolla p o r c o m p l e t o .
99).
Otitis externa circunscrita
(fornculo del odo): infeccin d e una
ancianos
(MIR
de
97-98,
Inicialmen-
te afecta al CAE,
Cursa
produciendo otal-
c o n o t a l g i a , signo del trago p o s i t i v o y, si se f i s t u l i z a , habr o t o r r e a .
gia intensa y o t o -
glndula pilosebcea del CAE p o r Staphylococcus
aureus.
Figura 3 3 . O t o m i c o s i s p o r Candida
albicans
Por otoscopa, se observa u n a inflamacin c i r c u n s c r i t a en el t e r c i o
rrea persistente q u e n o m e j o r a c o n los t r a t a m i e n t o s habituales. En la
e x t e r n o del CAE. El t r a t a m i e n t o es c o n c l o x a c i l i n a o a m o x i c i l i n a -
otoscopa, l l a m a la atencin la presencia d e t e j i d o de granulacin
cido clavulnico p o r va oral y m u p i r o c i n a o b a c i t r a c i n a tpica;
c o n formacin d e plipos y esfacelos en las paredes del c o n d u c t o .
hay q u e aplicar u n drenaje si flucta; y en ningn caso se debe
Posteriormente, se p r o d u c e u n a necrosis de estructuras
manipular.
tes (tejidos b l a n d o s , cartlago y hueso) y una afectacin d e pares
adyacen-
craneales. En p r i m e r lugar, se altera el VII par craneal c o n parlisis

bac-
f a c i a l , y c u a n d o se e x t i e n d e a la base del crneo y afecta al a g u j e r o
dermoepidermitis
y u g u l a r o rasgado posterior, aparece el sndrome d e V e r n e t (IX, X, XI
Otitis externa
teriana:
difusa
pro-
pares craneales), y si adems se daa el c a n a l del h i p o g l o s o , apare-
bacterias
cer el sndrome d e Collet-Sicard. Adems del diagnstico clnico y
de la p i e l d e l CAE,
ducida
por
(Pseu-
otoscpico, se debe realizar u n TC (erosin sea), u n a gammagrafa
aeruginosa
c o n Tc-99 para u n diagnstico p r e c o z y c o n Ga-67 c o m o c r i t e r i o d e
gramnegativas
domonas
la ms f r e c u e n t e )
Staphylococcus
resolucin.
au-
Requiere t r a t a m i e n t o h o s p i t a l a r i o , c o n a n t i b i o t e r a p i a intravenosa
Se v e f a v o r e c i -
p r o l o n g a d a (seis semanas) c o n i m i p e n e m , m e r o p e n e m , c i p r o f l o x a -
da p o r factores q u e
c i n o , c e f t a z i d i m a o c e f e p i m e , c o m b i n a d o c o n ciruga en algunas
m o d i f i c a n el p H del
ocasiones.
reus.
CAE, c o m o bao en
piscinas
(otitis
del
nadador)
(MIR
02-
03,
Figura 3 2 . O t i t i s e x t e r n a difusa
59),
erosiones
y l i m p i e z a d e l CAE
con
bastoncillos,
etc. Cursa c o n o t a l -
RECUERDA
La o t i t i s e x t e r n a m a l i g n a n o es t u m o r a l (pese al n o m b r e ) . Se d e b e pensar
e n e l l a a n t e u n diabtico c o n parlisis d e pares c r a n e a l e s . O t r a p a t o l o ga d e l diabtico q u e cursa c o n alteracin d e pares c r a n e a l e s , e n este
c a s o los m o t o r e s o c u l a r e s , es la m u c o r m i c o s i s q u e suele cursar c o n l ceras n e g r u z c a s e n e l rea nasal.
gia intensa, s i g n o del t r a g o p o s i t i v o y o c a s i o n a l o t o r r e a escasa

m u y lquida ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 4 2 ) . En la otoscopa se v e e d e m a del
c o n d u c t o q u e p u e d e llegar a o c l u i r l o , p r o d u c i e n d o
Otitis externa e c c e m a t o s a ( e c c e m a tico): dermatitis c o n desca-
hipoacusia
macin del t e r c i o e x t e r n o del CAE, q u e e v o l u c i o n a en brotes d e
(Figura 3 2 ) . El t r a t a m i e n t o i n i c i a l m e n t e es tpico, c o n gotas d e
p r u r i t o intenso. Su t r a t a m i e n t o es tpico c o n p o m a d a s o s o l u c i o n e s
antibitico ( c i p r o f l o x a c i n o , p o l i m i x i n a , g e n t a m i c i n a ) a s o c i a d a s o
de c o r t i c o i d e s .
19

a
Miringitis hullosa: infeccin p o r Mycoplasma
que
ras, se llevar a c a b o sutura del f r a g m e n t o , heparinizacin y c o b e r -
afecta a la m e m b r a n a timpnica, e n el c o n t e x t o d e u n a i n f e c -
pneumoniae
tura antibitica. A l reconstruir t o d a herida del pabelln a u r i c u l a r ,
c i n r e s p i r a t o r i a p o r Mycoplasma.
d e b e evitarse dejar cartlago d e s c u b i e r t o p o r el riesgo d e p e r i c o n -
U n a v a r i a n t e es la m i r i n g i t i s
a m p o l l o s a hemorrgica c a u s a d a p o r el v i r u s d e la g r i p e . P r o d u c e
dritis q u e e l l o c o n l l e v a .
a m p o l l a s d e c o n t e n i d o hemorrgico en la m e m b r a n a timpnica y
paredes del CAE. P r o v o c a o t a l g i a intensa q u e c e d e c o n la r o t u r a
d e las a m p o l l a s y o t o r r a g i a . T i e n d e a la c u r a c i n espontnea e n
tres o c u a t r o das. A veces se asocia a n t i b i o t i c o t e r a p i a o r a l para
p r e v e n i r la sobreinfeccin b a c t e r i a n a y la e v o l u c i n a o t i t i s m e d i a
aguda
Patologa tumoral del odo externo
T u m o r e s benignos: los ms frecuentes son los osteomas del CAE

q u e se l o c a l i z a n , sobre t o d o , en la unin t i m p a n o e s c a m o s a , prximos al tmpano. Se d i f e r e n c i a n d e las exostosis en q u e estas ltimas
suelen ser mltiples.
1.
Una c o l e c c i n hemtica s u b p e r i -
1.
cndrica, tras u n t r a u m a t i s m o en el
Desbridar y drenar + antibiticos
locales (antipseudomonas) y g e -
pabelln, qu t r a t a m i e n t o necesita?
tardo. Los ms frecuentes son el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e y el epite-
nerales por riesgo de necrosis del

cartlago y pericondritis.
2.
Qu t i p o de otitis causa el virus de la
l i o m a basocelular. El t r a t a m i e n t o se basa en la extirpacin c o n mr-
2.
Miringitis ampollar hemorrgica.
3.
Pseudomonas
La miringitis bullosa es producida por...
4.
Mycoplasma
El t u m o r m a l i g n o ms frecuente del
5.
El carcinoma e p i d e r m o i d e .
genes suficientes y la posterior reconstruccin. En el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e c o n metstasis ganglionares se d e b e realizar v a c i a m i e n t o
gripe?
3.
T u m o r e s malignos: los del CAE son ms raros q u e los del pabelln

a u r i c u l a r , pero t i e n e n peor pronstico, ya q u e su diagnstico es ms
g a n g l i o n a r . Los m e l a n o m a s del pabelln a u r i c u l a r s u p o n e n t a n slo
La causa ms f r e c u e n t e de pericon-
el 5-1 5 % d e los m e l a n o m a s d e t o d o el o r g a n i s m o .
aeruginosa.
dritis, otitis externa difusa aguda y de

otitis externa maligna es...
4.
5.
Patologa congnita
pneumoniae.
Q u i s t e s y fstulas preauriculares: p r o d u c i d a s p o r u n cierre i n s u f i c i e n t e d e la unin entre el p r i m e r y el s e g u n d o arcos b r a n q u i a l e s .
odo externo es...
A p a r e c e n c o m o u n quiste (coloboma
6.
A n t e u n c u a d r o d e parlisis facial,
o t a l g i a , vrtigo e hipoacusia, j u n t o
con la aparicin de lesiones cutneas
6.
auris)
o u n a fstula, en la raz
del hlix. Suelen ser bilaterales y p u e d e n asociarse a otras m a l f o r -
Zster tico o sndrome de Ram-
m a c i o n e s del pabelln y d e la c a d e n a o s i c u l a r (sndrome d e W i l -
say-Hunt.
d e r v a n c k ) . H a b i t u a l m e n t e son asintomticas, salvo q u e se i n f e c t e n .
e n c o n c h a a u r i c u l a r , pensaramos
Requieren t r a t a m i e n t o quirrgico.
en...
Fstulas a u r i c u l o c e r v i c a l e s : p o r u n defecto d e fusin entre la p r i m e ra h e n d i d u r a y el p r i m e r a r c o b r a n q u i a l . Son ms raras y el o r i f i c i o
Tabla 6. Preguntas frecuentes
fistuloso aboca en el CAE o en el pabelln, b a j a n d o hacia el c u e l l o

en relacin a la partida y al n e r v i o f a c i a l ; se sitan a l r e d e d o r del
ngulo m a n d i b u l a r , s i e m p r e por e n c i m a del hueso h i o i d e s . C u a n d o
Patologa traumtica
se i n f e c t a n , p r o d u c e n u n a tumoracin i n f l a m a t o r i a d e b a j o del ngulo m a n d i b u l a r y otorrea en el CAE. Su t r a t a m i e n t o es quirrgico.
O t o h e m a t o m a : es la aparicin en el pabelln a u r i c u l a r d e u n a
Malformaciones del pabelln auricular (microtia y anotia) y atre-
coleccin hemtica subpericndrica tras u n t r a u m a t i s m o . El t r a t a -
sias congnitas del C A E : p u e d e n estar asociadas a m a l f o r m a c i o n e s
m i e n t o , q u e d e b e realizarse p r e c o z m e n t e es siempre quirrgico,
craneoenceflicas del p r i m e r y s e g u n d o arcos b r a n q u i a l e s (sndro-
c o n incisin, drenaje y v e n d a j e c o m p r e s i v o , as c o m o p r o f i l a x i s an-
mes d e Treacher-Collins, C r o u z o n , G o l d e n h a r ,
tibitica. De lo c o n t r a r i o , existe el riesgo d e una p e r i c o n d r i t i s y d e
m a l f o r m a c i o n e s del odo m e d i o (Figura 3 5 ) .
Pierre-Robin)
necrosis del pabelln, c o n la posterior d e f o r m i d a d del m i s m o (oreja

en coliflor)
(Figura 34).
Perniosis: formacin d e n o d u l o s subcutneos b i l a t e r a les p r u r i g i n o s o s p o r e x posicin crnica al fro
;
(sabaones).
Heridas del pabelln
auricular:
son
menores
si
de
2 c m , se realizar
sutura d i r e c t a ; si la
prdida es
mayor,
precisar d e i n j e r tos.
En
arranca-
mientos o avulsiones
Figura 34. O t o h e m a t o m a
20
del
pabelln,
si han t r a n s c u r r i d o
m e n o s d e tres h o -
Figura 35. Atresia congnita d e pabelln a u r i c u l a r y CAE
y a
Otorrinolaringologa
Patologa obstructiva del conducto auditivo externo
palatinas y en el sndrome d e D o w n . En a d u l t o s , est p r o d u c i d a p o r
Tapones de c e r u m e n : el c e r u m e n q u e p r o d u c e n las glndulas ceru-
se d e b e descartar s i e m p r e u n cncer d e cavum
minosas y sebceas del t e r c i o e x t e r n o del CAE (zona c a r t i l a g i n o -
Las manifestaciones clnicas i n c l u y e n sensacin d e t a p o n a m i e n t o
i n f e c c i o n e s rinofarngeas o procesos alrgicos y, si es u n i l a t e r a l ,
sa) q u e d a a c u m u l a d o y r e t e n i d o en el c o n d u c t o . Esta situacin es
(MIR 0 2 - 0 3 , 5 9 ) .
tico, h i p o a c u s i a d e transmisin, c h a s q u i d o s c o n la deglucin y
ms f r e c u e n t e en los c o n d u c t o s estrechos y si se usan b a s t o n c i l l o s .
autofona, pero n o hay o t a l g i a ni o t o r r e a ; a u n q u e es f r e c u e n t e q u e
C u a n d o o b s t r u y e n p o r c o m p l e t o el CAE, p r o d u c e n h i p o a c u s i a , au-
curse asintomtica, sobre t o d o en nios, y q u e se recupere espont-
tofona y sensacin d e p l e n i t u d . D e b e n extraerse bajo visin directa
n e a m e n t e sin t r a t a m i e n t o . En la otoscopa, el tmpano est ntegro,
c o n g a n c h o a b o t o n a d o o m e d i a n t e irrigacin c o n agua t e m p l a d a ,
pero retrado y o p a c o , c o n niveles hidroareos y b u r b u j a s en caja;
s i e m p r e q u e n o exista perforacin timpnica (MIR 99-00F, 1 5 6 ) .
en los casos crnicos, t i e n e u n aspecto a z u l a d o (blue-drum).
Tapones epidrmicos: en este caso, l o q u e se a c u m u l a n son desca-
panometra es caractersticamente p l a n a .
La t i m -
m a c i o n e s epidrmicas en el t e r c i o i n t e r n o del CAE, q u e se a d h i e r e n
Para el m a n e j o , se e m p l e a n v a s o c o n s t r i c t o r e s y a n t i i n f l a m a t o -
y resultan difciles d e extraer. Se asocian c o n los sndromes d e Kar-
rios, e s t a n d o el t r a t a m i e n t o antibitico r e l e g a d o a c t u a l m e n t e a
tagener y M o u n i e r - K u h n .
casos d e a l t o r i e s g o o i m p o s i b i l i d a d d e ciruga. Si e x i s t e h i p e r -
Cuerpos extraos: casi s i e m p r e los pacientes q u e los t i e n e n son
t r o f i a a d e n o i d e a o b s t r u c t i v a , se r e a l i z a a d e n o i d e c t o m a . Si p e r -
nios. Pueden ser asintomticos, p e r o si se mpactan, o c a s i o n a n
siste, se l l e v a a c a b o miringotoma c o n c o l o c a c i n d e d r e n a j e s
otalgia e h i p o a c u s i a . La extraccin b a j o c o n t r o l otoscpico debe
transtimpnicos e n los c u a d r a n t e s i n f e r i o r e s ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 5 0 ) . A
hacerse c o n g a n c h o a b o t o n a d o o aspirador, y n o c o n pinzas, p o r el
pesar d e l t r a t a m i e n t o , p u e d e n q u e d a r reas d e t i m p a n o e s c l e r o -
riesgo d e i n t r o d u c i r l o ms y lesionar el tmpano.
sis, o t i t i s a d h e s i v a y retrasos en el l e n g u a j e p o r h i p o a c u s i a , c o m o
secuela.
2.3. Patologa del odo medio
Otitis Media Aguda (OMA)
Alteraciones de la ventilacin
y drenaje del odo medio
La otitis m e d i a a g u d a es u n a infeccin a g u d a de la m u c o s a q u e t a p i z a
las c a v i d a d e s del odo m e d i o , q u e , en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , es estr i l . Suele ser u n a infeccin m o n o b a c t e r i a n a y los grmenes ms h a b i tuales s o n : Streptococcus
Ototubaritis: la obstruccin tubrica transitoria p o r procesos rinofa-
catarrhalis,
pneumoniae,
1 3 % ; 5. pyogenes,
3 5 % ; H. influenzae,
2 5 % ; M.
4 % ( M I R 00-01 F, 1 9 3 ) . H o y en da, hay
rngeos genera u n a hipopresin en el O M , q u e p r o d u c e h i p o a c u s i a
u n a f r e c u e n c i a c r e c i e n t e d e bacterias p r o d u c t o r a s d e
transitoria, c o n sensacin d e t a p o n a m i e n t o y d e autofona. En la
La va d e propagacin ms c o m n es la tubrica, c o n una d i s e m i n a -
otoscopa se v e u n a retraccin timpnica. El t r a t a m i e n t o se realiza
cin retrgrada desde i n f e c c i o n e s del t r a c t o r e s p i r a t o r i o s u p e r i o r h a -
c o n descongestionantes nasales y a n t i i n f l a m a t o r i o s .
c i a el odo. La m a y o r i n c i d e n c i a d e la e n f e r m e d a d se presenta e n t r e
p-lactamasas.
los seis meses y los tres aos d e e d a d , hasta el p u n t o d e q u e casi dos

Otitis media seromucosa o
con
derrame:
inflamacin
u n e p i s o d i o d e O M A en su v i d a . Esto es d e b i d o a u n a peor funcin
del odo medio en la que
tubrica y a la p r e s e n c i a d e u n r e s e r v o r i o d e bacterias patgenas en
existe una coleccin de

lquido, en ausencia de
sntomas y de signos
Figura 36. O t i t i s m e d i a serosa d e l odo d e r e c h o
terceras partes d e los nios d e tres o m e n o s aos h a n t e n i d o al m e n o s
r i n o f a r i n g e p o r la h i p e r t r o f i a a d e n o i d e a . En su evolucin se p u e d e n
d i s t i n g u i r dos fases:
Fase de coleccin: hay u n
de infeccin pigena
acumulo
aguda. La obstruccin
p u r u l e n t o en el i n t e -
tubrica crnica
rior d e la caja
pro-
de contenido
tim-
voca una falta de a i -
pnica q u e p r o d u -
reacin del O M y una
ce u n a distensin
hipopresin
del tmpano. Esto
manteni-
da en dicha cavidad,
provoca
que origina un trasuda-
ricin d e o t a l g i a
la
apa-
do seroso de aspecto
intensa
claro (otitis serosa). Si
hipoacusia, fiebre
persiste
esta
situa-
cin, se p r o d u c e una
pulstil,
malestar
ral,
gene-
en
nios,
vmi-
m e t a p l a s i a q u e t r a n s f o r m a las clulas e p i t e l i a l e s planas en clulas
nuseas y
prismticas c i l i a d a s . Tambin hay u n a u m e n t o d e glndulas m u -
tos. En la o t o s c o -
cosas, q u e secretan u n e x u d a d o d e n s o , o p a l e s c e n t e , n o p u r u l e n t o
pa se ve u n tm-
(otitis m u c o s a ) . Es u n a patologa p r o p i a d e nios (causa ms f r e -
pano
c u e n t e d e h i p o a c u s i a d e transmisin en nios e n t r e dos y seis aos,
enrojecido y con
afecta al 1 0 % d e los nios en e d a d preescolar) d e b i d o a la h i p e r t r o -
c o n t e n i d o p u r u l e n t o en la caja.
abombado,
Figura 37. O t i t i s m e d i a a g u d a d e l odo d e r e c h o
fia a d e n o i d e a y a q u e en la e d a d i n f a n t i l la t r o m p a d e Eustaquio es
Fase de otorrea: salida d e m a t e r i a l p u r u l e n t o y o t o r r a g i a p o r per-
d i s f u n c i o n a n t e p o r ser h o r i z o n t a l , ms corta y carecer d e porcin
foracin timpnica espontnea en la pars tensa p o s t e r o i n f e r i o r . Es
sea. Tambin es ms f r e c u e n t e en casos de m a l f o r m a c i o n e s velo-
caracterstica la mejora d e la clnica c o n cese d e la otalgia.

21

a
Otitis media crnica simple, supurativa o benigna: es la inflamacin
|RECUERDA
Los grmenes d e la O M A s o n los m i s m o s q u e los p r o d u c t o r e s d e la
pyogenes
crnica y r e c i d i v a n t e d e la mucosa del odo m e d i o , pero a d i f e r e n c i a
y S.
del colesteatoma, n o hay ostelisis d e sus paredes. En la otoscopa
( p o r o r d e n d e f r e c u e n c i a ) . Esto es lgico si se p i e n s a q u e t o d o
aparece una perforacin central (respeta el annulus) y suele existir
s i n u s i t i s : Streptococcus
pneumoniae,
H. influenzae,
M. catarrhalis
est c o m u n i c a d o m e d i a n t e la t r o m p a d e E u s t a q u i o .
lesin d e la cadena osicular, sobre t o d o de la rama larga del y u n q u e .

En la radiologa s i m p l e y en la TC, destaca la presencia de u n a mas-
OTITIS EXTERNA A G U D A
S.
pneumoniae
H. infuenzae
M. catarrhalis
S. pyogenes
S. aureus
ETIOLOGIA
Gramnegativos
(P.
VA D E E N T R A D A
aeruginosa)
CAE (verano, piscinas)
Otalgia
CLINICA
Trago +
Tpico: q u i n o l o n a s ,
amlnoglucsidos
(a veces oral)
ferencia del colesteatoma. Su p r i n c i p a l causa es la existencia previa

de una perforacin timpnica, c o m o secuela d e una O M A o de u n
t r a u m a t i s m o , y la disfuncin tubrica contribuira a la cronificacin
del proceso. Los episodios d e infeccin y otorrea h a b i t u a l m e n t e se
r e l a c i o n a n c o n la entrada d e agua en el odo o c o n infecciones del
rea rinofarngea. En general, suelen estar p r o d u c i d o s p o r grmenes
saprofitos del CAE (Pseudomonas
aureus)
supurativa se realiza c o n a n t i b i o t e r a p i a local y/o sistmica, y en la

fase d e remisin, tras tres o seis meses sin otorrea, se p u e d e llevar a
se pretende realizar u n a reconstruccin timpnica y d e la cadena
osicular, a u n q u e a d i f e r e n c i a del colesteatoma, el t r a t a m i e n t o q u i rrgico n o es i m p r e s c i n d i b l e (Figura 3 8 ) .
Sistmlco:
amoxicllina-clavulnlco
Colesteatoma
Tabla 7. Diagnstico diferencial e n t r e otitis agudas
media
m e d i a n t e a n t i b i o t e r a p i a sistmica
emprica d e a m p l i o espectro q u e c u b r a grmenes p r o d u c t o r e s d e
otitis
crnica
lesteatomatosa:
Tratamiento: se lleva a c a b o
y otros gramnegativos, 5.
y del tracto respiratorio superior. El t r a t a m i e n t o d u r a n t e la fase activa
c a b o u n t r a t a m i e n t o quirrgico m e d i a n t e t i m p a n o p l a s t i a . C o n e l l o
Otoscopa
otoscopa
TRATAMIENTO
TROMPA DE EUSTAQUIO
(sinusitis, i n v i e r n o )
O t a l g i a (1 f a s e )
O t o r r e a (2 f a s e )
O t o r r e a leve
DIAGNSTICO
OTITIS MEDIA A G U D A
toides ebrnea c o n ausencia d e erosiones en las paredes seas, a d i -
co
se
trata d e una i n f l a macin crnica y
P-lactamasas. En general, se usa amoxicilina-clavulnico (MIR 06-
no d e u n t u m o r ,
0 7 , 191) c o n dosis alta d e a m o x i c i l i n a , y en los pacientes alrgicos
aunque
a B-lactmicos se e m p l e a n macrlidos ( c l a r i t r o m i c i n a o a z i t r o m i c i -
comportamiento
na). C u a n d o se ha p r o d u c i d o la perforacin timpnica, es p o s i b l e
pseudotumoral.
aadir a n t i b i o t e r a p i a tpica. En nios c o n O M A recurrentes, p u e d e
Est generada p o r
tiene
un
estar i n d i c a d a la miringotoma c o n insercin d e drenajes transtim-
la presencia d e u n
pnicos y la adenoidectoma. En O M A c o m p l i c a d a s y en i n m u n o -
epitelio
d e p r i m i d o s , tambin est i n d i c a d a la miringotoma.
n i z a n t e en las c a -
Formas especiales de O M A :
vidades
del odo
O M A del lactante: los sntomas locales se presentan d e f o r m a
medio
(preferen-
ms discreta; la perforacin y la otorrea son m e n o s frecuentes
t e m e n t e el tico)
y el signo del trago p u e d e ser p o s i t i v o al n o estar o s i f i c a d o el
capaz
CAE. Los sntomas generales (digestivos, f i e b r e , malestar general,
zar una serie
l l a n t o intenso n o c t u r n o , i r r i t a b i l i d a d ) son ms manifiestos y el
sustancias q u e p r o d u c e n ostelisis d e sus paredes y, p o r tanto, u n
riesgo d e complicacin es m a y o r . H a y u n a f o r m a especial d e
e l e v a d o riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s q u e o b l i g a n siempre a su trata-
querati-
de
sintetide
Figura 38. O t i t i s m e d i a crnica s i m p l e d e l odo

d e r e c h o c o n perforacin timpnica
d e la pars tensa p o s t e r i o r
O M A , l l a m a d a a t i c o a n t r i t i s , q u e cursa c o n a b o m b a m i e n t o de la
m i e n t o quirrgico (MIR 00-01 F, 1 58).
pars f l a c c i d a y cada (por erosin) d e la p a r e d posterosuperior
Patogenia: el colesteatoma es u n saco b l a n q u e c i n o c o m p a c t o ,
del CAE. El t r a t a m i e n t o antibitico debe ser p o r va intravenosa.
f o r m a d o p o r una porcin central c o n escamas de q u e r a t i n a dis-
OMA
enfermedades
puestas concntricamente y una porcin perifrica, d e n o m i n a d a
sistmicas vricas (sarampin, p a r o t i d i t i s , varicela) o bacterianas
necrotizantes:
en i n m u n o d e p r i m i d o s , en
m a t r i z , c o n e p i t e l i o q u e r a t i n i z a n t e q u e genera la porcin c e n t r a l .
(escarlatina y erisipela p o r e s t r e p t o c o c o , difteria). La evolucin
>
es agresiva, c o n riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s p o r ostelisis: lesin
Colesteatoma adquirido primario (los ms frecuentes, 9 0 % d e

los casos): invaginacin progresiva de la m e m b r a n a timpnica
de la cadena osicular, m a s t o i d i t i s , parlisis facial y c o m p l i c a -
a nivel d e la pars f l a c c i d a , hacia el tico del odo m e d i o (epi-
ciones intracraneales c o m o m e n i n g i t i s . Pueden quedar a m p l i a s
tmpano posterior), favorecida p o r una hipopresin secundaria
p e r f o r a c i o n e s timpnicas c o m o secuela.
a u n m a l f u n c i o n a m i e n t o d e la t r o m p a d e Eustaquio.
>
C o l e s t e a t o m a adquirido secundario a u n a perforacin timpnica ya existente, c o n invasin del e p i t e l i o del CAE hacia el
odo m e d i o a travs d e la perforacin.
Otitis Media Crnica (OMC)
>
C o l e s t e a t o m a congnito: m u y raro, a p a r e c e en nios sin perforacin timpnica n i antecedentes d e infeccin tica previa;
son m u y agresivos y recidivantes. Se cree q u e se o r i g i n a n a
Se trata d e u n a inflamacin crnica del odo m e d i o q u e genera u n
partir d e restos e m b r i o n a r i o s ectodrmicos en el i n t e r i o r del
c u a d r o d e otorrea p u r u l e n t a crnica o r e c i d i v a n t e . Cursa sin o t a l g i a
hueso t e m p o r a l .
y se acompaa d e h i p o a c u s i a v a r i a b l e en funcin d e las lesiones del

tmpano y d e la cadena osicular (MIR 9 8 - 9 9 , 146). Existen dos grandes
f o r m a s clnicas:
22
Clnica: cursa c o n otorrea crnica, tpicamente ftida y persistente,

a pesar del tratamiento mdico. La hipoacusia suele ser intensa por
Otorrinolaringologa
las graves lesiones de la cadena osicular. Puede aparecer c u a l q u i e -
ra d e las c o m p l i c a c i o n e s tanto intratemporales c o m o intracranea-
Mastoiditis a g u d a c o a l e s c e n t e : se p r o d u c e reabsorcin d e los

t a b i q u e s seos d e las c e l d i l l a s , formndose u n a gran c a v i d a d
les d e las otitis medias, son m u y tpicas las fstulas del c o n d u c t o
i n f e c t a d a . En la clnica hay p e r s i s t e n c i a d e los sntomas d e la
semicircular lateral, q u e deben sospecharse ante la aparicin de
o t i t i s , c o n o t o r r e a en a u m e n t o y a p a r e c e d o l o r , e d e m a y e r i -
clnica vertiginosa y se c o n f i r m a n c o n el signo de la fstula. La
t e m a r e t r o a u r i c u l a r q u e se i n c r e m e n t a a la presin, c o n f i e b r e
otoscopa es la exploracin ms importante en el diagnstico de
y malestar g e n e r a l . En la otoscopa, se p u e d e ver u n a b o m b a -
un colesteatoma y en ella se observar una perforacin timpnica
m i e n t o d e la p a r e d p o s t e r o s u p e r i o r d e l CAE. En la radiologa
marginal en la regin atical c o n escamas blanquecinas en el odo
s i m p l e y e n la T C , se o b s e r v a o p a c i d a d y destruccin sea
m e d i o (MIR 05-06, 152). Siempre se debe descartar u n colesteat o m a c u a n d o se ve un plipo en el CAE q u e procede del tico
mastoidea.
-
Mastoiditis exteriorizada
En radiologa (TC), se observa una masa c o n densidad d e partes
varias l o c a l i z a c i o n e s :
blandas q u e erosiona los bordes seos del odo m e d i o (Figura 39).
>
(absceso subperistico): p u e d e tener
Lateral o externa: es la ms f r e c u e n t e (ocurre en el 5 0 % de

las mastoiditis), c o n formacin d e u n absceso r e t r o a u r i c u l a r
Tratamiento:
quirrgico,
siempre
q u e desplaza el pabelln hacia delante (signo d e Jacques) y
mediante tim-
es
se fistuliza a la piel r e t r o a u r i c u l a r o a la p a r e d posterior del
panoplastia
con
toidectoma
(radical
mas-
CAE (fstula d e Gell) (Figura 4 0 ) .
abierta
o
>
Inferior o de la punta de la mastoides: absceso d e B e z o l d ,
radical
c e r v i c a l , entre el e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o y el digstrico, c o n
modificada) o cerrada
(conservando
pared
CAE)
posterior
y
tmpa-
no osicular funcional
a u d i t i v a . El o b j e t i v o
d e l t r a t a m i e n t o ser,
ante t o d o , e v i t a r
aparicin
de
la
com-
p l i c a c i o n e s , y n o el
m e j o r a r la audicin
Figura 39. C o l e s t e a t o m a c o n plipo atical e n

epitmpano p o s t e r i o r d e l odo d e r e c h o
c o n sntomas d e absceso parafarngeo.
del
u l t e r i o r re-
construccin
tortcolis; absceso d e M o u r e t , entre el digstrico y la y u g u l a r ,
la
(MIR 97-98F, 1 8 4 ) .
El
tratamiento
se
realiza
c o n antibiticos intrave
nosos
de
(cefalosporinas
tercera
genera-
cin) y m u c h a s v e
ees precisa d r e n a j e quirrgico c o n
miringotoma
mastoidectoma,
segn
la
evolu-
cin.
|
RECUERDA
' Timpanoesclerosis:
es u n a
Plipo en el CAE: en otitis exter-
secuela d e procesos otticos
na maligna y en colesteatoma.
Ocurre
mastoiditis
con
en
destruccin sea
el 1 0 % d e las otitis m e d i a s
del pex petroso o
repeticin.
Petrositis: es una
crnicas simples. Consiste en una degeneracin hialina del colgeno,
punta del peas-
c o n formacin d e placas d e c a l c i o en la mucosa del O M , sobre t o d o
c o . Se manifiesta
Figura 4 0 . M a s t o l d i t s a g u d a lateral
alrededor de la cadena osicular y del tmpano, p r o d u c i e n d o una h i -
por
poacusia de transmisin importante.
de G r a d e n i g o : otorrea asociada a d o l o r r e t r o o c u l a r (por neuralgia
Otitis crnica adhesiva: obstruccin tubrica crnica c o n membrana
del trigmino) y diplopa p o r afectacin del V I par c r a n e a l . T i e n e
el
sndrome
timpnica atrfica y retrada hasta adherirse al fondo de la caja timpni-
alto riesgo d e complicacin i n t r a c r a n e a l . La resonancia c o n c o n -
ca y a la cadena osicular, desapareciendo as el espacio areo del odo
traste es la p r u e b a ms f i a b l e para su diagnstico. Su t r a t a m i e n t o
medio. Produce una hipoacusia de transmisin progresiva. El tratamien-
es antibitico y se p u e d e realizar mastoidectoma a m p l i a d a al pex
to se realiza con ciruga, y en estadios avanzados, c o n prtesis auditivas.
petroso.
Laberintitis: es la inflamacin de las estructuras endolabernticas
s e c u n d a r i a a otitis medias agudas, y ms p o r crnicas. Se p u e d e n
Complicaciones de las otitis

medias agudas y crnicas
d i s t i n g u i r dos g r u p o s :
-
Laberintitis difusas:
>
Laberintitis serosa: en la q u e existe slo u n a inflamacin d i fusa sin c o n t e n i d o p u r u l e n t o . Cursa c o n vrtigo espontneo y
nistagmo irritativo (hacia el l a d o e n f e r m o ) e h i p o a c u s i a perc e p t i v a , a m b o s reversibles al c u r a r la otitis.
T o d a infeccin d e odos q u e d u r e ms d e dos semanas o b l i g a a descar-
>
Laberintitis purulenta o infeccin p o r grmenes pigenos
tar la existencia d e c o m p l i c a c i o n e s . Se p u e d e n clasificar las c o m p l i c a -
c o n coleccin p u r u l e n t a endolaberntica: presenta
ciones d e las otitis medias en dos g r u p o s :
espontneo intenso p o r arreflexia vestibular c o n n i s t a g m o
1. Intratemporales
paraltico (se invierte y bate hacia el l a d o sano) y cfosis,
irreversibles al destruirse el l a b e r i n t o .
Mastoiditis (MIR 01 -02, 1 4 7 ; M I R 99-00, 50): supone n o slo la exis-
vrtigo
tencia d e una infeccin en mastoides, sino d e una afectacin sea

c o n ostelisis. Es la complicacin ms frecuente d e la O M A , sobre
Laberintitis circunscritas o fstulas del odo interno: suelen ser
t o d o en nios, a u n q u e es ms habitual q u e aparezca por O M C en
secundarias a u n colesteatoma y se l o c a l i z a n p r i n c i p a l m e n t e en
adultos. Suele preceder al resto d e las c o m p l i c a c i o n e s i n t r a t e m p o r a -
el c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r lateral (Figura 4 1 ) . A veces se p r o d u -
les. H a y dos fases:
ce exposicin d e l l a b e r i n t o m e m b r a n o s o c o n i n d e m n i d a d del
23

a
m i s m o ; es lo q u e d e n o m i n a m o s p a r a l a b e r i n t i t i s . Cursan c o n e p i -
colesteatomas). ste p r o d u c e erosin d e l c o n d u c t o de F a l o p i o e n su
sodios d e vrtigo i n d u c i d o p o r m o v i m i e n t o s d e la cabeza, m e -
segunda porcin, es u n c u a d r o d e instauracin ms lenta y precisa
d i a n t e a u m e n t o s d e presin e n CAE (signo d e la fstula), ruidos
a n t i b i o t e r a p i a y ciruga i n m e d i a t a c o n revisin d e l n e r v i o f a c i a l .
intensos (fenmeno d e T u l i o ) o aspiraciones.

2. Intracraneales: por orden de frecuencia son las siguientes:
Meningitis otgena {Streptococcus
Abscesos s u b d u r a l , e x t r a d u r a l y c e r e b r a l .
pneumoniae
y H.
influenzae).
Tromboflebitis del seno sigmoide o lateral: cursa c o n cefalea, snt o m a s spticos (fiebre en picos y malestar general) y es tpico el
signo d e Criesinger: e d e m a y d o l o r r e t r o a u r i c u l a r por t r o m b o s i s d e
la vena emisaria m a s t o i d e a . El diagnstico se realiza c o n R M N y
arteriografa. Puede c o m p l i c a r s e c o n hidrocfalo otgeno, es decir,
sntomas de hipertensin intracraneal asociados a otitis m e d i a .
C o n v i e n e recordar q u e casi todas las c o m p l i c a c i o n e s de las otitis m e dias crnicas r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o quirrgico (Figura 4 2 ) .
Otosclerosis
La otosclerosis es u n a osteodistrofia d e la capa m e d i a e n c o n d r a l sea
Figura 4 1 . C o l e s t e a t o m a c o n fstula laberntica
e n el c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r h o r i z o n t a l
de la cpsula laberntica, q u e sufre u n proceso d e maduracin e n dos

fases: otoespongiosis (fase a c t i v a en la q u e se f o r m a hueso e s p o n j o s o
m u y v a s c u l a r i z a d o ) y otoesclerosis (fase f i n a l i n a c t i v a c o n formacin
de hueso m i n e r a l i z a d o ) . A u n q u e en a p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 % d e la
Su confirmacin diagnstica se realiza c o n resonancia magntica.

Tiene riesgo elevado d e complicacin intracraneal. El t r a t a m i e n t o
es antibitico intravenoso y p o r ciruga d e la patologa del O M
(colesteatoma), c o n cierre d e fstulas labernticas, si existieran.
poblacin b l a n c a se p u e d e d e m o s t r a r u n a otosclerosis histolgica, lo

c i e r t o es q u e t a n slo en el 1 % cursan c o n sntomas. En el 8 0 % d e los
pacientes, el f o c o otoscleroso se l o c a l i z a e n la v e n t a n a o v a l y p r o d u c e
una fijacin d e la parte a n t e r i o r de la p l a t i n a d e l estribo ( M I R 09-10,
1 4 3 ; M I R 01-02, 1 4 8 ) .
Parlisis facial: p u e d e estar causada p o r u n a O M A , c o n o sin mast o i d i t i s , sobre t o d o en nios, q u e t i e n e n u n c o n d u c t o d e Falopio
Se trata d e u n a e n f e r m e d a d q u e muestra predileccin p o r la raza b l a n -
d e h i s c e n t e . En estos casos, la instauracin es brusca y precisa a n t i -
ca ( 0 , 5 - 2 % ) , el sexo f e m e n i n o (2/1) y q u e e m p e o r a c o n el e m b a r a z o .
b i o t e r a p i a y miringotoma. Sin e m b a r g o , la causa ms f r e c u e n t e d e
La h e r e n c i a es autosmica d o m i n a n t e c o n e x p r e s i v i d a d v a r i a b l e (MIR
parlisis facial otgena es el colesteatoma (aparece en el 1 % de los
09-10, 1 4 3 ; M I R 97-98F, 1 8 2 ) .
COMPLICACIONES DE OTITIS MEDIAS

INTRATEMPORALES
Meningitis
Mastoiditis:
Absceosos: subdural, extradural, cerebral
- A b o m b a m i e n t o pabelln
auricular
INTRACRANEALES
- Lisis sea celdillas mastoideas
^Dfr
- Absceso de Bezold (punta de mastoides-ECM)
Petrositis:
- Mastoiditis + pares craneales
Parlisis facial:
Tromboflebitis seno s i g m o i d e
SEROSA
PURULENTA
Nistagmo
Hacia lado
enfermo
Hacia lado
sano
Cada del cuerpo
Hacia lado
sano
Hacia lado
enfermo
Hipoacusia
neurosensorial
Reversible
Irreversible
LA8IERINTITIS
Figura 4 2 . C o m p l i c a c i o n e s d e las o t i t i s m e d i a s a g u d a s y crnicas
24
Otorrinolaringologa
Clnica: suele d e b u t a r entre los 20-30 aos d e e d a d , c o n h i p o a c u -
Traumatismos tmpano-osiculares directos (bastoncillos, extraccin de
sia d e transmisin progresiva y acfenos d e carcter bilateral en el
cuerpos extraos) e indirectos (blast injury
8 0 % d e los casos (MIR 98-99F, 1 5 3 ) . Los sntomas vestibulares son
expansiva de m u y baja frecuencia q u e produce, en primer lugar, una
menos frecuentes ( i n e s t a b i l i d a d ms q u e vrtigo) y n o hay otalgia
onda positiva q u e se amortigua, y luego una negativa, q u e es la q u e
por exposicin a una onda
ni o t o r r e a . Pueden aparecer las llamadas paraacusias d e W i l l i s (oye
ocasiona las lesiones). Producen perforaciones timpnicas, luxaciones
m e j o r en a m b i e n t e s ruidosos) y d e W e b e r (resonancia d e su p r o p i a
o fracturas osiculares e, incluso, dao laberntico. El paciente refiere
v o z y o y e peor al masticar) (MIR 03-04, 5 9 ) .
otalgia y otorragia, c o n hipoacusia de transmisin y acfenos. El 9 0 %
Diagnstico: en el diagnstico audiolgico, el Rinne ser negativo c o n
de las perforaciones timpnicas cierran espontneamente (MIR 0 0 - 0 1 ,
W e b e r lateralizado al odo c o n hipoacusia ms severa, S c h w a b a c h
139) en un plazo entre tres y seis meses; si no es as, puede realizarse
alargado, Gell patolgico y gap seo-areo en la audiometra tonal
ciruga (miringoplasta) cerrando la perforacin c o n u n injerto autlogo.
c o n escotoma d e Carhart (cada de la va sea en 2 . 0 0 0 H z ) .

