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Contenido

INTRODUCCION.............................................................................................. 2
Estado vegetativo....................................................................................... 2
Duracin de un coma..................................................................................... 3
Clasificacin................................................................................................... 3
Coma por lesin anatmica.....................................................................3
Coma por lesiones difusas.......................................................................4
BIBLIOGRAFIA................................................................................................. 4

COMA
INTRODUCCION
El manejo de pacientes en coma es un problema frecuente en las unidades
de tratamiento intensivo. El objetivo de este captulo es dar herramientas
concretas para el enfrentamiento diagnstico y tratamiento de estos
pacientes. Entenderemos por coma (del griego koma = sueo) al estado de
prdida total de la conciencia, con ausencia absoluta de respuesta a los
estmulos externos e internos, a excepcin de los reflejos integrados en
troncoencfalo
o
m.
espinal.

FISIOPATOLOGA
La conciencia es un proceso activo con distintos componentes, el contenido
o conocimiento y la capacidad para despertar son los ms importantes. El
contenido corresponde a la integracin de los distintos estmulos
sensoriales, permite darse cuenta de s mismo y del entorno, reside
difusamente en la corteza cerebral. La capacidad para despertar, es decir,
de mantener el ciclo sueo-vigilia, depende de estructuras ms primitivas
como el diencfalo y el troncoencfalo, es el sistema reticular ascendente
activante (SRAA), va ncleos de relevo talmicos, el encargado de activar la
corteza cerebral permitiendo la vigilia. Un trabajo estableci que una
desviacin de la lnea media de 8 mm, a nivel de la glndula pineal y en una
patologa aguda, es suficiente para causar compresin y disfuncin del
SRAA
provocando
coma.
De este modo, el coma podr generarse en lesiones corticales difusas o en
lesiones localizadas, ya sea en troncoencfalo o tlamo. Las alteraciones
txico-metablicas comprometen ambas estructuras, la corteza cerebral y el
SRAA.

Tipos de coma

Coma ligero: El paciente presenta afectacin de la conciencia en un grado


ms avanzado que en el estupor profundo. Pierde el control de esfteres y
existen muy pocos cambios respiratorios en relacin al estupor profundo.

Coma moderado: Todas las funciones se afectan ms (conciencia-motilidadsensibilidad); vemos que el paciente tiene menos actividad motora que en el
coma ligero; los trastornos respiratorios son ms aacentuados(ya hay
polipnea, Cheyne-stokes y presenta trastornos ventilatorios de importancia).
No hay control de esfinteres aunque hay respuesta a estmulos dolorosos.
hay reflejo corneal y actividad fotomotora adecuada.

Coma profundo: Estado donde el paciente no responde a ningn estmulo:


reflejo corneal abolido, pupilas inactivas. Hay trastornos respiratorios muy
severos, con apneas prolongadas, elementos bulboplgicos, aumento de la
TA, arritmias cardiacas, etc.

Existe un cuadro, el coma sobrepasado, donde hay paro respiratorio, pupilas fijas y
dilatadas, actividad cardiaca muy comprometida, tA baja, arreflexia vestibular,
elementos todos que justifican el diagnstico de "muerte cerebral"

Estado vegetativo
Ausencia de la capacidad para desarrollar una actividad mental consciente debido a
la destruccin o disfuncin de los hemisferios cerebrales, con preservacin del
diencfalo y del TE, de modo que los reflejos autnomos y motores y el ciclo sueovigilia se mantienen normales. El estado vegetativo aparece de forma transitoria
despus de varias formas de lesin cerebral difusa. Si dura ms de 4 sem se
denomina estado vegetativo persistente, que es ms frecuente tras un TCE grave y
en la anoxia global (por ejemplo, por parada cardaca). Tiene mal pronstico en
cuanto a la recuperacin de la conciencia.

Duracin de un coma
Cuando el estado vegetativo dura ms de unos meses, muy pocos pacientes
mejoran y ninguno se recupera totalmente. En el adulto, un estado vegetativo
persistente tiene un 50 % de probabilidad de recuperacin de la conciencia en los
primeros 6 meses; suele presentar una incapacidad funcional cerebral permanente.
Despus de ese tiempo, cada vez menos pacientes se recuperan. Tras parada
cardaca dentro del hospital, slo un 10 a un 15 % de los casos recobran la
conciencia y posiblemente no ms de un 5 % si se produce fuera de l.
Aproximadamente, un 60 % de los nios con estado vegetativo persistente
recuperan la conciencia durante el primer ao del mismo, y los que han presentado
anoxia cerebral tambin mejoran antes que los adultos. Slo una mnima fraccin
de los pacientes con recuperacin parcial despus de los 6 meses mejora lo
suficiente para cuidar de s mismos y llevar una vida independiente.

Clasificacin
Existen mltiples clasificaciones del estado de coma. Segn el porcentaje de dao
cerebral, el sitio y la causa del coma tenemos:
Coma por lesin anatmica
Supratentoriales(15 a 20 %).

Intracerebrales
o

Hemorragia cerebral

Hemorragia intraventricular

Infarto cerebral extenso (arterial o venoso).

Tumores

Infecciones (Encefalitis focal, absceso cerebral).

Extracerebrales
o

Tumores

Hidrocefalia

Hemorragia intracraneal postraumtica (epidural, subdural).

Empiema subdural

Infratentoriales(10 a 15 %).

Oclusin basilar

Hematoma subdural y extradural de la fosa posterior

Hemorragia pontina primaria

Hemorragia cerebelosa

Infarto cerebeloso

Malformaciones arterio venosas del tronco enceflico

Aneurisma de la arteria basilar

Abscesos

Granulomas

Tumores primarios o metastsicos

Mielinolisis central pontina

Coma por lesiones difusas


Txico-metablicas, 65 a 75 % Exgenos

Frmacos

Txicos

Trastornos fsicos

Endgenos

Hipoglicemia

Hipoxia
o

Disminucin de la tensin de oxgeno: PaO 2 35 mmHg, enfermedades


pulmonares, alturas.

Hipoventilacin

Disminucin del contenido sanguneo de oxgeno: anemia,


intoxicacin por monxido de carbono, metahemoglobulinemia.

Shock: Cardiognico, hipovolmico o sptico

Alteraciones metablicas: hipernatremia o hiponatremia, hipercalcemia,


hiper o hipomagnesemia, acidosis metablica o respiratoria, hiper o
hipoosmolaridad, hipofosfatemia

Alteraciones endocrinas
o

Diabetes
mellitus
(cetoacidosis
o
coma
hiperosmolar)
enfermedades tiroideas (coma mixedematoso, tirotoxicosis).

Enfermedades suprarrenales (crisis addisoneanas, Enfermedad de


Cushing), panhipopituitarismo

Infecciones: Meningitis, encefalitis

Encefalopatas
orgnicas:
Encefalopata
pancretico, narcosis por CO2

Estado post-comicial

Porfiria

heptica,

coma

urmico,

BIBLIOGRAFIA
1.Young B., Ropper A., Bolton Ch. Coma and Impaired Consciousness.
McGraw Hill. New York. 1998.
2.Plum F., Posner J. The Diagnosis of Stupor and coma. Third edition. F.A.
Davis Company. Philadelphia. 1980.
3.Feske S. Coma and Confusional States: Emergency and Management.
Neurologic Emergencies. Neurologic Clinics. 1998; 116(2): 237-254.
http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasMedicinaInterna/coma.html
http://www.ecured.cu/Coma_(medicina)