I.

DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)
Nomor Responden
..........
Umur
.......... tahun
Jenis Kelamin
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pekerjaan Terakhir
1. SD Kebawah
4. D1-D3-D4
2. SLTP
5. S-1
3. SLTA
6. S-2 ke Atas
Pekerjaan Utama
1. PNS/TNI/Polri
4. Pelajar/Mahasiswa
2. Pegawai Swasta
5. Lainnya
3. Wiraswasta/Usahawan
Loket

Diisi oleh
petugas

II. DATA PEMECAHAN/PENGUMPULAN DATA

Nama/ NIP/DATA LAIN

1.

2.

3.

4.

5.

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)
P*) 6. Bagaimana pendapat saudara tentang
Bagaimana pendapat saudara tentang
kemudahan prosedur pelayanan di
kesopanan dan keramahan pegawai
puskesmas
dalam memberikan pelayanan
1
Tidak puas :
Tidak sopan dan ramah :
2
Kurang puas :
Kurang sopan dan ramah :
Cukup mudah :
Cukup sopan dan ramah :
3
Sangat mudah :
Sangat sopan dan ramah :
4
Bagaimana pendapat saudara tentang
7. Bagaimana pendapat saudara tentang
kepastian persyaratan pelayanan
keterbukaan informasi terkait pelayanan
Tidak pasti :
1
ditempat kami
Kurang pasti :
Tidak terbuka :
2
Cukup pasti :
Kurang terbuka :
3
Sangat pasti :
Cukup terbuka :
4
Sangat terbuka :
Bagaimana pendapat anda tentang
kedisiplinan pegawai dalam memberikan
pelayanan
Tidak disiplin :
Kurang disiplin :
Cukup disiplin :
Disiplin
Bagaimana pendapat saudara tentang
tanggung jawab dalam memberikan
pelayanan
Tidak tanggung jawab:
Cukup tanggung jawab:
Bertanggung jawab
Sangat tanggung jawab:
Bagaimana pendapat saudara tentang
kecepatan dalam memberikan pelayanan
Tidak cepat
:
Kurang cepat
:
Cukup tanggung jawab :
Sangat cepat
:

8.

1
2
3
4
9.

1
2
3
4

1
2
3
4

Bagaimana pendapat saudara tentang

daya tanggap (responsive) dalam
memberikan pelayanan
Tidak tanggap :
Kurang tanggap :
Cukup tanggap :
Sangat tanggap :
Bagaimana pendapat saudara tentang
ketepatan waktu dalam memberikan
pelayanan
Tidak tepat :
Kurang tepat :
Cukup tepat :
Sangat tepat :

10. Bagaimana pendapat saudara tentang

kenyamanan ruang dan fasilitas di
kantor pelayanan kami
Tidak nyaman :
Kurang nyaman :
Cukup nyaman :
Sangat nyaman :

P*)

1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)
Nomor Responden
..........
Umur
.......... tahun
Jenis Kelamin
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pekerjaan Terakhir
1. SD Kebawah
4. D1-D3-D4
2. SLTP
5. S-1
3. SLTA
6. S-2 ke Atas
Pekerjaan Utama
1. PNS/TNI/Polri
4. Pelajar/Mahasiswa
2. Pegawai Swasta
5. Lainnya
3. Wiraswasta/Usahawan
BP

Diisi oleh
petugas

II. DATA PEMECAHAN/PENGUMPULAN DATA

Nama
NIP/DATA LAIN
III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)
1.

2.

3.

4.

5.

Bagaimana pendapat anda tentang

kedisiplinan pegawai dalam memberikan
pelayanan
Tidak disiplin :
Kurang disiplin :
Cukup disiplin :
Disiplin
Bagaimana pendapat saudara tentang
tanggung jawab dalam memberikan
pelayanan
Tidak tanggung jawab:
Cukup tanggung jawab :
Bertanggung jawab
Sangat tanggung jawab:
Bagaimana pendapat saudara tentang
kecepatan dalam memberikan pelayanan
Tidak cepat
:
Kurang cepat
:
Cukup tanggung jawab :
Sangat cepat
:
Bagaimana pendapat saudara tentang
kesopanan dan keramahan pegawai dalam
memberikan pelayanan
Tidak sopan dan ramah :
Kurang sopan dan ramah :
Cukup sopan dan ramah :
Sangat sopan dan ramah :
Bagaimana pendapat saudara tentang
penguasaan materi pada pegawai dalam
memberikan pelayanan
Tidak menguasai :
Kurang menguasai :
Cukup menguasai :
Sangat menguasai :

KIA
KIA

P*)

6.

1
2
3
4
7.

1
2
3
4
8.
1
2
3
4
9.

1
2
3
4

1
2
3
4

Bagaimana pendapat saudara tentang

daya tanggap (responsive) dalam
memberikan pelayanan
Tidak tanggap :
Kurang tanggap :
Cukup tanggap :
Sangat tanggap :
Bagaimana pendapat saudara tentang
ketepatan waktu dalam memberikan
pelayanan
Tidak tepat :
Kurang tepat :
Cukup tepat :
Sangat tepat :
Pelayanan di Puskesmas
Sangat baik :
Baik
:
Cukup
:
Murah
:

P*)

1
2
3
4

1
2
3
4
1
2
3
4

Apakah anda puas dengan pelayanan

yang diberikan oleh dokter
Tidak puas
Cukup puas
Puas
Sangat puas

1
2
3
4

10. Apakah anda puas dengan pelayanan

yang diberikan oleh perawat
Tidak puas
Cukup puas
Puas
Sangat puas

1
2
3
4

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)
Nomor Responden
..........
Umur
.......... tahun
Jenis Kelamin
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pekerjaan Terakhir
1. SD Kebawah
4. D1-D3-D4
2. SLTP
5. S-1
3. SLTA
6. S-2 ke Atas
Pekerjaan Utama
1. PNS/TNI/Polri
4. Pelajar/Mahasiswa
2. Pegawai Swasta
5. Lainnya
3. Wiraswasta/Usahawan
II. DATA PEMECAHAN/PENGUMPULAN DATA

Diisi oleh
petugas

Nama
NIP/DATA LAIN
III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)
1.

2.

3.

4.

5.

Bagaimana pendapat anda tentang

kedisiplinan pegawai dalam memberikan
pelayanan
Tidak disiplin :
Kurang disiplin :
Cukup disiplin :
Disiplin
Bagaimana pendapat saudara tentang
tanggung jawab dalam memberikan
pelayanan
Tidak tanggung jawab :
Cukup tanggung jawab :
Bertanggung jawab
Sangat tanggung jawab:
Bagaimana pendapat saudara tentang
kecepatan dalam memberikan pelayanan
Tidak cepat
:
Kurang cepat
:
Cukup tanggung jawab :
Sangat cepat
:
Bagaimana pendapat saudara tentang
kesopanan dan keramahan pegawai dalam
memberikan pelayanan
Tidak sopan dan ramah :
Kurang sopan dan ramah :
Cukup sopan dan ramah :
Sangat sopan dan ramah :
Bagaimana pendapat saudara tentang
penguasaan materi pada pegawai dalam
memberikan pelayanan
Tidak menguasai :
Kurang menguasai :
Cukup menguasai :
Sangat menguasai :

P*)

6.

1
2
3
4
7.

1
2
3
4
8.
1
2
3
4
9.

1
2
3
4

1
2
3
4

Bagaimana pendapat saudara tentang

daya tanggap (responsive) dalam
memberikan pelayanan
Tidak tanggap :
Kurang tanggap :
Cukup tanggap :
Sangat tanggap :
Bagaimana pendapat saudara tentang
ketepatan waktu dalam memberikan
pelayanan
Tidak tepat :
Kurang tepat :
Cukup tepat :
Sangat tepat :
Pelayanan di Puskesmas
Sangat baik :
Baik
:
Cukup
:
Murah
:
Apakah anda puas dengan pelayanan
yang diberikan oleh Bidan
Tidak puas
Cukup puas
Puas
Sangat puas

10. Apakah ruang tunggu KIA nyaman

Tidak Nyaman
Cukup nyaman
Nyaman
Sangat nyaman

Gigi
GIGI
II. DATA PEMECAHAN/PENGUMPULAN DATA
Nama

P*)

1
2
3
4

1
2
3
4
1
2
3
4

1
2
3
4

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

NIP/DATA LAIN
(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)
Nomor Responden
..........
Umur
.......... tahun
Jenis Kelamin
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pekerjaan Terakhir
1. SD Kebawah
4. D1-D3-D4
2. SLTP
5. S-1
3. SLTA
6. S-2 ke Atas
Pekerjaan Utama
1. PNS/TNI/Polri
4. Pelajar/Mahasiswa
2. Pegawai Swasta
5. Lainnya
3. Wiraswasta/Usahawan
III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Diisi oleh
petugas

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

1.

2.

3.

4.

Bagaimana pendapat anda tentang

kedisiplinan pegawai dalam memberikan
pelayanan
Tidak disiplin :
Kurang disiplin :
Cukup disiplin :
Disiplin
Bagaimana pendapat saudara tentang
tanggung jawab dalam memberikan
pelayanan
Tidak tanggung jawab :
Cukup tanggung jawab :
Bertanggung jawab
Sangat tanggung jawab:
Bagaimana pendapat saudara tentang
kecepatan dalam memberikan pelayanan
Tidak cepat
:
Kurang cepat
:
Cukup tanggung jawab :
Sangat cepat
:
Bagaimana pendapat saudara tentang
kesopanan dan keramahan pegawai dalam
memberikan pelayanan
Tidak sopan dan ramah :
Kurang sopan dan ramah :
Cukup sopan dan ramah :
Sangat sopan dan ramah :
Bagaimana pendapat saudara tentang
penguasaan materi pada pegawai
dalam memberikan pelayanan
Tidak menguasai :
Kurang menguasai :
Cukup menguasai :
Sangat menguasai :

P*)

6.

1
2
3
4
7.

1
2
3
4
8.
1
2
3
4
9.

1
2
3
4

5.

1
2
3
4

Bagaimana pendapat saudara tentang

daya tanggap (responsive) dalam
memberikan pelayanan
Tidak tanggap :
Kurang tanggap :
Cukup tanggap :
Sangat tanggap :
Bagaimana pendapat saudara tentang
ketepatan waktu dalam memberikan
pelayanan
Tidak tepat :
Kurang tepat :
Cukup tepat :
Sangat tepat :
Pelayanan di Puskesmas
Sangat baik :
Baik
:
Cukup
:
Murah
:

P*)

1
2
3
4

1
2
3
4
1
2
3
4

Apakah anda puas dengan pelayanan

yang diberikan oleh dokter gigi
Tidak puas
Cukup puas
Puas
Sangat puas

1
2
3
4

10. Apakah anda puas dengan pelayanan

yang diberikan oleh perawat gigi
Tidak puas
Cukup puas
Puas
Sangat puas

1
2
3
4

Lab

II. DATA PEMECAHAN/PENGUMPULAN DATA

Nama
NIP/DATA LAIN

1.

