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Licda.

Silvia Jeannette Porras Pozuelos


Colegiado No. 2402

MODELO PARA LA ELABORACIN DE UN INFORME PSICOLGICO


HISTORIA CLNICA Y EXMEN DEL ESTADO MENTAL

I.

IDENTIFICACION PERSONAL
Nombre completo
Edad
Fecha de nacimiento
Estado civil
Ocupacin
Nacionalidad
Religin
Direccin
Telfono de casa
Celular
Persona que lo refiri
Nombre, direccin y telfono de la persona encargada

II.

MOTIVO DE CONSULTA

Brevemente describir la razn por la cual el sujeto busca ayuda. Si


fuere otra persona
debe dejarse en claro su nombre y relacin
con el sujeto.
La informacin tanto del sujeto como de un tercero debe anotarse
literalmente. Si
fuera ms de una persona no importa, esto da
amplitud a la queja clnica.
III.

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL


Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta:
A) Fecha de inicio y duracin del problema.
Es la
cronologa de los eventos, desde el aparecimiento de los
sntomas hasta la fecha de la entrevista. Es importante
establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema y
como el trastorno ha interferido en su funcionamiento actual.
B) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si
hubieran).
C) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia.
Actividades que el sujeto no puede ejecutar y como su familia
y allegados se adaptan a estas limitaciones (prdida
secundaria). Qu beneficios hay en atencin y afecto y qu

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disculpas para las actividades no placenteras (ganancias


secundarias).

IV.

HISTORIA CLNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)


A) Personales no patolgicos
Son todos los antecedentes no patolgicos de la persona
como:
evolucin del
periodo.
juegos,
departe
de su
amistades
recreativas,
etc.

1) Historia prenatal. Tanto el


mismo como la situacin familiar

desarrollo y
durante este

2) Desarrollo psicomotriz. Abarca todo tipo de


relaciones con otros nios, cuidados recibidos y
de quin fueron recibidos.
3) Desenvolvimiento escolar. Abarca las historia
escolaridad, colegios, rendimiento acadmico,
durante este periodo, actividades deportivas,
extra escolares, figuras importantes, castigos,

amigos,
de

4) Adolescencia. Incluye relaciones con los


profesores,
actividades sociales, desarrollo
independencia,
novios(as), etc.

de trabajo,
planes para el

5) Adultez. Actividades laborales y sociales, record


amistades, intereses, actividades recreativas,
futuro y vida matrimonial de estar casado.

en la
padres hacia el
noviazgos,

6) Historia psicosexual. Incluye curiosidad sexual


infancia,
juegos sexuales, actitud de los
sexo,
actividad sexual adolescente y adulta,
relaciones amorosas, matrimonios, etc.

B) Personales Patolgicos
Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido
el paciente en
las distintas fases de su vida (puntos del 1 al
6), desde el periodo prenatal
hasta la edad
actual. Estas
se anotarn bajo tres grandes rubros:
1) Historia

mdica.

Diagnstico,

fechas

tratamiento.

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2) Desordenes
Diagnstico, duracin,
tratamiento
tratamiento.

mentales
respuesta

del

anteriores.
sujeto al

3) Otros desrdenes patolgicos. (accidentes,


sustancias, etc.).

uso de

V.

HISTORIA FAMILIAR
Cmo est constituida la familia?
Tomar en cuenta tanto a miembros vivos como fallecidos.
Situacin socioeconmica y cultural de la familia.
Rol del sujeto en la familia.
Relacin de los miembros entre s.
Problemas de origen mental o fisiolgico
dentro de la familia
(especificar quin y grado de consanguinidad). Vida familiar durante la
infancia, niez, adolescencia y adultez del sujeto.

VI.

GENOGRAMA
Panormica grfica de la estructura y relaciones familiares.

VII.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL


A) Descripcin General
1. Apariencia general.
2. Conducta y actividad motora.
3. Actitud hacia el examinador.
B) Lenguaje (tono, velocidad, alteraciones del lenguaje ejemplo
ecolalia, etc.).
C) Humor, sentimientos y afecto
1. Humor (lo referido a su estado de nimo).
2. Sentimientos (lo que expresa de sus sentimientos.
3. Afecto (lo que se observa de su expresin afectiva).
D) Alteraciones perceptivas
1. Alusinaciones o ilusiones.
2. Despersonalizacin y desrealizacin.
.
E) Proceso del pensamiento
1. Curso del pensamiento

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Productividad. (Abundancia o escasez de ideas).


Continuidad
del
pensamiento.
(Bloqueos,
perseveraciones, repeticiones, etc.).

2. Contenido del pensamiento


Preocupaciones (que ms maneja el sujeto).
Trastornos del pensamiento. Se refiere a los delirios,
ideas de referencia, pensamiento abstracto.
Informacin e inteligencia. Clculo, conocimiento
generales, cuestiones que tengan relevancia para el
contexto cultural y educativo del paciente,
concentracin.
F) Orientacin
1. Tiempo.
2. Lugar.
3. Persona.
G) Memoria
1. Remota (aos).
2. pasado reciente (meses).
3. Memoria reciente (das).
4. Memoria inmediata (minutos y segundos, durante la
entrevista).
H) Control de impulsos
Habilidad de expresar impulsos agresivos,
afectuosos, de temor, culpa y sexuales.

hostiles,

I) Juicio crtico
Capacidad de tomar decisiones en una situacin dada.
Social. En acciones sociales adecuadas o inadecuadas.
Pruebas. Terapeuta plantea una situacin y el paciente
responde que hara.
J) Insight
Intelectual. Capacidad de interpretar razonablemente.
Emocional. Capacidad de interpretar emociones.
K) Confiabilidad

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Impresin que el examinador tiene de la veracidad o


capacidad del paciente para informar sobre su situacin
con exactitud. La veracidad que uno cree que hay en lo
expuesto.

VIII.

OTROS ESTUDIOS DIAGNSTICOS


A)
B)
C)
D)
E)

IX.

Exmen fsico.
Entrevistas adicionales necesarias para el diagnostico.
Entrevista con familiares y amigos.
Resultado de pruebas psicolgicas aplicadas.
Pruebas especializadas.

EVALUACIN MULTIAXIAL
EJE
EJE
EJE
EJE
EJE

I. Trastornos clnicos.
II. Trastornos de la personalidad y retraso mental.
III. Problemas mdicos.
IV. Estresores psicosociales y ambientales.
V. Evaluacin del funcionamiento global (GAF).

X.

DIAGNTICO DIFERENCIAL

XI.

PRONSTICO

XII.

PLAN TERAPUTICO Y RECOMENDACIONES

XIII.

NOTAS EVOLUTIVAS

XIV.

FIRMAS