PSIENCIA

REVISTA LATINOAMERICANA DE CIENCIA PSICOLGICA

LATIN AMERICAN JOURNAL OF PSYCHOLOGICAL SCIENCE

RESEARCH PAPER

ARTCULO DE INVESTIGACIN

Terapia de resolucin de problemas en un

paciente con Trastorno Negativista
Desafiante
Problem Solving Therapy in a Patient with Oppositional
Defiant Disorder
Gabriel Genise
Fundacin Aigl
Universidad de Flores, Argentina

Cmo citar Citation

Genise, G. (2016). Terapia de
resolucin de problemas en un
paciente con trastorno negativista.
Revista Latinoamericana de Ciencia
Psicolgica, 8, doi:
10.5872/psiencia/8.1.23

Recibido Received
5 / 8 / 2015

Aceptado Accepted
5/12 / 2015

Copyright
2016 Genise
Este es un artculo de acceso abierto
bajo la licencia Creative Commons
BY-NC-SA 4.0, lo que permite
compartirlo o adaptarlo, sin fines
comerciales, con indicacin del autor
y la fuente original.
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Creative Commons BY-NC-SA 4.0
license, which allows sharing or
adapting it in any medium, without
commercial purposes, giving credit
to original author and source.

genisegp@gmail.com

Resumen
El presente trabajo describe el estudio de un caso de un nio de 9 aos diagnosticado
con Trastorno negativista desafiante. El tratamiento se bas en un programa de
resolucin de problemas, psicoeducacin y prevencin de recadas. La duracin del
tratamiento fue de 5 meses a travs de 20 sesiones y una entrevista de seguimiento al
mes de finalizado el tratamiento. La sintomatologa remiti parcialmente al concluir el
tratamiento.

Palabras clave
Trastorno negativista desafiante, tratamiento cognitivo conductual, estudio de caso.

Abstract
The aim of this paper is to describe a case study of a 9 years old child diagnosed with Oppositional
Defiant Disorder. The treatment was based on a problem solving program, psychoeducation and
relapse prevention. The duration of the treatment was 5 months through 20 sessions and a
follow-up interview 1 month once the treatment was finished. The symptoms partially remitted
after treatment ends.

Keywords
Oppositional defiant disorder, cognitive behavioral therapy, case study.

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Introduccin
El trastorno negativista desafiante (TND) presenta un patrn de enfado/ irritabilidad,
discusiones, actitud desafiante o vengativa que dura al menos seis meses. Presentan al
menos algunas de las siguientes caractersticas: perder la calma, estar susceptible o
molestarse con facilidad, estar enfadado o resentido, discutir con la autoridad o con
adultos. A menudo desafa activamente o rechaza satisfacer la peticin por parte de la
autoridad o normas, molesta a los dems deliberadamente o presenta un
comportamiento rencoroso o vengativo. As tambin, este trastorno va acompaado de
un malestar en el individuo o en otras personas de su entorno social inmediato. Los
trastornos no aparecen exclusivamente en el trascurso de un trastorno psictico, un
trastorno por consumo de sustancias o un trastorno bipolar (Asociacin Americana de
Psiquiatra, 2014).
El TND incluye los aspectos anteriormente mencionados e incluso puede verse
acompaado de situaciones ms severas en las que se ven involucrados
comportamientos complejos tales como bullying, peleas, uso de armas, robos, entre
otros (Kazdin, 2010). As mismo, el TND es un cuadro complejo dado que si bien puede
ser distinguido del comportamiento normal, las conductas que caracterizan al trastorno
son esperadas en ciertas etapas del ciclo evolutivo del nio. Es por esto que se sugiere
en la literatura que el diagnstico debe darse si: a) los comportamientos no pueden ser
identificados con alguna etapa del desarrollo y b) cuando son severos comparados con
lo esperable para su estado evolutivo (Genise, 2014).
De acuerdo a datos epidemiolgicos, el trastorno negativista desafiante presenta una
prevalencia del 3%. La diferencia se nota en la presencia del trastorno en nios y nias.
La proporcin encontrada es de 4:1. En la adolescencia la diferencia no es tan
significativa 2:1 (Genise, 2014). En un estudio realizado en el ao 2001 (Moffitt, Caspi,
Rutter, & Silva) observaron que si bien los nios presentan niveles ms elevados de
TND que las nias, la diferencia de gnero se angosta en la adolescencia, sugiriendo que
el perodo peri pubertad es uno particularmente riesgoso para los trastornos de
conducta en la mujeres (Maughan, Rowe, Messer, Goodman y Metzer, 2004)
Las causas del trastorno son variadas. Kazdin (1985) resume los factores de riesgo para
el desarrollo de un trastorno de conducta. En ese resumen, lista 6 categoras de factores
familiares: 1) carga gentica, 2) psicopatologa parental, 3) interaccin padre hijo, 4)
separacin, divorcio y peleas maritales, 5) rden de naciemiento y tamao familiar y 6)
desventajas socioeconmicas (Essau, 2003).
Generalmente en edad escolar, el diagnstico de TND se realiza mediante la obtencin
de informacin no solamente del nio, sino tambin, con informacin obtenida por los
padres y la escuela a la que asiste, ya que ellos son los adultos ms cercanos al nio y
quienes interactan con mayor frecuencia con l (Angulo Rincn, et al., 2010). Es
importante poder tener en cuenta que los nios en muchas oportunidades
experimentan problemas y conflictos con otros a lo largo de su ciclo evolutivo. De
acuerdo a Piaget (1983) el hecho de que un nio experimente conflictos, juega un rol
importante en su desarrollo. Los conflictos, debates y disputas ayudan a los nios a
alejarse del etnocentrsmo permitindoles entender que los otros tienen diferentes

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puntos de vista, pensamientos, emociones, motivos y necesidades. Es importante

destacar que las estrategias utilizadas para resolver problemas pueden ser tanto pro
sociales como anti sociales. Las conductas pro- sociales son definidas como conductas
intencionadas y voluntarias que abogan ser tiles y ayudar a una persona o un grupo
(Dereli- Iman, 2013). Aquellos nios que carecen de competencias sociales se
encuentran en riesgo de poseer muchas dificultades tales como: ser agresivos, ser
dejado de lado por sus compaeros, fracasos escolares, insatisfaccin social, y ya en la
juventud dificultades para conseguir trabajo o relacionarse con otros. Es por este
motivo que han aparecido en los ltimos aos numerosos estudios sobre entrenamiento
en habilidades sociales y resolucin de problemas (Maag, 2006).

Mtodo
Diseo
El presente trabajo se enmarca dentro de los denominados diseo de caso nico
(Roussos, 2007). El mismo relata un tratamiento psicoteraputico completo de un caso
de Trastorno negativista desafiante en un nio. Se utiliz como base del tratamiento la
terapia de habilidades en solucin de problemas (en ingls Problem Solving Skills
Therapy) propuesta por Kazdin (1995) con modificaciones propuestas por el autor las
cuales consistieron en crear un ranking junto con otros pacientes que se encontraban
realizando al mismo momento el programa aqu descripto. El objetivo de sta
modificacin consisti en favorecer la motivacin del nio.
La terapia en solucin de problemas es un tratamiento cognitivo conductual diseado
con el propsito de ensear a los nios a pensar de forma diferente acerca de las
situaciones y a comportarse de otro modo en diferentes circunstancias. El foco
primordial de ste tratamiento, est puesto en las situaciones interpersonales que
implican relacin con los maestros, hermanos, pares y padres (Kazdin, 1995). Se explica
al nio las reglas de trabajo en sesin. En cada sesin se mostrar una serie de 4
problemas acompaados de la grilla de resolucin de problemas (Kazdin, 2010) la cual
explica cules son los pasos que se deben realizar para tomar una decisin. Lo mismos
son: 1) definicin del problema Qu se supone que debo hacer?, 2) Aproximacin al
problema Qu posibilidades tengo?, 3) Focalizar la atencin Mejor me concentro!, 4)
eleccin de respuesta Qu opcin tengo? Y 5) Evaluacin Eleg bien, mal o ms o
menos? (Kazdin, 1995). Se le explica al nio que dicha grilla lo ir acompaando a lo
largo de las sesiones y servir de ayuda para encontrar las respuestas a los problemas.
Tambin se explica que ms adelante se ir retirando paulatinamente la grilla hasta que
tenga que resolver los problemas sin ayuda.
Se utilizar un sistema de economa de fichas (Ayllon & Azrin, 1976) en donde se
otorgar una ficha por cada respuesta correcta y se quitar una por cada respuesta
incorrecta (sistema de coste de respuesta) (Kazdin & Buela - Casal, 1994). Todos los
nios comeinzan el tratamiento con una ficha. As tambin se pautan reglas de
convivencia dentro del espacio teraputico las cuales deben ser respestadas o en caso
contrario se quitara una ficha. Se explica al nio que al finalizar la sesin se otorgar
una pizarra de Cmo lo hice hoy? (con el fin de lograr la autoevaluacin del proceso)
en donde deber marcar con una fibra si su desempeo fue muy bueno, bueno o no tan
bueno. El terapeuta tendr la misma pizzarra y completar a su parecer cmo trabajo el

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nio en sesin. En caso de haber una coincidencia se otorgar otra ficha denominada
bonus track haciendo un total de 5 fichas por sesin. Si no hay coincidencia en la
eleccin del rendimiento del trabajo, el nio perder una ficha acumulada. Se explica
que al finalizar la sesin se dar la oportunidad de realizar un canje de fichas, pero que
tambin tiene la oportunidad de acumularlas y canjearlas ms tarde. Por ltimo, se
comenta al paciente que hay otros nios que se encuentran realizando el mismo
programa que l y que a partir de la sesin entrante l participar del Ranking solucin
de problemas el cual es una tabla de posiciones de acuerdo a las fichas acumuladas.
Finalmene se redactan las reglas por escrito y ambos (nio y terapeuta) firman el
reglamento. El paciente se muestra muy entusiasmado por la propuesta planteada.

Participantes
El consultante es un nio de 9 aos de edad, de clase media al que llamaremos con el
nombre ficticio de Julin. Su familia est compuesta por su madre, padre y un hermano
menor de 5 aos de edad. Al momento de la consulta se encontraba cursando el 4to.
Grado de escuela primaria en una institucin de la ciudad autnoma de Buenos Aires.
Acuden a la consulta los padres del menor y en ella relatan que Julin posee problemas
de conducta, lo describen como un nio rencoroso, vengativo y con dificultades en
poder controlar sus impulsos y razonar sobre sus actos. Esto le trajo problemas
sistemticamente desde los 5 aos de edad. Recientemente debido a la dificultad que
presenta en controlar sus impulsos tuvo un accidente jugando con amigos en donde
como resultante se provoc una fractura de craneo siendo necesaria una ciruga para
solucionar el problema. Ambos padres refieren no saber qu hacer para que el nio
pueda pensar sobre las consecuencias de sus acciones. En la escuela refieren un relato
muy similar al de los padres con un historial de impulsividad y desafos constante. Julin
ha realizado tratamientos psicoteraputicos anteriores por la misma problemtica con
resultados negativos. Se diagnostica un trastorno negativista desafiante, F93.1 segn el
manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (Asociacin Americana de
Psiquiatra, 2014). El presente diagnstico se sustenta a partir de los siguientes
indicadores: 1) a menudo se molesta con facilidad, 2) a menudo se siente enfadado, 3)
discute con frecuencia con la autoridad, 4) frecuentemente rechaza satisfacer la
peticin por parte de figuras de autoridad, 5) molesta a los dems deliberadamente, 6)
frecuentemente culpa a los dems por sus errores o comportamiento, 7) es rencoroso,
8) se encuentra presente un malestar en otras personas de su entorno social inmediato
(padres y escuela) y 9) los comportamientos no aparecen en el transcurso de un
trastorno psictico, un trastorno por consumo de sustancias o uno bipolar. La
intensidad del trastorno es moderada. La informacin para la confeccin del
diagnstico fue obtenida a partir de entrevistas con los padres, con el nio y con la
escuela. As tambin, se administraron las siguientes pruebas: el dibujo de la figura
humana (Munsterberg Koppitz, 2007), el test guestltico viso motor para nios
(Munsterberg Koppitz,1989), test de la persona bajo la lluvia (Querol, 2005). En todas
las evaluacin se vislumbran indicadores contundentes de impulsividad, agresividad y
transgresin a las normas.

Procedimiento

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Se aplic un tratamiento de 20 sesiones y una entrevista de seguimiento al mes de

concluido el tratamiento utilizando como base orientativa la terapia de habilidades en
solucin de problemas (Kazdin, 2010) a la cual se han realizado modificaciones en su
formato original. Se presentan las intervenciones realizadas sesin por sesin y sus
efectos. Se cont con la colaboracin de los padres quienes participaron en forma
separada en determinadas sesiones. El tratamiento comenz en Febrero de 2014 y
finaliz en junio del mismo ao, las sesiones tenan una duracin de 50 minutos con una
frecuencia semanal.

Sesin 1
Una vez finalizado el proceso de admisin y evaluacin en donde se plante a los padres
el diagnstico, diseo de tratamiento, se acordaron en forma conjunta los objetivos del
tratamiento y las metas, se lleva a cabo el primer encuentro dentro del encuadre de
tratamiento con Julin. La presente sesin se destina a explicarle las caractersticas del
tratamiento como parte del proceso psicoeducativo.

Sesin 2
En esta sesin se presentan problemas relativamente sencillos. Se utilizan problemas
grficos de secuenciacin de imgenes y se le solicita al nio que complete la figura que
falta. Durante la sesin, el terapeuta modela cmo utilizar la grilla para la resolucin de
problemas, utiliza refuerzos sociales ante cada conducta pro- social que genera el nio.
En esta oportunidad Julin obtiene 3 fichas y decide acumularlas.

Sesin 3
Julin comenta al inicio del encuentro que estuvo explicando a su hermano menor y a su
madre cmo funciona el sistema de resolucin de problemas utilizando ejemplos de la
vida cotidiana. El terapeuta refuerza socialmente dicha iniciativa. En este encuentro se
utilizan nuevamente ejercicios de secuenciacin de imgenes un poco ms complejas
que las utilizadas en la sesin anterior. Se acompaa al proceso de toma de decisin con
la grilla de resolucin de problemas. Julin refiere que las imgenes son ms complejas
luego de perder dos fichas. Finaliza la sesin con un total de 4 fichas. Nuevamente
decide no canjearlas.

Sesin 4
En esta sesin se respeta lo propuesto por Kazdin (1995) en el programa de resolucin
de problemas. Se utiliza el juego 4 en lnea y junto con la grilla de resolucin de
problemas se juegan 4 partidas. Julin se muestra muy pensativo en cada movimiento
que realiza y utiliza la grilla. El terapeuta refuerza socialmente cada vez que el nio
utiliza la grilla y se detiene a pensar sobre la accin a realizar. En esta oportunidad
acumula un total de 7 fichas. Se cometen errores intencionados por parte del terapeuta
por no utilizar la grilla de resolucin de problemas.

Sesin 5
En esta sesin se comienzan a utilizar problemticas de la vida cotidiana. Se presentan
4 problemas y se le solicita que utilice la grilla de resolucin de problemas para

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contestar. Es la primera vez que se utiliza la grilla con problemas de carcter

interpersonal. En este encuentro obtiene un total de 9 fichas el cual decide canjear por
primera vez por golosinas.

Sesin 6
El objetivo de esta sesin es presentar problemas de la vida cotidiana denominados
utilizando el contexto. Existe suficiente evidencia que demuestra que los nios
diagnosticados con TND presentan dificultades en leer el contexto (Kazdin, 1995). A
modo de ejemplo, un problema que se le presenta al paciente en sta sesin es: Ests
jugando a la pelota con tus amigos en una cancha. De repente termina el partido y uno de
tus amigos pega un pelotazo que termina pegndote en la cabeza. Todos tus amigos se
empiezan a rer por lo que pas. Utilizando la grilla de resolucin de problema, busc un
modo de resolver esta situacin.

Sesin 7
Se utilizan problemas de las mismas caractersticas que en la sesin anterior. Al finalizar
la sesin se le entrega a Julin la primer sper tarea que deber realizar en su casa
entre sesiones. La misma consiste en realizar una buena accin en su escuela lo cual
implica ayudar a un compaero, colaborar con la maestra, o intentar acercarse a ese
compaero que lo molesta. Acepta el desafo, se le explica que deber registrar la
actividad que realiz y que ganar una ficha por realizar la misma.

Sesin 8
Al ingresar al consultorio, Julin entrega rpidamente la tarea comentando que durante
la semana haba ayudado a la maestra a llevar sus tiles a la sala de maestros y que le
explic que estaba haciendo algunas actividades con su psiclogo para ayudarlo a
portarse mejor. Se hace entrega de una ficha. En esta sesin las actividades se
vinculan a problemticas utilizando el contexto vinculando a las figuras parentales. A
partir de esta sesin solamente el paso 2 y 3 se dir de manera manifiesta, el resto de los
pasos deber decirlos para s mismo con el objetivo de favorecer la internalizacin del
proceso. Un ejemplo de este tipo de intervenciones sera: Le pedis a tu mam que te deje
quedarte a dormir en la casa de un amigo. Ella te dice que si haces la tarea, te baas y
ordenas tu habitacin te deja ir. Despus de hacer todo lo que te pidi ella te dice que se
haba olvidade que hoy es el cumpleaos de tu ta y deben ir a la casa de ella a cenar.
Utilizando la nueva grilla de resolucin de problemas, busca una solucin a este reto.

Sesiones 9 y 10
En ambas sesiones se utilizan problemas vinculados a situaciones conflictivas con el
hermano y con los padres respectivamente. En ambas oportunidades julin logra
acumular fichas que decide no canjear.

Sesin 11
En este encuentro se invita al padre del nio a la sesin y se proponen problemas
vinculares que debern resolver de manera conjunta. Se aprovecha esta sesin para
favorecer las interaccin positivas entre ambos reforzndolas y modelando cuando

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aparecen alocuciones negativas. En esta oportunidad Julin trabaja en equipo con su

padre y gana una ficha por cada respuesta correcta. Pierde una ficha por respuesta
incorrecta al igual que las sesiones anteriores. Ambos refieren haber disfrutado el
encuentro. Al retirarse el padre comenta que no se haba dado cuenta que en muchas
oportunidades se refiere a Julin de manera negativa resaltando las cosas que no hace
bien.

Sesines 12, 13 y 14
Nuevamente acude solamente Julin a la sesin. Se vuelven a presentan problemas en
esta oportunidad vinculados al contexto en relacin a situaciones conflictivas con sus
padres, hermano, compaeros de escuela y profesores/directivos. A partir del encuentro
12 debe seguir los pasos de resolucin de problemas en silencio sin mencionarlos en voz
alta. El objetivo de la intervencin radica en favorecer la internalizacin y naturalizacin
del proceso.

Sesin 15
En esta oportunidad al finalizar la sesin se hace entrega de la segunda sper tarea en
esta oportunidad se explican las mismas consignas que en la primer sper tarea. Deber
destinar al menos 1 hora en toda la semana a jugar con su hermano y no deber
pelearse con l. Tambin tendr que registrar y entregar al terapeuta una breve
descripcin de lo realizado.

Sesin 16
Julin entrega la ficha y comenta que estuvieron jugando junto a su hermano a la
Playstation sin problemas. Refiere que era una actividad que a menudo le traa
problemas y discutan por los juegos. Se otorga una ficha por la realizacin de la Sper
tarea. Se utilizan problemas vinculado a situaciones con sus padres. En esta
oportunidad se quita la grilla de resolucin de problemas y en adelante solamente
deber de recordar los pasos sin el apoyo visual.

Sesiones 17 y 18
En esta oportunidad se plantean situaciones vinculadas a problemticas con su
hermano y con sus compaeros de escuela. Julin logra canjear una tableta de
chocolates que deseaba desde la primera sesin. Se refuerza el logro alcanzado
producto de su buen desempeo tanto en la consulta como en su casa.

Sesin 19
Ante ltima sesin. En este encuentro se invita a la madre. Se realizan actividades
vinculares similares a las realizadas en el encuentro vincular con el padre. Se destina el
encuentro a modelar la relacin con la madre y nuevamente se refuerzan las conductas
pro sociales. Se resaltan las alocuciones negativas de la madre ayudndola a encontrar
respuestas alternativas. Ambos refieren haber disfrutado el encuentro.

Sesin 20

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ltima sesin. Se destina el encuentro a realizar un balance sobre los logros alcanzados.
Julin refiere darse cuenta que se comportamiento cambi y que lo ayud mucho la
grilla de pasos para la resolucin de problemas. Se destina el encuentro a realizar
prevencin de recadas y se le explica que me reunir con sus padres en 30 das para ver
cmo iban las cosas y dentro de seis meses me comunicara con ellos para saber de l.

Sesin de seguimiento
Previo al encuentro con los padres, me comunico telefnicamente con la directora del
establecimiento educativo al cual asiste. Ella refiere que las conductas remitieron
significativamente.
En el encuentro los padres refieren lo mismo que la directora de la escuela. Ambos se
muestran conformes con los resultados obtenidos y comentan que disminuyeron los
episodios de discusin con ellos y su hermano. Al cabo de seis meses me comunico
telefnicamente con los padres con el objetivo de conocer el estado actual del nio en
relacin al motivo de consulta. Ellos refieren que los resultados se mantienen y que no
ha tenido en el segundo semestre del ao dificultades relacionadas. Se da por finalizado
el tratamiento

Resultados
Se aplic un programa de resolucin de problemas con caractersticas cognitivo
conductual. La duracin del tratamiento fueron 20 sesiones con una frecuencia
semanal, una sesin de seguimiento al mes de haber finalizado el tratamiento. A
grandes rasgos Julin ha logrado incorporar paulatinamente los pasos propuestos para
la resolucin de problemas. El aprendizaje no solamente ha sido en el espacio
teraputico, sino que, se ha logrado generalizar a su contexto pudiendo ponerlo en
prctica en la vida cotidiana. Tal vez, las dificultades que se encuentran en el programa
radican en este caso particularmente en la duracin del mismo. Ya en las ltimas
sesiones, se lo notaba a Julin desganado y desmotivado en relacin a los primeros
encuentros. Quizs en aplicaciones futuras, sera pertinente analizar la extensin del
tratamiento y ver la posibilidad de acortarlo para evitar que disminuya la motivacin.

Discusin
Como se ha descrito anteriormente el tratamiento es una intervencin de
caractersticas cognitivo- comportamental. Es de caractersticas cognitiva porque
permite al nio desarrollar aspectos ligados a la cognicin social, y es tambin
comportamental ya que pone de relevancia el modelado, el reforzamiento de conductas
positivas y la instigacin. En este caso particularmente ha demostrado ser efectivo para
que Julin logre inhibir una primera respuesta y analizar distintas alternativas a una
misma situacin. De acuerdo a lo referido tanto por los padres como por la escuela, la
conducta remiti parcialmente permitiendo al nio mejorar sus relaciones
interpersonales y favorecer la inclusin de Julin a nuevos espacios de interacciones
interpersonales. Los resultados obtenidos son esperanzadores ya que la sintomatologa
del nio disminuy notablemente, aunque slo tienen valor a los efectos de ilustrar una
modalidad de trabajo clnico con un nio apoyndose en estudios sobre eficacia en los
que enmarca dentro de la prctica basada en la evidencia (Genise, 2014).

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