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SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD, SALUD EN EL

TRABAJO.
Versin: 1
ATS AUTORIZACION DE TRABAJO SEGURO
Vigencia14/12/2016
N. trabajadores :

Permiso Otorgado por:

Hora inicio:___________ Hora final: ___________

FECHA DE APLICACIN:

Sitio de trabajo:

N.ATS_________

Desde:

Descripcin del trabajo:

Hasta:
Herramientas o Equipos:
AUTOEVALUACIN SEGURA DE LA TAREA-Preguntas antes de realizar los trabajos
Que puede salir mal? Cul sera la PEOR cosa que pudiese ocurrir si algo sale mal? Estoy en condiciones de trabajar hoy? Estoy calificado para realizar este trabajo? He revisado el equipo y las
herramientas para realizar este trabajo? Las condiciones atmosfricas son adecuadas para realizar este trabajo? Estoy entrenado para realizar este trabajo? He inspeccionado el entorno del del
rea de trabajo? Conozco los riesgos de este trabajo? Dispongo de todos los EPP necesarios para la ejecucin de este trabajo? He identificado, asegurado, bloqueado y sealizado los equipos
que puedan liberar energa.

Empleados que elaboran el ATS

Posicin/ Cargo

Marque con una X los permisos de trabajos requeridos para

esta tarea

Firma

Elementos de Proteccin Personal requeridos

Trabajo en Alturas

Trabajo en Caliente

Casco de Seguridad

Arns del cuerpo

Espacios Confinados
Trabajos en lneas elctricas

Excavacin
Sustancias Qumicas

Botas de Seguridad
Guantes de Carnaza
Guantes de Nitrilo
Gafas de Seguridad
Protectores Auditivos

Lnea de Vida
Barboquejo
Soga de Seguridad
Respirador con Filtro
Otros:

OTROS:

I. DESCRIPCIN DEL TRABAJO PASO A PASO (Secuencial).

2. RIESOS O ACCIDENTES POTENCIALES

3. ACCIONES O CONTROLES PARA ELIMINAR O CONTROLAR RIESGOS

Firma de Aprobacin y Cargo:

Responsable de la Obra y Cargo: