UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

OFICINA UNIVERSITARIA DE DOCUMENTACIN ESTUDIANTIL-OUDEFORMULARIO DE INFORMACIN ESTUDIANTIL (PREGRADO)

AO LECTIVO 201__- 201__

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I.

UBICACIN DE ESTUDIOS

1. Facultad

2 .Escuela

3 .Carrera

2 .Modalidad
Presencial 1
Semipresencial 2

II.

DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE

4 .Identificacin

5 .Sexo

Apellido Paterno

Apellido Materno

6 .Fecha de nacimiento
Ao

Mes

Da

Hombre 1
Mujer ... 2

Nombres

7 .Lugar de nacimiento
Cantn

Provincia

8 .Nacionalidad

9 .Estado civil

10 .Nmero de cdula de ciudadana o pasaporte

Soltero 1
Casado2
Viudo .. 3

Divorciado 4
Unin Libre ... 5
Separado ... 6

12 .N. telf. domicilio

11 .Direccin domiciliaria actual

Calle y N.

14 .Trabaja actualmente?

Pas

Ciudad

13
.Email ..
15 .Tipo de Institucin en la que trabaja
16 .N. telf. trabajo

SI .. 1 Pase a la pregunta 15
NO .
2 Pase a la pregunta 17

Pblica ................... 1Privada extranjera 3

Privada nacional 2

III.INFORMACIN SOBRE EL BACHILLERATO

17 .Nombre del colegio en el que se gradu
18 .Tipo de plantel
1
Fiscal
Municipal . 2
Particular Laico
3
Particular Religioso
. 4
Fiscomisional
... 5

19 .Ttulo obtenido: en
Ciencias 1
Tcnico 2
Artes . 3
Polivalente 4
Otro
especifique

Otro
especifique

20 .Especializacin

21 .Calificacin de grado

IV.

REGISTRO ACADMICO

22 .Condicin del registro

26 .Nmero de matrcula

23. Curso

Primera vez 1
Continuacin . 2
Reingreso ... 3

Primera 1
Segunda ... 2
Tercera 3

24 .Quimestre
25.Semestre

27 .Materias de arrastre N.

Cambi
o de carrer
a . 4
Cambio de Facultad .. 5
Cambio de Universidad 6

28 .Nombre de la Carrera anterior

29 .Facultad o Universidad anterior

V. CONDICIN SOCIO ECONMICA

30 .Financiamiento de los estudios
... 1
Propio.
2
Padres
..
3
Hermano/s...
.4
Abuelos
.. 5
To/s

31 .Ingreso Mensual

32 .Ingreso del Estudiante

Pase al numeral 32

Sueldo..
Beca..
Crdito.
Otros.

Padres
Hermano/s
Abuelos.
Pase al numeral 31 To/s.
Otro..

Otro___________

33 .Egresos Familiares Mensuales 34. Vivienda

35. Servicios Bsicos

. 1
Agua Potable..
2
Agua Entubada
Energa Elctrica. 3
. 4
Alcantarillado
Recoleccin, Basura
. 5
6
Telfono..

... 1
Propio.
2
Arrendada..
.. 3
Familiar...
Anticresis
..
4
Hipotecada
.... 5
6
Prestada.
Otro___________

Alimentacin
Arriendo...
Educacin
...
Salud.
Servicios Bsicos

Vestuario.
Otros

especifique

VI.INFORMACIN ADICIONAL
36. Tiene alguna discapacidad?
No.1
Si
2

37. Discapacidad

Pase al numeral 37

38 .Tiene asistencia mdica

No.1
Si
2

1
Auditiva..
2
Fsica..
3
Intelectual..
4
Visual.
Multidiscapacidad
... 5

Fin de la encuesta

39 .Indique el tipo de asistencia mdica

Fin de la encuesta
Pase al numeral 39

1
Pblica
2
Privada
3
Universitaria

DECLARO QUE TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTE FORMULARIO SON VERACES; EN CASO DE QUE
AS LO REQUIERA LA UNIVERSIDAD CENTRAL, ME COMPROMETO A PRESENTAR DOCUMENTACIN
ADICIONAL

___________________
Firma de recepcin

___________________
Firma del estudiante

Fecha de recepcin