El t i m p a n o g r a m a p u e d e ser n o r m a l o c o n c o m p l i a n z a algo d i s m i n u i da y el reflejo estapedial se encuentra ausente, c o n fenmeno on-off
al i n i c i o . En u n 1 0 % de las otosclerosis puede existir afectacin c o clear c o n hipoacusia m i x t a o perceptiva pura (otosclerosis coclear).
Patologa tumoral del odo medio
La otoscopa es n o r m a l en la mayora d e pacientes, a u n q u e en focos

activos de otoespongiosis puede aparecer el signo de Schwartze (en-
Paraganglioma, tumor glmico o q u e m o d e c t o m a ygulo-timp-
r o j e c i m i e n t o del p r o m o n t o r i o ) , visible en el 1 0 % de los enfermos. En
nico: es el t u m o r ms f r e c u e n t e del odo m e d i o . M u e s t r a
la TC, en fase de otoespongiosis, se observan focos radiolucientes q u e
i n c i d e n c i a en mujeres y, en u n 1 0 % d e los casos, tiene presenta-
alternan c o n focos esclerticos radioopacos en la cpsula laberntica.
cin f a m i l i a r (autosmica d o m i n a n t e ) . Son b e n i g n o s , a u n q u e p o -
Existen enfermedades sistmicas seas q u e fijan la platina del estribo
seen c a p a c i d a d d e erosin d e estructuras adyacentes, n o p r o v o c a n
mayor
y s i m u l a n una otosclerosis, c o m o la e n f e r m e d a d de Paget, la osteo-
metstasis y u n 1 0 % d e ellos se asocian a t u m o r e s en otras l o c a l i -
gnesis imperfecta y la osteopetrosis. Tambin hay q u e hacer d i a g -
z a c i o n e s . Pueden tener u n c r e c i m i e n t o lento en el hueso t e m p o r a l
nstico diferencial c o n fijaciones osiculares de m a r t i l l o y y u n q u e y
(timpnicos, t i m p a n o m a s t o i d e o s ) y en la base del crneo (en la fosa
luxaciones osiculares postraumticas o congnitas. Existen casos de
i n f r a t e m p o r a l o en la fosa intracraneal). Estn m u y v a s c u l a r i z a d o s
hipoacusia hereditaria por defecto gentico en el loci D F N 3 del c r o -
por ramas d e la cartida externa (arteria farngea ascendente), lo
m o s o m a X, q u e p r o d u c e hipoacusia d e transmisin por fijacin de la
q u e j u s t i f i c a su p r i n c i p a l riesgo quirrgico, q u e es el sangrado. Se
platina del estribo, s i m u l a n d o una otosclerosis (MIR 98-99F, 157).
o r i g i n a n a partir d e clulas paraganglionares neuroectodrmicas de

la cresta n e u r a l , existentes en frecuencias similares en el p l e x o t i m -
Tratamiento: el de eleccin
pnico d e Jacobson (a n i v e l del p r o m o n t o r i o (glomus
es la estapedectoma (Figura
y en el g o l f o d e la y u g u l a r [glomus
43) (si se realiza una platinectoma) o la estapedotoma (si se lleva a c a b o
timpnicos))
yugulares). A u n q u e ms raro,
podran aparecer a nivel d e los corpsculos carotdeos.

La clnica d e p e n d e d e su localizacin p r i n c i p a l :
-
Timpnicos (sntomas otolgicos): acfeno unilateral, pulstil, sin-
una platinotoma). Se
crnico con el pulso y objetivo c o n el signo de Brown (disminucin
debe
pri-
del acfeno, al c o m p r i m i r la cartida o aumentar la presin en el
mer lugar el odo c o n
CAE). Presentan hipoacusia de transmisin con sensacin de presin
mayor
hipoacusia, y
tica y timpanograma plano pulstil, otorragia (en el 2 0 % de los ca-
c u a n d o al menos el
sos) y parlisis facial. En la otoscopa se ve, por transparencia, una
gap
operar en
oseo-areo
sea
m a y o r de 2 0 o 3 0 dB;
masa rojiza pulstil en el odo m e d i o localizada en hipotmpano.

-
Yugulares (afectacin d e pares craneales): muestran sndrome
es posible usar f l u o r u -
del a g u j e r o y u g u l a r o rasgado posterior d e V e r n e t (IX, X, XI) y
ro sdico para frenar
condleorasgado posterior d e Collet-Sicard (IX, X, XI y XII).
la evolucin de focos
Figura 4 3 . Estapedectoma
activos y prtesis a u -
Los mtodos diagnsticos d e eleccin son la R M y la arteriografa.
d i t i v a , si se rechaza la
Su t r a t a m i e n t o es quirrgico, c o n embolizacin p r e v i a (48 horas), lo
ciruga.
q u e d i s m i n u y e s i g n i f i c a t i v a m e n t e el sangrado ntraoperatorio; la rad i o t e r a p i a se reserva para e x t i r p a c i o n e s i n c o m p l e t a s y para c u a n d o

exista u n a contraindicacin quirrgica.
Traumatismos del odo medio
C a r c i n o m a epidermoide de odo medio: es m u y i n f r e c u e n t e y se

o r i g i n a en el lmite entre el CAE y el odo m e d i o , sobre t o d o d e
pacientes a n c i a n o s c o n otitis medias crnicas. P r o d u c e o t a l g i a , o t o rragia y parlisis f a c i a l . Su pronstico es m a l o , a pesar d e la ciruga
Barotrauma: lesiones p r o d u c i d a s p o r a u m e n t o s de presin atmosf-
a m p l i a (petrosectoma total) y d e la r a d i o t e r a p i a .
rica en el aire (vuelos, en el descenso) o en el agua ( s u b m a r i n i s m o ,

en el descenso) n o c o r r e c t a m e n t e c o m p e n s a d o s c o n la apertura de
la t r o m p a p o r e n f e r m e d a d tubrica (catarros, alergias). A p a r e c e o t a l gia a g u d a c o n acfenos e h i p o a c u s i a (sensacin d e t a p o n a m i e n t o ) .
En la otoscopa se v e u n tmpano e n r o j e c i d o y retrado, a veces c o n
Patologa congnita del odo medio
d e r r a m e serohemtico en caja e i n c l u s o p e r f o r a c i o n e s timpnicas.

El t r a t a m i e n t o es c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s , analgsicos y v a s o c o n s t r i c -
Suelen ser m a l f o r m a c i o n e s d e la c a d e n a osicular (fijacin d e la p l a t i n a
tores nasales y, en casos persistentes, p u e d e estar i n d i c a d a la m i r i n -
del estribo y d e la rama larga del y u n q u e ) o del n e r v i o f a c i a l . Pueden
gotoma c o n colocacin d e drenajes transtimpnicos.
darse aisladas o c o n m a l f o r m a c i o n e s craneofaciales del p r i m e r y se25

a
g u n d o a r c o b r a n q u i a l e s , asocindose a m a l f o r m a c i o n e s d e l pabelln
H i p o a c u s i a inmune o autoinmune: disfuncin c o c l e o v e s t i b u l a r q u e
a u r i c u l a r y d e l CAE:
se d e b e sospechar ante hipoacusias neurosensoriales progresivas y
bilaterales, i n e x p l i c a b l e s , asociadas a acfenos y vrtigo, q u e res-
Acraneocefalosindactilia o sndrome de Apert: disstosis craneofac i a l c o n frente p r o m i n e n t e , h i p o p l a s i a m a x i l a r , paladar o j i v a l , nariz
p o n d e n y m e j o r a n c o n c o r t i c o i d e s y q u e , e n ocasiones, se asocian
en p i c o y s i n d a c t i l i a .
a trastornos inmunolgicos (artritis r e u m a t o i d e , LES, t i r o i d i t i s , etc.).
Disstosis craneofacial o sndrome de C r o u z o n : p r o m i n e n c i a f r o n -
El p r o t o t i p o es el sndrome d e C o g a n , q u e asocia disfuncin c o c l e o -
t a l , nasal y p r o g n a t i s m o .
vestibular a queratitis intersticial.
Disstosis mandibulofacial o sndrome de Treacher-Collins:
cara
de pjaro p o r h i p o p l a s i a d e l m a x i l a r superior y malar, c o l o b o m a
Ototoxicidad
p a l p e b r a l y alteracin d e l pabelln.
Displasia oculoauriculovertebral hemifacial de G o l d e n h a r : p r i m e r a

hemivrtebra c e r v i c a l , h i p o p l a s i a m a n d i b u l a r y afectacin d e m u s -
Son alteraciones transitorias o d e f i n i t i v a s d e la funcin c o c l e a r o ves-
c u l a t u r a e x t r a o c u l a r ipsilaterales.
t i b u l a r , p r o v o c a d a s p o r frmacos o p o r sustancias n o farmacolgicas:
Sndrome de Pierre-Robin: paladar h e n d i d o , m i c r o g n a t i a y glosop-
tosis.
Cocleotoxicidad: p r i m e r o acfeno a g u d o y c o n t i n u o , luego h i p o a c u sia perceptiva bilateral, y simtrica, c o n cada en tonos agudos.
Sndrome cervicooculoacstico de Klippel-Feil: fusin d e vrtebras
cervicales y m a l f o r m a c i o n e s oculares.
Vestibulotoxicidad: es ms f r e c u e n t e la i n e s t a b i l i d a d q u e el vrtigo,
d a d o q u e son lesiones bilaterales, y es ms h a b i t u a l el n i s t a g m o
p o s i c i o n a l c o n c o r t e j o vegetativo q u e el n i s t a g m o espontneo.
Todos los sndromes a n t e r i o r m e n t e citados t i e n e n una h e r e n c i a autosmica d o m i n a n t e , a excepcin del sndrome d e Klippel-Feil, c u y a h e -
Los frmacos que producen ototoxicidad son los siguientes:
rencia es autosmica recesiva.
Aminoglucsidos (sobre t o d o en pacientes c o n funcin renal a l t e rada). D e p r e d o m i n i o c o c l e a r (lesin d e clulas ciliadas externas):
n e o m i c i n a , a m i k a c i n a , k a n a m i c i n a y d i h i d r o e s t r e p t o m i c i n a (el ms
ototxico). D e p r e d o m i n i o vestibular (lesin d e clulas t i p o I d e
2.4. Patologa del odo interno
crestas a m p u l a r e s y mculas): e s t r e p t o m i c i n a y g e n t a m i c i n a ( u t i l i zada e n el t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e d a d de Mnire).
Presbiacusia
Antineoplsicos: f u n d a m e n t a l m e n t e c i s p l a t i n o y c a r b o p l a t i n o , q u e
es cocleotxico, c o n lesiones similares a los aminoglucsidos en el
rgano d e C o r t i .
Es la e n f e r m e d a d c o c l e a r ms f r e c u e n t e , afecta al 2 5 % d e los m a y o -
res d e 6 0 aos. Suele p r o d u c i r s e p o r lesin d e l rgano d e C o r t i , c o n

prdida d e clulas ciliadas, sobre t o d o en la espira basal d e la cclea
(presbiacusia sensorial o t i p o 1). Provoca u n a h i p o a c u s i a p e r c e p t i v a b i lateral simtrica, d e carcter p r o g r e s i v o , y p u e d e haber acfeno a g u d o .
Diurticos de asa: daan la estra vascular y, por tanto, la cclea: furosemida, cido etacrnico. La furosemida lesiona tambin el vestbulo.
Antipaldicos derivados de la quinina: son cocleotxicos irreversibles.
Son cocleotxicos reversibles la e r i t r o m i c i n a intravenosa e n altas
H a y r e c l u t a m i e n t o p o s i t i v o y mala i n t e l i g i b i l i d a d , f u n d a m e n t a l m e n t e
dosis, la v a n c o m i c i n a y los salicilatos (cido acetilsaliclico) e n d o -
en a m b i e n t e s ruidosos (la persona c o n presbiacusia suele quejarse d e
sis elevadas.
no entender, ms q u e de n o or); i n i c i a l m e n t e es peor en frecuencias

agudas superiores a 2 . 0 0 0 H z , y c u a n d o existe ya u n a prdida superior
a 3 0 d B , e n frecuencias c o n v e r s a c i o n a l e s
p r o d u c e repercusin social
(MIR 99-00, 4 8 ) . Existen f o r m a s ms infrecuentes c o n lesin a otros

niveles d e l odo i n t e r n o , c o m o s o n : la presbiacusia n e u r o n a l o t i p o
2 (lesin del g a n g l i o espiral c o n h i p o a c u s i a rpidamente progresiva,
m u y mala discriminacin v e r b a l y c u r v a plana c o n prdida s i m i l a r e n
En la i n s u f i c i e n c i a renal, la urea p r o d u c e u n a h i p o a c u s i a f l u c t u a n t e .
RECUERDA
M u c h o s d e los frmacos ototxicos t e r m i n a n e n -na: g e n t a m i c i n a , n e o m i c i n a , amikacina, estreptomicina, v a n c o m i c i n a , aspirina, q u i n i n a , . . .
todas las frecuencias) y la presbiacusia estrial o t i p o 3 (atrofia d e la

estra vascular c o n h i p o a c u s i a progresiva, b u e n a i n t e l i g i b i l i d a d , c u r v a
Trauma acstico
plana y asociacin f a m i l i a r ) . Puede haber u n c o m p o n e n t e central q u e

se p o n e d e m a n i f i e s t o p o r la^esenjizoacusia (comprensin m e j o r d e m o -
Se p r o d u c e p o r la exposicin c o c l e a r a u n r u i d o m u y intenso d e f o r m a
noslabos q u e d e frases). El t r a t a m i e n t o se realiza c o n prtesis a u d i t i v a s ,
aguda (nica exposicin s u p e r i o r a 1 4 0 dB) o crnica
entrenamiento auditivo y labiolectura.
profesionales, p o r exposicin m a n t e n i d a a intensidades superiores a
(hipoacusias
8 0 dB). I n f l u y e e n la n o c i v i d a d la f r e c u e n c i a d e vibracin d e l s o n i d o ;
as u n r u i d o b l a n c o o de b a n d a a n c h a es ms n o c i v o q u e u n o d e b a n d a
Hipoacusia brusca o sordera sbita
estrecha, y ste a su v e z ms q u e u n t o n o p u r o (una f r e c u e n c i a aislada). Se p r o d u c e p r i m e r o u n a lesin d e las clulas ciliadas externas,
H i p o a c u s i a unilateral p e r c e p t i v a , brusca (aparece en menos d e 72 h o -
luego d e las internas y, p o r ltimo, d e las fibras nerviosas y d e l g a n g l i o
ras) e intensa (cada m a y o r d e 3 0 dB e n tres frecuencias
de C o r t i .
consecutivas),
acompaada d e acfenos ( 7 0 % ) y alteracin d e l e q u i l i b r i o ( 4 0 % ) . Lo

ms h a b i t u a l es q u e sea idioptica, a u n q u e en a l g u n o s casos se p u e d e
A p a r e c e acfeno e hipoacusia neurosensorial c o n escotoma e n 4 . 0 0 0 H z
demostrar una etiologa c o n c r e t a : n e u r i n o m a d e l acstico, ototxicos,
( c o m o signo precoz en la audiometra q u e el i n d i v i d u o n o suele notar),
sfilis, enfermedades neurolgicas c o m o la esclerosis mltiple y enfer-
que se v a p r o f u n d i z a n d o hasta afectar a todas las frecuencias agudas c o n
medades a u t o i n m u n e s c o m o el LES, la P A N y el sndrome d e C o g a n .
curva descendente. La afectacin ser unilateral, si se trata d e u n trauma
Factores d e m a l pronstico s o n los siguientes: h i p o a c u s i a intensa c o n
sonoro agudo, y bilateral, si es crnico. La otoscopa es n o r m a l , a u n q u e
prdida en agudos, presencia d e vrtigo y edad a v a n z a d a . T r a t a m i e n t o
en los agudos p u e d e n asociarse lesiones timpnicas y osiculares. N o hay
c o n c o r t i c o i d e s y vasodilatadores.
tratamiento, salvo prtesis auditivas y es esencial la prevencin laboral.
26
Otorrinolaringologa
Hipoacusias infantiles
nita; la mayora se d e b e n a interrupcin e n la formacin del l a b e r i n t o
A f e c t a a 0 , 7 7 p o r c a d a m i l recin n a c i d o s v i v o s , y el 8 0 % d e los
gentico, teratognico e x t e r n o o exposicin a r a d i a c i o n e s . D e l l a b e -
m e m b r a n o s o d u r a n t e el p r i m e r trimestre del e m b a r a z o , p o r u n d e f e c t o
casos c o m i e n z a n e n e l p r i m e r a o d e v i d a . P u e d e n ser p r e l o c u t i v a s
r i n t o m e m b r a n o s o ( 9 0 % ) : las ms habituales son la displasia c o m p l e t a
o p r e l i n g u a l e s (antes d e la adquisicin d e l l e n g u a j e , e n m e n o r e s d e
del l a b e r i n t o m e m b r a n o s o (Bing-Siebenmann) y las displasias parciales
d o s aos), p e r i l o c u t i v a s o p e r i l i n g u a l e s (entre d o s y c i n c o aos d e
(Scheibe, A l e x a n d e r ) . D e l l a b e r i n t o seo y m e m b r a n o s o son la aplasia
e d a d ) y p o s t l o c u t i v a s o p o s t l i n g u a l e s (despus d e a d q u i r i r el l e n g u a -
c o m p l e t a d e M i c h e l y la displasia de M o n d i n i .
j e , m a y o r e s d e c i n c o aos). C u a n t o ms intensa y ms p r e c o z sea

la prdida a u d i t i v a , m a y o r ser la repercusin e n el a p r e n d i z a j e d e l
lenguaje.
dB
Segn el m o m e n t o d e presentacin d e las distintas causas d e h i p o a c u -
30-
sia, se clasifican e n : prenatales, perinatales y postnatales (Tabla 8).
CAUSAS PRENATALES
Aisladas ( 7 5 % )
- Autosmico recesivas ( 8 0 % )
- Autosmico d o m i n a n t e s ( 1 8 % )
- Ligadas al X ( 2 % )
A s o c i a d a s a otras m a l f o r m a c i o n e s ( 2 5 % ) :
- Sndrome d e Usher t i p o I: displasla cocleovesti-
b u l a r c o m p l e t a y retinitis p i g m e n t a r i a
Va area
- Sndrome d e P e n d r e d : b o c i o d i f u s o e h i p o t i r o i -
Genticas ( 6 0 % )
4.000 Hz
Va sea
TRAUMA ACSTICO
d i s m o . Mutacin d e u n g e n d e l c r o m o s o m a 7
- Sndrome d e A l p o r t : g l o m e r u l o n e f r i t i s y a l t e r a ciones oculares: L i g a d o al X
Figura 4 4 . T r a u m a acstico c o n e s c o t o m a e n 4.000 Hz
- Sndrome d e W a a r d e n b u r g : d i s t o p i a c a n t o r u m ,
heterocroma d e l iris, nariz a n c h a y canas
Screening
- Sndrome d e Refsum: dlsplasia cocleosacular,
d i b l e hacer el diagnstico d e sordera antes de los dos aos d e v i d a
taria
y, si es p o s i b l e , d e n t r o de los p r i m e r o s nueve meses, para evitar trastornos del lenguaje al tratar p r e c o z m e n t e dichas hipoacusias. Los
Infecciones (TORCH)
factores d e riesgo q u e o b l i g a n a la realizacin d e screening
Ototxicos
auditivo
son los siguientes:
Radiaciones
Adquiridas ( 4 0 % )
y tratamiento de las hipoacusias infantiles: es i m p r e s c i n -
polineuropata y ataxia c o n retinitis p i g m e n -
E n f e r m e d a d e s metablicas m a t e r n a s
Hbitos txicos m a t e r n o s
H i s t o r i a f a m i l i a r d e sordera hereditaria.
M a l f o r m a c i o n e s craneofaciales o del pabelln a u r i c u l a r y h a llazgos de u n sndrome q u e asocie h i p o a c u s i a .
CAUSAS PERINATALES
Hipoxia, prematurldad,
Infeccin congnita o postnatal c o n riesgo d e h i p o a c u s i a .

Bajo peso al nacer, A p g a r bajo, h i p e r b i l i r r u b i n e m i a , p r e m a t u r i d a d , ventilacin mecnica p r o l o n g a d a .
Hiperbilirrubinemia,
Infecciones
U s o d e frmacos ototxicos.
T r a u m a t i s m o craneal.
Trastornos del lenguaje y enfermedades neurodegenerativas.
CAUSAS POSNATALES
En neonatos se realizar m e d i a n t e o t o e m i s i o n e s acsticas o p o t e n -
Infecciones ( m e n i n g i t i s , encefalitis, p a r o t i d i t i s , sarampin)
ciales evocados a u d i t i v o s , y e n nios mayores d e tres aos, c o n
O t i t i s m e d i a crnica
e x p l o r a c i o n e s audiomtricas infantiles. El p r o t o c o l o d e
Ototxicos
screening
neonatal se lleva a c a b o c o n o t o e m i s i o n e s entre las primeras 4 8 a

72 horas q u e , si estn alteradas, se repiten al mes, y si tambin l o
Tabla 8. Causas d e hipoacusia infantil
estn otra, se r e a l i z a n PEATC (MIR 0 8 - 0 9 , 191).

Tratamiento: el t r a t a m i e n t o consiste en el e m p l e o d e prtesis a u d i tivas, si existe reserva c o c l e a r til, o m e d i a n t e la orientacin hacia
A p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 % d e las hipoacusias t i e n e n una base gentica.
i m p l a n t e s cocleares, en las sorderas bilaterales perceptivas c o c l e a -
Las anomalas q u e presentan son d e dos tipos:
res c o n prdida m a y o r d e 9 0 d B e n f r e c u e n c i a s
Anomalas genticas: el m o m e n t o d e la aparicin clnica d e la h i -
m e d i a n t e PEATC).
la a d o l e s c e n c i a .
conversacionales
(cfosis) y c o n i n t e g r i d a d d e la va a u d i t i v a r e t r o c o c l e a r (demostrada
poacusia vara desde el n a c i m i e n t o (congnita) hasta b i e n a v a n z a d a

Anomalas adquiridas: las i n f e c c i o n e s T O R C H c o n f o r m a n la e t i o l o -
La rehabilitacin d e b e llevarse a c a b o l o ms t e m p r a n o p o s i b l e para
ga ms f r e c u e n t e en el p e r i o d o p r e n a t a l . La m e n i n g i t i s bacteriana
a d q u i r i r u n lenguaje y un d e s a r r o l l o i n t e l e c t u a l a d e c u a d o s .
es la causa ms h a b i t u a l d e la h i p o a c u s i a neurosensorial postnatal.

La p a r o t i d i t i s l o es d e la h i p o a c u s i a neurosensorial u n i l a t e r a l e n u n
nio o a d u l t o j o v e n .
Las m a l f o r m a c i o n e s congnitas d e odo estn presentes en a p r o x i m a d a m e n t e el 2 0 % d e los pacientes c o n prdida neurosensorial cong-
Sndromes vestibulares perifricos
Vrtigo Posicional Paroxstico Benigno (VPPB): es la causa ms frec u e n t e d e vrtigo perifrico. Se p r o d u c e p o r canalitiasis ( p o r c i o n e s
27

a
d e las o t o c o n i a s d e l utrculo q u e f l o t a n en la e n d o l i n f a d e u n c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r o r i g i n a n u n m o v i m i e n t o d e la e n d o l i n f a q u e esti-
Odo interno
m u l a a n o r m a l m e n t e la cresta a m p u l a r ) y m e n o s f r e c u e n t e m e n t e p o r
c u p u l o l i t i a s i s (otolitos d e la mcula del utrculo q u e se a d h i e r e n a la
cresta a m p u l a r del c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r ) . El c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r
posterior es el ms afectado. La mayora son idiopticos, p e r o p u e d e
1. Con el paciente sentado,
girarle la cabeza 45
haber antecedentes d e t r a u m a t i s m o c r a n e a l , l a b e r i n t i t i s o neuritis

vestibular. Es ms f r e c u e n t e e n a n c i a n o s .
-
Clnica: crisis d e vrtigo p r o v o c a d a s p o r m o v i m i e n t o s ceflicos

de extensin y g i r o (al acostarse, al m i r a r a u n estante, etc.) y d e
corta duracin (un m i n u t o ) .
Diagnstico: se d i a g n o s t i c a m e d i a n t e la induccin d e l vrtigo y

el n i s t a g m o c o n la m a n i o b r a o test d e D i x - H a l l p i k e . El n i s t a g m o
de VPPB tpicamente t i e n e u n p e r i o d o d e latencia, se agota tras
3 0 segundos, t i e n e habituacin o fatiga si se repite la m a n i o b r a ,
2. Tumbar al paciente
m a n t e n i e n d o la cabeza
girada y extendida
es reversible y se d i r i g e hacia el odo ms d e c l i v e ( M I R 0 6 - 0 7 ,

152).
-
Tratamiento: el t r a t a m i e n t o n o es farmacolgico sino c o n m a niobras d e reubicacin c a n a l i c u l a r ( m a n i o b r a s d e Epley y Sem o n t ) , q u e t i e n e n u n a e f e c t i v i d a d e n la resolucin d e los sntomas c e r c a n a al 8 0 % (MIR 0 4 - 0 5 , 1 5 4 ) .
Neuritis vestibular
Es la segunda causa ms f r e c u e n t e d e vrtigo perifrico tras el VPPB.
3. Girar la cabeza 90,

al lado contrario.
Mantener la posicin entre 20 y 30 segundos
Vrtigo retrolaberntico p o r afectacin d e la p r i m e r a n e u r o n a d e l nerv i o vestibular. Se cree q u e la causa es vrica (neuritis vrica d e l n e r v i o
vestibular), p o r la f r e c u e n c i a elevada d e antecedentes de infeccin d e
vas altas. P r o d u c e u n a crisis nica e intensa d e vrtigo espontneo
por arreflexia o h i p o r r e f l e x i a vestibular q u e d u r a varios das, c o n a u d i cin n o r m a l . En la R M , p u e d e aparecer u n a hipercaptacin d e l n e r v i o
vestibular. El t r a t a m i e n t o d e la crisis ser c o n sedantes vestibulares y
antiemticos. La recuperacin c o m p l e t a se p r o d u c e e n el 5 0 % d e los
casos, mientras, q u e e n el 5 0 % restante q u e d a c o m o secuela u n a pare-
4. Girar el cuerpo 90,

hacia el lado n o afecto
sia v e s t i b u l a r u n i l a t e r a l d e t e c t a b l e en la p r u e b a calrica. Se r e c u p e r a n
s u b j e t i v a m e n t e d e l vrtigo y d e l n i s t a g m o p o r compensacin c e n t r a l ,
pero persiste u n a i n e s t a b i l i d a d crnica o recurrente o e p i s o d i o s d e vrtigo p o s i c i o n a l . El uso p r e c o z d e e j e r c i c i o s de reeducacin vestibular
acelera la recuperacin d e estos pacientes.
Sndrome de M n i r e : afectacin d e l odo i n t e r n o , d e etiologa

d e s c o n o c i d a , p e r o c o n sustrato anatomopatolgico d e h i d r o p s e n dolinftico, c a r a c t e r i z a d a
p o r h i p o a c u s i a d e al m e n o s 2 0 d B fluc-
t u a n t e (variacin d e 1 0 d B o d e u n 1 5 % ) , p l e n i t u d a u r a l , acfenos
d e l m i s m o odo asociados a crisis d e vrtigo espontneo r e c u r r e n tes, d e al m e n o s 2 0 m i n u t o s , c o n signos vegetativos e i n e s t a b i l i d a d .
Se p r o d u c e u n a distensin d e l l a b e r i n t o m e m b r a n o s o d e b i d o a u n
a u m e n t o de e n d o l i n f a (hidrops laberntico). La f o r m a idioptica es
la ms h a b i t u a l ( e n f e r m e d a d de Mnire), pero tambin p u e d e a p a recer u n h i d r o p s endolinftico en la sfilis congnita, en las m a l f o r m a c i o n e s congnitas d e l odo i n t e r n o y en los t r a u m a t i s m o s . U n
2 0 % d e los casos son bilaterales. A f e c t a a a d u l t o s entre 30-50 aos,
sin predileccin d e sexo y cursa c o n crisis paroxsticas y recurrentes
de ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 4 4 ; M I R 9 9 - 0 0 , 4 9 ) :
-
5. Volver situar
al paciente en la
posicin inical
Vrtigo: espontneo, d e c o m i e n z o b r u s c o , intenso, c o n c o r t e j o

v e g e t a t i v o , d e corta duracin (entre u n a y varias horas), q u e al
e v o l u c i o n a r la e n f e r m e d a d , d i s m i n u y e hasta desaparecer e n a l g u n o s casos (MIR 0 5 - 0 6 , 2 5 7 ) . La p r u e b a calrica al p r i n c i p i o
ser n o r m a l , p e r o , c o n el t i e m p o , aparecer u n a h i p o e x c i t a b i l i d a d calrica.
Acfenos: q u e p u e d e n ser p r e m o n i t o r i o s , p o r q u e a p a r e z c a n o
a u m e n t e n d e i n t e n s i d a d antes d e la crisis d e vrtigo, a u n q u e al
final se harn constantes.
28
Figura 4 5 . E s q u e m a d e m a n i o b r a s d e Dix-Halley y Epley para el VPPB
Otorrinolaringologa
H i p o a c u s i a neurosensorial c o c l e a r c o n r e c l u t a m i e n t o p o s i t i v o
c o m o o c u r r e en la n e u r o f i b r o m a t o s i s t i p o 2, d o n d e son tpicamente
y c o n curva p l a n a : a f e c t a n d o a todas las frecuencias, o i n c l u s o
bilaterales (MIR 08-09, 145) (Figura 4 6 ) .
ascendente, hacindolo ms a las graves. A l i n i c i o es f l u c t u a n t e :

c r e c e j u n t o c o n la crisis d e vrtigo y m e j o r a tras ella, pero en
MNIRE
estadios avanzados d e la e n f e r m e d a d se hace constante. El test

del g l i c e r o l ser p o s i t i v o (mejora a u d i t i v a tras a p l i c a r g l i c e r o l )
(MIR 07-08, 1 5 6 ) .
-
to p r e t e n d e :
C o n t r o l del vrtigo ( d i s m i n u i r la f r e c u e n c i a e i n t e n s i d a d d e las
crisis d e vrtigo): es e f i c a z .
C o n t r o l del acfeno: r e l a t i v a m e n t e eficaz.
C o n t r o l de la h i p o a c u s i a : n o es e f i c a z .
Laberntico
d e la lesin
lares y antiemticos. El t r a t a m i e n t o fisiopatolgico d e m a n t e n i m i e n -
endolinftico
Topografa
El t r a t a m i e n t o del e p i s o d i o a g u d o se realizar c o n sedantes v e s t i b u -
Hidrops
Causa
Sensacin de plenitud en el odo d u r a n t e la crisis.
NEURITIS
VPPB
VESTIBULAR
N e u r i t i s vrica
Retrolaberntico
Canalitiasls/
Cupulolltlasis
Laberntico
Crisis
Repetidas
nica
de vrtigo
D u r a n horas
Repetidas
Dura das
Duran segundos
No
No
Sintomtico y
Maniobras de
(al i n i c i o f l u c -
Hipoacusia
tuante
y p e o r en graves)
Se realiza c o n :
La mayora de los pacientes se c o n t r o l a n m e d i a n t e dieta hiposd i c a y/o diurticos ( a c e t a z o l a m i d a e h i d r o c l o r o t i a z i d a ) .
Tratamiento
Frmacos o ciruga
fisiopatolgico
(etiolglco)
En p o c o s casos d e e n f e r m e d a d d e Mnire d e ms d e u n ao
d e las secuelas,
si e x i s t e n
reubcacin
canalicular
Tabla 9. Diferencias entre e n f e r m e d a d d e Mnire, neuritis vestibular y VPPB
d e evolucin, c o n vrtigo i n c a p a c i t a n t e , se pasa a t r a t a m i e n t o s

ablativos o s u b a b l a t i v o s d e la funcin vestibular:
>
>
Perfusin intratimpnica c o n anestesia l o c a l d e frmacos
La clnica vara en funcin del c r e c i m i e n t o del t u m o r :
vestibulotxicos c o m o g e n t a m i c i n a (laberintectoma qu-
Fase intracanalicular (la sospecha ante sntomas del VIII par craneal
m i c a ) : c o n t r o l c o m p l e t o o s u b s t a n c i a l d e l vrtigo en el
unilaterales es la base del diagnstico precoz): h i p o a c u s i a n e u r o s e n -
9 0 % d e los casos, c o n e m p e o r a m i e n t o d e la h i p o a c u s i a en
sorial unilateral ( 9 5 % de los pacientes), peor en agudos y en p r o g r e -
el 3 0 % .
siva (aunque u n 1 0 % de los n e u r i n o m a s d e b u t a n c o m o h i p o a c u s i a
T r a t a m i e n t o quirrgico q u e conserva la audicin, c o m o la
brusca), c o n i m p o r t a n t e alteracin d e la i n t e l i g i b i l i d a d (disociacin
neurectoma o seccin del n e r v i o vestibular, o c o n tcnicas
tonal-verbal), sin r e c l u t a m i e n t o y c o n adaptacin patolgica en los
q u e n o la c o n s e r v a n , c o m o la laberintectoma: c o n t r o l del
test s u p r a l i m i n a l e s . Acfeno unilateral ( 7 0 % d e los pacientes), a g u d o
vrtigo en el 9 8 % .
y c o n t i n u o y q u e p u e d e preceder a la h i p o a c u s i a . Sntomas vestibulares ( 6 0 % ) , siendo ms f r e c u e n t e la i n e s t a b i l i d a d q u e el vrtigo
Vrtigo perifrico postraumtico: p u e d e estar p r o d u c i d o p o r :
(slo el 7 % ) , ya q u e el c r e c i m i e n t o del t u m o r p e r m i t e la c o m p e n s a -
cin c e n t r a l .
Conmocin laberntica: el efecto d e inercia d e los lquidos l a b e rnticos y d e las hemorragias en el l a b e r i n t o m e m b r a n o s o o c a siona lesiones en las mculas y en las crestas a m p u l a r e s . A p a rece u n vrtigo p o s i c i o n a l (vrtigo postraumtico ms frecuente)
y ms r a r a m e n t e espontneo, q u e r e m i t e en unos meses. Puede
existir h i p o a c u s i a p e r c e p t i v a c o c l e a r c o n e s c o t o m a en 4 . 0 0 0 H z
y acfenos.
Fracturas de hueso temporal transversales: c o n u n vrtigo espontneo intenso p o r parlisis o arreflexia vestibular, q u e asocia
cfosis y/o parlisis f a c i a l .
Fstulas perilinfticas (comunicacin del odo i n t e r n o c o n el m e d i o , sobre t o d o por r o t u r a d e las ventanas o v a l y r e d o n d a ) , p o r

b a r o t r a u m a t i s m o s , blast injury
o t r a u m a t i s m o c r a n e a l . H a y vrti-
go al c o l o c a r el odo afecto hacia a b a j o , c o n signo de la fstula e

hipoacusia fluctuante.
O t r a s causas d e vrtigo perifrico son las s i g u i e n t e s : i n f l a m a t o r i a s
( l a b e r i n t i t i s , zster tico), v a s c u l a r e s ( i n s u f i c i e n c i a v e r t e b r o b a s i lar, t r o m b o s i s d e la arteria a u d i t i v a i n t e r n a ) , t u m o r e s d e l ngulo
p o n t o c e r e b e l o s o ( n e u r i n o m a d e l acstico), ototxicos, o t o s c l e r o sis, etc.
N e u r i n o m a del acstico: se trata del t u m o r ms f r e c u e n t e del ngulo p o n t o c e r e b e l o s o ( 9 0 % ) , s e g u i d o p o r los m e n i n g i o m a s , los quistes
Figura 4 6 . N e u r i n o m a d e l VII PC b i l a t e r a l e n p a c i e n t e
c o n n e u r o f i b r o m a t o s i s t i p o II (RM c o r o n a l c o n g a d o l i n i o )
a r a c n o i d e o s y los n e u r i n o m a s del f a c i a l .
Histolgicamente, es u n s c h w a n n o m a , d e c r e c i m i e n t o lento y q u e
Fase cisternal: o c u p a el ngulo p o n t o c e r e b e l o s o sin c o m p r i m i r el
se o r i g i n a en el i n t e r i o r del C A I a partir del n e r v i o vestibular del VIII
t r o n c o , y afecta a otros pares craneales en el siguiente o r d e n de
par c r a n e a l . Puede seguir dos patrones histolgicos diferentes: t i p o
f r e c u e n c i a : trigmino (hipoestesias o parestesias faciales y abolicin
A d e A n t o n i o c o m p a c t o y t i p o B d e A n t o n i ms laxo y reticular.
del r e f l e j o c o r n e a l ) , facial (parlisis f a c i a l , signo d e Hitselberger) y
Suelen ser espordicos, pero a veces t i e n e n u n patrn h e r e d i t a r i o ,
pares bajos (IX, X, XI y XII) (MIR 98-99F, 1 55) (Figura 4 7 ) .
29

a
VPC
IV PC
Neurinoma
(porcin vestibular)
Fractura l o n g i t u d i n a l
XII PC
Tmpano
Fractura transversal
VIII PC
Porcin vestibular
Figura 4 8 . Recorrido d e las f r a c t u r a s d e l peasco
Figura 4 7 . N e u r i n o m a d e l VIII PC. Se o r i g i n a en la r a m a v e s t i b u l a r
Fase c o m p r e s i v a : compresin del t r o n c o y del c e r e b e l o , d a n d o sntomas de hipertensin intracraneal y d e sndrome cerebeloso.
Para el diagnstico, adems d e pruebas audiolgicas y vestibulares, los

PEATC son un mtodo d e screening
( a l a r g a m i e n t o del i n t e r v a l o l-V),
a u n q u e el mtodo diagnstico d e eleccin es la R M c o n g a d o l i n i o .

El t r a t a m i e n t o es quirrgico c o n d i f e r e n t e s vas d e a b o r d a j e (translaberntica, r e t r o s i g m o i d e a y t r a n s t e m p o r a l ) segn el t a m a o d e l t u m o r . Los o b j e t i v o s d e la ciruga s o n , p o r o r d e n d e p r i o r i d a d : salvar
la v i d a d e l p a c i e n t e , e v i t a r u n dao neurolgico i r r e c u p e r a b l e , la
e l i m i n a c i n c o m p l e t a d e l n e u r i n o m a , c o n s e r v a r el V I I p a r y r e c u perar la a u d i c i n . La r a d i o t e r a p i a c o n s t i t u y e u n a a l t e r n a t i v a t e r a putica.
2.5. Patologa traumtica

del hueso temporal.
Fracturas de peasco
Figura 4 9 . Fractura l o n g i t u d i n a l d e l peasco d e r e c h o
Transversales
labernticas):
(neurales,
son
me-
nos f r e c u e n t e s ( 2 0 % ) ,
Son las fracturas ms frecuentes de la base del crneo ( 4 5 % d e los c a -
pero
sos), se p r o d u c e n en el 3 % d e los t r a u m a t i s m o s craneoenceflicos. Se
Se
clasifican en tres tipos, segn su t r a y e c t o (Figura 4 8 ) :
traumatismos
30
ms
graves.
producen
por
oc-
Longitudinales (timpnicas, extralabernticas): son las ms f r e c u e n -
c i p i t a l e s , la lnea
tes ( 7 0 % ) . Por t r a u m a t i s m o s t e m p o r o p a r i e t a l e s , la lnea d e fractura
de
d i s c u r r e paralela al eje del peasco, a f e c t a n d o al t e c h o del odo
perpendicular
e x t e r n o y al odo m e d i o . La clnica es h i p o a c u s i a de transmisin
eje
p o r lesin t i m p a n o o s i c u l a r , o t o r r a g i a , signo d e Battle (equimosis
a f e c t a n d o al odo
fractura
es
al
del peasco,
r e t r o a u r i c u l a r ) y p u e d e existir o t o l i c u o r r e a p o r extensin a la fosa
i n t e r n o . Su clni-
craneal m e d i a , desde el t e c h o del odo m e d i o (Figura 4 9 ) .
c a es
La parlisis facial es rara ( 2 0 % ) y la recuperacin f r e c u e n t e , al o c u -
neurosensorial
rrir p o r compresin o e d e m a . Si hay vrtigo, es leve p o r conmocin
profunda,
laberntica. En la otoscopa se observa escaln en paredes del CAE
nos y vrtigo es-
y desgarro timpnico c o n o t o r r a g i a (MIR 97-98, 1 0 2 ) .
pontneo
hipoacusia
acfeinten-
Figura 5 0 . H e m o t m p a n o
Otorrinolaringologa
so. La parlisis f a c i a l es f r e c u e n t e ( 5 0 % ) y d e p e o r pronstico, al

p r o d u c i r s e u n a seccin n e u r a l . La otoscopa p u e d e ser n o r m a l o
Idiopticas
Parlisis d e Bell (la ms f r e c u e n t e , el 7 0 % ) . S n d r o m e

Melkersson-Rosenthal
Traumticas
Fracturas t e m p o r a l e s ( 2 5 % ) (oblicuas > transversales >

l o n g i t u d i n a l e s ) y d e base d e crneo
T r a u m a t i s m o s d i r e c t o s e n odo m e d i o y e n la cara
existir hemotmpano (Figura 50).
LONGITUDINAL
TRANSVERSAL
FRECUENCIA
70-80%
15-20%
PERFORACIN
Frecuente
Rara
OTORRAGIA
Frecuente
Rara
HEMOTMPANO
Rara
Frecuente
OTOLICUORREA
Frecuente
Rara
HIPOACUSIA
Transmisiva
Perceptiva (cfosis)
P A R L I S I S FACIAL
2 0 % Transitoria
50%
VRTIGO
Raro y leve ( p o s i c i o n a l )
Frecuente y severo
RADIOLOGA
Schller
Otticas
O M A (nios c o n Falopio d e h i s c e n t e ) , c o l e s t e a t o m a ,
ototls externa maligna, otitis media tuberculosa
Ciruga d e la partida
Yatrognicas
Ciruga d e l n g u l o p o n t o c e r e b e l o s o , C A I , O I , O M y
mastoides
Frceps (obsttrica)
Tumorales
N e u r i n o m a d e l VIII y VII par

Carcinoma en O M y q u e m o d e c t o m a
Sndrome d e Ramsay H u n t , sndrome Melkersson-
Sindrmicas
Rosenthal, sndrome H e e r f o r d t
(sarcodosis)
Permanente
Esclerosis mltiple
Neurolgicas
M i a s t e n i a gravis
Sndrome d e Guillain-Barr
Stenvers
Diabetes m e l l i t u s
Tabla 10. Diferencias entre fracturas l o n g i t u d i n a l y transversal del peasco
Metablicas
Hipertiroidismo
Porfirias
Oblicua
(timpanolaberntica): lnea d e f r a c t u r a q u e p u e d e afec-
Talidomida
Txicas
tar al CAE, al odo m e d i o y al odo i n t e r n o . Puede e x i s t i r c u a l -
Difteria, ttano
Alcoholismo
q u i e r sntoma d e las dos a n t e r i o r e s y la parlisis f a c i a l es la regla

(100%).
Tabla 11. Etiologa de las parlisis faciales
El diagnstico se realiza m e d i a n t e T C , c o n cortes d e alta r e s o l u cin. Si slo se d i s p o n e d e radiologa s i m p l e , se utilizar la p r o y e c cin d e Schller para las l o n g i t u d i n a l e s y la d e Stenvers para las
Se p r o d u c e n por las siguientes causas:
transversales. El t r a t a m i e n t o quirrgico es c o n t r o v e r t i d o y se suele
reservar para las parlisis faciales graves i n m e d i a t a s .
Traumticas ( 2 5 % ) : p o r fracturas d e hueso t e m p o r a l y heridas f a ciales. Tambin o c u r r e n en ciruga del ngulo p o n t o c e r e b e l o s o y d e

partida, y m e n o s f r e c u e n t e m e n t e en ciruga del odo m e d i o (MIR
07-08, 2 3 9 ) .
2.6. Parlisis facial
Sndrome de Ramsay Hunt o zster tico ( 7 % ) : reactivacin d e una

infeccin del g a n g l i o g e n i c u l a d o p o r el virus herpes zster. P r o d u ce p r i m e r o o t a l g i a intensa y despus, tras entre dos y c u a t r o das,
vesculas en el pabelln y CAE (rea d e Ramsay H u n t ) , as c o m o en
Causas de parlisis facial perifrica
la f a r i n g e . La parlisis f a c i a l t i e n e peor pronstico si aparece: febrc u l a , astenia, a n o r e x i a y afectacin del VIII par craneal c o n vrtigo,
Es la parlisis facial idioptica, parlisis d e Bell o "a f r i g o r e " , s i e n d o la
h i p o a c u s i a y acfeno. El t r a t a m i e n t o se realiza c o n antivricos c o m o
ms f r e c u e n t e ( 6 0 % d e los casos). Su i n c i d e n c i a a p r o x i m a d a es d e 23
a c i c l o v i r (MIR 00-01 F, 1 6 0 ; M I R 0 0 - 0 1 , 57).
casos p o r 1 0 0 . 0 0 0 personas/ao o u n a d e cada 7 0 personas a l o largo

de su v i d a . Se cree q u e se trata d e una neuritis vrica (virus herpes s i m p l e y C M V ) c o n e d e m a p e r i n e u r a l q u e p r o d u c e una compresin isqum i c a del n e r v i o . C o m o factores d e riesgo, se han i m p l i c a d o la diabetes,
la H T A y el e m b a r a z o . Se instaura en unas 4 8 horas y suele asociarse a
otalgia leve r e t r o a u r i c u l a r (MIR 99-00, 4 6 ) .
El t r a t a m i e n t o es m d i c o , c o n c o r t i c o i d e s en p a u t a
descendente,
q u e a c o r t a n el t i e m p o d e r e c u p e r a c i n . Basndose en su p o s i b l e
o r i g e n v r i c o , m u c h o s a u t o r e s u t i l i z a n antivricos c o m o el a c i c l o v i r .
S i e m p r e se d e b e r e a l i z a r proteccin o c u l a r , p o r el riesgo d e q u e
a p a r e z c a n lceras c o r n e a l e s . La descompresin quirrgica d e l n e r v i o f a c i a l se p l a n t e a c u a n d o persiste u n a m a l a e v o l u c i n y en la
electroneurografa e x i s t e u n a degeneracin a x o n a l m a y o r d e l 6 0 %
( i n d i c a c i n r e l a t i v a ) o s u p e r i o r al 9 0 %
( i n d i c a c i n a b s o l u t a ) . Su
pronstico b u e n o : en el 7 0 % d e los p a c i e n t e s la recuperacin es

c o m p l e t a , a u n q u e s u e l e ser l e n t a , en el 1 5 % q u e d a paresia r e s i d u a l
y e n el 1 5 % , e s p a s m o postparaltico y s i n c i n e s i a s . La p r e s e n c i a d e
u n a parlisis f a c i a l i n c o m p l e t a en la p r i m e r a s e m a n a es el f a c t o r
pronstico ms f a v o r a b l e .
Figura 5 1 . Herpes zster tico (lesiones d e rea d e Ramsay H u n t )
31

a
Tumorales ( 7 % ) : p r o v o c a d a p o r t u m o r e s del ngulo p o n t o c e r e b e l o so ( n e u r i n o m a s ) , del hueso t e m p o r a l (paragangliomas,
1.
Una parlisis facial c o n test d e Schlrmer
carcinomas
e p i d e r m o i d e s d e odo m e d i o y CAE, colesteatomas) y d e partida.
2.
Son parlisis faciales d e instauracin progresiva.
Distal al g a n g l i o g e n i c u l a d o
Una alteracin aislada d e t o d a la m u s -
2.
Lesin d i s t a l al o r i f i c i o estilomastoideo
c u l a t u r a facial indica...
Ottica ( 4 % ) : sobre t o d o aparece c o m o complicacin d e un c o -
3.
l e s t e a t o m a y e x i g e ciruga u r g e n t e . T a m b i n es s e c u n d a r i a a otitis
Si hay parlisis d e m u s c u l a t u r a d e la
3.
Una parlisis facial c e n t r a l
4.
Bilateral
cara, c o n m o v i m i e n t o s d e la f r e n t e , la-
m e d i a a g u d a y m a s t o i d i t i s (ms f r e c u e n t e e n nios, p o r t e n e r u n
crimacn, g u s t o y sensibilidad intactos
c o n d u c t o de Falopio dehiscente); precisa de a n t i b i o t e r a p i a , m i -
es...
ringotoma y c o l o c a c i n d e drenajes y, si persiste, i n c l u s o m a s -
4.
toidectoma. O t r a c a u s a es la o t i t i s e x t e r n a m a l i g n a ( M I R 98-99F,
C m o es la inervacin d e la z o n a d o r sal d e l ncleo m o t o r superior d e l facial?
158).
Tabla 12. Localizacin d e la parlisis facial
Sndrome de Melkersson-Rosenthal: c u a d r o i n f r e c u e n t e q u e c o n lleva brotes recurrentes d e parlisis facial c o n e d e m a
1.
n o r m a l se localiza...
hemifacial
( i n i c i a l m e n t e reversible y luego p e r m a n e n t e ) f u n d a m e n t a l m e n t e en
l a b i o y lengua geogrfica.
RECUERDA
Sndrome de Heerfordt (fiebre uveoparotdea): es una f o r m a extra-
Regla: El f a c i a l es ' L E L O ' : V r a m a : L a c r i m a l , 2 r a m a : Estribo, 3

a
p u l m o n a r d e sarcoidosis, c o n parlisis facial q u e p u e d e ser b i l a t e r a l ,
rama:
Lengua, 4 rama: Oreja.

a
f i e b r e , uvetis anterior y parotiditis. La parlisis facial es el signo

neurolgico ms h a b i t u a l en la sarcoidosis.
O t r a s : e n f e r m e d a d de L y m e (sobre t o d o en nios), sndrome d e
Guillain-Barr (puede ser bilateral), lepra. Los infartos p o n t i n o s son
Diagnstico topogrfico
causa d e parlisis facial c e n t r a l .

Para el diagnstico topogrfico se p u e d e n u t i l i z a r los siguientes mtodos:
Clnica
Estudio de la secrecin lagrimal (test d e Schirmer): estudia la f u n cin del n e r v i o petroso superficial m a y o r . Se considera
H a y u n a parlisis m o t o r a d e la h e m i c a r a , c o n desviacin d e la c o m i s u ra d e la b o c a a la parte sana y b a b e o en el lado d e la lesin. Se p i e r d e n

las arrugas frontales y existe u n cierre i n c o m p l e t o del prpado, l o q u e
30%.
da lugar a la separacin del p u n t o l a g r i m a l d e la c o n j u n t i v a y, p o r

c o n s i g u i e n t e , a epfora. Es tpico q u e , al intentar forzar el c i e r r e d e los
prpados, en el l a d o afecto se desve la m i r a d a hacia arriba (fenmeno
positivo
(patolgico) si la d i f e r e n c i a entre a m b o s ojos es m a y o r o igual al

Valoracin del reflejo estapedial: a n a l i z a la funcin del n e r v i o estapedial.
Gustometra y sialometra: estudian la funcin del n e r v i o cuerda

del tmpano.
de Bell) (Figura 5 2 ) .
Los ms e m p l e a d o s son el test d e Schirmer, para d e c i d i r si u n a descompresin quirrgica del facial tiene q u e alcanzar la p r i m e r a porcin
laberntica, y el reflejo estapedial.
Electrodiagnstico
Sirve para establecer el grado d e lesin y el pronstico de la parlisis.
El ms u t i l i z a d o , ya q u e p e r m i t e c u a n t i f i c a r el dao a x o n a l , es la electroneurografa, q u e estudia la a m p l i t u d y la latencia tras la estimulacin
elctrica del n e r v i o facial en el a g u j e r o e s t i l o m a s t o i d e o y t i e n e v a l o r
entre los tres y los d i e z das tras la parlisis.
La electromiografa registra la a c t i v i d a d m u s c u l a r espontnea y v o l u n taria y es til para detectar signos de reinervacin (predice la regeneracin del n e r v i o p a r a l i z a d o ) . El blink
reflex
estudia el reflejo trigmino-
facial o del p a r p a d e o y su presencia i n d i c a b u e n pronstico.
RECUERDA
Figura 52. H e r p e s zster tico (lesiones d e rea d e Ramsay H u n t )
Parlisis f a c i a l PC-CP: parlisis p a r c i a l es c o m p l e t a ; la parlsis c o m p l e t a
es p a r c i a l (es d e c i r , en la perifrica, la hemipleja es d e la h e m i c a r a e n tera y la c e n t r a l respeta la m u s c u l a t u r a f r o n t a l y o r b i c u l a r ) .
Si la lesin se l o c a l i z a p o r e n c i m a d e la salida d e la c u e r d a del tmpano, a la parlisis facial se aadir disgeusia de los 2/3 anteriores d e la
h e m i l e n g u a ipsilateral e h i p o s i a l i a .
Si la lesin es p r o x i m a l a la salida del n e r v i o del msculo del estribo,
habr adems algiacusia (audicin dolorosa) p o r ausencia d e l reflejo
estapedial. Si es p r o x i m a l al g a n g l i o g e n i c u l a d o , se suma disminucin
de la secrecin l a g r i m a l (MIR 0 0 - 0 1 , 5 7 ; M I R 99-00, 4 6 ) .
32
Otorrinolaringologa
Casos clnicos representativos
Colocando un diapasn que est vibrando frente al conducto auditivo del odo que
queremos explorar (conduccin area), y apoyando despus sobre la mastoides (conduccin sea), podemos de modo sencillo y en ta consulta, distinguir entre sordera
nerviosa (alteracin en la cclea o nervio auditivo) y sordera de conduccin (trastorno en el sistema de transmisin tmpano-osicular). Cul de estas afirmaciones es
correcta para un paciente que presenta una sordera de conduccin?
1)
2)
3)
4)
5)
La
La
La
La
La
percepcin
percepcin
percepcin
percepcin
percepcin
del sonido
del sonido
del sonido
del sonido
del sonido
es
es
es
es
es
igual por va area que por va sea.

mejor por va area que por va sea.
mejor por va sea que por va area.
peor por va sea que por va area.
indistinguible tanto por va area como sea.
MIR 02-03, 60; RC: 3

Si hacemos fijar la vista en un punto a un paciente con vrtigo y nistagmo de origen
perifrico, observaremos que el nistagmo:
1)
2)
3)
4)
5)
No se modifica.
Disminuye o desaparece.
Aumenta.
Cambia de direccin.
Es de direccin vertical.
MIR 03-04, 59; RC: 2

Un paciente de 75 aos, diabtico evolucionado, comienza con dolor en pabelln
auricular y regin mastoidea derechos. A la semana nota fiebre, inflamacin de la
oreja y drenaje de lquido escaso por el conducto auditivo. En la exploracin, tumefaccin en apfisis mastoides, pabelln auricular y conducto auditivo. Hipoacusia
severa y parlisis del VII par ipsilateral. Qu microorganismo, de los siguientes, le
parece el ms probable como agente causal?
1) Staphylococcus aureus.
2) Streptococcus pneumoniae.
3)
Flora mixta (enterobacterias + anaerobios).
4) Pseudomonas aeruginosa.
5) Aspergillus niger.
RC: 4
Mujer de raza blanca, de 38 aos, que manifiesta episodios de otorrea desde la i n fancia: ha presentado seis episodios de otorrea en el odo derecho, en los ltimos 20
meses, sin otalgia, con hipoacusia de odo derecho desde la infancia. En la exploracin por micro-otoscopia, se aprecia una perforacin marginal psterosuperior y
atical amplia con restos de supuracin y osteitis del reborde seo. Se confirma una
hipoacusia transmisiva del odo derecho. Rinne negativo en odo derecho, Weber
lateraliza a la derecha. Qu diagnstico considera ms acertado?
1)
2)
3)
4)
5)
Otitis externa crnica.

Otitis media crnica colesteatomatosa.
Otitis media tubrica secretora crnica.
Otosclerosis.
Timpanosclerosis.
MIR 05-06, 152; RC: 2

Una paciente de 35 aos, con antecedentes familiares de hipoacusia, acude por presentar
hipoacusia progresiva bilateral, ms marcada del odo izquierdo, que se ha agravado a raz
de un embarazo. La otoscopa es normal. En la acumetra, encontramos un Rinne en odo
izquierdo negativo y un Weber lateralizado a la izquierda. La timpanometra muestra disminucin de la compliance y ausencia de reflejo estapedial. Su diagnstico ms probable ser:
1) Malformacin de la cadena osicular.
2) Hipoacusia neurosensorial hereditaria, de expresin tarda.
3) Otosclerosis.
4) Timpanosclerosis cerrada.
5) Otitis serosa.
MIR 98-99F, 153; RC: 3
Mujer de raza blanca, de 48 aos, que manifiesta, en los ltimos tres aos, cinco crisis de
vrtigos rotatorios de entre una y tres horas de duracin, con nuseas y vmitos, sudor
fro, plenitud de odo. Nistagmo. Acfenos en el odo izquierdo que preceden a las crisis
vertiginosas. Hipoacusia del odo izquierdo que se confirma con la audiometra de tipo
neurosensorial, con mayor prdida en las frecuencias graves. En la exploracin por microotoscopia, se aprecian conductos auditivos externos y tmpanos normales. La resonancia
magntica cerebral con contraste es normal. Qu diagnstico considera ms acertado?
1)
2)
3)
4)
5)
Neuronitis vestibular izquierda.

Vrtigo postural paroxstico benigno.
Neurima vestibular izquierdo.
Enfermedad de Mnire.
Otosclerosis.
MIR 05-06, 257; RC: 4

En una mujer de 45 aos que presenta, desde hace tres meses, hipoacusia y ruidos
continuos en odo derecho y crisis vertiginosas que se acompaan de cortejo vegetativo, cul, de los siguientes, es el diagnstico ms probable?
1) Sndrome cervical.
2) Hipotensin ortosttica.
3) Epilepsia de lbulo temporal.
4) Laberintitis crnica.
J5}/Hidrops endolinftico.
MIR 99-00, 49; RC: 5
Varn de 35 aos que sufre un sndrome clnico caracterizado por vrtigo de inicio
sbito, nuseas y vmitos, sin alteracin de la audicin. Los ataques son breves y dejan como secuela un vrtigo posicional leve que dura varios das y luego desaparece.
El diagnstico ms probable es:
1)
2)
3)
4)
5)
Enfermedad de Mnire.
Neuronitis vestibular.
Oclusin de la rama laberntica de la arteria auditiva interna.
Laberintitis purulenta.
Neurinoma del acstico.
RC: 2
Varn de 19 aos que, tras traumatismo craneoenceflico, hace 48 horas, presenta
sbitamente vrtigo, nuseas y vmitos con acfenos y sordera rpidamente progresiva. N O presenta fiebre ni dolor. En la exploracin se evidencia nistagmus hacia el
lado contrario a la lesin. Cul es la causa ms probable de este sndrome?
1)
2)
3)
4)
5)
Empiema epidural.
Trombosis del seno lateral.
Hidrocefalia otgena y paralaberintitis.
Laberintitis purulenta.
Laberintitis serosa.
RC: 4
Mujer de 25 aos que acude al Centro de Salud muy alarmada porque al mirarse en
el espejo, se ha visto la boca torcida. Ese mismo da, durante la comida, ha notado
que los lquidos le resbalaban por la comisura labial. De entre las siguientes, seale
la respuesta correcta:
1)
2)
3)
4)
5)
El comienzo sbito nos orienta a una parlisis facial distinta a la de Bell.

La ausencia o disminucin del reflejo palpebral es un dato diagnstico muy especfico para diferenciar la parlisis de origen perifrico de las de origen central.
La parlisis facial perifrica idioptica no es frecuente que se acompae de ageusia y de hiperacusia.
La presencia de otros sntomas, como disfagla o diplopa, es compatible con el
diagnstico de parlisis facial perifrica idioptica.
En ste, como en todos los casos de parlisis facial, est indicada la realizacin de
un EMG.
MIR 05-06, 52; RC: 2

Un paciente acude a consulta con una evidente paresia de la musculatura facial
derecha que le apareci tres das antes. Cul de los siguientes datos sugiere que la
lesin causante no es perifrica y afecta al sistema nervioso central?
1)
2)
3)
4)
5)
Oye los sonidos por el odo derecho con ms intensidad.

No nota el sabor de la comida por el lado derecho de la lengua.
Tiene un nistagmus bilateral en la desviacin de la mirada hacia la derecha.
Tiene una acusada debilidad del msculo orbicular del ojo derecho.
Tiene erupcin y dolor en el conducto auditivo externo derecho.
MIR 00-01, 57; RC: 3
33
Otorrinolaringologa
RINOLOGA
r
Orientacin
MIR
Es un tema menos preguntado
en el MIR que otologa,
laringologa y laringologa.
Estara, por tanto, en un
segundo nivel tras ellos. La
frecuencia en el MIR es de
menos de una pregunta por
ao. El apartado estrella
dentro de este captulo es el
cncer nasosinusal, aunque es
poco frecuente, seguido de las
rinosinusitis agudas y crnicas,
incluyendo sobre todo las
poliposis nasoslnusales. Lo
dems, aunque frecuente en
la clnica, es rrelevante para
el MIR.
Aspectos esenciales
fl~]
La r i n o r r e a u n i l a t e r a l p u r u l e n t a es u n sntoma caracterstico, e n el nio, d e c u e r p o extrao nasal, y e n el

adulto, de cncer nasosinusal.
fj]
12
El c n c e r n a s o s i n u s a l ms f r e c u e n t e es el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e (seno m a x i l a r ) .
El s e g u n d o e n f r e c u e n c i a es el a d e n o c a r c i n o m a (de e t m o i d e s ) , m u y p r e g u n t a d o . Se a s o c i a al c o n t a c t o c o n el
lU
p o l v o d e la m a d e r a , p o r e l l o es ms h a b i t u a l e n ebanistas y c a r p i n t e r o s .
qustica, y e n a d u l t o s , al a s m a y a la i n t o l e r a n c i a a la a s p i r i n a y o t r o s A I N E S (trada A S A o e n f e r m e d a d d e
CU
La p o l i p o s i s n a s o s i n u s a l es u n a f o r m a e s p e c i a l d e r i n o s i n u s i t i s c r n i c a q u e se a s o c i a , e n nios, a la f i b r o s i s
Wdal).
La f r a c t u r a f a c i a l ms f r e c u e n t e es la d e huesos p r o p i o s nasales. P u e d e i m p l i c a r h e m a t o m a s septales, q u e
s i e m p r e d e b e n ser d r e n a d o s p o r el riesgo d e n e c r o s i s d e l t a b i q u e y d e f o r m i d a d nasal ( n a r i z e n silla d e m o n tar).
3.1. Patologa congnita

Atresia de coanas
La atresia de coanas es la malformacin nasosinusal ms f r e c u e n t e (1 d e cada 8 . 0 0 0 nacidos) y t i e n e p r e d i l e c cin p o r el sexo f e m e n i n o (2:1). La unilateral es ms comn e n el l a d o d e r e c h o y se d i a g n o s t i c a e n el a d u l t o ;
se manifiesta c o n rinorrea p u r u l e n t a crnica y sinusitis c o n obstruccin nasal. En la b i l a t e r a l , hay riesgo para
la v i d a d e l recin n a c i d o p o r disnea q u e se a l i v i a c o n el l l a n t o y e m p e o r a c o n la deglucin. G e n e r a l m e n t e , es
m e m b r a n o s a , pero en u n 1 0 % d e los casos, la falta d e p e r m e a b i l i d a d es por u n stop
seo. U n 5 0 % d e las atre-
sias se asocian a otras m a l f o r m a c i o n e s , y de ellas destacamos la asociacin C H A R G E , q u e i n c l u y e : C o l o b o m a ,

cardiopata (heart disease),
auditivas (ear
Atresia d e coanas, Retraso en el d e s a r r o l l o , Genitales hipoplsicos y M a l f o r m a c i o n e s
deformities).
Para c o n f i r m a r el diagnstico, se e m plea f u n d a m e n t a l m e n t e la TC y la fb r o s c o p i a nasal. Los casos bilaterales

se detectan al pasar u n a sonda p o r la
nariz hasta la nasofaringe.
El t r a t a m i e n t o es quirrgico, va trans-
Atresia de coanas
nasal o transpalatal, p e r f o r a n d o la coana; e n el recin n a c i d o c o n afectacin

b i l a t e r a l , al nacer, precisa d e f o r m a u r gente p o n e r sonda y cnula respiratoria
en espera de la ciruga.
Preguntas
MIR 09-10, 234
MIR 04-05, 153
MIR 01-02, 145
MIR 00-01 F, 190
MIR 99-00F, 249
34
O t r a s ms raras son las siguientes: h e n d i d u r a s nasales m e d i a l e s y laterales,

a r r i m a o agenesia, p o l i r r i n i a o d o b l e
nariz, proboscis
lateralis
o prominencia
t u b u l a r e n el ngulo i n t e r n o d e l o j o .
Figura 53. Atresia d e coanas
Otorrinolaringologa
3.2. Urgencias rinolgicas
Manejo de una epistaxis
Diagnstico: se basa en u n a a d e c u a d a anamnesis (cuanta d e la hem o r r a g i a y factores etiolgicos asociados). Requiere el c o n t r o l d e
Epistaxis
constantes (TA, FC), as c o m o la localizacin del p u n t o sangrante

m e d i a n t e : r i n o s c o p i a anterior, e n d o s c o p i a nasal y exploracin de la
orofaringe.
La epistaxis o el sangrado a travs d e los o r i f i c i o s nasales s u p o n e un
e l e v a d o p o r c e n t a j e d e las urgencias otorrinolaringolgicas.
Tratamiento: segn la g r a v e d a d , es p r e c i s o seguir u n a escala ascend e n t e (Figura 5 5 ) :

-
El o r i g e n d e la h e m o r r a g i a suele ser anterior y se asientan en el rea d e

Kiesselbach, c o n o c i d a tambin c o m o rea d e Little, q u e se sita en la
porcin a n t e r o i n f e r i o r del septum.
Cauterizacin c o n nitrato d e plata o elctrica, bajo visin c o n

c o n t r o l preciso del vaso sangrante p o r r i n o s c o p i a en las epistaxis
anteriores o e n d o s c o p i a en las posteriores.
Es en esta regin d o n d e c o n f l u y e n
T a p o n a m i e n t o anterior, d u r a n t e 48-72 horas (si se m a n t i e n e ms
los vasos procedentes t a n t o d e la cartida externa c o m o de la interna.
t i e m p o , se d e b e aadir antibitico oral para evitar sinusitis) c o n :
C o n m e n o s f r e c u e n c i a son posteriores, c o n sangrado p o r o r o f a r i n g e , y
>
M a t e r i a l hemosttico r e a b s o r b i b l e (surgicel, g e l f o a m ) .
suele p r o v e n i r de la arteria e s f e n o p a l a t i n a o sus ramas.
>
Gasa d e b o r d e .
>
Esponjas deshidratadas (merocel).
A u n q u e la mayora d e las epistaxis son idiopticas, sobre t o d o en jve^

nes, existen una serie d e factores etiolgicos, entre los q u e se i n c l u y e n
los siguientes:
T a p o n a m i e n t o posterior y sondas c o n baln: v a n a p e r m a n e c e r

ms t i e m p o , p o r lo q u e se suele i m p l e m e n t a r c o n antibitico oral
Locales: sequedad d e mucosas y t r a u m a t i s m o s nasales a c c i d e n t a -
y analgsico.
les y quirrgicos, p e r f o r a c i o n e s septales, rinosinusitis infecciosas y
Embolizacin (maxilar interna, facial) y/o ligaduras arteriales (et-
alrgicas, d e f o r m i d a d e s septales, t u m o r e s nasosinusales y d e
m o i d a l e s , m a x i l a r interna, cartida externa).
cavum
(benignos, c o m o plipo sangrante d e t a b i q u e y a n g i o f i b r o m a nasofarngeo j u v e n i l , y m a l i g n o s ) . El l l a m a d o plipo sangrante del t a b i q u e es u n h a m a r t o m a p r o p i o , a u n q u e n o e x c l u s i v o del e m b a r a z o ,

de localizacin a n t e r o i n f e r i o r y q u e sangra p o r manipulacin.
Generales: arteriosclerosis e H T A (en ancianos, sangrados ms posteriores y de peor c o n t r o l ) , las alteraciones d e la coagulacin (toma de
anticoagulantes, V o n W i l l e b r a n d ,
h e m o f i l i a , t u m o r e s hematolgi-
cos) o alteraciones h o r m o n a l e s (embarazo, p u b e r t a d , menstruacin).
Enfermedad de Rendu-Osler: e n f e r m e d a d hereditaria c o n mltiples

telangiectasias en mucosas d e fosas nasales, va aerodigestiva superior y p i e l .
Factores de riesgo
dentifkables:
Locales:
Inflamacin, rascado, tumores (angiofibroma juvenil), plipo
sangrante del embarazo.
Generales:
HTA, diabetes, coagulopatas, Infecciones,...
Anterior: KIESSELBACH (90%)

Rnoscopia anterior
Superior: etmoidales
Posterior: esfenopalatina (cae por faringe)
Figura 55. a. T a p o n a m i e n t o c o n s o n d a c o n baln; b. T a p o n a m i e n t o a n t e r i o r

c o n e s p o n j a d e m a t e r i a l sinttico ( M e r o c e l R); c. Barra d e n i t r a t o
1
1
TRATAMIENTO
INMEDIATO
Reposo y compresin
Si no
cede
d e plata para cauterizacin.
Gasas con agua oxigenada,

vasoconstrictores,
cauterizacin
Taponamientos
Si no
cede
Embolizacin
Si no
cede,
Ligadura
Cuerpos extraos intranasales

Se sospechar la presencia d e c u e r p o s extraos intranasales a n t e u n a
r i n o r r e a u n i l a t e r a l p u r u l e n t a y ftida c o n obstruccin en u n nio, o
Maxilar interna o esfenopalatina
Maxilar interna
Cartida interna slo en rotura
Cartida externa
de aneurisma traumtico cerebral
Etmoidal anterior
tambin si es u n p a c i e n t e c o n retraso m e n t a l . Si esta clnica a p a r e c e en

un a d u l t o , habra q u e descartar p r i m e r o la e x i s t e n c i a d e u n c a r c i n o m a
nasosinusal. El c u e r p o extrao se v e m e d i a n t e r i n o s c o p i a a n t e r i o r o p o r
m e d i o d e f i b r o s c o p i a nasal, y a veces en la radiografa (si se c a l c i f i c a n
y f o r m a n r i n o l i t o s o si son metlicos). Se extraen arrastrndolos h a c i a
afuera c o n el i n s t r u m e n t a l a d e c u a d o ( g a n c h o a b o t o n a d o , n o u t i l i z a r
Figura 54. M a n e j o d e u n a epistaxis
pinzas) y n u n c a e m p u j a n d o .
35

a
Patologa traumtica nasofacial
>
Le Fort III (disyuncin c r a n e o f a c i a l ) : es la sutura c i g o m a t i c o f r o n t a l c o n el m a x i l a r superior la q u e se afecta.
A p a r e c e c o n m a y o r f r e c u e n c i a en varones c o n edades c o m p r e n d i d a s
Le Fort I
entre 1 0 y 4 0 aos. Las causas ms c o m u n e s son los a c c i d e n t e s de tr-
Le Fort II
f i c o , las agresiones o los s i m p l e s a c c i d e n t e s casuales. C o n v i e n e r e c o r dar q u e la desviacin septal es la causa ms h a b i t u a l de i n s u f i c i e n c i a

respiratoria nasal en el a d u l t o .
Clasificacin
En funcin de su situacin se c l a s i f i c a n d e la siguiente f o r m a :
F r a c t u r a s del t e r c i o s u p e r i o r facial (hueso f r o n t a l y t e c h o o r b i t a r i o ) : p u e d e a p a r e c e r r i n o l i c u o r r e a (MIR 0 9 - 1 0 , 2 3 4 ) , h e m a t o m a s

y e n f i s e m a subcutneo en la f r e n t e , a l t e r a c i o n e s o c u l o m o t o r a s ,
epistaxis.
Fracturas del tercio medio facial:

-
Fracturas con afectacin orbitaria:

>
D e malar y c i g o m a (fractura en trpode: a r c o cigomtico,

r e b o r d e o r b i t a r i o i n f e r i o r y lateral): t r a u m a t i s m o s
laterales
q u e p r o d u c e n h u n d i m i e n t o de regin malar, e n o f t a l m o s , h e m a t o m a e n regin i n f r a o r b i t a r i a , c o n d i p l o p i a , e n la m i r a d a
Figura 15. Clasificacin d e las fracturas d e l m a c i z o facial segn Le Fort
s u p e r i o r p o r a t r a p a m i e n t o de msculo r e c t o inferior.
>
Suelo de rbita (blow-out):
el i m p a c t o es sobre el g l o b o o c u -
lar (se p r o d u c e p o r u n puetazo, un p e l o t a z o ) ; se t r a n s m i t e
Tratamiento
la presin a esta z o n a , q u e es la ms frgil, y lo d e s p l a z a al

>
seno m a x i l a r .
En el t r a t a m i e n t o se s i g u e n los pasos q u e a c o n t i n u a c i n se r e l a -
D e la p a r e d i n t e r n a (lmina papircea): es tpico el e n f i s e -
cionan:
m a , q u e a u m e n t a al r e a l i z a r m a n i o b r a s d e V a l s a l v a ,
como
p o r e j e m p l o , sonarse la n a r i z , c u r s a n c o n e n o f t a l m o s , d i -
1. Reparar los defectos de partes blandas, si los h u b i e r a .

2. Corregir las alteraciones seas, sobre t o d o en las fracturas d e s p l a -
p l o p i a al m i r a r h a c i a a r r i b a p o r a t r a p a m i e n t o d e l msculo
zadas m e d i a n t e la reduccin local de la fractura y, si es preciso, a
r e c t o i n f e r i o r e h i p o e s t e s i a e n la z o n a d e l n e r v i o i n f r a o r b i -
travs de fijacin rgida c o n m i n i p l a c a s . En las fracturas nasales se
tario.
d e b e realizar en las p r i m e r a s 48-72 horas, o tras los siete p r i m e r o s

das, y se llevar a c a b o ciruga c o r r e c t o r a (rinoseptoplastia)
Fracturas nasales: son las fracturas faciales ms frecuentes. Pre-
ms
adelante.
sentan d e f o r m i d a d ( l a t e r o r r i n i a , h u n d i m i e n t o ) , h e m a t o m a , d o lor, obstruccin nasal, epistaxis. Para el diagnstico de este t i p o

d e fracturas nasales es necesario apoyarse ms en la exploracin
3. I n m o v i l i z a r la fractura c o n una frula d u r a n t e d i e z das.
fsica (inspeccin, palpacin y r i n o s c o p i a anterior) q u e en la

radiologa (radiografa lateral de huesos p r o p i o s ) , ya q u e t i e n e
m u c h o s falsos negativos y positivos (es n o r m a l en un 5 0 % de las
Fstulas de lquido cefalorraqudeo
fracturas), a u n q u e esta ltima se s o l i c i t a para evitar p r o b l e m a s
Se p r o d u c e n p o r un defecto en el hueso y en la m e n i n g e de la base del
medicolegales.
crneo (sobre t o d o en la lmina cribosa y el esfenoides) y s u p o n e n u n
Es f r e c u e n t e la crepitacin, los fragmentos a n g u l a d o s , el enfise-
riesgc\de m e n i n g i t i s ascendente o absceso. La causa ms f r e c u e n t e es
m a subcutneo y el h u n d i m i e n t o de la pirmide sea al realizar
el t r a u m a t i s m o a c c i d e n t a l o quirrgico (iatrgenas), atraumticas c o n
la palpacin.
presin intracraneal n o r m a l y c o n hipertensin i n t r a c r a n e a l .
Es importantsimo descartar la p r e s e n c i a d e luxacin y de h e -
La clnica es de rinorrea clara persistente o d i s c o n t i n u a , g e n e r a l m e n t e
m a t o m a septal en la r i n o s c o p i a a n t e r i o r (masa d o l o r o s a en la
u n i l a t e r a l , q u e a u m e n t a c o n la m a n i o b r a de Valsalva. Se p u e d e hacer
porcin a n t e r o i n f e r i o r d e l septum;
estudio d e la rinorrea para detectar LCR (B-2-transferrina) y pruebas de
hay q u e d r e n a r l o s i e m p r e
p o r el riesgo d e infeccin, i n c l u s o t r o m b o f l e b i t i s d e l seno c a -
i m a g e n : TC, R M , cisterno-TC c o n m e t r i z a m i d a , cisternografa isotpi-
v e r n o s o ) y p o s t e r i o r necrosis d e l cartlago c o n " n a r i z e n silla
ca. H a b i t u a l m e n t e precisan un cierre quirrgico va endonasal m e d i a n -
de m o n t a r " .
te ciruga e n d o s c o p i c a .
Fracturas transfaciales del maxilar superior: p r o d u c e n i n e s t a b i l i d a d del t e r c i o m e d i o facial c o n maloclusin y m o r d i d a abierta,

e q u i m o s i s e s c l e r o c o n j u n t i v a l , epistaxis. Se c l a s i f i c a n , segn Le
Fort, en tres t i p o s (Figura 5 6 ) :
>
Le Fort I (fractura h o r i z o n t a l del m a x i l a r superior): a travs del

reborde alveolar
superior, separa
el p l a n o
palatodentario
3.3. Rinitis
del resto del m a x i l a r superior.

>
36
Le Fort II (fractura p i r a m i d a l ) : afecta a la sutura c i g o m a t i c o -
La rinitis consiste en la inflamacin d e la m u c o s a q u e r e c u b r e las fosas
m a x i l a r , raz nasal, apfisis p t e r i g o i d e s , m a x i l a r superior y
nasales; se habla de rinosinusitis si esta inflamacin se e x t i e n d e a la
pared interna de la rbita.
m u c o s a d e los senos paranasales (Figura 57).
Otorrinolaringologa
Predomina
obstruccin
SINDROMES N A S O S I N U S A L E S
Predomina
rinorrea
Agudos
(< 4 semanas]
Dolor variable
(> 3 meses) Crnicos
Predominan obstruccin y rinorreas

peridicas
Dolor variable
Veladura de senos en Rx y
rinoscopia 0
Cefalea facial que empeora al agacharse

junto a MEG (no fiebre).
Rinorrea unilateral + dolor a la palpacin.
SINUSITIS CRNICA
Ciruga
Veladura de senos y
niveles hldro-areos en la Rx
ASOCIACIONES
SINUSITIS AGUDA
Bronquiectasias:
tapones epidrmicos
MOUNIER KUHN
Vasoconstrictores. Amoxl-clavulnico 10-14 el
KARTAGENER
Picor y rinorrea muy

acuosa en joven,
junto a conjuntivitis y
estornudos en salvas
Crisis de rinorrea
acuosa paciente
edad media. Pruebas
alrgicas
Catarro autollmitado
con sntomas generales y rinorrea serosa
y luego mucopurulenta
Cornetes edematosos,
plidos y brillantes
Mucosa tumefacta
y levemente enrojecida
Mucha tumefaccin y
enrojecimiento
R. ALRGICA
R. VASOMOTORA
CORIZA
Tto. tpico: cromoglicato,

antiHl, corticoides
Anticolinrgicos
Neurectoma vidiano
Obstruccin
alternante.
Rinolalia cerrada.
Exudado-denso
Predomina la
sequedad, costras.
Epistaxis frecuentes
Luz nasal estenosada,

tumefaccin
Atronca, seca, costras
R. CRNICA
R. SECA ANTERIOR
Conchotoma/
turbinectoma
Pomadas oleosas,
lavados
Tto. sintomtico
Con fetidez (cacosmla

yanosmia,"nose
huelen"). Mujer, joven,
raza amarilla
Atrfica, sequedad,
costras verdosas,
cavidad nasal ancha.
OCENA
Q de Eyre
Obstruccin predominante en cuadro

infl. crnico.
Aspecto de uvas de moscatel
PLIPOS
mltiples, bilaterales
benignos
- origen inflamatorio
- alrgico
muy recidivante
localizacin ms frecuente: seno etmoidalo
Tto.: polipectoma (ciruga endoscpica)
ASOCIACIONES
Embarazo, ACO,
vasoconstrictores,
AAS, hidantona,
betabloqueantes.
Cambios bruscos T
Hipotiroidismo
Reserpina
nico y unilateral en
jvenes
Asoma desde el seno
maxilar a coana
Nio con
sinusitis + plipo
unilateral: FQ
Poliposis nasa
KILLIAN-ANTROCOANAL y deformidad facial:
Q endoscpica
Woakes
Alergia a AAS +
asma
TRIADA ASA
(Widal)
Figura 57. A l g o r i t m o diagnstico d e la patologa nasosinusal b e n i g n a
Rinitis en las que predomina la congestin
evitar la exposicin al alrgeno, usar descongestionantes, antihistamnicos, c o r t i c o i d e s intranasales, etc.

Rinitis v a s o m o t o r a : a p a r e c e e n e d a d e s m e d i a s d e la v i d a y la cl-
Se d i s t i n g u e n los siguientes t i p o s :
n i c a es m u y s i m i l a r ( e p i s o d i o s d e e s t o r n u d o s , obstruccin nasal
C a t a r r o comn ( " c o r i z a " , rinitis aguda inespecfica): la causa es v-
y r i n o r r e a c l a r a ) . Sin e m b a r g o , la etiologa es d i s t i n t a , se d e b e a
rica, y el Rinovirus es el agente etiolgico ms f r e c u e n t e . Los sn-
una hiperfuncin parasimptica y los d e s e n c a d e n a n t e s
t o m a s s o n los d e u n c u a d r o g r i p a l : fiebre, malestar general, o b s -
inespecficos: c a m b i o s
son m u y
truccin nasal, rinorrea al p r i n c i p i o acuosa y l u e g o ms viscosa, y
a i r e , o l o r e s i r r i t a n t e s , etc. Esta r i n i t i s est f a v o r e c i d a p o r frmacos
disminucin del o l f a t o , g e n e r a l m e n t e transitoria. La exploracin p o r
c o m o la r e s e r p i n a , las a l t e r a c i o n e s h o r m o n a l e s c o m o el h i p o t i r o i -
r i n o s c o p i a anterior e v i d e n c i a una m a r c a d a congestin m u c o s a (MIR
d i s m o , el e m b a r a z o , la t o m a d e a n t i c o n c e p t i v o s o r a l e s , e t c . Las
00-01 F, 1 9 0 ) .
p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o s o n n e g a t i v a s . El t r a t a m i e n t o se basa e n la
bruscos d e temperatura, corrientes de
Su t r a t a m i e n t o es p u r a m e n t e sintomtico, d u r a n t e u n a semana, q u e
supresin d e i r r i t a n t e s , m e d i d a s sintomticas y , e n casos resisten-
es l o q u e suele d u r a r el e p i s o d i o . Se utilizarn descongestionantes
tes, actuacin s o b r e el n e r v i o v i d i a n o (neurectoma, c o a g u l a c i n
d u r a n t e a p r o x i m a d a m e n t e u n a semana (no abusar d e los v a s o c o n s -
o criociruga).
trictores p o r el riesgo d e rinitis m e d i c a m e n t o s a ) , a n t i i n f l a m a t o r i o s ,
Rinitis crnica hipertrfica: la repeticin sucesiva d e e p i s o d i o s de
analgsicos, antitrmicos, etc.
rinitis aguda genera fenmenos i n f l a m a t o r i o s crnicos. Estos c a m -
Rinitis alrgica: m u y p r e d o m i n a n t e ( 2 5 % de la poblacin). D e p e n -
bios son los responsables d e la obstruccin nasal, d e la disminucin
d i e n d o del t i p o de neumoalergeno, la rinitis podr ser estacional o
de o l f a t o y d e la rinorrea q u e presentan estos pacientes. D a d o el
perenne. El e j e m p l o clsico del primer caso son los plenes d e las gramneas, las malezas y de rboles c o m o el o l i v o , el pltano, el ciprs;
mientras q u e en la rinitis perenne, los alrgenos pueden ser: los caros
del p o l v o domstico, el p e l o de animales, ciertos alimentos, etc.
La clnica tpica consiste en estornudos e n salvas, obstruccin nasal,
r i n o r r e a acuosa y p r u r i t o nasal y/o o c u l a r .
c r e c i m i e n t o e x c e s i v o d e l c o r n e t e i n f e r i o r , si la clnica n o m e j o r a
c o n m e d i d a s conservadoras, hay q u e recurrir a la ciruga d e los c o r netes inferiores (reduccin volumtrica m e d i a n t e r a d i o f r e c u e n c i a o
ultrasonidos, turbinectoma o conchotoma).
Rinitis crnica no alrgica c o n eosinofilia
(NARES) o intrnseca:
es u n a rinitis crnica (obstruccin nasal, h i p o s m i a e h i d r o r r e a , sin
La m u c o s a q u e recubre los cornetes muestra u n a p a l i d e z caracte-
p r u r i t o nasal y sin estornudos), perenne, c o n abundantes eosinfilos
rstica. D a d o q u e la etiologa es alrgica, habr u n i n c r e m e n t o d e
en el e x u d a d o nasal q u e , sin e m b a r g o , n o es d e etiologa alrgica.
eosinfilos en sangre y e x u d a d o nasal, as c o m o d e IgE e n sangre
Se asocia a p o l i p o s i s nasosinusal y asma. Su t r a t a m i e n t o se basa en
t a n t o total c o m o especfica (RAST). Las pruebas cutneas alrgicas
el uso d e c o r t i c o i d e s tpicos.
(Prick-test) c o n f i r m a n el diagnstico.
Rinitis del e m b a r a z o : e s p e c i a l m e n t e se p r o d u c e en la segunda m i -
Su t r a t a m i e n t o es el m i s m o q u e el d e c u a l q u i e r p r o c e s o alrgico:
tad d e la gestacin. Se c u r a espontneamente tras el parto.

37

a
Rinitis por frmacos: p u e d e n cursar t a n t o c o n obstruccin c o m o
c o n s e q u e d a d . Ciertos m e d i c a m e n t o s de uso h a b i t u a l , c o m o la as-
Lepra.
p i r i n a , los a n t i c o n c e p t i v o s orales, los vasoconstrictores y los beta-
Tuberculosis.
b l o q u e a n t e s , son a l g u n o s de sus e j e m p l o s .
Sarampin.
Rinitis en las que predomina la sequedad
Sfilis t e r c i a r i a .
Rubola.
Lupus e r i t e m a t o s o .
Otras.
Rinitis seca anterior: la sequedad se manifiesta en los 2/3 anteriores

de la fosa y p u e d e ser o r i g i n a d a por varios factores: a m b i e n t e s secos, contaminacin, aire a c o n d i c i o n a d o , . . .
Es f r e c u e n t e ver signos d e s a n g r a d o , adems de lesiones costrosas,
3.4. Rinosinusitis
p o r r i n o s c o p i a a n t e r i o r . Esta rinitis se trata c o n a b u n d a n t e hidra-
tacin (lavados c o n suero fisiolgico o agua m a r i n a ) y p o m a d a s
La rinisinusitis se d e f i n e c o m o la inflamacin de la m u c o s a q u e t a p i z a
oleosas.
t a n t o las fosas nasales c o m o los senos paranasales.
O c e n a : es una rinitis crnica atrfica (sera u n estado ms a v a n z a d o de la a n t e r i o r ) asociada a c a c o s m i a . El p a c i e n t e , en general

m u j e r de e d a d j o v e n y c o n f r e c u e n c i a de raza asitica, a pesar de
Patogenia
la f e t i d e z caracterstica d e las costras, no t i e n e percepcin de la

m i s m a ; es d e c i r , existe c a c o s m i a c o n a n o s m i a d e l q u e la p a d e c e .
La base del proceso es una obstruccin del ostium
El t r a t a m i e n t o es igual q u e el de la rinitis seca a n t e r i o r y, en casos
ta la ventilacin y el drenaje del m i s m o , lo q u e p r o v o c a una d i s m i n u -
del seno, q u e d i f i c u l -
resistentes, se realiza ciruga del vestbulo nasal, q u e p e r m i t a una
cin de la presin de oxgeno en la c a v i d a d y f a v o r e c e el c r e c i m i e n t o
reduccin del tamao del m i s m o y evita as la desecacin (opera-
b a c t e r i a n o . Los factores q u e p u e d e n i n t e r v e n i r son m u y variados y e n -
cin de Eyre).
tre ellos se c i t a n los siguientes:
Factores locales: tales c o m o desviacin septal, p o l i p o s i s , t a p o n a m i e n t o s nasales.
Enfermedades sistmicas
que se asocian a rinitis
Factores generales:
diabetes m e l l i t u s , alteraciones
electrolticas,
q u e r e d u c e n la resistencia del o r g a n i s m o .
Factores ambientales: bajas
temperaturas, sequedad
ambiental,
contaminacin, q u e r e d u c e n la a c t i v i d a d c i l i a r .
Enfermedades
-
granulomatosas:
W e g e n e r : a u n q u e a m e n u d o el diagnstico se e s t a b l e c e c u a n d o p r e s e n t a n clnica p u l m o n a r o r e n a l , la manifestacin i n i c i a l
Bacteriologa
ms f r e c u e n t e suele ser la nasosinusal (presencia d e g r a n u l o m a s , perforacin septal). T r a t a m i e n t o : c i c l o f o s f a m i d a

-
ms
f r e c u e n c i a son: n e u m o c o c o , Haemophilus
G r a n u l o m a de la lnea media: t i e n d e a ser m u y d e s t r u c t i v o y no
rrhalis.
influenzae
y Moraxella
cata-
En las sinusitis crnicas, a d q u i e r e n gran r e l e v a n c i a los a n a e r o -
progresa ms a b a j o del c u e l l o . Se r e l a c i o n a c o n los l i n f o m a s de
bios (Veillonella
clulas Natural
q u e tambin o c u r r e en las sinusitis maxilares agudas de o r i g e n d e n t a r i o
Killer
(NK). El t r a t a m i e n t o de eleccin es la q u i -
miorradioterapia.
-
En las rinosinusitis agudas, los grmenes ms i m p l i c a d o s en o r d e n de
corticoides.
R i n o s c l e r o m a : p r o d u c i d o p o r Klebsiella
spp., Peptococcus
spp., Corynebacterium
acns), a l g o
( 1 0 % del total), las cuales cursan c o n una fetidez caracterstica. C o n rhinoscleromatis,
pue-
d e afectar tambin a la l a r i n g e . Es e n d m i c o de Centroam-
v i e n e recordar el Petrilledium
boydii
o Pseudoallescheria,
si se trata de
un e n f e r m o c o n SIDA.
r i c a , frica T r o p i c a l y la I n d i a . H a y p r e s e n c i a histolgica d e
clulas de M i k u l i c z (macrfagos q u e h a n f a g o c i t o a d o al b a -
D e n t r o de las sinusitis no bacterianas, t i e n e n especial r e l e v a n c i a dos
c i l o ) . El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n c i p r o f l o x a c i n o ; la ciruga
entidades p r o d u c i d a s ambas p o r i n f e c c i o n e s micticas:
se reserva para las c o m p l i c a c i o n e s y la f i b r o s i s d e las fosas
p r i n c i p a l m e n t e por A. fumigatus.
La i n f e c -
cin p u e d e ser: n o invasiva, invasiva o f u l m i n a n t e . Esta ltima es
M u c o r m i c o s i s r i n o c e r e b r a l : tambin l l a m a d a r i n o s i n u s i t i s a g u -
tpica d e nmunodeprimidos, el h o n g o i n v a d e el seno, la rbita y las
da i n v a s i v a fngica. Suele a p a r e c e r c o m o u n a lesin u l c e r a d a

e n l septo nasal o en el p a l a d a r en p a c i e n t e s nmunocomprom e t i d o s . Presenta erosin d e m u c o s a , d e h u e s o y d e t e j i d o s
estructuras intracraneales.
M u c o r m i c o s i s rinocerebral: se presenta sobre t o d o en diabticos en

c o m a cetoacidtico y en nmunodeprimidos. Adems de clnica sin-
b l a n d o s a d y a c e n t e s . La progresin de la e n f e r m e d a d es rpida.
usal, p u e d e aparecer ptosis, oftalmopleja, afectacin de los pares III
El t r a t a m i e n t o es el de la causa d e la inmunodepresin, anti-
y VI y clnica sistmica ( p u l m o n a r , gastrointestinal,...) (MIR 9 7 - 9 8 ,
fngicos i n t r a v e n o s o s ( a n f o t e r i c i n a B, c a s p o f u n g i n a ) y
174).
resec-
cin quirrgica. El pronstico es m u y m a l o , c o n s u p e r v i v e n c i a s

-
Sinusitis por Aspergillus:
nasales.
El t r a t a m i e n t o es igual q u e el anterior (con a n f o t e r i c i n a intravenosa
en t o r n o al 3 0 % .
y d e s b r i d a m i e n t o quirrgico), h a c i e n d o hincapi en el c o n t r o l h i -
Sarcoidosis:
droelectroltico.
g r a n u l o m a s e p i t e l i o i d e s no caseificantes q u e e n -
grasan la m u c o s a nasal p r o d u c i e n d o i n s u f i c i e n c i a respiratoria

nasal. Suele asociar clnica p u l m o n a r . El t r a t a m i e n t o se lleva a
Por ltimo, hay q u e recordar q u e , en las r i n o s i n u s i t i s , j u e g a n un papel
c a b o c o n c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s ( m e t o t r e x a t o , azatio-
i m p o r t a n t e los v i r u s : rhinovirus,
prina).
t o r i o s i n c i t i a l , a d e n o v i r u s , e n t e r o v i r u s , etc.
parainfluenza,
influenza,
virus respira-
Otorrinolaringologa
Localizacin
T i e n e n m u c h o s falsos negativos. La presencia de erosin sea nos har
El seno ms afectado en el nio es el e t m o i d a l , ya q u e es el p r i m e r o en
son las siguientes:
desarrollarse. En el a d u l t o es el m a x i l a r s e g u i d o en f r e c u e n c i a por el et-
m o i d a l , el f r o n t a l y el e s f e n o i d a l . Si la sinusitis afecta a t o d o s los senos,
pensar en un proceso m a l i g n o . Las p r o y e c c i o n e s empleadas (Tabla 13)

CaldweII ( o c c i p i t o f r o n t a l ) : senos f r o n t a l y e t m o i d a l .
W a t e r s ( o c c i p i t o m e n t o n i a n a ) : senos m a x i l a r y f r o n t a l .
se habla de pansinusitis. En patologas q u e afectan al m e a t o m e d i o , se

p r o d u c e una sinusitis asociada del m a x i l a r , del f r o n t a l y del e t m o i d e s
Hirtz (axial o craneobasal): seno e s f e n o i d a l , celdas e t m o i d a l e s .
Lateral ( b i t e m p o r a l ) : e s f e n o i d a l , f r o n t a l , silla t u r c a , adenoides.
anterior.
PROYECCIN
SENOS VALORADOS
CaldweII (occipitofrontal)
Frontal, etmoidal
Waters (occipitomentoniana)
Frontal, maxilar
Hlrtz (axial o craneobasal)
Esfenoidal, etmoidal
Lateral (bitemporal)
Esfenoidal, frontal, silla turca, a d e n o i d e s
Clnica
El p a c i e n t e c o n una sinusitis a g u d a presenta cefalea i m p o r t a n t e q u e ,
caractersticamente, e m p e o r a c o n las m a n i o b r a s q u e a u m e n t a n la p r e sin intrasinusal, c o m o por e j e m p l o , bajar la cabeza. A s o c i a rinorrea
p u r u l e n t a y d o l o r selectivo a la palpacin de los p u n t o s sinusales. A s i m i s m o , p u e d e presentar halitosis, fiebre y a n o s m i a .
Tabla 13. Proyecciones radiolgicas en la valoracin nasosinusal
La sinusitis crnica, p o r el c o n t r a r i o , no es tan f l o r i d a y suele cursar c o n

rinorrea acompaada de i n s u f i c i e n c i a respiratoria nasal.
La tomografa c o m p u t a r i z a d a es el mtodo diagnstico radiolgico de

eleccin y la p r u e b a de i m a g e n ms usada a c t u a l m e n t e .
En c u a l q u i e r sinusitis, la r i n o l a l i a ser cerrada (no hay q u e o l v i d a r q u e

la abierta aparece en la i n s u f i c i e n c i a v e l o p a l a t i n a ) .
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o est basado e n la a n t i b i o t e r a p i a (amoxicilina-clavul-
Diagnstico
n i c o de eleccin) d u r a n t e 1 0 - 1 4 das, y en el i n t e n t o de u n a m e j o r
ventilacin d e los senos paranasales (aerosoles,
La anamnesis se lleva a c a b o m e d i a n t e r i n o s c o p i a , palpacin de senos,
vasoconstrictores,
c o r t i c o i d e s intranasales). Se aaden tambin analgsicos y a n t i i n f l a -
exploracin de o r o f a r i n g e (rinorrea o descarga posterior de material
m a t o r i o s . En las s i n u s i t i s crnicas, en las agudas q u e n o m e j o r a n c o n
p u r u l e n t o p r o c e d e n t e de las fosas nasales).
t r a t a m i e n t o mdico y en el caso d e q u e se p r e s e n t e n c o m p l i c a c i o n e s ,
suele ser n e c e s a r i o el t r a t a m i e n t o quirrgico m e d i a n t e ciruga e n d o s -
La e n d o s c o p i a nasal es el o t r o e l e m e n t o i m p o r t a n t e en el diagnstico,
cpica n a s o s i n u s a l .
ya q u e al p e r m i t i r e x p l o r a r las fosas en su t e r c i o m e d i o y posterior, deja

ver la existencia de rinorrea en el m e a t o m e d i o y las posibles causas de
Complicaciones
obstruccin de este meato.

En la radiografa de senos paranasales se escogen las p r o y e c c i o n e s
ms
adecuadas y es p o s i b l e ver el e d e m a de la m u c o s a , la v e l a d u r a del

seno, los niveles hidroareos, etc. (Figura 58).
Las c o m p l i c a c i o n e s son las siguientes:
Orbitarias: son las ms frecuentes, y el o r i g e n suele estar en el etm o i d e s , d e b i d o a la localizacin anatmica del m i s m o .
39
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin

a
Se distinguen c i n c o cuadros clnicos que ordenados d e m e n o r a m a -
cursan asintomticos o c o n cefalea. El o s t e o m a presenta d e n s i d a d
yor gravedad son los q u e se e n u m e r a n a continuacin: la celulitis
sea en la radiografa (Figura 59) y el m u c o c e l e , d e n s i d a d d e partes
preseptal, la celulitis orbitaria, el absceso subperistico, el absceso
blandas c o n remodelacin d e las paredes del seno (Figura 60).
o r b i t a r i o y la trombosis del seno cavernoso. En el caso del absceso orbitario, el riesgo de ceguera es elevado, por lo que la ciruga debe
ser inmediata.
Intracraneales:
la m e n i n g i t i s es la ms f r e c u e n t e d e ellas y su
o r i g e n suele ser e t m o i d a l o e s f e n o i d a l . El absceso e p i d u r a l c o n s t i t u y e la s e g u n d a c o m p l i c a c i n i n t r a c r a n e a l ms h a b i t u a l , y suele

o c u r r i r tras u n a sinusitis f r o n t a l . O t r a s p o s i b l e s c o m p l i c a c i o n e s
s o n la o s t e o m i e l i t i s , el absceso c e r e b r a l y el e m p i e m a s u b d u r a l
(MIR 9 9 - 0 0 F , 2 4 9 ) .
Poliposis nasosinusal
Es u n a f o r m a especial d e rinosinusitis crnica, m u y f r e c u e n t e ( 2 % d e
la poblacin). Los plipos son unas f o r m a c i o n e s benignas q u e crecen
a partir d e la m u c o s a sobre t o d o e n la e t m o i d a l y a l r e d e d o r del c o r -
Figura 59. O s t e o m a frontoetmodal
nete m e d i o , por m e c a n i s m o s i n f l a m a t o r i o s crnicos (gran infiltracin

de eosinfilos e n m u c o s a nasal) y, e n m u c h o s casos, tras fenmenos
alrgicos. O c a s i o n a n sntomas c o m o otras rinitis: obstruccin nasal,
rinorrea, h i p o s m i a , sin estornudos ni p r u r i t o nasal.
Se d i a g n o s t i c a n c o n s i m p l e r i n o s c o p i a o e n d o s c o p i a nasal c o m o masas
blandas semitransparentes, mviles y traslcidas, c o n aspecto d e granos d e uva. Las pruebas d e i m a g e n , sobre t o d o la TC, sirven para ver
la extensin d e la p o l i p o s i s .
Siempre se preguntar, entre los antecedentes, p o r la existencia d e
asma (se asocia en el 2 0 - 3 0 % de los casos) y de i n t o l e r a n c i a al AAS (se
asocia en el 1 0 % d e los pacientes); estos dos datos, u n i d o s a p o l i p o s i s
bilateral d e difcil t r a t a m i e n t o , f o r m a n la trada A S A o e n f e r m e d a d d e
W i d a l (MIR 03-04, 57).
En u n nio c o n p o l i p o s i s b i l a t e r a l , hay q u e descartar s i e m p r e u n a m u -
Figura 60. Mucocele frontal izquierdo (radiologa simple y TC coronal)
c o v i s c i d o s i s (tienen p o l i p o s i s nasal el 2 0 % d e estos nios). Tambin

se asocian al Churg-Strauss (existen plipos nasales e n el 5 0 % d e los
casos) y Kartagener. Es ms raro q u e los plipos sean unilaterales, y
El o s t e o m a asintomtico no se trata, p e r o si p r o d u c e d o l o r u o b s t r u -
esto se c u m p l e e n el l l a m a d o plipo a n t r o c o a n a l d e K i l l i a n . Es tpico
ye el d u c t o de drenaje del seno, p r o v o c a n d o un m u c o c e l e , se d e b e
de c h i c o s jvenes y crece desde el seno m a x i l a r y sale por el m e a t o
m a n e j a r quirrgicamente. El m u c o c e l e se trata s i e m p r e c o n ciruga.

El osteoma afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a varones postpberes y q u e
m e d i o hacia la c o a n a .
t i e n e predisposicin f a m i l i a r y relacin c o n t r a u m a t i s m o s craneales

previos. En el m u c o c e l e suele existir u n a n t e c e d e n t e traumtico ( c i -
Para m e j o r a r los plipos, se d i s p o n e d e t r a t a m i e n t o s mdicos, sobre
ruga, a c c i d e n t e ) .
t o d o c o n c o r t i c o i d e s tpicos y orales. Sin e m b a r g o , c o n m u c h a f r e c u e n c i a , hay q u e o p t a r p o r el t r a t a m i e n t o quirrgico c u a n d o llegan a
H e m a n g i o m a : o c u r r e a l g o s i m i l a r a otras regiones del o r g a n i s m o .
obstruir la fosa nasal (en el plipo de K i l l i a n , desde el i n i c i o ) , m e d i a n t e
H a b i t u a l m e n t e son congnitos y m u c h a s veces desaparecen e s p o n -
ciruga endoscpica. N o se d e b e o l v i d a r q u e es una patologa q u e re-
tneamente, por l o q u e n o c o n v i e n e tratarlos hasta q u e n o pasan

a l g u n o s aos (tres o r c u a t r o aos).
c i d i v a c o n m u c h a f r e c u e n c i a , por l o q u e el t r a t a m i e n t o quirrgico n o
ha d e ser m u y agresivo ni p o n e r en p e l i g r o estructuras nobles (respetar
O t r o s : f i b r o m a s , n e u r i n o m a s (etmoides), n e u r o e p i t e l i o m a s ( b u l b o
o l f a t o r i o ) , c o n d r o m a (desarrollo i n f i l t r a n t e d u r a n t e la p u b e r t a d ) .
rbita, base de crneo, etc.).
Patologa tumoral premaligna
3.5. Patologa tumoral nasosinusal
Papiloma invertido: se d e b e sospechar ante una i m a g e n clnica d e

p o l i p o s i s u n i l a t e r a l q u e se o r i g i n a en la pared lateral nasal en el
c o r n e t e y el m e a t o m e d i o . La i m a g e n radiolgica suele ser una v e l a -
Patologa tumoral benigna
d u r a d e u n o o ms senos, caractersticamente u n i l a t e r a l , c o n cierta
O s t e o m a y m u c o c e l e : el osteoma es el ms f r e c u e n t e d e los t u m o -
en los t u m o r e s m a l i g n o s ; n o hay q u e o l v i d a r q u e degenera en u n
res b e n i g n o s y guarda cierta s i m i l i t u d c o n el m u c o c e l e . A m b o s se
c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e ( 1 0 % ) y q u e i n c l u s o en el seno del p a p i l o -
l o c a l i z a n p r i n c i p a l m e n t e en el seno f r o n t a l (seguido del e t m o i d a l ) y
ma p u e d e haber focos de c a r c i n o m a (Figura 61).
destruccin sea. La e d a d de presentacin y el sexo son iguales q u e
40
Otorrinolaringologa
es
1 5 7 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 4 9 ) ; otras posibles m a n i f e s t a c i o n e s son las algias
a n a t o m o p a t o l g i c o (hiper-
diagnstico
definitivo
faciales, los signos b u c o d e n t a r i o s , los o c u l o o r b i t a r i o s , etc. D e h e c h o ,
p l a s i a e p i t e l i a l d e la m u cosa
nasal,
pero
con
los sntomas d e p e n d e n en gran m e d i d a d e la localizacin d e l t u m o r .

Su localizacin p o r o r d e n d e f r e c u e n c i a es la s i g u i e n t e : seno m a x i l a r
un c r e c i m i e n t o endo-
( 5 0 % ) (MIR 0 4 - 0 5 , 1 5 3 ) , e t m o i d e s ( 3 0 % ) y fosas nasales ( 2 0 % ) . Los
ftico) y su t r a t a m i e n -
f r o n t a l e s y esfenoidales son e x c e p c i o n a l e s . N o son frecuentes las m e -
to
qui-
tstasis regionales (cervicales) ni a d i s t a n c i a . El diagnstico se realiza
mediante
m e d i a n t e e n d o s c o p i a , y en las pruebas d e i m a g e n (TC) a p a r e c e n sig-
es
siempre
rrgico,
ciruga
endoscpica
nos d e destruccin sea (Figura 6 2 ) .
n a s o s i n u s a l , c o n los
mrgenes quirrgicos
de
reseccin
deben
ser a m p l i o s p a r a e v i tar las r e c i d i v a s . Estos

pacientes
Figura 61. Papiloma invertido en la fosa nasal d e r e c h a
un
requieren
s e g u i m i e n t o es-
trecho.
Patologa tumoral maligna

Son t u m o r e s p o c o frecuentes y afectan ms a varones a d u l t o s . Entre
los factores etiolgicos, n o se ha visto relacin c o n el t a b a c o ni c o n el
a l c o h o l ; p a r e c e j u g a r u n papel i m p o r t a n t e la exposicin al p o l v o de
m a d e r a (factor d e riesgo d e a d e n o c a r c i n o m a d e etmoides) (MIR 0 1 0 2 , 145) y tambin a otros txicos c o m o el nquel (factor d e riesgo
d e c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e ) ; el p a p i l o m a i n v e r t i d o es u n precursor de
c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e (MIR 99-00F, 1 5 7 ) . El t i p o histolgico ms frec u e n t e e n el a d u l t o es el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e , s e g u i d o del a d e n o c a r c i n o m a y del c a r c i n o m a i n d i f e r e n c i a d o ; en los nios, destacan
el r a b d o m i o s a r c o m a y el h i s t i o c i t o m a . El neuroestesioblastoma es u n
t u m o r n e u r o e n d o c r i n o del b u l b o o l f a t o r i o y q u e , p o r t a n t o , asienta en
el t e c h o d e fosa nasal a n i v e l d e la lmina cribosa y c o n f r e c u e n t e i n -
En c u a n t o al t r a t a m i e n t o d e estos t u m o r e s , la ciruga es la opcin ms
vasin i n t r a c r a n e a l .
e m p l e a d a ; la q u i m i o t e r a p i a suele utilizarse slo c o n fines p a l i a t i v o s y
Respecto a la clnica, p u e d e n p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a nasal,
(por e j e m p l o , estesioneuroblastoma). La presencia d e metstasis c e r v i -
r i n o r r e a u n i l a t e r a l p u r u l e n t a y epistaxis ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 4 5 ; M I R 99-00F,
cales c o n s t i t u y e u n factor d e m u y m a l pronstico.
la r a d i o t e r a p i a se usa u n i d a a la ciruga o en t u m o r e s radiosensibles
Mucocele:
Seno frontal, radiotransparei
desplaza al ojo
Adenocarcinoma
Etmoides
Osteoma (tumor b e n i g n o ms frecuente):
Seno frontal, calcificado en la Rx

Varn joven con cefalea
(30%):
Cuerpo extrao:
En meato inferior
Serrn implicado
Granuloma
Septum
Nio con obstruccin unilateral

y rinorrea ftida purulenta
piognico:
Tumor vascular benigno
Carcinoma epidermoide (60%) (tumor maligno ms frecuente):

Contorno seo irregular en la Rx
Igual que c. extrao en un adulto
Adenopatas infrecuentes
Quistes dentarios:
Radicular: Inflamatorio
Folicular: embriolgico
(germen dentario en Rx)
Figura 63. T u m o r e s nasosinusales
41

a
Una paciente de 62 aos, diabtica conocida, acude al hospital por fiebre de 48

horas de evolucin y alteracin del nivel de conciencia. En la exploracin fsica destaca parlisis del III y VI pares craneales, y se visualiza una lcera negra, de aspecto
necrtico, en el paladar. El diagnstico ms probable es:
1)
2)
3)
4)
5)
Angina fusoespirilar.
Vasculitis diabtica de pequeo-mediano vaso.
Meningoencefalitis por Pseudomonas aeruginosa.
Tuberculosis diseminada.
Mucormicosis rinocerebral.
RC: 5
Muchacho de 14 aos, que consulta por obstruccin nasal, hidrorrinorrea, anosmia

y cefalea fronto-orbitaria de meses de evolucin. Como antecedentes de inters,
destaca la presencia de un retraso constitucional del crecimiento y bronquitis asmtica. En la rinoscopia anterior se observan, en ambas fosas nasales, mltiples masas
semitransparentes, blandas y mviles. Seale la respuesta INCORRECTA:
1)
2)
4)
Estara indicado el tratamiento con corticoides inhalados durante largos periodos.

Las exacerbaciones agudas deberan ser tratadas con antibiticos, y antiinflamatorios no esteroideos.
De cara a completar el diagnstico, sera necesaria la realizacin de un test del
sudor.
Est indicada la realizacin de una TAC.
5)
Es frecuente el aislamiento de eosinfilos en la citologa nasal de estos pacientes.
3)
MIR 03-04, 57; RC: 2
42
Otorrinolaringologa
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
La frecuencia en el MIR es
de una pregunta cada dos
aos. No hay ningn apartado
estrella que predomine en
el MIR. Han sido objeto
de pregunta las patologas
frecuentes, como el cncer
oral, las disfunciones de A T M
y las fracturas mandibulares,
las lesiones ulceradas de la
mucosa oral y las lesiones
premalignas de la cavidad
oral.
[~~|
Las d i s f u n c i o n e s d e la A T M estn g e n e r a l m e n t e a s o c i a d a s a p r o b l e m a s d e oclusin d e n t a l y a b r u x i s m o . Son

causa f r e c u e n t e d e o t a l g i a c o n otoscopa n o r m a l .
fJJ
Las e s t o m a t i t i s i n f a n t i l e s i m p l i c a n f i e b r e , o d i n o f a g i a y m a l e s t a r g e n e r a l , j u n t o a vesculas e n m u c o s a o r a l . Las

ms tpicas s o n la h e r p a n g i n a (afecta a p a l a d a r b l a n d o , p i l a r e s a m i g d a l i n o s -posterior-) y la g i n g i v o e s t o m a t i t i s
herptica (lesiones d i s e m i n a d a s ) .
|"3~j
El c n c e r d e c a v i d a d o r a l es el t e r c e r o ms f r e c u e n t e e n t r e los c n c e r e s d e c a b e z a y c u e l l o . El q u e t i e n e
m a y o r i n c i d e n c i a es el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e .
[4]
El c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e se l o c a l i z a e n el l a b i o , s e g u i d o d e la l e n g u a y el s u e l o d e b o c a . H a d e s o s p e c h a r s e
a n t e t o d a lesin u l c e r a d a , leucoplsica o eritroplsica q u e persiste.
[5~|
El s e g u n d o c n c e r e n f r e c u e n c i a , a larga d i s t a c i a , es el c a r c i n o m a d e glndulas salivares m e n o r e s q u e se

l o c a l i z a n s o b r e t o d o e n el p a l a d a r d u r o .
QTJ
Las f r a c t u r a s m a n d i b u l a r e s s o n las s e g u n d a s ms f r e c u e n t e s d e n t r o d e las f a c i a l e s , despus d e las nasales.

G e n e r a n maloclusin d e n t a r i a c o n m o r d i d a a b i e r t a y t r i s m u s antilgico. Su t r a t a m i e n t o p r e c i s a restablecer la
oclusin d e n t a r i a y las d i s f u n c i o n e s d e la A T M .
4.1. Malformaciones congnitas de la cavidad oral

Las p r i n c i p a l e s m a l f o r m a c i o n e s congnitas de la c a v i d a d oral son el l a b i o l e p o r i n o y el paladar h e n d i d o .
Labio leporino y paladar hendido

La f r e c u e n c i a de estas m a l f o r m a c i o n e s es de 1/700 nacidos v i v o s . Puede aparecer aislado o a s o c i a d o a sndromes c o n alteraciones craneofaciales. Es p o s i b l e q u e haya h e n d i d u r a l a b i a l , m a x i l o l a b i a l o m a x i l o l a b i a l - p a l a t i n a ;
adems, p u e d e tratarse de u n l a b i o h e n d i d o c o m p l e t o o i n c o m p l e t o (si slo afecta a parte del l a b i o , c o n s e r v a n d o
t e j i d o s q u e c o n e c t e n los dos lados d e l
labio) y paladar h e n d i d o c o m p l e t o o
i n c o m p l e t o (si nicamente lo hace al
paladar s e c u n d a r i o o posterior).
Producen alteraciones en la alimentacin
del lactante, infecciones respiratorias, a l teraciones tubricas y rinolalia abierta.
El tratamiento es ortodntico y quirrgico, se prolonga en varias intervenciones
durante varios aos, que comienza con
Preguntas
- MIR 09-10, 141
MIR 08-09, 147, 151
- MIR 07-08, 143, 152
-MIR 06-07, 153
-MIR 05-06, 154
-MIR99-00F, 158
el labio entre los tres y seis meses y el

paladar entre los 12 y los 3 0 meses de
edad, para conservar
un crecimiento
facial adecuado, con una cavidad oral

separada de las fosas nasales, un paladar
funcional sin reflujo de lquidos a la nariz y una oclusin dental adecuada.
43

a
4.2. Enfermedades dentales
Maloclusiones dentales
Las arcadas dentarias superior e i n f e r i o r n o e n c a j a n
adecuadamente.
Se tratan c o n o r t o d o n c i a y, en ciertas ocasiones, se c o m p l e m e n t a n c o n
Caries dental
ciruga ortogntica.
Es u n a e n f e r m e d a d destructiva d e los t e j i d o s d u r o s de los dientes d e b i d o a infeccin por bacterias, sobre t o d o Streptococcus
mutans.
Su
i n c i d e n c i a est d i s m i n u y e n d o c o m o c o n s e c u e n c i a de la utilizacin de
flor (fluoracin del agua, dentfricos), pero an h o y sigue s i e n d o la
4.3. Enfermedades periodontales
e n f e r m e d a d ms p r e v a l e n t e de la c a v i d a d oral y la q u e o c a s i o n a m a y o r
nmero de consultas de u r g e n c i a . Para su valoracin, el ndice ms
u t i l i z a d o es el ndice C A O (porcentaje d e piezas cariadas, ausentes p o r
caries y o b t u r a d a s p o r caries).
Gingivitis
La g i n g i v i t i s es la f o r m a ms comn de e n f e r m e d a d p e r i o d o n t a l . C o -
El t r a t a m i e n t o consiste en e l i m i n a r el t e j i d o i n f e c t a d o de la d e n t i n a y
m i e n z a c o m o una inflamacin i n d o l o r a de la parte m a r g i n a l de las
restaurar la estructura del d i e n t e c o n diferentes sustancias.
encas. La e n f e r m e d a d avanza y p r o d u c e afectacin del l i g a m e n t o

p e r i o d o n t a l y del hueso alveolar. La progresiva reabsorcin d e hueso
La prevencin es incluso ms i m p o r t a n t e q u e el t r a t a m i e n t o . La f l u o r a -
altera la unin entre ste y el d i e n t e . Se p u e d e sobreaadir tambin un
cin artificial del agua de c o n s u m o pblico (entre 0,6 y 1 mg/l de f l u o r u -
absceso p e r i o d o n t a l y, al f i n a l , es necesario extraer el d i e n t e . T a n t o la
ro sdico) constituye la m e d i d a ms eficaz y econmica para la profilaxis
g i n g i v i t i s c o m o la p e r i o d o n t i t i s se asocian c o n acumulacin d e la placa
c o l e c t i v a d e la caries. En c u a n t o a la prevencin i n d i v i d u a l , adems de
bacteriana (Figura 65).
las medidas de higiene generales (cepillado, evitar azcares,...), en los

casos de riesgo m o d e r a d o de caries se r e c o m i e n d a n c o l u t o r i o s diarios de
La e n f e r m e d a d p e r i o d o n t a l a g r u p a una serie de trastornos q u e i n c l u y e n
FNa al 0 , 0 5 % . El flor sistmico se reserva para pacientes c o n alto riesgo
los q u e se c i t a n a continuacin:
de padecer caries (Tabla 14).
La p e r i o d o n t i t i s del a d u l t o , q u e se asocia
a infeccin p o r Porphyromonas
LOCALIZACIN
Esmalte
Dentina
CLNICA
Recalcificar u obturar
Aslntomtica
Eliminar los estmulos y obturar
Analgsicos, antiinflamatorios,
antibiticos
Pulpitls aguda: dolor intenso con lo dulce/

salado y fro/caliente
Pulpitis crnica: dolor pulstil localizado

Pulpitis purulenta: dolor que a u m e n t a con
Endodoncia
Trepanacin en pulpitis purulenta
Absceso pulpar: dolor pulstil difuso q u e
Lesin periapical
gativos.
sionada
tecomitans,
corrodens
p o r Actinobacillus
Capnocytophaga,
La g i n g i v i t i s u l c e r a t i v a n e c r o t i z a n t e a g u da, asociada a Prevotella
intermedia
El t r a t a m i e n t o consiste en m e d i d a s a n t i b a c -
Pulpitis aguda
Si la caries progresa, se p u e d e infectar la p u l p a , d a n d o lugar a una
Mala higiene
m i e n t o consiste en e l i m i n a r la p u l p a y el t e j i d o de las races, l i m p i a r la

c a v i d a d y rellenar c o n sustancias artificiales.
Enfermedad periapical
Si la p u l p i t i s no es tratada c o r r e c t a m e n t e , la infeccin progresa ms all
del pex d e n t a l , pudindose f o r m a r un absceso periapical y, si se cronifi-
Apilamiento dentario
y maloclusln
ca, un g r a n u l o m a p e r i a p i c a l . El pus del absceso periapical p u e d e drenar

a travs del hueso alveolar en los tejidos blandos y ocasionar celulitis y
bacteriemia, o p u e d e hacerlo en la c a v i d a d o r a l , al seno maxilar, a la piel
de la cara y al rea s u b m a n d i b u l a r . La angina de L u d w i g es un flemn
del suelo de la boca que surge de u n m o l a r m a n d i b u l a r infectado; se
p r o d u c e elevacin de la lengua, que adems de disfagia p u e d e c o m p r o meter la respiracin y hacer necesaria una traqueotoma de urgencia.
44
y es-
terianas locales, d e s b r i d a m i e n t o y, en casos

severos, antibiticos sistmicos.
calientes o fros y, p o s t e r i o r m e n t e , el d o l o r p u e d e ser c o n t i n u o . El trata-
Eikenella
y otros a n a e r o b i o s .
c o n la infeccin p o r V1H-1.
Tabla 14. Caries dental
p u l p i t i s aguda. A l p r i n c i p i o se p r o d u c e d o l o r al c o n t a c t o c o n a l i m e n t o s
oca-
actinomyce-
p e r i o d o n t i t i s se p u e d e n ver en asociacin
a u m e n t a por la noche. Ligera movilidad

Necrosis pulpar
gingiva-
y otros g r a m n e -
p i r o q u e t a s ; sta y otra f o r m a agresiva de
el calor y disminuye con el fro
intermedia
La p e r i o d o n t i t i s j u v e n i l l o c a l i z a d a ,
Dolor provocado por estmulos
Pulpa
TRATAMIENTO
lis, Prevotella
Figura 6 5 . Factores de riesgo de la e n f e r m e d a d periodontal
Otorrinolaringologa
D e t e r m i n a d o s factores p u e d e n i n f l u i r en la patognesis d e la e n f e r m e -
culas p o r toda la m u c o s a o r a l , i n c l u y e n d o las amgdalas, q u e
d a d p e r i o d o n t a l . As, p o r e j e m p l o , los pacientes c o n dficit s e l e c t i v o
luego se t r a n s f o r m a n en lceras m u y d o l o r o s a s q u e c u r a n en
de IgA y a g a m m a g l o b u l i n e m i a t i e n e n m e n o s e n f e r m e d a d e s p e r i o d o n -
d i e z das, t r a t a m i e n t o sintomtico y c o n a c i c l o v i r tpico y
tales, mientras q u e en el sndrome de D o w n y en la diabetes m e l l i t u s
o r a l , q u e d i s m i n u y e el d o l o r y la duracin. Las recurrencias
p u e d e n verse f o r m a s severas d e la e n f e r m e d a d . D u r a n t e el e m b a r a z o ,
se p r o d u c e n en adultos c o n clnica m e n o s f l o r i d a .
es p o s i b l e q u e a p a r e z c a una f o r m a severa d e g i n g i v i t i s y formacin d e

g r a n u l o m a s piognicos l o c a l i z a d o s . Existen d e t e r m i n a d o s m e d i c a m e n -
Varicela-zster:
tos, c o m o la fenitona y la n i f e d i p i n a , q u e i n c l u y e n entre sus efectos
>
V a r i c e l a : e n a n t e m a q u e p u e d e llegar a p r o d u c i r vesculas.
secundarios la h i p e r p l a s i a d e las encas. A l g o p a r e c i d o o c u r r e en la
>
Zster: c u a n d o afecta a las segunda o tercera ramas del ner-
g i n g i v o f i b r o m a t o s i s idioptica f a m i l i a r , y p u e d e ser necesario el trata-
v i o trigmino, p r o d u c e placas eritematosas q u e c o n f l u y e n
m i e n t o quirrgico en a m b a s f o r m a s .
c o n vesculas q u e se r o m p e n y d e j a n lceras m u y dolorosas,

y q u e p u e d e n dejar c o m o secuela una neuralgia postherpti-
La infeccin b a c t e r i a n a p e r i a p i c a l y p e r i o d o n t a l p u e d e c a u s a r bac-
ca. El t r a t a m i e n t o se h a c e c o n a c i c l o v i r o f a m c i c l o v i r .
t e r i e m i a t r a n s i t o r i a despus d e la extraccin d e p i e z a s d e n t a r i a s o
i n c l u s o p o s t e r i o r m e n t e a la h i g i e n e d e n t a l r u t i n a r i a . Esto a veces da
lugar a e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a e n p a c i e n t e s c o n valvulopata p r e v i a
C o x s a c k i e A:
>
(Tabla 1 5 ) .
H e r p a n g i n a (Coxsackie
A 4 ) : fiebre, malestar general, c o n
vesculas y lceras e n p i l a r e s a m i g d a l i n o s y p a l a d a r b l a n d o , r e s p e t a n d o amgdalas y l e n g u a (diagnstico d i f e r e n c i a l

c o n g i n g i v o e s t o m a t i t i s herptica) q u e m e j o r a n e n p o c o s
das.
4.4. Enfermedades de la mucosa oral
>
Enfermedad mano-pie-boca {Coxsackie
A 1 6 ) : vesculas en
c a v i d a d o r a l , m a n o s y pies, sin afectacin general.

lceras bacterianas: sfilis en sus tres estadios: 1 . ( c h a n c r o d e i n o a
Son las lesiones ms frecuentes en la b o c a y p u e d e n ser d e o r i g e n i n -
culacin), 2 . ( e n a n t e m a c o n placas planas r e d o n d e a d a s erosivas
f e c c i o s o o inmunolgico:
c o n costras), 3. (goma c o n u l c e r a c i o n e s profundas). T u b e r c u l o s i s
c o n lcera nica, d o l o r o s a , c o n f o n d o necrtico, a s o c i a d a a,afecta-
lceras virales: g e n e r a n lesiones vesiculosas en la m u c o s a oral q u e

luego e v o l u c i o n a n a lceras. Los virus i m p l i c a d o s c o n m a y o r f r e c u e n c i a son los siguientes:
-
cin p u l m o n a r m u y bacilfera.
Herpes simple tipo I:

>
Aftosis o estomatitis aftosa: lceras en c u a l q u i e r localizacin d e

la m u c o s a o r a l , en brotes recurrentes (ms de c u a t r o al ao, aftosis
Primoinfeccin ( g i n g i v o e s t o m a t i t i s herptica): nios d e u n o a
r e c i d i v a n t e ) , d e tamao v a r i a b l e (aftosis m e n o r , menores d e 10 m m ,
c i n c o aos, c o n f i e b r e , malestar general, adenopatas y ves-
aftosis m a y o r , entre 1 y 3 c m ) , dolorosas, redondeadas, c o n h a l o
ENFERMEDADES
TIPOS
PERIODONTALES
TRATAMIENTO
Simple: a c u m u l o d e sarro
Agravada por factores sistmicos:
-
Progesterona
Frmacos (hidantonas, clclosporina,
nifedipina)
GINGIVITIS: inflamacin
reversible de la enca sin
A. RELACIONADA CON LA
PLACA BACTERIANA
Enfermedades (leucemia, i
GUNA = Gingivitis Ulcerativa Necrosante
vit. C)
Aguda
TARTRECTOMlA
Control qumico d e la placa: colutorios d e
clorhexldlna al 0 , 1 2 % c a d a 12h durante 10-15
C a u s a d a por infeccin bacteriana mixta y se
alteracin de la estructura
agrava con el estrs
sea
Cursa con sangrado, halltosis y amputacin
das
Antibitico slo e n la GUNA
de papilas interdentales.
A veces en portadores del VIH
B. NO RELACIONADA C O N LA
PLACA BACTERIANA
Alrgicas
Vricas
Simple: lo ms frecuente
Agravada por factores sistmicos
A. D E L ADULTO (-30 aos)

PERIODONTITIS: inflamacin
d e carcter Irreversible y c o n
afectacin sea
B. DE INICIO PRECOZ
Diabetes mellitus
VIH
Enfermedad d e Crohn
Prepuberal: asociada a una queratosis

palmoplantar
ANTIBITICOS M S UTILIZADOS
Metronidazol
Doxlcilina y minocicllna
Amoxlcllina
En la simple, no se e m p l e a n antibiticos
Juvenil: poca placa bacteriana
Rpidamente destructiva o progresiva
Tabla 15. Enfermedades periodontales
45
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
i n f l a m a t o r i o y c e n t r o b l a n c o . Suelen ser idiopticas, a u n q u e en o c a -
Infecciones odontgenas: el absceso d e n t a r i o u osteoflemn c o n -
siones se han asociado a otras enfermedades c o m o el sndrome d e
siste en u n a coleccin p u r u l e n t a en el espacio p e r i a p i c a l , p o r u n a
Behcet, la a n e m i a megaloblstica, el sndrome d e Reiter. El trata-
p u l p i t i s o p o r u n a p e r i o d o n t i t i s . Si n o c e d e c o n antibiticos y a n -
m i e n t o es emprico c o n s o l u c i o n e s para uso tpico de c o r t i c o i d e s y
t i i n f l a m a t o r i o s , p u e d e e v o l u c i o n a r a u n a c e l u l i t i s y a u n absceso
anestsicos locales y, en casos ms severos, c o n c o r t i c o i d e s sistmi-
m a x i l a r y precisar drenaje quirrgico.
cos d u r a n t e u n a semana.
Enfermedades cutneas: a l g u n a s e n f e r m e d a d e s m u c o c u t n e a s d e
La angina de Ludvvig es u n absceso cervical l o c a l i z a d o en los espacios s u b m a x i l a r y s u b m e n t o n i a n o c o m o complicacin d e una
p a t o g e n i a p r o b a b l e m e n t e i n m u n o l g i c a p u e d e n afectar a la m u -
infeccin dentaria. P r o d u c e inflamacin d o l o r o s a del suelo d e
c o s a o r a l . Son las s i g u i e n t e s :
b o c a , c o n d e s p l a z a m i e n t o de la lengua hacia arriba y atrs, c o n
Penfigoide: u n t e r c i o d e los pacientes c o n p e n f i g o i d e a m p o l l o s o
o d i n o f a g i a y trismus. Puede tener riesgo d e progresin al p a q u e -
y todos los pacientes c o n p e n f i g o i d e c i c a t r i z a l t i e n e n
te vascular cervical y al espacio retrofarngeo y, por t a n t o , riesgo
lesiones
mucosas.
de p r o d u c i r m e d i a s t i n i t i s , q u e d e b e ser e s t u d i a d o m e d i a n t e T C
Pnfigo vulgar: v i r t u a l m e n t e , el 1 0 0 % d e los pacientes desarro-
c e r v i c a l . Exige drenaje va c e r v i c a l , adems del t r a t a m i e n t o a n t i -
llan lesiones orales d u r a n t e su e n f e r m e d a d .
bitico (MIR 07-08, 1 5 2 ) .
Epidermlisis ampollosa: las erosiones d e la b o c a aparecen c o n

ms f r e c u e n c i a en las f o r m a s distrficas.
Epidermlisis ampollosa adquirida: produce lesiones orales iguales
Urgencias postexodoncia:
-
los casos), c e d e n c o n compresin, sustancias c o a g u l a n t e s tpi-
cientes n o hay historia familiar y el c o m i e n z o es en la edad adulta.
cas o a l v e o l o p l a s t i a . Si se d e b e n a u n a e n f e r m e d a d sistmica,
Eritema multiforme (sndrome d e Stevens-Johnson) (MIR 97-98,
son ms persistentes y p r e c i s a n el t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d
6 0 - D M ) : lesiones en d i a n a q u e , en ocasiones, se l o c a l i z a n en la
d e base.
m u c o s a o r a l . A l g u n o s pacientes p u e d e n tener slo afectacin
oral.
-
H e m o r r a g i a s : si t i e n e n lugar d e b i d o a causas locales ( 9 9 % d e
a las formas distrficas d e la epidermlisis hullosa, pero en estos pa-
Trismus: i m p o s i b i l i d a d ms o m e n o s m a r c a d a para abrir la boca

por espasmos musculares ( m u s c u l a t u r a p t e r i g o i d e a ) , lesin d e la
Liquen plano: es u n trastorno i n f l a m a t o r i o crnico d e la m u c o s a
articulacin t e m p o r o m a n d i b u l a r , cordales s e m i i n c l u i d o s , etc. El
oral y d e la p i e l . Dos tercios d e los pacientes son mujeres.
t r a t a m i e n t o se basa en a n t i i n f l a m a t o r i o s y e j e r c i c i o .
-
Alveolitis: a los dos o tres das d e la e x o d o n c i a , aparece u n i n tenso d o l o r o c a s i o n a d o p o r la fibrinlisis d e cogulo.
4.5. Patologa de la articulacin

temporomandibular
La Articulacin T e m p o r o m a n d i b u l a r ( A T M ) es u n a bidiartrosis bicond-
O t r a s : m o r d e d u r a d e la mucosa (por anestesia del n e r v i o d e n t a rio inferior), comunicacin o r o s i n u s a l , etc.
Traumatismos alveolodentarios:
-
Fracturas: se tratan c o n e n d o d o n c i a .
Luxaciones: se r e c o l o c a n y se i n m o v i l i z a n c o n frulas.
Avulsiones: se conserva la pieza en leche, suero o saliva y se
lea reforzada p o r el l i g a m e n t o t e m p o r o m a n d i b u l a r y p o r otros a c c e s o -
r e i m p l a n t a , a ser p o s i b l e en los 3 0 p r i m e r o s m i n u t o s , c o n c o l o -
rios ( e s f e n o m a n d i b u l a r , e s t i l o m a n d i b u l a r y p t e r i g o m a n d i b u l a r ) . El p a -
cacin d e frula y posterior e n d o d o n c i a .
c i e n t e c o n patologa o disfuncin en d i c h a articulacin presenta d o l o r ,

c h a s q u i d o s y limitacin de la abertura b u c a l .
Las afecciones d e la A T M i n c l u y e n anomalas e v o l u t i v a s , t r a u m a t i s mos, artrosis, artritis y p e r i c o n d r i t i s , t u m o r e s , h i p e r l a x i t u d , etc. D e t o -
4.7. Fracturas mandibulares
das ellas, el c u a d r o ms comn es el sndrome d e dolor-disfuncin, q u e

afecta p r i n c i p a l m e n t e a mujeres jvenes c o n c i e r t o grado d e estrs (a
veces s o m a t i z a d o en f o r m a d e b r u x i s m o ) y q u e cursa c o n o t a l g i a y/o
cefalea inespecficas (MIR 99-00F, 1 5 8 ) .
D e n t r o d e las fracturas faciales, las fracturas m a n d i b u l a r e s c o n s t i t u y e n

las segundas en f r e c u e n c i a , tras las nasales (MIR 0 8 - 0 9 , 1 4 7 ) . Pueden
clasificarse d e mltiples maneras, p o r e j e m p l o , p o r la regin anatmi-
El diagnstico se realiza m e d i a n t e la historia clnica y c o m o pruebas d e
ca afectada (snfisis, c u e r p o , ngulo, rama ascendente, cndilo) o en
i m a g e n se llevan a c a b o la ortopantomografa y la resonancia magnti-
favorables y desfavorables, segn la lnea d e fractura y el efecto de la
ca (esta ltima, d e eleccin). El t r a t a m i e n t o depender de la severidad
accin m u s c u l a r sobre los f r a g m e n t o s d e la fractura.
d e la disfuncin: en casos leves, se tratar c o n analgsicos-antiinflam a t o r i o s y miorrelajantes. En casos m o d e r a d o s , se aaden frulas d e
P r o v o c a n trismus, parestesia m e n t o n i a n a , escaln vestibular y, sobre
descarga y f i s i o t e r a p i a . En casos graves, artroscopia y ciruga abierta.
t o d o , maloclusin dentaria c o n m o r d i d a abierta. As en las fracturas d e

cndilo, se p r o d u c e u n a m o r d i d a abierta c o n t r a l a t e r a l y la mandbula
se desplaza hacia el m i s m o l a d o al abrir la b o c a . La ortopantomografa
es el e s t u d i o d e eleccin, s i e n d o en ocasiones til la TC (MIR 05-06,
4.6. Urgencias odontolgicas
154).
En el t r a t a m i e n t o , es i m p o r t a n t e restablecer la oclusin pretraumtica.
Lo ms frecuente es r e a l i z a r l o m e d i a n t e reduccin cerrada y fijacin a
Las urgencias odontolgicas son las siguientes:
46
travs d e b l o q u e o ntermaxjjar c o n a l a m b r e s . En otras ocasiones, p r i n -
D o l o r : en general, t i e n e u n o r i g e n d e n t a r i o y suele requerir la aso-
c i p a l m e n t e en fracturas sinfisaras y del cndilo o c u e r p o desplazadas,
ciacin d e analgsicos, a n t i i n f l a m a t o r i o s y antibiticos. Si el o r i g e n
se precisa reduccin abierta y fijacin rgida d e osteosntesis c o n m i n i -
es neurlgico, el t r a t a m i e n t o d e eleccin es la c a r b a m a z e p i n a .
placas d e t i t a n i o .
Otorrinolaringologa
Figura 6 6 . C a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e l a b i o i n f e r i o r
4.8. Patologa tumoral oral
Figura 6 7 . C a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e b o r d e lateral d e l e n g u a
b a j o anestesia local (toda lesin u l c e r a d a o leucoplsica d e ms d e 15

das d e evolucin d e b e ser b i o p s i a d a ) .
La patologa t u m o r a l oral es f r e c u e n t e y s u p o n e el 2 5 % d e los casos d e
El t r a t a m i e n t o se basa, en el caso d e lesiones pequeas menores d e 2
cnceres d e cabeza y c u e l l o . T i e n e n m a y o r i n c i d e n c i a en varones (3/1),
c m (T1) en extirpacin i n t r a o r a l , c o n o sin lser C 0
y entre los 5 0 y 6 0 aos de e d a d .
en el caso d e t u m o r e s mayores (T2, T 3 , T 4 ) , en la extirpacin quirrgi-
o braquiterapia, y
ca c o n abordajes va externa m e d i a n t e mandibulectomas y m a x i l e c t o El 9 6 % son c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s , u n 2 % son a d e n o c a r c i n o m a s d e
mias, c o n v a c i a m i e n t o c e r v i c a l i n c l u s o en los NO, y c o n r a d i o t e r a p i a
glndulas salivares m e n o r e s , sobre t o d o del paladar d u r o , y en el l a b i o
externa c o a d y u v a n t e postquirrgica en ocasiones.
superior son ms frecuentes los c a r c i n o m a s basocelulares. Las l o c a l i zaciones ms habituales s o n : l a b i o ( f u n d a m e n t a l m e n t e inferior, 9 5 % )
O t r o s t u m o r e s d e la b o c a m u c h o m e n o s f r e c u e n t e s seran: las mets-
(Figura 66) s e g u i d o d e lengua mvil (sobre t o d o , en bordes laterales)
tasis, la infiltracin leucmica, el l i n f o m a o el s a r c o m a d e Kaposi d e
(Figura 67) y suelo d e la b o c a ( p r i n c i p a l m e n t e en la parte anterior) (MIR
p a c i e n t e s c o n infeccin p o r V I H ( f u n d a m e n t a l m e n t e en el p a l a d a r
06-07, 1 5 3 ) .
duro).
El factor etiolgico ms d i r e c t a m e n t e i m p l i c a d o es el t a b a c o (el 9 0 %

d e los casos son f u m a d o r e s ) , y en los pases asiticos es m a y o r la i n c i d e n c i a , h e c h o q u e se ha r e l a c i o n a d o c o n el hbito d e mascar t a b a c o
(nuez d e betel). Tambin se r e l a c i o n a c o n el a l c o h o l , c o n la atrofia d e
mucosas en funcin del dficit d e v i t a m i n a A y h i e r r o , c o n la h i g i e n e
b u c o d e n t a r i a d e f i c i e n t e (en el 8 0 % de los pacientes), c o n la exposicin
4.9. Proyecciones radiolgicas

empleadas en estomatologa
a la radiacin solar en el d e l a b i o y a r a d i o t e r a p i a , c o n infecciones p o r

virus p a p i l o m a y herpes s i m p l e .
Las p r o y e c c i o n e s radilgicas e m p l e a d a s en estomatologa son las s i C o m o lesiones p r e m a l i g n a s , se presentan las siguientes, d e m a y o r a
guientes:
menor frecuencia:
leucoplasia (lesin b l a n c a q u e n o se desprende)
(MIR 0 9 - 1 0 , 1 4 1 ; M I R 07-08, 1 4 3 ) , l i q u e n p l a n o y e r i t r o p l a s i a (lesin

r o j i z a d e aspecto a t e r c i o p e l a d o ) , a u n q u e esta ltima t i e n e mayores p r o -
Ortopantomografa o panormica: a p o r t a u n a visin i n i c i a l d e c o n junto.
Telerradiografa lateral d e crneo: se u t i l i z a p r i n c i p a l m e n t e en orto-
b a b i l i d a d e s d e transformacin m a l i g n a q u e la l e u c o p l a s i a .
d o n c i a y en ciruga ortogntica.
C o n f r e c u e n c i a son p o c o sintomticos; los pacientes suelen a c u d i r por
traorales.
Radiografas intraorales (estructuras dentarias y peridentarias) y exu n a lcera persistente en la m u c o s a o r a l , c o n o sin d o l o r y h e m o r r a g i a ,
d e bordes m a l d e f i n i d o s , i n d u r a d a y a d h e r i d a a p l a n o s p r o f u n d o s .
TC: se e m p l e a en patologa t u m o r a l y p e r m i t e valorar el g r a d o d e

extensin.
R M : para glndulas y para la articulacin t e m p o r o m a n d i b u l a r .
El diagnstico se a p o y a en la exploracin visual y p o r palpacin d e la
Sialografa: en glndulas.
c a v i d a d oral y del c u e l l o , pruebas radiolgicas (TC y/o R M N ) y b i o p s i a
Artrografa: en la articulacin t e m p o r o m a n d i b u l a r .
47
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
Un paciente de 25 aos ha sufrido una cada de la bicicleta, golpendose en el mentn, con limitacin dolorosa de la apertura bucal y con desviacin hacia el lado derecho, as como maloclusin dentaria consistente en falta de contacto a nivel de los
molares del lado izquierdo. Qu fractura facial sospechara y qu prueba solicitara
para diagnosticarla?
3) Sndrome del agujero rasgado posterior.

4) Neuralgia del nervio hipogioso.
5) Sndrome psicgeno.
1)
2)
3)
4)
5)
Nio de 4 aos de edad que presenta fiebre de 38-39 C desde hace 48 horas, dolor
al deglutir alimentos, cefalea y decaimiento. En la exploracin, tiene vesculas que
asientan sobre un halo rojo, algunas ulceradas en nmero de 5-6, localizadas en
pilares anteriores y vula; amgdalas y faringe rojas. El diagnstico debe ser:
Cndilo
Fractura
Cndilo
Cndilo
Fractura
mandibular izquierdo/Tomografa Axial Computarizada (TAC).

malar/ Tomografa Emisin Positrones (TEP).
mandibular derecho/ Ortopantomografa.
mandibular derecho/Resonancia Magntica Nuclear (RMN).
etmoides / gammagrafa sea.
MIR 05-06, 154; RC: 3

Mujer de 42 aos que presenta otalgia derecha desde hace 14 das, sin otra sintomatologa. En la exploracin, conducto auditivo externo y tmpano derechos sin
hallazgos significativos. El diagnstico ms probable es:
1)
2)
48
Neuralgia del nervio trigmino.
Sndrome disfuncin-dolor de articulacin temporomandibular.
MIR 99-OOF, 158: RC: 2
1)
2)
3)
4)
5)
Gingivoestomatitis herptica.
Faringitis estreptoccica.
Herpangina.
Enantema de varicela.
Fiebre faringoconjuntival.
RC: 3
Otorrinolaringologa
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
p~]
Se debe conocer bien, por

ser lo ms preguntado, la
hipertrofia adenoidea, el
absceso periamigdalino, el
angiofibroma juvenil y la
patologa tumoral farngea,
sobre todo el cncer de
cavum.
La h i p e r t r o f i a a d e n o i d e a a f e c t a a nios m e n o r e s d e seis aos. P r o d u c e obstruccin nasal c o n r i n o l a l i a c e r r a d a , respiracin o r a l , r o n q u i d o n o c t u r n o y , e n o c a s i o n e s , a p n e a o b s t r u c t i v a . Es u n a causa f r e c u e n t e d e o t i t i s

serosa e n estos nios.
[~2~|
El a b s c e s o p e r i a m i g d a l i n o es la c o m p l i c a c i n ms f r e c u e n t e d e la f a r i n g o a m l g d a l i t i s a g u d a b a c t e r i a n a . Se
l o c a l i z a e n t r e la m u s c u l a t u r a c o n s t r i c t o r a y la cpsula a m i g d a l a r . P r o d u c e o d i n o f a g i a u n i l a t e r a l , a b o m b a m i e n t o d e l p i l a r a n t e r i o r , d e s p l a z a m i e n t o h a c i a la lnea m e d i a d e la amgdala y t r i s m u s .
[~3~|
El a b s c e s o parafarngeo, s i e n d o m e n o s f r e c u e n t e q u e e l a n t e r i o r , p u e d e c o m p l i c a r s e y p r o d u c i r la sepsis
postangnosa o e n f e r m e d a d d e L e m i e r r e .
fJTj
El a n g i o f i b r o m a j u v e n i l d e b e s o s p e c h a r s e e n u n v a r n d e m e n o s d e 1 8 aos c o n o t i t i s serosa, obstruccin

nasal y e p i s t a x i s . N O b i o p s i a r p o r e l r i e s g o d e s a n g r a d o i n t e n s o .
QT)
El c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e cavum
o n a s o f a r i n g e es e l n i c o d e la f a r i n g e n o r e l a c i o n a d o c o n el a l c o h o l
y e l t a b a c o . T i e n e u n a distribucin geogrfica caracterstica ( C h i n a y sudeste asitico) y se r e l a c i o n a c o n e l

v i r u s d e Epstein-Barr.
Es el n i c o d e distribucin s i m i l a r p o r sexos, c u a n d o la mayora d e cnceres O R L s o n
ms f r e c u e n t e s e n los v a r o n e s .
f~JTJ
Los sntomas y signos d e l c n c e r d e cavum,
p o r f r e c u e n c i a d e s c e n d e n t e , s o n : adenopata c e r v i c a l , o t i t i s
serosa, i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a nasal, e p i s t a x i s y afectacin d e pares c r a n e a l e s , s o b r e t o d o o c u l o m o t o r e s .

("7"]
A d i f e r e n c i a d e l resto d e t u m o r e s d e c a b e z a y c u e l l o , e l t r a t a m i e n t o p r i n c i p a l d e l c n c e r d e cavum
es la
r a d i o q u i m i o t e r a p i a e n v e z d e la ciruga.
fg"]
Las l o c a l i z a c i o n e s ms f r e c u e n t e s d e l c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e o r o f a r i n g e son la amgdala p a l a t i n a y e l

p i l a r a n t e r i o r . Las adenopatas son m u y h a b i t u a l e s . El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n ciruga o r a d i o t e r a p i a , solas
o combinadas.
fg~]
La l o c a l i z a c i n ms f r e c u e n t e d e l c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e h i p o f a r i n g e es e l s e n o p i r i f o r m e . La c l n i c a
es p o c o l l a m a t i v a y se d i a g n o s t i c a n a v a n z a d o s . Las adenopatas son m u y f r e c u e n t e s , y se e n c u e n t r a n e n la
c a d e n a y u g u l a r p r o f u n d a y e n la r e c u r r e n c i a l .
5.1. Hiperplasia de tejido linfoepitelial farngeo

Hiperplasia de amgdala farngea (adenoides o vegetaciones)
Es u n a patologa q u e se p r e s e n t a f u n d a m e n t a l m e n t e en la e d a d i n f a n t i l , y la clnica q u e o c a s i o n a d e r i v a d e :
Obstruccin del cavum: de f o r m a q u e aparecen obstruccin nasal c o n rinolalia cerrada, respiracin oral, r o n q u i d o s
nocturnos (sntoma m u y sugestivo de hiperplasia adenoidea), q u e en ocasiones llega a p r o d u c i r sndrome de apnea
obstructiva del sueo, alteraciones de la implantacin dentaria, y la tpica facies adenoidea, obstruccin de estructuras circundantes c o m o la t r o m p a de Eustaquio, c o n aparicin de otitis serosas de repeticin (MIR 98-99, 151).
(T)
Preguntas
P r o b l e m a inflamatorio q u e se e x t i e n d e a z o n a s v e c i n a s , g e n e r a n d o r i n o s i n u s i t i s , o t i t i s m e d i a s agudas d e
repeticin e i n f e c c i o n e s d e l rbol t r a q u e o b r o n q u i a l .
MIR 08-09, 189

MIR07-08,154
M I R 04-05, 1 5 2
M I R 03-04, 5 6
En el diagnstico, adems d e la clnica, a y u d a n la realizacin d e radiografa s i m p l e de cavum
en p r o y e c c i n
lateral y la e n d o s c o p i a f l e x i b l e (Figura 68) ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 8 5 ) .
M I R 02-03, 6 2
MIR 00-01, 1 8 5
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 3
MIR 99-00, 1 2
Hiperplasia de amgdalas palatinas (anginas)
- M I R 99-00F, 159
- M I R 98-99, 151
-MIR98-99F, 156
M I R 9 7 - 9 8 , 1 0 0 , i o i , 10.3
P r o d u c e a l t e r a c i o n e s en la deglucin c o n d i s f a g i a , v o z g a n g o s a al d i s m i n u i r la m o v i l i d a d v e l o p a l a t i n a y r o n q u i d o s n o c t u r n o s , q u e e n o c a s i o n e s l l e g a n a o c a s i o n a r u n autntico sndrome d e a p n e a o b s t r u c t i v a d e l sueo
49

a
(MIR 99-00F, 1 5 9 ) . En los casos d e h i p e r t r o f i a a m i g d a l a r asimtrica

u n i l a t e r a l , est i n d i c a d a la amigdalectoma para descartar
Ciruga maxilofacial:
avances g e n i o g l o s o - h i o i d e o y b i m a x i l a r .
Suspensin d e la base d e la lengua e n la mandbula y glosecto-
neoplasias
ma p a r c i a l en lnea m e d i a .
malignas (carcinoma e p i d e r m o i d e y linfomas no Hodgkin).
ADENOIDECTOMA
Indicaciones
Evitar e n
R e c o m e n d a c i o n e s prioritarias:
Hipertrofia adenoidea que coexiste

c o n SAOS severo
Sospecha d e e n f e r m e d a d m a l i g n a .
R e c o m e n d a c i o n e s relativas:
M a l f o r m a c i o n e s d e l paladar o la
vula
M e n o r e s d e d o s aos, salvo
excepciones
C u a n d o o r i g i n a insuficiencia
respiratoria nasal m a n t e n i d a
C u a n d o c o e x i s t e c o n SAOS,
malformacin c r a n e o f a c i a l o
infecciones c o m o : otitis media
aguda recidivante, otitis media
crnica, o t i t i s serosa y r i n o s i n u s i t i s
AMIGDALECTOMA
Indicaciones
1. A m i g d a l i t i s b a c t e r i a n a s d e
2. Absceso p e r i a m i g d a l i n o
Figura 6 8 . Radiografa lateral d e cavum:
hipertrofia adenoidea
1. Pacientes c u y o s e p i s o d i o s
d e amigdalectoma n o estn
repeticin
claramente documentados o
contrastados
recurrente
3. A d e n i t i s cervical r e c u r r e n t e
2. A l t e r a c i o n e s q u e a f e c t e n a
4. SAOS
la funcin d e l paladar o la
5. H i p e r t r o f i a a m i g d a l a r u n i l a t e r a l
f a r i n g e , c o m o la fisura p a l a t i n a
o sospecha d e t u m o r
y las patologas neurolglcas o

neuromusculares
Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo (SAOS) en ORL
3. A l t e r a c i o n e s hematolgicas c o m o
la a n e m i a o la alteracin d e la
El fenmeno o b s t r u c t i v o d e los pacientes c o n SAOS es farngeo y f u n -
coagulacin. Estas alteraciones se
d a m e n t a l m e n t e se p r o d u c e a nivel d e la o r o f a r i n g e y d e la r i n o f a r i n g e .
d e b e n c o r r e g i r antes d e la ciruga.
En el caso d e la e n f e r m e d a d d e v o n
W i l l e b r a n d , e n ocasiones es preciso
El mtodo diagnstico d e f i n i t i v o es la polisomnografa d o n d e se c o n f i r -
u n t r a t a m i e n t o p r e v i o , p e r o n o la
ma el t r a s t o r n o , si existe u n ndice d e a p n e a - h i p o p n e a superior a 10 e n
contraindica
adultos (leve d e 10-20, m o d e r a d o d e 2 0 - 4 0 y severo m a y o r d e 4 0 ) y
Tabla 16. Indicaciones d e ciruga
superior a 5 en nios. Permite realizar diagnstico d i f e r e n c i a l c o n apneas centrales y c o n roncopata s i m p l e . Adems, se d e b e n llevar a c a b o
una serie d e estudios para evaluar la p e r m e a b i l i d a d y la c o l a p s a b i l i d a d
d e la va area s u p e r i o r m e d i a n t e :
Exploracin de la cavidad oral y de la orofaringe: para v e r d i m e n siones d e amgdalas, paladar b l a n d o y lengua.
Nasofaringoscopia y laringoscopia
5.2. Patologa infecciosa
c o n fibroscopio flexible, r e a l i -
z a n d o la m a n i o b r a d e Mller para estudiar la c o l a p s a b i l i d a d d e la
La patologa infecciosa es m u y f r e c u e n t e , f u n d a m e n t a l m e n t e en la i n -
f a r i n g e e n inspiracin.
f a n c i a y e n a d u l t o s , hasta la tercera dcada de la v i d a , en la q u e suele
Cefalometra: teleradiografa lateral d e crneo y c u e l l o , d o n d e se
limitarse a las amgdalas palatinas y a la l i n g u a l .
m i d e n diversos ngulos e ndices.
H a y q u e descartar otros procesos c o m o h i p o t i r o i d i s m o , etc.
Adenoiditis
El t r a t a m i e n t o consiste e n :
Medidas higinico-dietticas: r e d u c i r peso, hacer e j e r c i c i o , realizar
Es la infeccin e inflamacin d e l t e j i d o d e la amgdala farngea, q u e
h i g i e n e del sueo (evitar el c o n s u m o d e a l c o h o l y de sedantes) y
afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a nios menores d e seis aos, d a d o q u e este
t r a t a m i e n t o postural (eludir el decbito s u p i n o ) .
tejido ms adelante tiende a i n v o l u c i o n a r . En la etiologa, se i m p l i c a n
C P A P : es el ms u t i l i z a d o e n SAOS y consiste e n u n c o m p r e s o r q u e
tanto agentes virales (rinovirus y adenovirus) c o m o bacterianos ( n e u m o -
i n t r o d u c e aire p o r la nariz c o n u n a presin p o s i t i v a c o n t i n u a d u r a n -
c o c o , H. influenzae).
te la n o c h e .
siguientes: obstruccin nasal c o n rinorrea, fiebre y sntomas d e v e c i n d a d
Ciruga: q u e intenta a u m e n t a r el c a l i b r e d e la va area s u p e r i o r a
c o m o otitis medias d e repeticin, rinosinusitis y laringitis. El tratamiento
diferentes niveles (Tabla 1 6 ) :
mdico es antibitico y sintomtico y se aplicar ciruga, si es recurrente.
Las manifestaciones clnicas d e este c u a d r o son las
Ciruga del velo del paladar: u v u l o p a l a t o f a r i n g o p l a s t i a (Fujita),

reseccin p a r c i a l d e l paladar (Quesada-Perell), s o m n o p l a s t i a
(reduccin volumtrica d e l paladar m e d i a n t e r a d i o f r e c u e n c i a ) .
Amigdalitis agudas
El p r i n c i p a l riesgo es la i n s u f i c i e n c i a v e l o p a l a t i n a c o n r i n o l a l i a y
-
r e f l u j o d e a l i m e n t o s p o r la nariz.
Los t i p o s d e a m i g d a l i t i s agudas son los siguientes:
Adenoamigdalectoma: sobre t o d o e n nios, septorinoplastias y
traqueotoma (en casos extremos).

50
Bacteriana: a u n q u e las a m i g d a l i t i s vricas son ms frecuentes, d e n t r o

de las causas bacterianas, el g e r m e n responsable ms comn es el
Otorrinolaringologa
Estreptococo B-hemoltico del g r u p o A. Produce f i e b r e alta, c o n mal
una l i n f o m o n o c i t o s i s y l i n f o c i t o s atpicos y serologa para VEB
estado general y disfagia c o n o d i n o f a g i a i m p o r t a n t e asociada a o t a l -
Paul-Bunnell positivas. El t r a t a m i e n t o es sintomtico, m e d i a n t e r e -
gia refleja. A l e x p l o r a r la o r o f a r i n g e , se ven amgdalas congestivas,
poso, antitrmicos, analgsicos e hidratacin. El e m p l e o d e antibi-
hipertrficas, c o n placas b l a n q u e c i n a s en el interior de las criptas
ticos p u e d e p r o v o c a r u n rash cutneo, q u e tpicamente a p a r e c e c o n
(amigdalitis pultcea), c o n aparicin d e petequias en el paladar. Son
a m p i c i l i n a , p e r o q u e p u e d e darse c o n c u a l q u i e r B-lactmico.
m u y habituales las adenopatas inflamatorias s u b m a n d i b u l a r e s y y u -
O t r a s amigdalitis: otras f o r m a s m e n o s c o m u n e s d e a m i g d a l i t i s se
resumen en la T a b l a 1 7.
gulares, rodaderas y dolorosas a la palpacin. C o m o en t o d a infeccin bacteriana, habr leucocitosis c o n n e u t r o f i l i a (MIR 08-09, 189).
El t r a t a m i e n t o d e eleccin son los antibiticos B-lactmicos ( p e n i -
Anaerobios asociados a espiroquetas
c i l i n a , amoxicilina-cido clavulnico) acompaados d e m e d i d a s
ULCEROMEMBRANOSA
generales c o m o analgsicos, antitrmicos y a b u n d a n t e hidratacin.
O D E PLAUT-VINCENT
Odinofagia unilateral leve con b u e n estado general

lcera en polo superior de amgdalas y encas con
pseudomembranas. Boca sptica
Tratamiento: penicilina
Corynebacterium
diphtheriae
Odinofagia, disfona, tos y fiebre

Falsas membranas grisceas adheridas que sangran al
desprenderlas
DIFTERIA
Estreptococo p-hemoltico del g r u p o A

Odinofagia, exantema
ESCARLATINA
Amgdalas rojas, lengua aframbuesada y enantema

GINGIVOESTOMATITIS
HERPTICA
VHS-I
En nios y jvenes, odinofagia y fiebra elevada
Vesculas en toda la cavidad oral y amgdalas
Tratamiento: sintomtico
HERPANGINA
Coxsackie A
Nios con odinofagia y fiebre

Vesculas en paladar blando y pilares amigdalinos
Tratamiento: sintomtico
(MIR97-98F.49)
Tabla 17. Anginas especiales

Figura 69. A m i g d a l i t i s a g u d a b a c t e r i a n a
Mononucleosis infecciosa o enfermedad del beso: es un e j e m p l o de
Complicaciones de las infecciones agudas de la faringe
a m i g d a l i t i s vrica p r o d u c i d a p o r el VEB, a u n q u e existen sndromes

mononuclesicos causados p o r otros virus c o m o el C M V .
Las c o m p l i c a c i o n e s d e las i n f e c c i o n e s agudas d e la faringe son las s i -
Se presenta p r i n c i p a l m e n t e en adolescentes c o m o u n c u a d r o d e
guientes:
a m i g d a l i t i s q u e n o r e s p o n d e a t r a t a m i e n t o antibitico, c o n intensa
Locales ( i n f e c c i o n e s cervicales p r o f u n d a s ) : suelen ser d e etiologa
o d i n o f a g i a y m a y o r afectacin del estado general, c o n f i e b r e y aste-
p o l i m i c r o b i a n a , d e s t a c a n d o grmenes a n a e r o b i o s
nia i m p o r t a n t e s . En la exploracin, a p a r e c e u n a a m i g d a l i t i s c o n p l a -
coco,
cas p u r u l e n t a s difusas y gruesas y petequias en el v e l o d e l paladar,
Fusobacterium
y Bacterioides)
(Peptoestrepto-
(Tabla 18).
Absceso o flemn periamigdalino: es la complicacin ms f r e -
c o n adenopatas mltiples, v o l u m i n o s a s y dolorosas a la palpacin,
c u e n t e de las f a r i n g o a m i g d a l i t i s agudas. Suele ser ms h a b i t u a l
no slo a nivel c e r v i c a l , s i n o en cadenas axilares, i n g u i n a l e s , etc. Se
en adultos q u e en nios. Se l o c a l i z a entre la cpsula a m i g d a l a r
d e b e p a l p a r b a z o e hgado para descartar la e x i s t e n c i a de hepatoes-
y la a p o n e u r o s i s del msculo c o n s t r i c t o r s u p e r i o r d e la faringe
p l e n o m e g a l i a . En el h e m o g r a m a , l o caracterstico es q u e aparezca
(MIR 03-04, 5 6 ) .
COMPLICACIN
Absceso i n t r a t o n s i l a r
Flemn/absceso
(en la p r o f u n d i d a d
p e r i a m i g d a l i n o (la
d e las criptas)
ms f r e c u e n t e )
trismus
Drena
espontneamente
Clnica s i m i l a r al p e riamigdalino y puede

I m p l i c a r d o l o r cervical y
o t a l g i a refleja y
unilateral
parafarngeo
unilateral c o n
Odinofagia
CLINICA TPICA
Odinofagia
Flemn/absceso
Abombamiento
tortcolls
A b o m b a m i e n t o d e la
p a r e d farngea p o r detrs
d e regin
por una cripta
d e la amgdala, hasta
periamigdalar
hipofaringe
A n g i n a d e L u d w i g o absceso
Absceso retrofarngeo
submentoniano)
C o m p r o m i s o d e la va area
y disnea
A u m e n t o d e l espacio
retrofarngeo en la
radiografa lateral
Se respeta ( m e d i a l )
Se respeta ( m e d i a l )
Se sobrepasa (lateral)
Extensin a espacio
parafarngeo y
Sepsis p o s t a n g i n a (enfer-
FARNGEA
Mala resolucin
RIESGOS
(recidivas)
Extensin
periamigdalina
retrofarngeo
Origen dentario
del cuello yTAC
D o l o r y tumefaccin e n s u e l o
de boca
O d i n o f a g i a y disnea, sobre
t o d o e n nios. En a d u l t o s
d e s c a r t a r m a l d e Pott
MUSCULATURA
CONSTRICTORA
d e suelo d e b o c a ( s u b m a x i l a r y
Se sobrepasa (lateral)
Hemorragia
Mediastinitis
m e d a d d e Lemierre)
C o m p r o m i s o d e la va area
Mediastinitis
Extensin a vaina c a r o t i d e a
Extensin retrofarngea c o n
mediastinitis
Tabla 18. Infecciones cervicales p r o f u n d a s (abscesos cervicales)
51
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
Tras e n t r e siete y d i e z das d e evolucin del c u a d r o d e a m i g -
Absceso parafarngeo o laterofarngeo: es m e n o s f r e c u e n t e pero
dalitis, el p a c i e n t e contina sin mejora y la o d i n o f a g i a se hace
ms grave, ya q u e se e x t i e n d e l a t e r a l m e n t e a los msculos cons-
caractersticamente u n i l a t e r a l , i m p l i c a n d o o t a l g i a refleja; a d e -
trictores farngeos en el espacio parafarngeo. Cursa c o n disfagia
ms a p a r e c e n t r i s m u s , v o z gangosa y sialorrea. En la e x p l o r a -
y o d i n o f a g i a i m p o r t a n t e s , pero asociadas a intenso d o l o r latero-
cin, se observa u n absceso q u e , c o n m a y o r f r e c u e n c i a , es su-
c e r v i c a l y tortcolis.
p r a t o n s i l a r y a b o m b a el p i l a r a m i g d a l i n o a n t e r i o r y el paladar
En la exploracin, se observa u n a b o m b a m i e n t o d e la pared la-
b l a n d o hacia d e l a n t e , y la amgdala hacia a b a j o y m e d i a l m e n t e ,
teral de la faringe p o r detrs d e la amgdala y q u e d e s c i e n d e
desplazndose la vula hacia el l a d o sano (Figura 6 9 ) . M s raro
hasta la h i p o f a r i n g e . Ser necesario realizar una T A C c e r v i c a l
es r e t r o t o n s i l a r c o n a b o m b a m i e n t o del p i l a r p o s t e r i o r a m i g d a l i -
para valorar su extensin (Figura 71).
n o (MIR 9 7 - 9 8 , 1 0 0 ) .
El t r a t a m i e n t o es c o n antibiticos y c o r t i c o i d e s intravenosos, y si
El diagnstico se basa en la realizacin d e u n a puncin y la as-
la coleccin p u r u l e n t a es i m p o r t a n t e , exige u n drenaje va exter-
piracin del espacio p e r i a m i g d a l i n o y, si se o b t i e n e pus, i n d i c a
na p o r cervicotoma.
q u e se e n c u e n t r a ya en fase d e absceso, mientras q u e si n o , slo
T i e n e riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s graves p o r afectacin del p a -
en fase d e flemn (inflamacin difusa sin coleccin p u r u l e n t a )
q u e t e vascular c e r v i c a l , sobre t o d o d e t r o m b o f l e b i t i s sptica d e
(MIR 0 7 - 0 8 , 1 5 4 ) .
la vena y u g u l a r i n t e r n a (sepsis p o s t a n g i n o s a o e n f e r m e d a d d e
Lemierre), c o n riesgo e l e v a d o d e t r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r
sptico y q u e e x i g e u n t r a t a m i e n t o quirrgico c o n l i g a d u r a d e
la vena y u g u l a r i n t e r n a (MIR 98-99F, 156-IF).
-
Absceso
retrofarngeo: aqu tambin se sobrepasa
el p l a n o
m u s c u l a r d e los c o n s t r i c t o r e s farngeos, p e r o extendindose

p o s t e r i o r m e n t e al e s p a c i o retrofarngeo. M s f r e c u e n t e en n i os m e n o r e s d e siete aos, s e c u n d a r i o a l i n f a d e n i t i s supuradas
o a d e n o f l e m o n e s d e los g a n g l i o s retrofarngeos de G i l l e t t e q u e
se a t r o f i a n a p a r t i r d e los c u a t r o aos d e e d a d . En a d u l t o s y en
nios m a y o r e s , suelen deberse al e n c l a v a m i e n t o tras la ingesta
de c u e r p o s extraos (espinas, huesos d e p o l l o , etc.) y si t i e n e n
u n a evolucin s u b a g u d a o crnica, hay q u e descartar u n a TBC
v e r t e b r a l o m a l d e Pott.
Adems d e la disfagia y d e la o d i n o f a g i a , el p a c i e n t e
puede
presentar d i s n e a y tortcolis p o r c o n t r a c t u r a d e la m u s c u l a t u r a
p a r a v e r t e b r a l del c u e l l o .
En la exploracin, se o b s e r v a u n a protrusin d e la p a r e d p o s t e rior d e la f a r i n g e y se r e c o m i e n d a realizar u n a radiografa s i m p l e en posicin lateral y T A C c e r v i c a l para v a l o r a r a u m e n t o s
d e l e s p a c i o p a r a v e r t e b r a l (Figura 71). El t r a t a m i e n t o e x i g e u n
d r e n a j e u r g e n t e va transoral o e x t e r n a m e d i a n t e cervicotoma
p o r el riesgo d e disnea y d e extensin al m e d i a s t i n o ( m e d i a s t i El t r a t a m i e n t o , en el caso d e flemn, slo requerir t r a t a m i e n t o
nitis).
antibitico c o n p e n i c i l i n a intravenosa asociada a c o r t i c o t e r a p i a ,

y si es u n absceso, adems se realiza drenaje p o r incisin y des-
Sistmicas: son m u y raras en la a c t u a l i d a d y, en general, aparecen

tras a m i g d a l i t i s estreptoccicas. Las ms i m p o r t a n t e s s o n : g l o m e r u -
c i d i v a n t e s se r e c o m i e n d a amigdalectoma en fro.
lonefritis, m i o c a r d i t i s y/o p e r i c a r d i t i s y fiebre reumtica.
Figura 7 1 . Absceso parafarngeo I z q u i e r d o (TC cervical axial)
52
b r i d a m i e n t o en el p i l a r a m i g d a l i n o anterior. En los abscesos r e -
Figura 72. Absceso retrofarngeo (Rx s i m p l e lateral d e c u e l l o , TC cervical axial)
Otorrinolaringologa
5.3. Patologa tumoral
pulis o tumor del e m b a r a z o : es u n g r a n u l o m a piognico l o c a l i z a d o en la enca, q u e se ulcera c o n f a c i l i d a d pero n o d u e l e .
Patologa tumoral benigna
Papiloma: es el t u m o r ms f r e c u e n t e . Existe riesgo de m a l i g n i z a cin a u n q u e ste es b a j o . El t r a t a m i e n t o es quirrgico.
El t r a t a m i e n t o es quirrgico y adems se intentarn e l i m i n a r los

factores irritantes locales. T i e n e t e n d e n c i a a la r e c i d i v a .
Rinofaringe: a n g i o f i b r o m a nasofarngeo j u v e n i l . Es una tumoracin

m u y p o c o f r e c u e n t e ( t u m o r b e n i g n o ms h a b i t u a l d e la r i n o f a r i n g e ) ,
casi e x c l u s i v o d e varones adolescentes (antes d e los 18-20 aos),
por lo q u e se cree q u e p u e d e n desempear u n papel m u y i m p o r t a n te en su p a t o g e n i a los factores h o r m o n a l e s . El sntoma p r i n c i p a l son
las epistaxis d e repeticin. Adems, al ser una masa q u e se l o c a l i z a
en el cavum,
p u e d e cursar c o n sntomas similares a los d e la h i p e r -
trofia a d e n o i d e a , es decir, obstruccin nasal, r i n o l a l i a cerrada, otitis

serosa, etc. (MIR 00-01 F, 1 6 3 ; M I R 9 7 - 9 8 , 101) (Figura 73).
A u n q u e d e histologa b e n i g n a (no d a metstasis), t i e n e u n c o m p o r t a m i e n t o l o c a l m e n t e invasivo y c r e c e c o n r a p i d e z a travs del a g u j e r o e s f e n o p a l a t i n o a la fosa p t e r i g o m a x i l a r e i n f r a t e m p o r a l , hacia
los senos paranasales, las fosas nasales y la rbita y, en ocasiones,
hacia la base del crneo, el seno c a v e r n o s o , etc. Es ms agresivo
c u a n t o ms j o v e n es el p a c i e n t e .
Figura 74. A n g i o f i b r o m a nasofarngeo j u v e n i l (RMN craneal sagital)
Hipofaringe: casi siempre sern t u m o r a c i o n e s m a l i g n a s .
Patologa tumoral maligna
Rinofaringe: es u n t u m o r c o n unas caractersticas q u e lo h a c e n d i f e rente del resto d e t u m o r e s d e la esfera otorrinolaringolgica:

-
A f e c t a casi igual a mujeres q u e a h o m b r e s .
La e d a d d e presentacin p u e d e ser ms t e m p r a n a .
N o se ha p o d i d o d e m o s t r a r estadsticamente la asociacin c o n
el t a b a c o y el a l c o h o l , y s c o n otros factores a m b i e n t a l e s , c o m o
las nitrosaminas en conservas d e a l i m e n t o s . En c a m b i o , los tipos
histolgicamente i n d i f e r e n c i a d o s g u a r d a n relacin c o n el VEB
(serologa c o n ttulos elevados d e a n t i c u e r p o s frente al antgeno
de la cpside d e este virus en m u c h o s pacientes). Esto se ha u t i l i z a d o c o m o screening
en p o b l a c i o n e s de riesgo, v i g i l a n c i a de
recidivas tras t r a t a m i e n t o y diagnstico de adenopatas metastsicas c o n t u m o r p r i m a r i o d e s c o n o c i d o (MIR 9 9 - 0 0 , 12).

Figura 73. A n g i o f i b r o m a nasofarngeo j u v e n i l
Distribucin geogrfica especial: tpico de C h i n a y sudeste asit i c o ( 1 8 % d e las neoplasias malignas), y en m e n o r m e d i d a en

frica. Raro en Europa y Amrica, d o n d e s u p o n e el 0 , 2 5 % d e las
Se d i a g n o s t i c a p o r exploracin del cavum
mediante fibroscopio
f l e x i b l e o r i n o s c o p i a posterior, vindose una masa violcea c o n
neoplasias m a l i g n a s .
-
gran c o m p o n e n t e vascular (su vascularizacin p r o c e d e d e la arteria
Su t r a t a m i e n t o i n i c i a l n o es quirrgico, sino c o n s e r v a d o r c o n
quimio-radioterapia.
m a x i l a r interna), n o recomendndose la realizacin de b i o p s i a p o r
el riesgo d e sangrado m a s i v o . El estudio se c o m p l e m e n t a c o n T A C ,
Sin e m b a r g o , al igual q u e el resto d e t u m o r e s , el t i p o histolgico
R M N (Figura 74) y arteriografa.
ms f r e c u e n t e es el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e , q u e suele ser indife-
El t r a t a m i e n t o d e eeccin es la ciruga c o n embolizacin previa,
r e n c i a d o (subtipo III en la clasificacin d e la O M S ) y q u e se conoca
y a u n q u e es radiosensible, la r a d i o t e r a p i a n o es el t r a t a m i e n t o d e
c o m o l i n f o e p i t e l i o m a anaplsico d e S c h m i n c k e .
eleccin y se reserva para los casos q u e n o son a b o r d a b l e s quirr-
Los sntomas p o r o r d e n d e c r e c i e n t e d e f r e c u e n c i a son los siguientes
g i c a m e n t e , y en caso d e r e c i d i v a o persistencia del t u m o r tras su
(MIR 97-98, 1 0 3 ) :
extirpacin. R e c i d i v a n e n t r e el 10 y el 4 0 % d e los casos.
Adenopata laterocervical ( 4 0 % ) .
C a v i d a d oral y orofaringe:
O t i t i s serosa unilateral persistente ( 2 5 % ) (MIR 04-05, 1 52).
Fibroma: aparecen en reas de roce d e b i d o a fenmenos d e irritacin crnica. El t r a t a m i e n t o consiste en la extirpacin quirrgica.
I n s u f i c i e n c i a respiratoria nasal, a veces c o n epistaxis y r i n o l a l i a

(25%).
53

a
Clnica d e pares craneales p o r extensin en la base d e crneo: al
o libres m i c r o v a s c u l a r i z a d o s , y en m u c h a s ocasiones se asocia
seno cavernoso (V par craneal c o n neuralgia m a x i l a r y o c u l o m o tores III, IV, V I c o n o f t a l m o p l e j i a ) y hacia el a g u j e r o y u g u l a r (IX,
r a d i o t e r a p i a n e o a d y u v a n t e (MIR 02-03, 6 2 ) .
-
X y XI).
S i e m p r e se realiza t r a t a m i e n t o del c u e l l o , i n c l u s o en los NO.

En t u m o r e s avanzados, d o n d e el t r a t a m i e n t o quirrgico s u p o n e
e x t i r p a c i o n e s a m p l i a s y m u t i l a n t e s , en a l g u n o s casos se plantea,
El diagnstico se basa en la clnica, en la exploracin del
cavum
en la a c t u a l i d a d , i n i c i a r el t r a t a m i e n t o a p l i c a n d o p r o t o c o l o s d e
m e d i a n t e f i b r o e n d o s c o p i a nasal o r i n o s c o p i a posterior c o n b i o p s i a ,
preservacin d e rgano m e d i a n t e r a d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a
palpacin c e r v i c a l , y e n la radiologa (TAC, R M N ) .
c o n c o m i t a n t e s , reservando la ciruga c o m o t r a t a m i e n t o d e
El t r a t a m i e n t o d e eleccin es la r a d i o t e r a p i a ; en los estadios I y II,
cate ante p o s i b l e persistencia o r e c i d i v a t u m o r a l .
res-
slo r a d i o t e r a p i a ; en los estadios III y IV, r a d i o t e r a p i a ms q u i m i o t e rapia simultnea, si l o p e r m i t e el estado general y la funcin renal.
En la o r o f a r i n g e , tambin estn los l i n f o m a s d e amgdala palatina y
Si persisten las adenopatas y se cur el t u m o r p r i m a r i o , se hace c i -
de amgdala l i n g u a l . El a u m e n t o u n i l a t e r a l d e tamao d e la amg-
ruga c e r v i c a l d e rescate. Para valorar si existe r e c i d i v a , es til m e d i r
dala p a l a t i n a o las a m i g d a l i t i s unilaterales persistentes en el a d u l t o
los ttulos d e a n t i c u e r p o s anticpside d e VEB (aumento).
d e b e hacernos sospechar s i e m p r e u n t u m o r m a l i g n o ( l i n f o m a H o d g -
La s u p e r v i v e n c i a g l o b a l a los c i n c o aos r o n d a el 5 0 % , a u n q u e es
k i n y n o H o d g k i n ) (Figura 76).
peor en las f o r m a s diferenciadas ( O M S t i p o I).
O r o f a r i n g e : t i e n e m a y o r i n c i d e n c i a en varones d e entre 55-65 aos.

La histologa ms h a b i t u a l es de c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e .
La etiologa se r e l a c i o n a c o n el a l c o h o l y el t a b a c o . Se l o c a l i z a en la
amgdala (lo ms frecuente), la base d e lengua (ulcerado), el paladar
b l a n d o (exoftico vegetante) y la pared posterior.
Figura 76. H i p e r t r o f i a a m i g d a l a r asimtrica: sospecha d e patologa
Hipofaringe: es ms f r e c u e n t e en varones d e 55-65 aos d e e d a d .

Los r e t r o c r i c o i d e o s se d a n en los pases del n o r t e d e Europa en relacin c o n el sndrome d e P l u m m e r - V i n s o n , en mujeres, c o n a n e m i a ,
a c l o r i d i a , q u e i l i t i s y glositis atrfica.
Figura 75. C a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e amgdala d e r e c h a .

lcera d e amgdala d e r e c h a q u e se e x t i e n d e al pilar a m i g d a l i n o a n t e r i o r
La histologa es d e c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e . La etiologa se r e l a c i o na c o n el a l c o h o l y el t a b a c o .
Se l o c a l i z a en seno p i r i f o r m e ( 8 0 % d e los casos), en la p a r e d poste-
G e n e r a l m e n t e son asintomticos, c o n sntomas vagos q u e generan
rior ( 1 5 % ) y en el r e t r o c r i c o i d e s ( 5 % ) .
un diagnstico tardo en estadios avanzados. Los dos sntomas p r i n -
La clnica i n i c i a l m e n t e es nespecfica y se manifiesta c u a n d o el
cipales son los siguientes:
t u m o r est l o c a l m e n t e a v a n z a d o o b i e n ya ha m e t a s t a t i z a d o en el
Parestesias farngeas q u e progresan a o d i n o f a g i a c o n otalgia re-
cuello:
fleja y disfagia.
Las adenopatas cervicales son u n signo f r e c u e n t e ( 8 0 % en la
Adenopata cervical metastsica ( 6 0 % ) .

Parestesias y sensacin d e c u e r p o extrao y otalgia refleja, q u e
base de lengua y 6 0 % en la amgdala). Las metstasis a distancia
progresa a o d i n o f a g i a y a disfagia.
son p o c o habituales.
Disfona p o r invasin larngea.
El tratamiento se har en funcin del estadio:
En c u a n t o al t r a t a m i e n t o :
T1 y T2 requieren ciruga c o n abordajes p o r faringotoma lateral

o radioterapia externa o b r a q u i t e r a p i a . En el T1 NO d e amgdala,
la eficacia del t r a t a m i e n t o radioterpico y quirrgico es la m i s m a .
T1 y T2 r e q u i e r e n faringuectoma p a r c i a l , sola o asociada a laringuectoma h o r i z o n t a l supragltica, asociada a r a d i o t e r a p i a .
En estadios avanzados T3 y T 4 , ciruga q u e , sobre t o d o en los
En estadios avanzados T3 y T 4 : faringectoma parcial o t o t a l ,

asociada a laringectoma t o t a l . Tambin se hace a r a d i o t e r a p i a
t u m o r e s d e base d e lengua y amgdala, precisa d e abordajes
n e o a d y u v a n t e , siempre m e d i a n t e t r a t a m i e n t o c e r v i c a l , c o n v a -
complejos transmandibulares
c i a m i e n t o s i n c l u s o en NO.
c o n e x t i r p a c i o n e s q u e generan
dficits f u n c i o n a l e s severos (mandibulectomas, glosectomas y
En t u m o r e s avanzados, d o n d e el t r a t a m i e n t o quirrgico s u p o n e
larngectomas totales) y precisan, p o r t a n t o , tcnicas d e recons-
una laringectoma t o t a l , c o n la f i n a l i d a d d e n o m u t i l a r al p a c i e n -
truccin c o m p l e j a s c o n colgajos p e d i c u l a d o s (pectoral
te, a c t u a l m e n t e se plantea la p o s i b i l i d a d d e aplicar, en p r i n c i p i o ,
mayor)
Otorrinolaringologa
t r a t a m i e n t o m e d i a n t e p r o t o c o l o s d e preservacin d e rgano, u t i lizando radioterapia y quimioterapia de forma
La s u p e r v i v e n c i a g l o b a l a los c i n c o aos es d e l 3 0 % .
concomitante,
q u e p r e s e r v e n la l a r i n g e , r e s e r v a n d o sta c o m o t r a t a m i e n t o de
RECUERDA
rescate ante la p o s i b l e p e r s i s t e n c i a o la r e c i d i v a t u m o r a l .
A n t e u n a o t i t i s serosa persistente, se d e b e p e n s a r e n :
C n c e r d e cavum:
T i e n e asociacin f r e c u e n t e ( 2 5 - 3 0 % d e los casos), c o m o e n los t u -
A n g i o f i b r o m a ; v a r n , m e n o r d e 1 8 aos, e p i s t a x i s .
cualquier adulto.
m o r e s d e o r o f a r i n g e , c o n s e g u n d o s t u m o r e s p r i m a r i o s d e pulmn u
H i p e r t r o f i a a d e n o i d e : nios m e n o r e s d e seis aos.
otra localizacin d e c a b e z a v c u e l l o .
Chica de 17 aos de edad que acude a urgencias por presentar fiebre, disfagia y
trismus con inflamacin en fosa amigdalina derecha y paladar blando con vula
desplazada al lado contralateral. Este cuadro se encuentra localizado en:
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
MIR98-99F, 156; RC: 5
Espacio
Entre el
Espacio
Entre el
Entre el
maseteri no.
constrictor superior de la faringe y mucosa amigdalar.
retrofarngeo.
constrictor superior y vaina de grandes vasos.
constrictor superior y medio de la faringe.
MIR 03-04, 56; RC: 2

Paciente de 42 aos, sin antecedentes de inters, que acude al servicio de urgencias
por presentar un cuadro de disfagia y dolor farngeo de ocho das de evolucin, con
fiebre elevada y afectacin del estado general. En la exploracin se objetivan unas
amgdalas hipermicas, adenopatas subngulo mandibulares bilaterales e induracin y dolor por debajo y a lo largo del msculo esternocleidomastoideo, palpndose
un cordn fibroso. La analtica muestra una leucocitosis con marcada desviacin
izquierda. Indique cul es el diagnstico ms probable:
1)
2)
Angina de Vincent.
Angina de Ludwig.
Sepsis postanginosa.
Paciente que, desde hace aproximadamente un mes, comienza con dolor en hemicara derecha y, de forma progresiva, desarrolla visin doble al mirar al centro y a
la derecha. En la exploracin neurolgica nos encontramos con parlisis de III y VI
pares derechos con afectacin de la primera y segunda rama del trigmino. La lesin
ms probable es:
1)
2)
3)
4)
5)
Enfermedad desmiel inizante.

Clioma de tronco.
Carcinoma nasofarngeo.
Infarto de tronco.
Sndrome de Miller-Fisher.
RC: 3
Flemn periamigdalino.
Mononucleosis infecciosa.
55
Otorrinolaringologa
PATOLOGA DE LA LARINGE
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
La e p i g l o t i t i s se c a r a c t e r i z a p o r o d i n o f a g i a i n t e n s a , f i e b r e y m a l e s t a d o g e n e r a l . P u e d e p r o d u c i r d i s n e a , s o b r e
El tema estrella es el cncer

de laringe, sobre todo las
caractersticas clnicas en cada
una de las localizaciones de
la laringe, con su tratamiento
y pronstico. Distingue la
etiologa y la posicin de las
cuerdas vocales, segn los
tipos de parlisis larngeas.
Por ltimo, tienes que saber
las caractersticas tpicas de
la patologa benigna de las
cuerdas vocales.
t o d o e n los nios, c o n e s t r i d o r i n s p i r a t o r i o q u e e m p e o r a e n decbito. En l o s nios n o se d e b e e x p l o r a r la

l a r i n g e p o r el p e l i g r o d e d e s e n c a d e n a r u n e s p a s m o gltico q u e p r e c i s e u n a traqueotoma u r g e n t e . A n t e s , e l
g e r m e n c a u s a l era e l Haemophilus
influenzae,
q u e h a d i s m i n u i d o su f r e c u e n c i a g r a c i a s a la v a c u n a c i n . H o y
se p i e n s a e n c o c o s g r a m p o s i t i v o s .
(~2~]
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e parlisis r e c u r r e n c i a l es la ciruga t i r o i d e a .
["3]
El n e r v i o r e c u r r e n t e i z q u i e r d o es e l q u e se a f e c t a c o n ms f r e c u e n c i a y la c u e r d a q u e d a p a r a l i z a d a e n a d d u c cin (posicin p a r a m e d i a n a ) . Si la lesin es u n i l a t e r a l , p r o d u c e v o z b i t o n a l , y si es b i l a t e r a l , d i s n e a .
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e disfona e n las m u j e r e s y los nios s o n los n o d u l o s v o c a l e s . S o n b i l a t e r a l e s , se

l o c a l i z a n e n la u n i n d e l t e r c i o a n t e r i o r c o n e l t e r c i o m e d i o d e la c u e r d a y e l t r a t a m i e n t o es fonitrico.
["5~|
U n a lesin p o l i p o s a o e d e m a t o s a s i t u a d a a l o l a r g o d e la c u e r d a v o c a l , g e n e r a l m e n t e b i l a t e r a l , c o r r e s p o n d e
a u n e d e m a d e R e i n k e ( l o c a l i z a d o e n t r e el e p i t e l i o y el l i g a m e n t o v o c a l ) . Est c a u s a d o p o r e l m a l uso y a b u s o
v o c a l p o r i r r i t a n t e s c o m o e l t a b a c o y el h i p o t i r o i d i s m o . El t r a t a m i e n t o se basa e n foniatra y ciruga ( c o r d o toma o d e c o r t i c a c i n ) .
(j^j
El p r i m e r sntoma d e l c n c e r d e g l o t i s a p a r e c e d e f o r m a p r e c o z , y es la disfona. S o n p o c o f r e c u e n t e s las

adenopatas, d e a h q u e sea el d e m e j o r pronstico.
ryj
El c n c e r supragltico c o m i e n z a c o n m o l e s t i a s farngeas, c a r r a s p e r a ; es e n u n a fase ms a v a n z a d a c u a n d o los

sntomas son ms s u g e r e n t e s d e n e o p l a s i a ( o d i n o f a g i a , d i s f a g i a , o t a l g i a r e f l e j a , h e m o p t i s i s , disfona y d i s n e a ) .
Las adenopatas b i l a t e r a l e s s o n m u y f r e c u e n t e s , i n c l u s o e n los e s t a d i o s p r e c o c e s , d e ah su m a l pronstico.
QTJ
El c n c e r supragltico es e l q u e t i e n e m a y o r i n c i d e n c i a e n n u e s t r o m e d i o , m i e n t r a s q u e e l gltico p r e d o m i n a
en pases a n g l o s a j o n e s .
["g~|
El c n c e r subgltico es p o c o f r e c u e n t e y d a sntomas d e d i s n e a o disfona e n e s t a d i o s tardos. A d e m s d e

p o d e r p r e s e n t a r adenopatas e n la c a d e n a y u g u l a r p r o f u n d a , c o m o l o s d e m s t u m o r e s d e l a r i n g e , p u e d e
m e t a s t a t i z a r a la c a d e n a p a r a t r a q u e a l y r e c u r r e n c i a l .
[Jo]
El m o t i v o ms f r e c u e n t e p a r a r e a l i z a r u n a traqueotoma es la intubacin p r o l o n g a d a . Se d e b e l l e v a r a c a b o e n
el s e g u n d o o t e r c e r a n i l l o t r a q u e a l . U n a traqueotoma e n e l p r i m e r a n i l l o o u n a crlcotirotoma (coniotoma)
p r o d u c e c o n f r e c u e n c i a lesin e n las c u e r d a s v o c a l e s y estenosis subgltica.
6.1. Patologa congnita

D e b e s o s p e c h a r s e e n nios m e n o r e s d e seis meses c o n e s t r i d o r bifsico, d e p r e d o m i n i o
inspiratorio, y disnea
( c r u p ) c o n s t a n t e o e n e p i s o d i o s r e c u r r e n t e s , tos y l l a n t o d b i l . Estas patologas s o n las s i g u i e n t e s :

(T)
L a r i n g o m a l a c i a : es la ms f r e c u e n t e ( 7 5 % ) . Se p r o d u c e p o r u n a f l a c c i d e z o h i p e r l a x i t u d d e l e s q u e l e t o c a r -
Preguntas
tilaginoso
M I R 09-10, 1 4 4
M I R 07-08, 153
MIR 05-06,153
M I R 04-05, 151
M I R 03-04, 6 0
Parlisis de c u e r d a v o c a l : es la s e g u n d a e n f r e c u e n c i a ( 1 0 % ) . Puede ser u n i l a t e r a l , p o r p r o b l e m a s cardacos

(cardiopatas congnitas) o mediastnicos, y t r a u m a t i s m o s d u r a n t e el p a r t o , p r o d u c i e n d o disfona. M s raras
son
q u i e r e r e a l i z a r traqueotoma.
- M I R 99-00, 4 7 , 6 3
M I R 99-00F, 1 5 4 , 2 5 9
- M I R 98-99, 1 4 7
M I R 97-98,104
f l e x i b l e . N o p r e c i s a trata-
M I R 01 -02, 1 4 6
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 2
56
MIR 02-03, 58, 61

M I R 00-01, 140, 141, 142
f u n d a m e n t a l m e n t e d e la e p i g l o t i s . Se m a n i f i e s t a p o r u n e s t r i d o r
d e s a p a r e c i e n d o antes d e l a o d e v i d a . El diagnstico se r e a l i z a p o r f i b r o s c o p i a
MIR08-09,146
MIR 06-07, 1 5 1 , 1 5 4
d e la l a r i n g e e n la s u p r a g l o t i s ,
i n s p i r a t o r i o a g u d o q u e a u m e n t a c o n el l l a n t o y e n decbito s u p i n o , q u e v a d i s m i n u y e n d o p r o g r e s i v a m e n t e ,
las b i l a t e r a l e s p o r p r o b l e m a s neurolgicos c e r e b r a l e s y p r o v o c a n adems d i s n e a c o n e s t r i d o r , q u e r e -
Estenosis subgltica congnita: se p r o d u c e p o r u n a disminucin d e la l u z a n i v e l d e l c r i c o i d e s . Es la p a t o l o ga congnita ms h a b i t u a l q u e p r e c i s a traqueotoma e n nios m e n o r e s d e u n ao.

M e m b r a n a s y atresias larngeas, h e m a n g i o m a s subglticos, quistes y l a r i n g o c e l e s congnitos (raros, s o n ms
f r e c u e n t e s los a d q u i r i d o s ) .
Otorrinolaringologa
6.2. Patologa inflamatoria
A n t e la sospecha d e este c u a d r o , est i n d i c a d a la realizacin d e una
e infecciosa aguda: laringitis agudas
radiografa s i m p l e lateral c e r v i c a l para partes b l a n d a s y es necesario

c o n f i r m a r el e n g r a s a m i e n t o epigltico, ya q u e est c o n t r a i n d i c a d a
la exploracin d e la f a r i n g e c o n un depresor o u n a l a r i n g o s c o p i a i n d i r e c t a , p o r q u e se p u e d e p r o v o c a r u n espasmo c o n e m p e o r a m i e n t o
La etiologa suele ser infecciosa. En los a d u l t o s , suelen p r o d u c i r ms
de la disnea. Se d e b e asegurar la va area y, p o r si fuera preciso,
disfona, y e n nios, ms disnea c o n estridor. Esta d i f e r e n c i a v i e n e c o n -
estar preparados para intubacin o r o t r a q u e a l o traqueotoma. A n -
d i c i o n a d a p o r las p e c u l i a r i d a d e s anatmicas de la laringe i n f a n t i l ( c o -
tibitico (ceftriaxona) y c o r t i c o i d e s intravenosos c o m o t r a t a m i e n t o
l a p s a b i l i d a d , e p i g l o t i s e n f o r m a d e o m e g a , cuerdas vocales ms cortas,
mdico, q u e d e b e r e c i b i r el p a c i e n t e d e f o r m a i n m e d i a t a a la sospe-
m e n o r dimetro y m a y o r r e a c t i v i d a d d e la subglotis). As, en nios cada
c h a diagnstica (Figura 7 8 ) .
milmetro d e inflamacin subgltica s u p o n e una disminucin d e l c a l i bre d e la l u z del 5 0 % .
Formas clnicas ms frecuentes en nios

Las f o r m a s clnicas ms frecuentes en nios son las siguientes (Figura
77):
Laringitis supragltica o epiglotitis o supraglotitis: es la ms grave.

Hasta hace unos aos, el 8 5 % d e los casos estaba p r o d u c i d o p o r H.
influenzae
t i p o B (MIR 0 0 - 0 1 , 142) (su f r e c u e n c i a est d i s m i n u y e n -
d o c o n la vacunacin), a c t u a l m e n t e a u m e n t a n en proporcin otros

grmenes causantes c o m o Streptococcus
y Staphylococcus
aureus.
Afecta a nios d e entre dos y seis aos, q u e presentan b r u s c a m e n t e

un c u a d r o de f i e b r e , malestar general, disnea c o n estridor i n s p i r a t o rio q u e e m p e o r a e n decbito s u p i n o , y q u e h a c e q u e p e r m a n e z c a
sentado c o n el c u e l l o en hiperextensin, para q u e la e p i g l o t i s p o r
g r a v e d a d n o colapse el vestbulo larngeo. Adems, el nio muestra
intensa o d i n o f a g i a q u e genera d i f i c u l t a d para d e g l u t i r la saliva y
alteracin en la resonancia d e la v o z ( " v o z e n patata c a l i e n t e " ) (MIR
06-07, 154).
Figura 78. Epiglotitis o laringuitis supragltica (Rx simple lateral del cuello)
Cualquier edad con cuadro txico
Estridor inspiratorio
en un neonato
y disnea progresiva por pseudomembranas

CRUP DIFTRICO (rarsimo)
LARINGOMALACIA
NINOCON DISNEA
(Descartado cuerpo extrao)
Ms raro y grave
Ms frecuente y leve
Menor de 3 aos
Cuadro progresivo
de disnea
disfona, tos perruna; leve;
deglute secreciones
2a 5 aos.
Dramtica Instauracin de estridor insp.
Sentado y babeando. Sensacin de gravedad,
odinofagia, "voz de patata callente"
Cuerdas rojas y edematosas

en laringoscopia.
Rx lateral normal
Epiglotis rojo cereza

(no tocar, posible espasmo).
Rx lateral confirma.
LARINGITIS SUBGLTICA AGUDA
Virus parainfluenzae 1
Tranquilizar, ambiente hmedo,
evitar sobreinf. con antibiticos
es raro intubar.
Con aire fro y seco

puede desencadenarse una crisis
nocturna de espasmo larngeo
que cede sola
EPIGLOTITIS AGUDA
Haemophilus influenzae B
Cefalosporina 3 i.v. + corticoides
a
hasta 2/3 se intuban
L. E S T R I D U L 0 S A
Figura 77. Patologa larngea e n el nio
57

a
Laringitis glotosubgltica o crup: es la ms f r e c u e n t e , s i e n d o la resp o n s a b l e del 8 0 % de los episodios de disnea en nios mayores de
u n ao. D e etiologa vrica (Parainfluenza,
Influenza
6.3. Parlisis faringolarngeas
A y B). A f e c -
ta a nios de m e n o r e d a d , de c o m i e n z o p r o g r e s i v o tras un catarro

b a n a l , c o n estridor de p r e d o m i n i o i n s p i r a t o r i o de t o n o grave, tos y
La inervacin de la laringe d e p e n d e del X par c r a n e a l , c o n el n e r v i o
disnea, as c o m o leve disfona. N o cursa c o n disfagia ni o d i n o f a g i a
larngeo superior (cuya lesin apenas influir en la posicin de las
intensa, y es m e n o s d i s n e i z a n t e y t i e n e m e j o r estado general q u e
cuerdas vocales, y sin e m b a r g o , producir alteraciones sensitivas) y el
la e p i g l o t i t i s . Se p u e d e realizar radiografa s i m p l e anteroposterior
n e r v i o larngeo i n f e r i o r o recurrente ( c u y o t r a u m a t i s m o p r o d u c e grave
c e r v i c a l en inspiracin, d o n d e se ve un a f i l a m i e n t o de la c o l u m n a
alteracin en la m o v i l i d a d de las cuerdas vocales y pocas alteraciones
de aire en f o r m a de " p u n t a d e lpiz". El t r a t a m i e n t o se realiza c o n
en la s e n s i b i l i d a d larngea). Las lesiones son las siguientes (Tabla 20).
a d r e n a l i n a racmica en aerosol, c o r t i c o i d e s , p r o f i l a x i s antibitica
Parlisis centrales:
(amoxicilina-clavulnico), si d u r a ms de 4 8 horas. N o suelen p r e -
( A C V A , parlisis cerebrales), se p r o d u c e espasticidad y enlenteci-
suelen
ser parlisis supra o
pseudobulbares
cisar intubacin.
m i e n t o en los m o v i m i e n t o s d e la laringe. Tambin p u e d e n p r o v o -
Laringitis estridulosa o espasmdica o pseudocrup: tras una i n f e c -
car alteraciones en la m o v i l i d a d larngea, lesiones e x t r a p i r a m i d a l e s
cin respiratoria b a n a l , hay un c o m i e n z o b r u s c o tpicamente d u -
(Parkinson, Shy-Drager, Corea de H u n t i n g t o n ) y cerebelosas
rante el sueo, de estridor i n s p i r a t o r i o , pero sin disnea manifiesta,
tria atxica, A r n o l d - C h i a r i ) .
(disar-
afebril y c o n b u e n estado g e n e r a l . C e d e espontneamente o c o n

humidificacin a m b i e n t a l , c o n posibles recurrencias. Lo ms i m p o r tante es el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n los dos procesos anteriores.
Laringitis diftrica o c r u p verdadero: p o c o f r e c u e n t e en la a c t u a l i d a d . P r o d u c i d a por Corynebacterium
diphteriae.
A p a r e c e disfona
c o n tos p e r r u n a y disnea c o n estridor. En la exploracin, se suele

acompaar de u n a a m i g d a l i t i s c o n placas adherentes q u e sangran
al desprenderlas y q u e tambin se p u e d e n ver en la laringe. El t r a t a m i e n t o consiste en h u m e d a d , p e n i c i l i n a y a n t i t o x i n a (Tabla 19).
SUPRAGLTICA
SUBGLTICA
Estridor
Silencioso
Ruidoso
Voz
Amortiguada
Ronca
Disfagia
No
Postura
en sedestacin
No
No
Fiebre
Elevada
Variable
Mal e s t a d o g e n e r a l
Acusado
Variable
Frecuencia
Rara
Frecuente
Tos
perruna
Tabla 19. Diagnstico diferencial d e las laringitis agudas
Formas clnicas en adultos
Laringitis catarral: suele ser vrica ( r i n o v i r u s , parainfluenza

fluenza,
e in-
adenovirus). Cursa c o n disfona y tos seca i r r i t a t i v a y, en
ocasiones, c o n d o l o r . En la exploracin se ve la laringe roja, e d e matosa y c o n secreciones. El t r a t a m i e n t o consiste en reposo v o c a l ,

evitar irritantes (tabaco y a l c o h o l ) , humidificacin, expectorantes y
antiinflamatorios.
Epiglotitis del adulto: se d i f e r e n c i a de las del nio en q u e los grmenes son distintos y H. influenzae
t i p o B es m e n o s f r e c u e n t e , y
en q u e se p u e d e e x p l o r a r la laringe para c o n f i r m a r el diagnstico y

para descartar q u e sea c o n s e c u e n c i a de t u m o r e s , c u e r p o s extraos y
l a r i n g o p i o c e l e s . El m a n e j o es s i m i l a r al r e a l i z a d o en el nio (requie-
Parlisis perifricas: son las ms frecuentes ( 9 0 % ) . Se p r o d u c e n por
ren intubacin menos h a b i t u a l m e n t e en el a d u l t o ) (MIR 0 9 - 1 0 , 1 4 4 ;
lesiones en el t r o n c o del X par craneal o de sus ramas larngeas. D e
MIR 06-07, 154).
la periferia hacia el c e n t r o , los diferentes p u n t o s de lesin s o n :

-
Lesin del nervio larngeo inferior o recurrente: es la ms f r e c u e n te. Las causas ms habituales son la ciruga sobre las glndulas
tiroides y paratiroides, los tumores malignos cervicales, f u n d a m e n -
58
RECUERDA
talmente de tiroides, la intubacin orotraqueal brusca, los t r a u -
S i e m p r e hay q u e m a n t e n e r la va area p e r m e a b l e e n u n a e p i g l o t i t i s .
matismos larngeos. D e n t r o de la causas torcicas (que lesionan
Otorrinolaringologa
c o n mayor frecuencia el nervio recurrente i z q u i e r d o d e b i d o a su
siendo raro precisar t r a t a m i e n t o quirrgico sobre la cuerda vocal ( i n -
recorrido), estn sobre t o d o los tumores malignos de pulmn y de
yecciones intracordales d e grasa, tefln o hidroxiapatita y tcnicas de
mediastino, las cirugas endotorcicas y las enfermedades carda-
medializacin de la cuerda vocal mediante tiroplastias t i p o I).
cas (estenosis mitral, aneurismas articos) (MIR 99-OOF, 154).
En las parlisis bilaterales en aduccin, para evitar la traqueotoma,
La c u e r d a p a r a l i z a d a se q u e d a en posicin p a r a m e d i a n a (aduc-
se p u e d e n realizar tcnicas quirrgicas q u e amplen el e s p a c i o a -
cin) y aparece u n a disfona c o n diplofona (voz b i t o n a l ) , q u e
reo gltico, c o m o son la cordectoma, la aritenoidectoma y la a b -
p u e d e llegar a c o m p e n s a r s e al cursar sin atrofia m u s c u l a r c o n
duccin a r i t e n o i d e a .
una oclusin gltica c o m p l e t a (MIR 00-01F, 1 6 2 ) .
Disfona espasmdica: consiste en u n a u m e n t o d e tensin d e t o d o
Si la parlisis es bilateral ( f u n d a m e n t a l m e n t e p o r ciruga d e la
el sistema de fonacin, sobre t o d o en la c u e r d a v o c a l , q u e genera
glndula t i r o i d e s o p o r t r a u m a t i s m o s larngeos), al quedarse
una disfona c o n mltiples t o n o s y t a r t a m u d e o gltico, manifestados
las dos cuerdas vocales en posicin p a r a m e d i a n a , adems de
en el d i s c u r s o m e d i a n t e " e n g a n c h e s " . Su causa es d e s c o n o c i d a . En
disfona, aparecer disnea, y es necesaria la realizacin d e una
la exploracin larngea, se observa una hiperaduccin de las c u e r -
traqueotoma. H a y q u e d i f e r e n c i a r l a del sndrome d e Cerhar-
das vocales en fonacin. El t r a t a m i e n t o ms u t i l i z a d o y eficaz es
dt, d o n d e hay una parlisis en posicin p a r a m e d i a n a d e ambas
la infiltracin en ambas cuerdas vocales d e t o x i n a botulnica, b a j o
cuerdas, p e r o c o n fonacin conservada.
anestesia local d e f o r m a a m b u l a t o r i a , q u e m a n t i e n e u n efecto b e n e -
Lesin del nervio larngeo superior: difcil d e d i a g n o s t i c a r , d e b i -
f i c i o s o d e tres a n u e v e meses.
d o a la escasa sintomatologa q u e genera. Suele ser s e c u n d a r i a

a cirugas cervicales, sobre t o d o d e la glndula t i r o i d e s . Produce
riesgo d e aspiraciones, e s p e c i a l m e n t e si es b i l a t e r a l , p o r anestesia del vestbulo larngeo y si las cuerdas estn en posicin n o r m a l , p e r o c o n u n c i e r t o a c o r t a m i e n t o q u e genera una v o z c o n
6.4. Lesiones benignas
p o c a f u e r z a y c o n prdida d e frecuencias agudas y fatiga v o c a l

(MIR 98-99F, 2 3 5 ) . N o suele precisar t r a t a m i e n t o .
-
Lesin del tronco del vago ( c o m b i n a d a d e a m b o s nervios la-
La etiologa se basa f u n d a m e n t a l m e n t e en el abuso vocal y/o en la u t i l i z a -
rngeos): suelen p r o d u c i r s e p o r t u m o r e s de la base del crneo
cin de irritantes (el tabaco, el a l c o h o l y el reflujo gastroesofgico), pero
(cncer d e cavum,
el resultado ser el m i s m o : la alteracin m a n t e n i d a d e la mucosa v o c a l .
p a r a g a n g l i o m a s , metstasis cervicales).
La
c u e r d a v o c a l p a r a l i z a d a se sita en posicin i n t e r m e d i a o lateral

(abduccin). Se producirn aspiraciones d u r a n t e la deglucin,
La clnica se p u e d e d e d u c i r d e la localizacin d e estas lesiones (borde
c o n crisis d e tos e i n f e c c i o n e s t r a q u e o b r o n q u i a l e s (neumonas
l i b r e d e la c u e r d a v o c a l ) : disfona c o n v o z d e t o n o grave c o n fallos
espirativas), y u n a disfona p o r dficit d e cierre. C u a n d o se p r o -
vocales y diplofona (sobre t o d o si estn l o c a l i z a d a s entre el t e r c i o a n -
d u c e p o r lesiones altas del vago p o r e n c i m a del g a n g l i o n o d o s o
terior y en los dos tercios posteriores, q u e es la z o n a d e mxima v i b r a -
o en el a g u j e r o y u g u l a r , se asociar disfagia y parlisis asociada
cin) al alterar la c a p a c i d a d v i b r a t o r i a d e las cuerdas y p r o d u c i r u n c i e -
de otros pares craneales (sndromes d e V e r n e t (IX, X, XI), Collet-
rre i n c o m p l e t o d e las mismas en fonacin, disnea ( f u n d a m e n t a l m e n t e
Sicard (IX, X, XI, XII), V i l l a r e t (IX, X, XI y simptico c e r v i c a l ) ,
los edemas d e Reinke), si son d e gran tamao y o b s t r u y e n la l u z gltica,
T a p i a (X, XII)). C u a n d o se p r o d u c e p o r lesiones d e l v a g o i n f e r i o -
tos irritativa y carraspeo.
res a las ramas farngeas, n o habr disfagia ni t a m p o c o parlisis

asociada d e otros pares craneales (MIR 94-95, 1 5 6 ) .
-
Las caractersticas d e cada una d e ellas son las siguientes (Tabla 2 1 ) :
Lesiones en el bulbo (ncleo a m b i g u o ) : guales a las parlisis del
Nodulos vocales: afectan ms a mujeres (de h e c h o , son la neofor-
vago altas (sndrome d e A v e l l i s , Jackson, S c h m i d t , W a l l e n b e r g ,
macin b e n i g n a ms f r e c u e n t e en el sexo f e m e n i n o ) y a nios, d o n -
Babinski-Nageotte).
de son la causa ms h a b i t u a l d e disfona. A p a r e c e n p o r un m a l uso

y u n abuso v o c a l p r o l o n g a d o , p r i n c i p a l m e n t e en profesionales d e
El diagnstico se basa en la f i b r o o en la telelaringoscopa c o n estro-
la v o z (cantantes, profesores, etc.) (MIR 02-03, 6 1 ; M I R 99-00, 4 7 ) .
b o s c o p i a y pruebas d e i m a g e n , en el caso d e las parlisis recurren-
A l igual q u e los plipos, su localizacin es anterior, p e r o a d i f e r e n -
ciales, d o n d e se s o l i c i t a TC c r a n e a l , c e r v i c a l y torcica.
El t r a t a m i e n t o de la disfona generada en estas parlisis suele ser rehabilitador, e n c a m i n a d o a compensar el dficit de la cuerda paralizada,
NODULOS
Tratamiento
EDEMA
Neoformacin b e n i g n a d e
c u e r d a ms f r e c u e n t e en
Bilaterales y p o s t e r i o r e s
mujeres
hombres
Bilaterales y a n t e r i o r e s
Unilateral y anterior
Foniatra
Ciruga
PAQUIDERMIA
DE REINKE
Neoformacin b e n i g n a d e
Ciruga, s n o r e s p o n d e
El
endolarngea.
c u e r d a ms f r e c u e n t e en
nodes).
t r a t a m i e n t o i n i c i a l ser c o n foniatra y, si fracasa, c o n microciruga
PLIPO
"DE LOS CANTANTES"
Caractersticas
c i a d e ellos, los n o d u l o s vocales son bilaterales (kissing
Dolorosas
DE CONTACTO
lcera y dureza c o n t r a l a t e r a l
reactiva; posterior
Dolorosa
Ciruga (decorticacin e n d o s
Foniatra
t i e m p o s , si es bilateral)
Ciruga, si n o r e s p o n d e
Tabla 2 1 . Tumoraciones glticas benignas
59

a
Plipo vocal: es la tumoracin benigna de la cuerda vocal ms fre-
Pueden ser:
cuente en la poblacin general, p r i n c i p a l m e n t e en varones. Aparecen
tras esfuerzos vocales puntuales, sobre t o d o si se preceden d e catarros
Internos ( 3 5 % d e los
casos): c o n f i n a d o s al
y f u m a n . Pueden ser ssiles o pediculados, suelen localizarse en la
i n t e r i o r de la larin
z o n a anterior d e la glotis y ser unilaterales (Figura 79). Pueden p r o d u -
ge, a b o m b a n d o la
cir lesiones por c o n t a c t o en la otra cuerda. El t r a t a m i e n t o d e eleccin
banda ventricular,
es microciruga larngea, a u n q u e se suele acompaar de foniatra.
produciendo
fona,
dis-
sensacin
de c u e r p o e x t r a o c o n tos y, si
son m u y grandes,
pueden
llegar
producir
11
disnea
(MIR 9 7 - 9 8 , 104)
(Figuras 80).
Mixtos
(los
ms
frecuentes, 5 0 % ) :
Figura 8 0 . L a r i n g o c e l e I n t e r n o
c o n los dos c o m p o n e n t e s anteriores c o m b i n a d o s (Figuras 81 y 8 2 ) .
Externos ( 1 5 % ) : se extienden superiormente atravesando la m e m b r a n a

t i r o h i o i d e a , y p r o d u c e una tumoracin cervical lateral q u e aumenta
c o n la m a n i o b r a de Valsalva, y d i s m i n u y e al vaciarlo por compresin.
Cartlago epigltico
Hiodes
Figura 79. Plipo d e c u e r d a vocal d e r e c h a

Laringocele
Edema de Reinke: su aparicin est c o n d i c i o n a d a p o r la exposicin

a irritantes (el t a b a c o , el a l c o h o l o los cidos) y p o r el m a l uso y
abuso vocal p r o l o n g a d o . O t r o s procesos, c o m o el h i p o t i r o i d i s m o ,
f a v o r e c e n su desarrollo. Se p r o d u c e p o r u n a coleccin d e edema
a n i v e l s u b m u c o s o en la lmina p r o p i a del c o r i o n , entre la mucosa
y el l i g a m e n t o v o c a l (espacio d e Reinke). Es u n a tumefaccin ssil
Ligamento t i r o h i o d e o
medio
de aspecto gelatinoso, q u e es g e n e r a l m e n t e bilateral y a l o largo d e

t o d a la c u e r d a (MIR 99-00, 4 5 ) . Adems de suspender los hbitos d e
riesgo para su desarrollo, el t r a t a m i e n t o pasa p o r una decorticacin
o cordotoma (que n o cordectoma) c o n lser C 0
o microciruga, en
ocasiones en dos t i e m p o s para evitar la formacin d e sinequias entre

las superficies cruentas. H a y q u e hacer diagnstico d i f e r e n c i a l c o n
u n t u m o r v e n t r i c u l a r , si aparece d e f o r m a u n i l a t e r a l .
Paquidermia y lcera de contacto: aparece p o r u n a sobrecarga fon a t o r i a , en tosedores c o m p u l s i v o s y a s o c i a d o al r e f l u j o gastroesofgico. Produce disfona d o l o r o s a . La localizacin es en la m u c o s a
larngea q u e r e c u b r e la apfisis v o c a l del a r i t e n o i d e s y suele ser
b i l a t e r a l . El t r a t a m i e n t o se basa i n i c i a l m e n t e en u n a rehabilitacin
fonitrica, y si n o cede, en microciruga. D e b e n aadirse s i e m p r e
i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e protones ( o m e p r a z o l , l a n s o p r a z o l , rab e p r a z o l , etc.).
Quistes intracordales: lesiones de aspecto redondeado, cubiertas por
mucosa en la cuerda v o c a l . Pueden ser de origen congnito (epidrmicos) o a d q u i r i d o (mucosos). El tratamiento es microciruga larngea.
Laringocele
El l a r i n g o c e l e es u n a dilatacin d e l sculo o del apndice d e l ventrculo
larngeo d e M o r g a g n i , q u e suele ser a d q u i r i d o p o r a u m e n t o s d e presin
intralarngea (tosedores crnicos, sopladores d e v i d r i o , trompetistas),
o p o r o b s t r u c c i o n e s del o r i f i c i o sacular ( c a r c i n o m a s de ventrculo en
el 2 - 1 0 % d e los casos), y ms raros congnitos en nios. Pueden r e l l e narse d e m o c o ( l a r i n g o m u c o c e l e ) o pus ( l a r i n g o p i o c e l e s ) . La mayora
son asintomticos, los ms frecuentes son los unilaterales y en varones.
60
Membrana
cricotiroidea
Cartlago cricoides
Cartlago tiroides
Ligamento cricotiroideo
medio
Cartlagos traqueales
Figura 8 1 . Laringocele e x t e r n o o m i x t o , e m e r g i e n d o p o r la m e m b r a n a tirohodea
Otorrinolaringologa
Si son pequeos y n o dan clnica, p u e d e n n o precisar t r a t a m i e n t o ; si son
El nico sntoma q u e generan es la disfona. El diagnstico se realiza
sintomticos, se realiza t r a t a m i e n t o quirrgico para su extirpacin.
m e d i a n t e f i b r a y t e l e l a r i n g o s c o p i o , c o n e s t r o b o s c o p i a (luz d i s c o n t i n u a
q u e p e r m i t e ver la o n d a m u c o s a , i n d i c a t i v a d e b u e n a vibracin d e la
c u e r d a v o c a l , presente en lesiones p r e m a l i g n a s y ausente en las m a l i g nas, desde el c a r c i n o m a in situ al c a r c i n o m a infiltrante).
6.5. Lesiones crnicas

y premalignas
El riesgo d e malignizacin v i e n e d a d o , c o m o en el caso del crvix

u t e r i n o , p o r el g r a d o d e displasia: leve o SIN I (clulas i n m a d u r a s en
estrato basal del e p i t e l i o y queratosis), m o d e r a d a o SIN II (atipias q u e
llegan al estrato m e d i o c o n disqueratosis ntracelular), severa o SIN III
y c a r c i n o m a in situ (atipias q u e o c u p a n t o d o el e p i t e l i o , sin rebasar la
Laringitis crnicas especficas
m e m b r a n a basal).
Las lesiones crnicas y p r e m a l i g n a s se describen a continuacin:
As, p o r o r d e n c r e c i e n t e de malignizacin, estaran las laringitis crni-
Tuberculosis: se p r o d u c e d e m a n e r a secundaria a t u b e r c u l o s i s p u l -
cas atrficas (no degeneran) y l u e g o las hipertrficas (degeneran el 1 0 %
monares m u y bacilferas. Su aspecto p u e d e s i m u l a r u n cncer y la
d e las mismas, a u n q u e las blancas l o hacen c o n m a y o r
clnica tambin suele ser p a r e c i d a : disfona persistente (en general,
p r i n c i p a l m e n t e el p a p i l o m a escamoso del a d u l t o ) .
frecuencia,
d o l o r o s a ) . Sin e m b a r g o , a d i f e r e n c i a del cncer, n o p r o d u c e fijacin

de la c u e r d a . La localizacin es f u n d a m e n t a l m e n t e en el a r i t e n o i -
El t r a t a m i e n t o , adems de la supresin del t a b a c o y del a l c o h o l , i n c l u y e
des, a u n q u e a veces se manifiesta c o m o una m o n o c o r d i t i s . Su t r a -
una decorticacin-biopsia p o r microciruga (MIR 0 7 - 0 8 , 1 5 3 ) .
t a m i e n t o es el d e la t u b e r c u l o s i s , d a d o q u e se trata casi s i e m p r e d e
una afectacin secundaria a u n a t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r .
Papilomatosis larngea: a u n q u e es u n a e n f e r m e d a d p r o p i a d e n i -
RECUERDA
Lesiones larngeas s o s p e c h o s a a ( b i o p s i a r s i e m p r e ) : l e u c o p l a s i a s , e r i t r o -
os (la e d a d d e i n i c i o suele ser los tres aos) d o n d e son mltiples
plasias, plipos, p a p i l o m a s e n a d u l t o s , u l c e r a c i o n e s y lesiones e x c r e -
y r e c i d i v a n t e s , p u e d e presentarse a c u a l q u i e r e d a d tambin en
centes.
a d u l t o s , d o n d e casi s i e m p r e son nicos y t i e n e n ms riesgo d e

transformacin m a l i g n a . M s f r e c u e n t e en v a r o n e s . El v i r u s del
p a p i l o m a h u m a n o ( H P V ) t i p o s 6 y 11 son los p r i n c i p a l e s agentes
etiolgicos.
La evolucin es i m p r e v i s i b l e , a u n q u e la r e c i d i v a suele ser la n o r m a .
Es p o s i b l e q u e afecte a c u a l q u i e r z o n a d e la l a r i n g e , pero sobre t o d o
a la glotis, y q u e o c a s i o n e disfona y/o disnea. Pueden extenderse a
Etiologa y epidemiologa
la trquea ( 2 0 % d e los casos) y al rbol b r o n q u i a l ( 5 % ) .

En c u a n t o al t r a t a m i e n t o , se ha p r o b a d o c o n numerosas m e d i d a s t e raputicas: esteroides, retinoides (cido c i s r e t i n o i c o ) , a-interfern,
El cncer d e laringe es el ms frecuente d e los tumores de cabeza y d e
c i d o f o v i r , a c i c l o v i r , etc., p e r o a c t u a l m e n t e es d e eleccin la ciruga
cuello. En los pases mediterrneos y latinos, son ms habituales los d e l o -
c o n extirpacin microquirrgica c o n el lser d e C 0 , a u n q u e c o n
calizacin supragltica, y en los anglosajones, los glticos; aunque recien-
frecuentes recidivas. Respecto al ndice d e malignizacin, se c a l c u -
temente est a u m e n t a n d o la incidencia d e los tumores glticos en Espaa.
la en u n 3 % , y es m a y o r en adultos q u e en nios.
O t r a s : sfilis, lepra, r i n o e s c l e r o m a , a c t i n o m i c o i s i s .
Reflujo faringolarngeo o laringitis por reflujo gastroesofgico:
s u m o d e t a b a c o y afecta ms a varones, d e edades avanzadas ( p i c o d e
los sntomas y signos son m u y d i f e r e n t e s . As es la disfona el
f r e c u e n c i a en la sexta dcada d e la v i d a ) ; m u c h a s veces se asocia a
Su f r e c u e n c i a d e aparicin est r e l a c i o n a d a d i r e c t a m e n t e c o n el c o n -
sntoma ms c o m n y n o la p i r o s i s . La i m a g e n laringoscpica d e
hbito enlico (ms en el caso d e los supraglticos), l o q u e m u l t i p l i c a
m u c o s a d e a r i t e n o i d e s e d e m a t o s a y e r i t e m a t o s a y, en o c a s i o n e s ,
el riesgo d e padecer cncer. T o d o s los t u m o r e s d e cabeza y d e c u e l l o ,
c o n e n g r a s a m i e n t o i n t e r a r i t e n o i d e o y g r a n u l o m a s en la apfisis
c o n la excepcin d e los nasosinusales y d e cavum,
v o c a l d e a r i t e n o i d e s . A d e m s , se h a n r e l a c i o n a d o c o n el r e f l u j o
lgicamente asociados c o n el c o n s u m o d e t a b a c o y, en m e n o r m e d i d a ,
gastroesofgico otras lesiones larngeas c o m o estenosis glticas
parecen estar etio-
c o n el d e a l c o h o l .
p o s t e r i o r e s y subglticas, s o b r e t o d o en nios; lceras d e c o n t a c t o , l a r i n g o e s p a s m o s , n o d u l o s , plipos y e d e m a d e R e i n k e . El
O t r o s factores d e riesgo i m p l i c a d o s s o n : los p r o d u c t o s qumicos d e -
t r a t a m i e n t o m d i c o se r e a l i z a c o n i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e
rivados d e la exposicin o c u p a c i o n a l d e trabajadores de la i n d u s t r i a
protones (omeprazol).
qumica o textil y el H P V ( p o t e n c i a l oncognico d e m o s t r a d o e n el

cncer tonsilar y larngeo). Parece existir u n a relacin inversa entre el
c o n s u m o d e frutas y verduras y el cncer d e cabeza y c u e l l o . A l g u n a s
Laringitis crnicas inespecficas / precancerosas
v i t a m i n a s podran actuar c o m o protectoras c o n t r a esos t u m o r e s .
Se trata d e i n f l a m a c i o n e s crnicas d e la l a r i n g e q u e a f e c t a n c o n m a y o r f r e c u e n c i a al v a r n , y q u e se r e l a c i o n a n c o n el c o n s u m o d e t a b a c o y d e a l c o h o l . Se d i s t i n g u e n tres t i p o s : las l a r i n g i t i s atrficas tpicas

d e l a n c i a n o ( m u c o s a plida, n o c o n g e s t i v a , seca, c o n costras) y las
hiperplsicas, q u e a su v e z se d i v i d e n e n hipertrficas rojas ( m u c o s a
e n g r o s a d a hipermica c o n a u m e n t o d e vascularizacin) y
blancas
RECUERDA
El c n c e r d e cavum
D a d o q u e toda la m u c o s a
se a s o c i a a l
EBV y e l d e l a r i n g e , al H P V .
de
pulmn, esfago y rea faringolarngea est expuesta a los mismos carcingenos, n o es raro
encontrar una segunda neoplasia
primaria, lo q u e se observa en un 2 0 - 2 5 % de los pacientes c o n cncer d e
( l e u c o p l a s i a , queratsica y p a p i l o m a e s c a m o s o d e l a d u l t o ) ( M I R 9 5 -
laringe en los c i n c o aos siguientes al diagnstico. Estas neoplasias suelen
96, 132).
ser histolgicamente similares a la primera (carcinomas epidermoides).
61

a
El p r i n c i p a l factor pronstico d e los pacientes c o n cncer d e laringe

son las metstasis ganglionares cervicales (N), ms q u e el p r o p i o t u m o r
p r i m a r i o (T). Si h a b l a m o s d e las metstasis a d i s t a n c i a , hay q u e decir
q u e son p o c o habituales.
Anatoma patolgica
El t i p o histolgico ms f r e c u e n t e es el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e y, en
c u a n t o a la anatoma patolgica macroscpica, hay f o r m a s vegetantes,
ulceradas e infiltrantes.
Los supraglticos c o n m a y o r frecuencia son p o c o diferenciados y, p o r
tanto, c o n m a y o r riesgo de metstasis cervicales y l o c a l m e n t e ms agresivos; y al c o n t r a r i o , los glticos suelen ser ms diferenciados y, p o r c o n s i guiente, menos agresivos l o c a l m e n t e y c o n m e n o r nmero d e metstasis.
Clnica y diagnstico
Figura 83. Carcinoma epidermoide de laringe: pieza de larlnguectomi
La localizacin del t u m o r t i e n e gran i m p o r t a n c i a en el pronstico y en

los sntomas q u e generan (MIR 0 8 - 0 9 , 1 4 6 ) :
En t u m o r e s avanzados, d o n d e el t r a t a m i e n t o quirrgico s u p o n e u n a
Los sntomas del t u m o r p r i m a r i o se aprecian antes en los glticos (una
laringectoma t o t a l , c o n la f i n a l i d a d d e n o m u t i l a r al p a c i e n t e , ac-
disfona que d u r e entre dos y tres semanas en un varn c o n factores de
t u a l m e n t e se plantea la p o s i b i l i d a d d e aplicar, en p r i n c i p i o , trata-
riesgo debe ser siempre explorada) (MIR 03-04, 6 0 ; MIR 98-99, 147),
m i e n t o m e d i a n t e p r o t o c o l o s d e preservacin del rgano u t i l i z a n d o
lo q u e permite q u e se diagnostiquen c o m o tumores ms pequeos, y
r a d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a d e f o r m a c o n c o m i t a n t e , q u e preserven
dada la escasez de vasos linfticos en la glotis, es rara la afectacin
la laringe, reservando sta c o m o t r a t a m i e n t o d e rescate ante p o s i b l e
ganglionar, por lo q u e el pronstico es b u e n o (MIR 06-07, 151).
persistencia o r e c i d i v a t u m o r a l .
Los supraglticos p r o d u c e n sntomas ms vagos, c o m o parestesias
Regional: p u e d e realizarse c o n ciruga ( v a c i a m i e n t o s cervicales f u n -
farngeas o sensacin d e c u e r p o extrao, y slo c u a n d o son a v a n -
c i o n a l e s : se e x t i r p a n nicamente cadenas linfticas o radicales: a d e -
zados p r o v o c a n o d i n o f a g i a c o n otalgia refleja y disfagia. Por e l l o ,
ms d e las cadenas linfticas se resecan el msculo esternocleido-
se d i a g n o s t i c a n c o n un tamao ms grande, y c o m o d a n metstasis
m a s t o i d e o , la vena y u g u l a r interna, el n e r v i o a c c e s o r i o y la glndula
ganglionares c o n m a y o r f r e c u e n c i a (en el 4 0 % d e los casos), tendrn
submaxilar) o con radioterapia.
peor pronstico (MIR 0 4 - 0 5 , 1 5 1 ; M I R 01-02, 1 4 6 ; MIR 0 0 - 0 1 , 141).
NO: v a c i a m i e n t o profilctico, salvo en T 1 , T2 gltico.
Los subglticos presentan disnea y estridor y t i e n e n mal pronstico
N + : v a c i a m i e n t o f u n c i o n a l o r a d i c a l , en funcin del t i p o d e ade-
(MIR 0 5 - 0 6 , 1 5 3 ) .
nopata.
La estadificacin d e estos t u m o r e s tambin sigue la clasificacin T N M
A c t u a l m e n t e se intenta p r e v e n i r la aparicin d e segundas
(vase el A N E X O al f i n a l d e la seccin).
y la degeneracin d e precancerosis
neoplasias
larngeas m e d i a n t e la t o m a d e
P-carotenos o d e cido r e t i n o i c o ; a m b o s parecen i n d u c i r la regresin

Q
d e las lesiones preneoplsicas.
RECUERDA
En t o d o s los t u m o r e s O R L , el p r i n c i p a l f a c t o r pronstico es la e x i s t e n c i a
d e g a n g l i o s a f e c t a d o s , al i g u a l q u e e n el c n c e r d e m a m a . En g e n e r a l ,
a m a y o r cercana a la f a r i n g e , el r i e s g o d e d i s e m i n a c i n g a n g l i o n a r es
ms a l t o y e l pronstico es p e o r . Los t u m o r e s O R L n o s u e l e n p r e s e n t a r
RECUERDA
T o d o s los cnceres O R L se t r a t a n c o n v a c i a m i e n t o g a n g l i o n a r , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l N . La nica e x c e p c i n s o n los t u m o r e s d e las reas c o -
metstasis a d i s t a n c i a (M0).
r r e s p o n d i e n t e s a la g l o t i s , al l a b i o i n f e r i o r y a las fosas nasales, d o n d e la

p r o b a b i l i d a d d e invasin es b a j a (riesgo d e afectacin m e n o r d e l 1 0 % ) .
Tratamiento
Local:
-
Estadios T 1 , T 2 : ciruga c o n s e r v a d o r a p o r va externa o p o r va

transoral endoscpica c o n lser d e C 0
(cordectoma en los
glticos y laringuectoma parcial h o r i z o n t a l supragltica en los

supraglticos) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 4 1 ) . Se aade r a d i o t e r a p i a , si existen factores adversos ( b o r d e afecto). La r a d i o t e r a p i a es igual d e
6.7. Traumatismo larngeos

y estenosis laringotraqueales.
Traqueotoma
eficaz q u e la reseccin quirrgica en T1 NOMO gltico.

-
62
Estadios T 3 , T 4 : s i e m p r e q u e sea p o s i b l e , se practicar ciruga
Traumatismos larngeos: p u e d e n ser externos (accidentes, estrangu-
p a r c i a l (laringuectoma casi t o t a l , laringuectoma c o n recons-
l a m i e n t o s y a h o r c a m i e n t o s ) o internos (iatrognicos postintubacin
truccin epigltica d e Tucker,
y postraqueotoma). P r o d u c e n
laringuectoma
supracricoidea
disfona, h e m o p t i s i s y o d i n o f a g i a ,
c o n c r i c o h i o i d o p e x i a ) ; si n o lo es, se llevar a c a b o l a r i n g u e c t o -
a u n q u e son sntomas d e g r a v e d a d la presencia d e enfisema c e r v i -
ma total G e n e r a l m e n t e , se aade luego r a d i o t e r a p i a (Figura 83)
c a l , la disnea c o n estridor i n s p i r a t o r i o , la existencia d e falsas vas,
(MIR 0 0 - 0 1 , 1 4 0 ) .
la falta d e relieves cartilaginosos del esqueleto larngeo, las lesiones
Otorrinolaringologa
NASOFARINGE
Sntoma
presentacin
Dx
A.P.
Epistaxis de repeticin
en varn joven
Adenopatla cervical
Otitis serosa
Neuralgia V par craneal
Oiplopla
Rinoscopia posterior
Angiografla
(NUNCA BIOPSIA)
Rinoscopia posterior.
+ TAC/RNM
ANGIOFIBROMA
Ca. epidermoide
No adenopatas
indlferenclado (Schmincke)
Su comportamiento
es "maligno"
Epidemiologa
Relacin con VEB, humos,
- Recidiva a veces
OROFARINGE
Adenopata cervical. Disfagia.

SI amgdala: aumento unilateral o lesin ulcerada
que no cura en menos de tres semanas
Biopsia.
En 3 3 % de los casos hay otro tumor primarlo
- En el sudeste asitico
tumor benigno ms
frecuente del cavum
Tratamiento
lizacin
los glticos)
La tos es infrecuente
Laringoscopia y biopsia
Tabaco y alcohol
Tabaco, alcohol
Amgdala ( 2 ms
a
frecuente de cabeza y
cuello)
- Luego base lengua

pared posterior
RT.+/-QT)
Dlsfonia > 3 semanas (sobre todo
Ca. epidermoide
- Luego paladar blando,
Ciruga, previa embo-
LARINGE
Ca. epidermoide
salazones
Aunque es raro, es el
HIPOFARINGE
Seno piriforme
- Luego pared
posterior
Retro-cricoideo en
Plummer-Vinson
Ciruga+/-RT/QT
La RT aislada es igual de eficaz en T1 NO
Supraglticos en latinos
Glticos en anglosajones
(raras las adenopatas y, por
tanto, buen Px)
Cncer ms frec. de cabeza y

cuello
Ciruga con vaciamiento +RT

En cuerda vocal-T1: RT
y cordectoma son Igual

de eficaces
Tabla 20. Lesiones tumorales de cabeza y cuello: diagnstico diferencial
extensas d e la m u c o s a larngea c o n cartlagos expuestos y la parlisis d e cuerdas v o c a l e s . La valoracin se realiza m e d i a n t e palpacin
Subglototraqueales: e x i g e n en ocasiones, reseccin c o n anastomosis trmino-terminal o tcnicas d e expansin del m a r c o la-
c e r v i c a l , n a s o f i b r o l a r i n g o s c o p i a y TC c e r v i c a l .
rngeo en la q u i l l a del cartlago t i r o i d e s o la z o n a posterior del
Si las lesiones son graves, se d e b e llevar a c a b o traqueotoma sin
cricoides.
d e m o r a , para asegurar la va area, y l u e g o reparar las lesiones lar-
Traqueotoma: consiste en la apertura t r a q u e a l para p e r m i t i r o m e -
negas p o r u n a b o r d a j e i n d e p e n d i e n t e y m e d i a n t e tirotoma v e r t i c a l .
jorar la ventilacin p u l m o n a r . D e b e realizarse en del s e g u n d o al

tercer a n i l l o t r a q u e a l , n u n c a en el p r i m e r o , para evitar estenosis
subglticas postraqueotoma (MIR 0 2 - 0 3 , 58). Est i n d i c a d a e n : la
RECUERDA
La traqueotoma se r e a l i z a e n e l s e g u n d o o e n el t e r c e r a n i l l o t r a q u e a l .
La c o n i o t o m a , e n la m e m b r a n a c r i c o t i r o i d e a , y slo e n los casos d e
extrema urgencia.
obstruccin d e la va area superior (tumores, hemorragias masivas,

i n f l a m a c i o n e s agudas (epiglotitis, abscesos), los p o s t o p e r a t o r i o s d e
cirugas d e c a b e z a y c u e l l o ) , en los pacientes q u e r e q u i e r a n i n t u bacin p r o l o n g a d a , en a q u e l l o s c o n riesgo de aspiracin d e secrec i o n e s , los q u e presenten patologa p u l m o n a r severa en los q u e se
Estenosis laringotraqueales adquiridas: p u e d e n originarse p o r i n t u -
requiera d i s m i n u i r el e s p a c i o m u e r t o fisiolgico (porcin d e la va
bacin o r o t r a q u e a l p r o l o n g a d a (MIR 99-00, 6 3 ) , p o r coniotomas o
area en la q u e n o realiza i n t e r c a m b i o gaseoso), SAOS severo en
traqueotomas realizadas en p r i m e r a n i l l o , p o r t r a u m a t i s m o s larn-
casos e x t e r m o s , etc. La coniotoma o cricotirotoma n o es u n a t r a -
geos externos y asociadas a r e f l u j o faringolarngeo. Se d i a g n o s t i c a n
queotoma de u r g e n c i a , ya q u e se abre la m e m b r a n a c r i c o t i r o i d e a y,
m e d i a n t e f i b r o s c o p i a y TC c e r v i c a l , y p u e d e n ser:
por t a n t o , la subglitis y n o la trquea, p o r l o q u e slo est i n d i c a d a
Glticas: g r a n u l o m a s d e c o m i s u r a posterior y aritenoides, suelen
en casos d e e x t r e m a e m e r g e n c i a fuera d e un m e d i o h o s p i t a l a r i o ,
tratarse p o r va endoscpica c o n C 0 .
d e b i d o a las graves secuelas p o r la estenosis subgltica q u e genera.
63
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a
Hombre de 25 aos que, hace un mes, sufri un traumatismo craneal y precis ventilacin mecnica durante cinco das. Fue dado de alta sin secuelas neurolgicas pero,
dos semanas despus, presenta dificultad respiratoria progresiva con episodios de
estridor inspiratorio. No ha mejorado con salbutamol inhalado. El diagnstico ms
probable, entre los siguientes, es:
1)
2)
3)
4)
5)
MIR
Tromboembolismo.
Asma alrgico extrnseco.
Insuficiencia cardaca izquierda.
Estenosis traqueal inflamatoria.
Hematoma subdural.
9 9 - 0 0 , 6 3 ; RC:
Varn de 57 aos, que consulta por sensacin de cuerpo extrao farngeo de semanas de evolucin, disfagia y otalgia derecha. En la palpacin cervical, no se aprecian
adenopatas, y mediante laringoscopia indirecta, se aprecia una neoformacin ul-
64
cerada a nivel del repliegue aritenoepigltico derecho, con movilidad conservada

de las cuerdas vocales. Se solicita una TAC, donde se confirma la citada lesin,
invadiendo la cara larngea de la epiglotis y el repliegue aritenoepigltico derecho,
sin apreciarse adenopatas sospechosas de malignidad. Seale la respuesta correcta:
1)
2)
3)
4)
5)
MIR
En los pases anglosajones, predominan los carcinomas de localizacin supragltica sobre los de glotis y subglotis.
La probabilidad de que este paciente presente adenopatas metastsicas es inferior
al 5 % .
La presencia de metstasis ganglionares cervicales es el principal factor pronstico en los pacientes con carcinoma epidermoide de cabeza y cuello.
En este paciente (estadio T 2 ) , la laringuectoma horizontal supragltica conllevara peores tasas de control local de la enfermedad que la laringuectoma total.
Entre los factores de riesgo establecidos para el desarrollo de los carcinomas larngeos, se encuentra la infeccin por el virus de Epstein-Barr.
0 4 - 0 5 , 1 5 1 ; RC:
Otorrinolaringologa
07.
PATOLOGIA DE LAS
GLNDULAS SALIVALES
Aspectos esenciales
MIR
De este tema, poco
preguntado, lo ms
importante es la patologa
aguda (sialoadenitis y litiasis)
y el adenoma pleomorfo
de partida. Fjate en qu
patologa es ms frecuente
en cada glndula.
m
["2"]
[~3~|
La secrecin parotdea es p r i n c i p a l m e n t e serosa y est e s t i m u l a d a p o r el parasimptico d e l V p a r . La s e c r e cin d e la s u b l i n g u a l es la d e la m u c o s a , d e la s u b m a x i l a r es m i x t a , y a m b a s r e c i b e n estimulacin p a r a s i m ptica a travs d e fibras d e l n e r v i o f a c i a l .
La rnula es u n q u i s t e s a l i v a l , l o c a l i z a d o e n el s u e l o d e la b o c a , p r o c e d e n t e d e u n a glndula s u b l i n g u a l .
El c l i c o s a l i v a l y la litiasis s o n ms f r e c u e n t e s e n la s u b m a x i l a r , p r o d u c e n d o l o r y t u m e f a c c i n d e la g l n d u l a d u r a n t e la ingesta. El t r a t a m i e n t o es m d i c o ( s i a l o g o g o s , espasmolticos, antibitico y b e b e r lquidos
abundantemente).
[~4~|
El a d e n o m a p l e o m o r f o o t u m o r m i x t o es el ms f r e c u e n t e d e la glndulas salivales. Es b e n i g n o y se l o c a l i z a
casi s i e m p r e e n la partida. El t r a t a m i e n t o es quirrgico (parotidectoma s u p e r f i c i a l ) .
["5")
Se d e b e s o s p e c h a r q u e u n a m a s a e n u n a glndula es m a l i g n a c u a n d o p r o d u c e fijacin a la p i e l o e n p l a n o s
p r o f u n d o s , d o l o r , c r e c i m i e n t o rpido o parlisis f a c i a l . El t u m o r m a l i g n o ms f r e c u e n t e es el c a r c i n o m a
mucoepidermoide.
7.1. Patologa inflamatoria, infecciosa y sialolitiasis

La sialolitiasis consiste en c o n c r e c i o n e s calcreas ( h i d r o x i a p a t i t a ) f o r m a d a s en el c o n d u c t o e x c r e t o r d e u n a glnd u l a y, ms raramente, en su parnquima. Son ms frecuentes en la s u b m a x i l a r ( 9 0 % de los casos) p o r q u e su
saliva es espesa, rica en m u c i n a , c o n p H a l c a l i n o y el c o n d u c t o d e W h a r t o n es largo y t o r t u o s o . C u a n d o existen
quistes d e retencin p o r obliteracin d e los c o n d u c t o s excretores d e la glndula s u b l i n g u a l en el suelo d e la
b o c a , r e c i b e n el n o m b r e d e rnulas (MIR 00-01F, 1 5 9 ) .
Las sialoadenitis agudas supuradas son unilaterales, en pacientes c o n m a l estado general (ancianos, i n m u n o d e f i c i e n c i a s , postoperatorios p r o l o n g a d o s ) y son i n f e c c i o n e s bacterianas (estafilococos, estreptococos, g r a m n e g a tivos y anaerobios).
Clnica
En la submaxilar, p r e d o m i n a n las sialolitiasis c o n d o l o r y tumefaccin tras la
ingesta, q u e m e j o r a n por desobstruccin c o n aparicin d e sialorrea (MIR 9900F, 155). En la partida, prevalecen las
sialoadenitis agudas, el d o l o r parotdeo
c o n otalgia refleja, la fiebre, la celulitis
de la piel circundante y el trismus. C o m o
Preguntas
M I R 08-09, 150
MIR 05-06, 151
M I R 04-05, 1 5 0
M I R 00-01F, 159
MIR99-00F, 155
MIR 98-99, 2 5 6
consecuencia
d e litiasis
recidivantes,
sobre t o d o intraglandulares en la partida, puede alterarse la f u n c i o n a l i d a d

de la glndula y transformarse en una
sialoadenitis crnica recidivante y c a l c i nosis salivales, c o n episodios subagudos
de retencin salival (Figura 84).
65

a
Diagnstico
Otras:
-
Parotidis aguda epidmica (infeccin p o r el virus d e la p a r o t i -
Es clnico, c o n palpacin (glndula y c o n d u c t o ) , q u e ser d o l o r o s a , y
ditis): es la causa m e j o r c o n o c i d a d e a u m e n t o bilateral d e las
c o n exploracin del o r i f i c i o del c o n d u c t o excretor ( e n r o j e c i d o , c o n pus
glndulas salivales y o c u r r e h a b i t u a l m e n t e en nios. Raramente,
o clculos). Pueden usarse f u n d a m e n t a l m e n t la ecografia, la radiologa
p u e d e verse en adultos u n c u a d r o m e n o s a g u d o p o r C M V , in-
s i m p l e , el TC y, en la partida, d o n d e son habituales los clculos p e -
fluenza
queos y los radiolcidos, es til la sialografa, a u n q u e est c o n t r a i n d i -
cada en fase a g u d a .
o virus Coxsackie
A.
Parotiditis recurrente de la infancia: son episodios d e agrandam i e n t o u n i l a t e r a l o bilateral d e las partidas. La secrecin es
v a r i a b l e . H a b i t u a l m e n t e , desaparece despus d e la p u b e r t a d . Se
ha sugerido u n a asociacin c o n el virus d e Epstein-Barr.
Tratamiento
Enfermedades granulomatosas crnicas: t u b e r c u l o s i s , lepra y sfilis. Pueden a u m e n t a r el tamao y d i s m i n u i r la secrecin.
Se p a u t a n sialogogos, espasmolticos y antibiticos c o n eliminacin
Infeccin por VIH-1: en algunos pacientes se p r o d u c e agranda-
salival (B-lactmicos y macrlidos). Se r e c o m i e n d a beber a b u n d a n t e s
m i e n t o d e las glndulas salivales y disminucin de la secrecin,
lquidos. Si fracasan estas m e d i d a s , est i n d i c a d a la ciruga, sobre t o d o
j u n t o c o n infiltracin linfoctica diferente d e la observada en el
en la s u b m a x i l a r , c o n extraccin de los clculos del c o n d u c t o va en-
sndrome d e Sjgren.
d o b u c a l y, en los procesos crnicos, c o n submaxilectoma.
Xerostoma sin agrandamiento glandular: la causa ms h a b i t u a l

es la administracin crnica d e d e t e r m i n a d o s frmacos, c o m o
a n t i d e p r e s i v o s , I M A O , neurolpticos y parasimpaticolticos.
7.2. Afectacin de glndulas

salivales en enfermedades
sistmicas
V a r i a s enfermedades sistmicas afectan a la secrecin salival,

c o m o la a m i l o i d o s i s , la e n f e r m e d a d i n j e r t o c o n t r a husped, y
tambin tras la r a d i o t e r a p i a sobre el rea d e cabeza y c u e l l o .
Sarcoidosis: se p u e d e n detectar g r a n u l o m a s sarcoideos en la partida y en las glndulas salivales menores en el 8 0 % d e los pacientes.
Adems, en la sarcoidosis es p o s i b l e q u e aparezca el sndrome d e
Los t u m o r e s en las glndulas salivales son raros ( 3 % d e los t u m o r e s del
H e e r f o r d t o fiebre uveoparotdea, c o n p a r o t i d i t i s b i l a t e r a l , fiebre,
o r g a n i s m o ) . La exposicin a radiaciones ionizantes p r e d i s p o n e a la apa-
uvetis anterior y parlisis d e pares craneales, sobre todo del n e r v i o
ricin de t u m o r e s parotdeos, sobre t o d o adenomas p l e o m o r f o s y c a r c i -
facial.
nomas m u c o e p i d e r m o i d e s . N o se c o n o c e n otros posibles carcingenos.
Lesin linfoepitelial benigna:

-
Enfermedad de M i k u l i c z y sndrome de Sjgren: ambas son ms
La localizacin ms f r e c u e n t e es en la partida ( 7 5 % ) , s u b m a x i l a r
frecuentes en mujeres mayores d e 4 0 aos, p u e d e n afectar a to-
( 1 0 % ) , menores ( 1 4 % ) y raros en s u b l i n g u a l ( 1 % ) . G l o b a l m e n t e , son
das las glndulas salivales ( p r i n c i p a l m e n t e a la partida) y los
ms habituales los b e n i g n o s ( 7 0 % son b e n i g n o s y 3 0 % , m a l i g n o s ) , pero
hallazgos histolgicos o b t e n i d o s m e d i a n t e b i o p s i a d e glndulas
su i n c i d e n c i a est c o n d i c i o n a d a p o r el tamao d e la glndula, c u m -
salivales menores labiales son similares (sialoadenitis f o c a l c o n
plindose la premisa d e q u e , a ms pequea la glndula, ms f r e c u e n -
islotes m i o e p i t e l i a l e s y denso i n f i l t r a d o l i n f o c i t a r i o ) . Adems, en
t e m e n t e el t u m o r ser m a l i g n o . As en partida, el 8 0 % son b e n i g n o s ;
ambas existe el riesgo d e malignizacin a l i n f o m a B.
en la s u b m a x i l a r , el 6 0 % , y en s u b l i n g u a l y m e n o r e s , 5 0 % . M s f r e -
Enfermedad de Mikulicz-LLB: es una tumefaccin difusa, b i l a t e -
cuentes en adultos ( 9 5 % ) q u e en nios, d o n d e suelen ser b e n i g n o s y n o
ral, d e glndulas salivales y lagrimales, asintomtica o l e v e m e n -
epiteliales, sobre t o d o los h e m a n g i o m a s .
te d o l o r o s a .
-
S n d r o m e de Sjgren: c u a n d o es p r i m a r i o , cursa c o n q u e r a t o -
Existe u n a gran v a r i e d a d d e t i p o s histolgicos, a l g u n o d e los cuales
c o n j u n t i v i t i s seca, xerostoma, e n u n t e r c i o d e los casos, c o n
n o se e n c u e n t r a en ningn o t r o lugar del o r g a n i s m o y, a d i f e r e n c i a del
tumefaccin d e glndulas salivales, q u e es b i l a t e r a l y c o n f r e -
resto d e neoplasias d e cabeza y de c u e l l o , el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e
c u e n c i a asimtrica, s i m i l a r a la LLB. El sndrome d e Sjgren
es m u y i n f r e c u e n t e . Los p o d e m o s clasificar en b e n i g n o s y m a l i g n o s :
s e c u n d a r i o se a s o c i a adems a e n f e r m e d a d e s del t e j i d o c o n -
j u n t i v o , p r i n c i p a l m e n t e a artritis r e u m a t o i d e .
Benignos:
-
A d e n o m a pleomorfo o t u m o r m i x t o b e n i g n o ( 8 0 % ) : t u m o r ms
f r e c u e n t e d e glndulas salivales, q u e afecta sobre t o d o a par-
tumefaccin r e c i d i v a n t e bilateral simtrica e i n d o -
t i d a ( 9 5 % ) , ms h a b i t u a l en m u j e r e s (MIR 0 4 - 0 5 , 1 5 0 ) . Es u n a
lora d e las glndulas salivales serosas (partidas) y lagrimales, c o n
tumoracin i n d o l o r a , f i r m e y d e c r e c i m i e n t o l e n t o en el lbu-
Sialoadenosis:
discreta hiposecrecin salival y l a g r i m a l . La sialografa y la gam-
lo s u p e r f i c i a l d e la partida, t e m p l a d o en gammagrafa (Figura
magrafa salival son n o r m a l e s . Histolgicamente, se observa u n a
8 5 ) . Recidiva c o n f r e c u e n c i a tras la ciruga, si n o se r e a l i z a pa-
h i p e r t r o f i a d e las clulas acinares c o n vacuolizacin y prdida d e
rotidectoma s u p e r f i c i a l , y t i e n e riesgo d e malignizacin en u n
granulacin en el c i t o p l a s m a de las clulas secretoras.
5 - 1 0 % d e los casos ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 5 0 ; M I R 0 5 - 0 6 , 1 5 1 ) .
Este trastorno p u e d e presentarse d e f o r m a aislada o a s o c i a d o a v a rias enfermedades sistmicas, c o m o diabetes m e l l i t u s , h i p o t i r o i d i s -
66
T u m o r de W a r t h i n o cistoadenolinfoma ( 1 0 % ) : ms f r e c u e n t e
en partida, sobre t o d o en varones a n c i a n o s . Es una tumoracin
m o , m e n o p a u s i a , h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a , cirrosis heptica, a n o r e x i a ,
i n d o l o r a , d e consistencia qustica f l u c t u a n t e al c o n t e n e r lquido
b u l i m i a , malnutricin, pancreatitis crnica, m u c o v i s c i d o s i s , a c r o -
en su interior, d e c r e c i m i e n t o l e n t o , en el lbulo superficial d e
m e g a l i a , h i p o g o n a d i s m o , y al uso d e frmacos a n t i h i p e r t e n s i v o s y
partida (en c o l a d e partida) y c a l i e n t e en la gammagrafa. Es
antidepresivos, f e n i l b u t a z o n a y contrastes y o d a d o s .
un t i p o d e a d e n o m a m o n o m o r f o , c o n proliferacin e p i t e l i a l en
Otorrinolaringologa
Cilindroma
o carcinoma
adenoide qus-
tico ( 2 0 % ) : aparece en las glndulas m a yores y m e n o r e s . Es caracterstica su p o s i b i l i d a d d e extensin p e r i n e u r a l (siendo

tpico el d o l o r intenso) y de metstasis a
d i s t a n c i a , sobre t o d o en el pulmn. Es el
t u m o r m a l i g n o ms f r e c u e n t e en la s u b m a x i l a r y, en las m e n o r e s , d e la c a v i d a d
oral.
A d e n o c a r c i n o m a ( 1 5 % ) : en la partida y
en las glndulas salivales menores d e c a vidad oral.
C a r c i n o m a en a d e n o m a pleomorfo o tumor mixto maligno ( 1 0 % ) : malignizacin
de u n t u m o r m i x t o d e larga evolucin.
C a r c i n o m a epidermoide: p o c o f r e c u e n t e
( 1 0 % ) , es ms h a b i t u a l en la partida; se
ha r e l a c i o n a d o c o n r a d i o t e r a p i a p r e v i a y
c o n la e d a d a v a n z a d a . M u y agresivo, c o n
parlisis f a c i a l p r e c o z y ulceracin d e la
p i e l (MIR 98-99, 2 5 6 ) .
G L N D U L A S SALIVALES
Clnica y diagnstico
Su presentacin clnica p u e d e variar m u c h o ,
Benigna
en funcin del g r a d o de m a l i g n i d a d del t u m o r .

A u n q u e los d e bajo grado suelen
presentar-
se c o m o t u m o r a c i o n e s d e c r e c i m i e n t o lento,
Viral:
Cilindroma
nvasin neural)
Baterianac
paperas
Mucoepidermoide
Otros:
- Clulas acinares
- Mixto
-Adenocarcinoma
- Adenoma pleomorfo el ms frecuente,

80%
mujeres
Warthin
10%
Es un tipo de adenoma
monomorfo llnfomatoso
Hombres, exclusivo partida
15% bilateral
s i e n d o difcil d i f e r e n c i a r l o s p o r la clnica d e
los t u m o r e s b e n i g n o s , los signos tpicos d e
m a l i g n i d a d s o n : c r e c i m i e n t o rpido c o n i n v a sin d e la piel (ulceracin) o fijacin a planos
p r o f u n d o s , palpacin ptrea, d o l o r , trismus y
parlisis f a c i a l .
Litisica
No litisica:
- Sialonedosis
(indolora y recidivante)
Sndromes - Sjgren (tumefaccin).

oculosalivares" - Mlkulicz (Infarto indoloro)
- Heerfordt (sarcoidosis)
SUBMAXILAR
-Oncocitoma (en la senectud)

- Hemangioma: el ms frecuente en nios
El mtodo diagnstico f u n d a m e n t a l es la PAAF,

asociado a radiologa, ecografa y TC. En la
gammagrafa, el t u m o r d e W h a r t i n y el o n c o c i t o m a son calientes, y los c a r c i n o m a s , fros; el
a d e n o m a p l e o m o r f o , t e m p l a d o (Figura 8 6 ) .
PARTIDA
Tratamiento
Figura 86. E s q u e m a d e la patologa de las glndulas salivales
un g a n g l i o linftico. Pueden ser bilaterales en el 1 5 % d e los c a -
El t r a t a m i e n t o d e eleccin es quirrgico. En
sos y m u l t i f o c a l e s . El riesgo d e r e c i d i v a tras la ciruga est en el
la partida, los t u m o r e s b e n i g n o s y a l g u n o s m a l i g n o s d e b a j o g r a d o ,
1 2 % , pero n o hay riesgo d e malignizacin.
c o m o el c a r c i n o m a m u c o e p i d e r m o i d e , q u e afectan al lbulo s u p e r f i -
O n c o c i t o m a o a d e n o m a oncoctico (1 % ) : degeneracin f r e c u e n -
c i a l , se realiza parotidectoma s u p e r f i c i a l , mientras q u e en los m a l i g -
te, p r o p i a d e la s e n e c t u d , q u e se observa c o m o u n a tumoracin
nos, parotidectoma total c o n conservacin d e l n e r v i o f a c i a l .
i n d u r a d a y m u l t i l o b u l a d a en el lbulo superficial d e partida,

-
c a l i e n t e en la gammagrafa.
En el resto d e glndulas, se e x t i r p a t o d a la glndula, q u e en la s u b m a x i -
H e m a n g i o m a s : son la m i t a d d e los t u m o r e s salivales en la i n f a n -
lar ser submaxilectoma. Se realiza v a c i a m i e n t o c e r v i c a l en los N + , y
cia. Es una tumoracin b l a n d a n o d o l o r o s a , q u e p u e d e a c o m p a -
no se suele llevar a c a b o este t i p o profilctico en los NO.
arse de h e m a n g i o m a s cutneos en cabeza y en c u e l l o .

La r a d i o t e r a p i a postquirrgica se efecta en t u m o r e s d e alto g r a d o , m a Malignos:
yores d e 4 c m (T3 y T4) y N + , y c o n mrgenes quirrgicos d e reseccin
afectados.
C a r c i n o m a mucoepidermoide ( 3 0 % ) : la m i t a d se l o c a l i z a en las
glndulas mayores (partida y s u b m a x i l a r ) y el resto en las m e nores, sobre t o d o en el paladar d u r o , d o n d e son d e alto grado
El sndrome de Frey, o del n e r v i o a u r i c u l o t e m p o r a l , es una secuela
y ms agresivos. Es u n a tumoracin i n d u r a d a , d e c r e c i m i e n t o
postquirrgica en las parotidectomas, p o r u n a regeneracin aberrante
l e n t o si es d e b a j o grado (lo ms frecuente). Es el t u m o r m a l i g n o
de las fibras parasimpticas del n e r v i o a u r i c u l o t e m p o r a l hacia fibras
ms h a b i t u a l en la partida.
simpticas d e la p i e l d e la m e j i l l a . Se le l l a m a el sndrome d e las tres

67

a
p o r q u e a p a r e c e sudoracin (hiperhidrosis), d o l o r (hiperestesia) y
de la reseccin y la p i e l , para evitar la inervacin anmala d e las fibras
e n r o j e c i m i e n t o ( h i p e r e m i a ) en la m e j i l l a d u r a n t e la masticacin. Para
simpticas d e la piel d e la m e j i l l a . Para su t r a t a m i e n t o , se ha p r o p u e s t o
"h"
p r e v e n i r l o , mientras se realiza la parotidectoma, el c o l g a j o SMAS (Sis-
la seccin del n e r v i o a u r i c u l o t e m p o r a l o del n e r v i o d e Jacobson en el
t e m a Msculo Aponeurtico Superficial), q u e se c o l o c a entre el l e c h o
odo m e d i o .
Hombre de 40 aos que consulta por presentar cuadros de tumefaccin dolorosa, en

la regin submandibular derecha, en relacin con la ingesta de alimentos, palpndose una concrecin dura en el lado derecho del suelo de la boca. De los siguientes
diagnsticos, cul le parece ms probable?
1) Sialoadenosls submaxilar.
2) Tumor de Warthin de glndula submaxilar.
3) Rnula.
4 ) Sndrome de Sjgren.
5) Sialolitiasis submaxilar.
MIR 99-00F, 155; RC; 5
68
En un paciente que presenta una tumoracin de 3 x 3 era en regin parotdea, con

ulceracin en la piel y parlisis facial homolateral, cul de los siguientes diagnsticos se debe considerar en primer lugar?
1)
2)
3)
4)
5)
Carcinoma adenoide qustico.

Carcinoma epidermoide.
Tumor de Warthin.
Adenoma pleomorfo.
Adenoma monomorfo.
MIR 98-99, 256; RC: 2
Otorrinolaringologa
08.
M K l l
PATOLOGA CERVICAL
r
Orientacin
MIR
[~~|
Lo ms preguntado de este
tena es lo referente a las
metstasis cervicales de los
carcinomas epidermoides.
Aspectos esenciales
Las lesiones qusticas c e r v i c a l e s q u e a p a r e c e n d e f o r m a b r u s c a d u r a n t e u n p r o c e s o i n f e c c i o s o d e vas altas

s u e l e n c o r r e s p o n d e r a quistes d e l c o n d u c t o t i r o g l o s o (lnea m e d i a ) o q u i s t e s b r a n q u i a l e s ( l a t e r o c e r v i c a l e s ) .
[~2~]
El g l o m u s o p a r a g a n g l i o m a carotdeo se p r e s e n t a c o m o u n a masa pulstil a d h e r i d a al e j e v a s c u l a r e n la

bifurcacin carotdea.
["3"]
Los c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s q u e p r o d u c e n metstasis g a n g l i o n a r e s c o n ms f r e c u e n c i a se l o c a l i z a n e n :
c a v u m , hipofaringe, orofaringe, supraglotis y cavidad oral.
["4]
Los c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s q u e p r o d u c e n metstasis g a n g l i o n a r e s c e r v i c a l e s c o n m e n o r f r e c u e n c i a s o n :
g l o t i s , l a b i o i n f e r i o r , senos paranasales y fosas nasales.
rjf|
La mayora d e las adenopatas c e r v i c a l e s p o r c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s se l o c a l i z a n e n la c a d e n a
yugular
p r o f u n d a , s o b r e t o d o e n su p o r c i n s u p e r i o r ( g a n g l i o yugulodigstrico).
rp~]
Las c a d e n a s g a n g l i o n a r e s p a r a t r a q u e a l e s y r e c u r r e n c i a l e s d e b e n ser tratadas e n c a r c i n o m a s
epidermoides
l o c a l i z a d o s e n s u b g l o t i s , h i p o f a r i n g e , t i r o i d e s , esfago y trquea.
8.1. Patologa cervical congnita

Las patologas cervicales congnitas se d e s c r i b e n a continuacin:
Quistes y fstulas mediales:

-
Quistes y fstulas del conducto tirogloso: son las ms frecuentes, suelen aparecer en la p r i m e r a dcada de la
vida c o m o una masa nica en la lnea m e d i a , a c u a l q u i e r nivel del trayecto tirogloso, a u n q u e n o r m a l m e n t e
son solidarios c o n el hueso hioides y ascienden c o n la deglucin (MIR 09-10, 140). Pueden sobreinfectarse,
c o n d o l o r local y p o s i b i l i d a d de fistulizarse a la p i e l ; es posible q u e se m a l i g n i c e n en u n 1 % de los casos a
c a r c i n o m a papilar.
El
diagnstico
se
realiza
c o n PAAF, ecografa y TC
y se d e b e hacer
gamma-
grafa t i r o i d e a para descartar, antes d e la ciruga, q u e

sea el nico t e j i d o t i r o i d e o
f u n c i o n a n t e (Figura 87). El
t r a t a m i e n t o es quirrgico,
c o n a b o r d a j e por c e r v i c o toma m e d i a l , i n c l u y e n d o
el c u e r p o del h i o i d e s (tcnica de Sistrunk), para e v i tar recidivas (Figura 88).
-
Disrafias
(defectos de f u -
sin en la lnea m e d i a de
los p r i m e r o s arcos
bran-
quiales): p u e d e n ser q u i s tes d e s m o i d e s

Preguntas
- MIR 09-10, 1 4 0
- MIR 03-04,
58
anejos
dermoides
ductos
(contienen
cutneos)
de
epi-
(incluyen
pro-
descamacin).
Son masas de consistencia

69

a
Figura 88. Quiste tirogloso: exresis quirrgica,

incluyendo siempre el cuerpo del hioides
Figura 89. Quiste cervical de segundo arco branquial
b l a n d a prximas al h i o i d e s , en nios, y e n el suelo de la b o c a ,
localizacin ms h a b i t u a l la c e r v i c a l y la p o s t a u r i c u l a r , c o n a d e n o -
en a d u l t o s .
patas i n d o l o r a s de c r e c i m i e n t o lento y c o n t e n d e n c i a a fistulizarse a

la p i e l (escrfula). El diagnstico se realiza m e d i a n t e PAAF, p i d i e n -
Quistes y fstulas laterales:
d o c u l t i v o y Z i e h l , y m e j o r c o n b i o p s i a (para d e m o s t r a r la e x i s t e n c i a
Quistes del segundo a r c o branquial o del seno cervical: c o n s t i -
de g r a n u l o m a s caseificantes).
t u y e n la e n f e r m e d a d congnita c e r v i c a l ms f r e c u e n t e . Se p r o -
Otras adenitis especficas son las debidas a m i c o b a c t e r i a s atpicas,
d u c e n por una reabsorcin i n c o m p l e t a del seno c e r v i c a l (for-
toxoplasmosis y actinomicosis.
m a d o por el descenso del s e g u n d o arco sobre el tercer y c u a r t o

arcos branquiales). Se o b j e t i v a n c o m o una masa c e r v i c a l lateral
d e c o n s i s t e n c i a elstica, mvil, en el b o r d e a n t e r o m e d i a l del est e r n o c l e i d o m a s t o i d e o e i n f r a h i o i d e a . Se d e b e hacer el diagnst i c o d i f e r e n c i a l c o n el l a r i n g o c e l e . El diagnstico se realiza por
PAAF, ecografa y TC (Figura 89). El t r a t a m i e n t o es quirrgico
c o n a b o r d a j e por cervicotoma lateral.

-
Q u i s t e s derivados de bolsas farngeas: son p o c o f r e c u e n t e s .
G l o m u s , quemodectomas o paraganglornas cervicales:
P u e d e n ser quistes tmicos, p o r p e r s i s t e n c i a de restos de la
m e n t e o r i g i n a d o s a partir del c u e r p o carotdeo y, m u c h o ms ra-
tercera b o l s a farngea (masa d u r a s u p r a c l a v i c u l a r q u e
habitual-
invade
r a m e n t e , a partir del g a n g l i o n o d o s o del v a g o . Es una masa latero-
el m e d i a s t i n o a n t e r i o r ) , y quistes y fstulas e n t r e la glndula
c e r v i c a l a n i v e l de la bifurcacin carotdea elstica, pulstil y c o n
t i r o i d e s y el seno p i r i f o r m e (abscesos t i r o i d e o s r e c i d i v a n t e s en
s o p l o (que d i s m i n u y e por presin carotdea), c o n m o v i l i d a d lateral
nios).
p e r o n o v e r t i c a l , al estar a d h e r i d o s a la cartida, pero no u n i d o s a

p l a n o s superficiales. P r o d u c e n compresin del X par craneal (tos,
nuseas, parlisis larngea) y del simptico c e r v i c a l (sndrome d e
Claude-Bernard-Horner). El 5 % de los casos son bilaterales (Figura
8.2. Adenitis cervicales
90).
El diagnstico se realiza c o n arteriografa o c o n angiografa por R M
(irrigado por ramas de la cartida externa). Se d e b e hacer u n e s t u d i o
de c a t e c o l a m i n a s en o r i n a , p o r si el t u m o r fuera f u n c i o n a n t e , lo c u a l
Las adenitis cervicales son de dos tipos: inespecficas y especficas.
es raro (Figura 9 1 ) . El t r a t a m i e n t o es quirrgico por cervicotoma
Inespecfica: inflamacin de u n o o ms ganglios cervicales, sobre
lateral c o n riesgo de lesin carotdea (plano de c r i b a j e por d e b a j o
t o d o yugulocarotdeos, en relacin de v e c i n d a d del rea ORL.
de la a d v e n t i c i a carotdea).
Ms
f r e c u e n t e en nios, p u e d e manifestarse c o m o una a d e n i t i s aguda
Linfangiomas o higromas qusticos: tumoracin e m b r i o n a r i a de v a -
s u p u r a d a (la infeccin no sale de la adenopata, palpndose una
sos linfticos q u e suele ser congnita o aparecer en nios menores
adenopata mvil, elstica y dolorosa) o e v o l u c i o n a r a un adenofle-
de tres aos. El 7 5 % de los casos se l o c a l i z a a n i v e l c e r v i c a l . Pre-
mn (diseminacin extracapsular de la infeccin, notndose u n e m -
sentan masas laterocervicales a n i v e l s u b m a x i l a r o yugulocarotdeo,
p a s t a m i e n t o c e r v i c a l b a j o una p i e l c o n celulitis). El t r a t a m i e n t o es
de consistencia qustica, m a l d e l i m i t a d a s , c o n p r o l o n g a c i o n e s en
antibitico y c o n drenaje quirrgico de los a d e n o f l e m o n e s .
p r o f u n d i d a d . El diagnstico es radiolgico ( m e d i a n t e ecografa y
Especficas: la ms i m p o r t a n t e es la adenitis t u b e r c u l o s a , s i e n d o la
TC), d o n d e se ven c o m o masas qusticas " e n r o s a r i o " y de lmites
Otorrinolaringologa
Figura 9 1 . G l o m u s carotdeo (TC cervical axial, RMN cervical sagital,

arteriografa carotdea, pieza d e extirpacin quirrgica)
m a l d e f i n i d o s . El t r a t a m i e n t o es quirrgico.
o r a l , supraglotis y subglotis. Los t u m o r e s p r i m a r i o s p u e d e n dar
N e u r o m a s del vago: son masas cervicales nicas situadas en el es-
adenopatas en las siguientes situaciones:
p a c i o parafarngeo, q u e d e s p l a z a n la pared laterofarngea hacia la
lnea m e d i a , p r o d u c i e n d o disfona y alteraciones d e la deglucin.

Patologa tumoral de ganglios linfticos cervicales: c o n s t i t u y e n el
5 0 % d e las t u m o r a c i o n e s cervicales. Pueden ser las siguientes:
Submentoniana: z o n a anterior d e c a v i d a d oral ( l a b i o , suelo

de la b o c a , lengua anterior).
Linfomas. Linfomas Hodgkin y no Hodgkin: adenopatas mlti-
Submaxilar: c a v i d a d o r a l , o r o f a r i n g e , nasosinusal.
Yugular superior y media: o r o f a r i n g e , r i n o f a r i n g e , supraglotis
y glotis.
ples, mviles, d e consistencia f i r m e pero n o ptrea. En los L N H ,
c o n ms f r e c u e n c i a son simtricas y c o n p o s i b i l i d a d d e e x t e n -
Yugular baja, supraclavicular y recurrencial: subglotis, hipofaringe, t i r o i d e s , trquea, esfago c e r v i c a l y aparato d i g e s t i v o
sin e x t r a n o d a l ( 6 0 % ) , f o r m a n d o c o n g l o m e r a d o s adenopticos.
(MIR 0 3 - 0 4 , 5 8 ) .
En la e n f e r m e d a d d e H o d g k i n , p u e d e aparecer el signo d e Hos-
Espinal: r i n o f a r i n g e , partida y c u e r o c a b e l l u d o .
ter (dolor en las adenopatas al ingerir a l c o h o l ) .

El diagnstico se realiza m e d i a n t e b i o p s i a d e una adenopata,
ya q u e c o n la PAAF n o se p u e d e llevar a c a b o u n a clasificacin

histolgica precisa.
-
se d e s c o n o c e , se d e b e s o s p e c h a r q u e e l p r i m a r i o se l o c a l i z a , p o r o r d e n
Adenopatas metastsicas: en el 9 5 % d e los casos son metsta-
d e f r e c u e n c i a e n la o r o f a r i n g e (amgdala p a l a t i n a y s u b l i n g u a l ) , n a s o f a ringe o seno p i r i f o r m e .
sis d e c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s d e cabeza y d e c u e l l o , q u e p o r
o r d e n de f r e c u e n c i a d e c r e c i e n t e son los siguientes: cavum,
p i r i f o r m e , o r o f a r i n g e (amgdala y base d e la lengua),
seno
cavidad
LATERAL
S u p r a t i r o l d e o : p r i m e r arco
B o r d e a n t e r i o r ECM: s e g u n d o arco
Cricoides: tercer arco
Metstasis (linfticas, otras)
L i n f a d e n i t i s nespecficas y especficas:
CENTRAL
- TBC, les ( d u e l e n p o c o ) .
Esternn: c u a r t o arco
Quemodectoma
Tromboflebitis
Litiasis salival
Aneurismas
Abscesos parafarngeos y s u b m a n d i b u l a r e s
H e m a n g i o m a s (cara, nuca)
Cilindroma submaxilar
VARIABLE
Laringocele (unido a m e m b r a n a tiroidea y

a u m e n t a c o n Valsalva)
Si su histopatologa es c o m p a t i b l e c o n metstasis d e u n a d e n o c a r c i n o -
Fstulas-quistes b r a n q u i a l e s :
-
RECUERDA
A n t e u n a metstasis c e r v i c a l d e c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e c u y o p r i m a r i o
Araazo de gato, tularemia (ulceracin y pstulas)
- Toxoplasmosis, sarcoidosis
Traumatismos
Actinomlcosls
Fornculos: ntrax
D e r m o i d e s subcutneos
L i p o m a s , c u e l l o graso
Linfomas
Leiomiomas, leiomiosarcomas
Quistes t i r o g l o s o s
Tiroidltls, catiroides
T u m o r laringe
H l g r o m a qustico ( n e o n a t o s )
Tabla 22. Causas d e tumoracin cervical
71

a
m a , el t u m o r p r i m a r i o p u e d e estar en la t i r o i d e s , las glndulas salivales,
m o r p r i m a r i o d e s c o n o c i d o y q u e haya a u s e n c i a d e sntomas y q u e la
el aparato d i g e s t i v o (ganglio d e V i r c h o w , ms f r e c u e n t e en el l a d o i z -
exploracin del rea O R L sea n o r m a l , as c o m o a u s e n c i a d e a n t e c e -
q u i e r d o ) , el respiratorio y el u r i n a r i o . Son adenopatas duras, i n d o l o r a s
dentes d e lesin m a l i g n a p r e v i a , p e r o c o n diagnstico histolgico d e
y p u e d e n tener extensin e x t r a n o d a l c o n fijacin a planos p r o f u n d o s ,
m a l i g n i d a d . En esta situacin, se p u e d e n realizar biopsias ciegas d e
c o m o msculos y vasos, o superficiales a p i e l . Se d e b e realizar u n a e x -
las posibles l o c a l i z a c i o n e s ms frecuentes del t u m o r p r i m a r i o
ploracin O R L c o m p l e t a y u n a PAAF, ya q u e la b i o p s i a en cua o u n a
seno p i r i f o r m e y amgdala).
{cavum,
adenopata aislada est c o n t r a i n d i c a d a p o r el riesgo d e diseminacin

t u m o r a l . Si la PAAF n o es c o n c l u y e n t e , se llevar a c a b o u n a c e r v i c o t o -
El tratamiento de las adenopatas cervicales metastsicas es la ciruga (va-
ma e x p l o r a d o r a c o n b i o p s i a i n t r a o p e r a t o r i a d e una adenopata y, si es
c i a m i e n t o cervical f u n c i o n a l o radical) c o m b i n a d a c o n la radioterapia.
positiva, se realizar v a c i a m i e n t o c e r v i c a l .
Puede o c u r r i r q u e existan adenopatas metastsicas c e r v i c a l e s c o n t u -
Una mujer de 45 aos de edad presenta una tumoracin cervical indolora, de 3 aos
de evolucin, que ha ido creciendo lentamente. En la exploracin se aprecia una tumoracin subdigstrica redondeada, de consistencia media, indolora a la palpacin,
que no se desplaza en el eje vertical, pero s lateralmente. El resto de la exploracin
otorrinolaringolgica es anodina. Mediante puncin-aspiracin con aguja fina, se
obtiene gran cantidad de sangre, hallando en el estudio citolgico slo hemates.
Cul de los siguientes diagnsticos le parece ms probable?
Caso clnico representativo
1) nfoma de Hodgkin.
2) Metstasis cervical de un tumor primario de origen desconocido.
3) Quiste branquial.
4) Lipoma cervical.
5) Quemodectoma carotdeo.
RC: 5
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1 . Edicin. Elsevier, 2 0 0 9 .
a
2 Edicin. P a n a m e r i c a n a , 2 0 0 5
a
Diagnosis
& Treatment
in Otolaryngology-Head
& Neck
Surgery.
2 . Edicin. M c G r a w - H i l l ,
a
de Ciruga de Cabeza
Atlas
y Cuello.
oAnatomy
for Speech,
o Otolaryngology-Head
de Otorrinolaringologa
4 . Edicin. P a n a m e r i c a n a , 2 0 0 6 .
Swallowing
and Neck
and Hearing.
Surgery.
y Ciruga de Cabeza
1 . Edicin. M o s b y , 2 0 0 9 .
a
1 . Edicin. M o s b y , 2 0 0 9 .
y Cuello.
2 . Edicin. P a n a m e r i c a n a , 2 0 0 7 .
a
2004
Otorrinolaringologa
Anexo
CLASIFICACIN DE LOS TUMORES MALIGNOS TNM
7 EDICIN INTERNACIONAL UNION AGAINSJCANCER (2010)
TUMORES DE CABEZA Y CUELLO
a
T1: una sola zona con movilidad de cuerdas normal

T2: ms de una zona de la supraglotis o extensin a glotis con movilidad normal
Supraglotis
Glotis
T3: limitado a laringe con fijacin de cuerda y/o invasin de rea retrocricoidea, pared medial de seno piriforme o
espacio preepigltlco
T4: afecta al cartlago o tejidos extralarngeos (MIR 96-97,193)
T I : limitado a cuerdas con movilidad normal

Ta: una sola cuerda
TI b: ambas cuerdas
T2: afecta a supraglotis o subglotis y/o disminucin de la movilidad
T3: limitado a laringe con cuerda fija
T4: c o m o en supraglotis
1. LARINGE
Subglotis
T I : limitado a subglotis
T2: extensin a glotis con movilidad normal o disminuida
T3.T4: c o m o en glotis, incluida la trquea
NO: no afectacin adenoptica
N I : un solo ganglio psilateral s 3 c m
N2a: un solo ganglio psilateral 3-6 c m

N2b: ganglios mltiples psilaterales s 6 c m
N2c: ganglios bilaterales o contralaterales s 6 cm
N3: cualquier ganglio > 6 c m
MO: ausencia de metstasis a distancia
M I : presencia de metstasis a distancia
2. CAVIDAD
ORAL Y
OROFARINGE
NyM
(Lengua mvil, suelo

d e b o c a , enca,
m u c o s a y u g a l , trgono
retromolar, p a l a d a r
blando, amgdalas,
p a r e d e s farngeas
y base de lengua)
(Seno piriforme, p a r e d
retrocricoidea y p a r e d
posterior)
3. HIPOFARINGE
NyM
T1:<2cm
T2:2-4 c m
T3: > 4 c m
T4: cualquier tamao con Invasin de estructuras adyacentes (hueso, cartlago, partes blandas)
Igual que laringe
T I : una sola regin

T2: dos o ms reglones
T3: ms de una regin con fijacin de cuerdas vocales

T4: Invasin de estructuras adyacentes
Igual que laringe
T I : una regin
T2: ms de una regin
T3: invade cavidad nasal y/u orofaringe

T4: afectacin de la base del crneo o pares craneales
4. RINOFARINGE
NyM
Igual que laringe

Tabla 23. Estadiaje T N M p o r rgano
73
Manual C T O de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a
ESTADIO
Tis
NO
MO
TI
NO
MO
T2
NO
MO
T3
NO
MO
T1-T3
NI
MO
T4
N0-N1
MO
T1-T4
N2-N3
MO
T1-T4
N0-N3
MI
Tabla 24. Estadiaje segn la clasificacin TNM
http://booksmedicos.org
74

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Fosas nasales y s e n o s paranasales

Clasificacin d e los t u m o r e s m a l i g n o s t n m 7 edicin

internacional unin against cncer (2010)

Afectacin d e glndulas salivales

Esta asignatura cae muy poco

A n a t o m a d e l odo i n t e r n o : la p e r i l i n f a baa las r a m p a s v e s t i b u l a r y timpnica y el e s p a c i o e n t r e el l a b e r i n t o

Fisiologa d e la a u d i c i n : el o d o e x t e r n o y el odo m e d i o n o slo t r a n s m i t e n el s o n i d o , s i n o q u e adems l o

Las glndulas salivales m a y o r e s d r e n a n a la c a v i d a d o r a l m e d i a n t e c o n d u c t o s : el d e W h a r t o n ( s u b m a x i l a r ) , el

La secrecin parotdea es p r i n c i p a l m e n t e serosa y est e s t i m u l a d a p o r el parasimptico d e l V par c r a n e a l .

La m u c o s a d e t o d a s las c a v i d a d e s del odo m e d i o ( t r o m p a ,

caja timpnica y mastoides) d e r i v a n d e u n a invaginacin del e n d o d e r m o d e la p r i m e r a bolsa farngea. La c a d e n a

Figura 1. E s q u e m a d e l o r i g e n embriolgico d e l odo m e d i o

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

Porcin celular d e l odo i n t e r n o

Porcin sea d e l odo I n t e r n o

Tabla.1. R e s u m e n d e l o r i g e n embriolgico d e l odo

D e cada u n o d e los arcos b r a n q u i a l e s , se o r i g i n a u n a estructura sea o

msculo d e l m a r t i l l o o tensor d e l tmpano, el p e r i s t a f i l i n o e x t e r n o

Segundo a r c o o cartlago de Reichert: o r i g i n a el estribo, la apfisis

Figura 2. Anatoma d e l pabelln a u r i c u l a r

estribo, los auriculares y los d e la expresin f a c i a l . T o d o s ellos son

inervados p o r el VII par craneal ( n e r v i o facial).

C o n d u c t o Auditivo Externo ( C A E ) : su f o r m a es d e 5 itlica, los d o s

as c o m o los msculos estilofarngeo y c o n s t r i c t o r e s farngeos s u -

pos extraos. Se r e l a c i o n a c o n la articulacin t e m p o r o m a n d i b u -

lar p o r d e l a n t e , c o n la m a s t o i d e s y la tercera porcin d e l n e r v i o

C u a r t o y sexto arcos: q u e generan los cartlagos larngeos y los ms-

f a c i a l p o r detrs, c o n la partida p o r d e b a j o y c o n la fosa c r a n e a l

c u l o s larngeos y farngeos. El X par cranela inerva estas estructuras,

m e d i a n t e el n e r v i o larngeo superior (cuarto arco) y el larngeo r e -

el V I I par c r a n e a l (signo d e H i t s e l b e r g e r o hiperestesia e n p a r e d

r e f l e j o tusgeno q u e a p a r e c e al m a n i p u l a r el CAE) (Figura 3 ) .

la p r i m e r a h e n d i d u r a b r a n q u i a l , tendr una capa e p i t e l i a l externa ectodrmica (es e p i t e l i o p l a n o polestratificado c o m o la piel), u n a interna

Anatoma del odo

p i e l , c o n u n a serie d e r e l i e v e s ( c o n c h a , hlix, antehlix, t r a g o ,

Odo medio (MIR 99-00F, 247)

T e g m e n FCM (Fosa Craneal M e d i a )

G o l f o VYI (Vena Y u g u l a r Interna)

M e d i a l m e n t e a la caja se sita el p r o m o n t o r i o , q u e es la p r o m i n e n cia d e la espira basal d e la cclea. Lateralmente, est la m e m b r a n a

timpnica, q u e consta d e dos zonas separadas p o r los l i g a m e n t o s

Pars flaccida o m e m b r a n a de Shrapnell: en la parte superior, n o

En el i n t e r i o r d e la caja del tmpano, est la c a d e n a osicular:

Martillo: consta de m a n g o , c u e l l o , apfisis lateral y anterior y

Y u n q u e : f o r m a d o de c u e r p o (articulacin c o n el m a r t i l l o ) , apfisis d e s c e n d e n t e o larga q u e t e r m i n a en la apfisis l e n t i c u l a r (articulacin d i a r t r o d i a l c o n el estribo) y rama h o r i z o n t a l o apfisis

Figura 4. Anatoma d e la caja d e l tmpano (visin m e d i a l )

Estribo: consta d e c a b e z a (articulacin c o n el y u n q u e ) , cruras

C a j a del tmpano: se d i v i d e en tres pisos q u e d e arriba a abajo s o n :

v e n t a n a o v a l del odo interno) (Figura 6).

T r o m p a de Eustaquio: est f o r m a d a p o r dos partes: el t e r c i o s u p e r i o r

y los dos tercios inferiores cartilaginosos, q u e c o m u n i c a n c o n la

Odo medio (MIR 99-00F, 247)

T e g m e n FCM (Fosa Craneal M e d i a )

M e d i a l m e n t e a la caja se sita el p r o m o n t o r i o , q u e es la p r o m i n e n cia de la espira basal de la cclea. Lateralmente, est la m e m b r a n a

Pars flaccida o m e m b r a n a de Shrapnell: en la parte superior, no

En el i n t e r i o r d e la caja del tmpano, est la c a d e n a osicular:

Martillo: consta de m a n g o , c u e l l o , apfisis lateral y anterior y

Y u n q u e : f o r m a d o de c u e r p o (articulacin c o n el m a r t i l l o ) , apfisis d e s c e n d e n t e o larga q u e t e r m i n a en la apfisis l e n t i c u l a r (articulacin d i a r t r o d i a l c o n el estribo) y rama h o r i z o n t a l o apfisis

Figura 4. Anatoma d e la caja d e l tmpano (visin m e d i a l )

Estribo: consta de cabeza (articulacin c o n el y u n q u e ) , cruras

C a j a del tmpano: se d i v i d e en tres pisos q u e de arriba a abajo son:

v e n t a n a o v a l del odo interno) (Figura 6).

Figura 6. Cadena osicular: m a r t i l l o , y u n q u e y e s t r i b o