Bagaimana

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)
pendapat anda tentang
P*) 6. Pelayanan di Puskesmas

P*)

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

Diisi oleh
(Lingkari
kode
angka
sesuai
jawaban
masyarakat/responden)
petugas
kedisiplinan pegawai dalam memberikan
Sangat baik :
Nomor
Responden
..........
Baik
:
pelayanan
1
Umur
.......... tahun
Cukup
:
Tidak disiplin :
1
2
Jenis
Kelamin
1. Laki-laki
Murah 2. Perempuan
:
Kurang
disiplin :
2
3
Pekerjaan
1. SD Kebawah
4. D1-D3-D4
Cukup Terakhir
disiplin :
3
4
2. SLTP
5. S-1
Disiplin
4
3. SLTA
6. S-2 ke Atas
2. Bagaimana pendapat saudara tentang
7. Apakah anda puas dengan pelayanan
Pekerjaan Utama
1. PNS/TNI/Polri
4. Pelajar/Mahasiswa
tanggung jawab dalam memberikan
yang diberikan oleh petugas lab
2. Pegawai Swasta
5. Lainnya
pelayanan
Tidak puas
1
3. Wiraswasta/Usahawan
Tidak tanggung jawab :
1
Cukup puas
2
Cukup tanggung jawab :
2
Puas
3
Bertanggung jawab
3
Sangat puas
4
Sangat tanggung jawab:
4
3. Bagaimana pendapat saudara tentang
8. Apakah waktu hasil pemeriksaan cukup
kecepatan dalam memberikan pelayanan
cepat
1
Tidak cepat
:
Lama
1
2
Kurang cepat
:
Sedang
2
3
Cukup tanggung jawab :
Cepat
3
4
Sangat cepat
:
Sangat cepat
4
4.

5.

Bagaimana pendapat saudara tentang daya

tanggap (responsive) dalam memberikan
pelayanan
Tidak tanggap :
Kurang tanggap :
Cukup tanggap :
Sangat tanggap :
Bagaimana pendapat saudara tentang
ketepatan waktu dalam memberikan
pelayanan
Tidak tepat :
Kurang tepat :
Cukup tepat :
Sangat tepat :

1
2
3
4

1
2
3
4

Apotek

II. DATA PEMECAHAN/PENGUMPULAN DATA

Nama
NIP/DATA LAIN
III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)
1.

2.

Bagaimana pendapat anda tentang

kedisiplinan pegawai dalam memberikan
pelayanan
Tidak disiplin :
Kurang disiplin :
Cukup disiplin :
Disiplin
Bagaimana pendapat saudara tentang
tanggung jawab dalam memberikan
pelayanan

P*)

6.

1
2
3
4
7.

Bagaimana pendapat saudara tentang

ketepatan waktu dalam memberikan
pelayanan
Tidak tepat :
Kurang tepat :
Cukup tepat :
Sangat tepat :
Pelayanan di Puskesmas
Sangat baik :
Baik
:

P*)

1
2
3
4
1
2

Tidak tanggung jawab :

Cukup tanggung jawab :
Sangat tanggung jawab:
3.

4.

5.

Bagaimana pendapat saudara tentang

kecepatan dalam memberikan pelayanan
Tidak cepat
:
Kurang cepat
:
Cukup tanggung jawab :
Sangat cepat
:
Bagaimana pendapat saudara tentang
kesopanan dan keramahan pegawai dalam
memberikan pelayanan
Tidak sopan dan ramah :
Kurang sopan dan ramah :
Cukup sopan dan ramah :
Sangat sopan dan ramah :
Bagaimana pendapat saudara tentang daya
tanggap (responsive) dalam memberikan
pelayanan
Tidak tanggap :
Kurang tanggap :
Cukup tanggap :
Sangat tanggap :

1
2
3
4

Cukup
Murah

8.
1
2
3
4
9.

1
2
3
4

1
2
3
4

:
:

Apakah anda puas dengan pelayanan

yang diberikan oleh petugas apotek
Tidak puas
Cukup puas
Puas
Sangat puas
Apakah waktu pemberian obat cukup
cepat
Lama
Sedang
Cepat
Sangat cepat

10. Apakah penjelasana penggunaan obat

dapat dimengerti
Tidak
Cukup mengerti
mengerti
Sangat mengerti

3
4

1
2
3
4
1
2
3
4

1
2
3
4