Está en la página 1de 21

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Pneumonia hingga saat ini masih tercatat sebagai masalah kesehatan utama
pada anak di negara berkembang. Pneumonia merupakan penyebab utama morbiditas
dan mortalitas anak berusia di bawah lima tahun (balita). Diperkirakan hampir
seperlima kematian anak diseluruh dunia, lebih kurang 2 juta anak balita, meninggal
setiap tahun akibat pneumonia, sebagian besar terjadi di Afrika dan Asia Tenggara.
Menurut kesehatan nasional (SKN) 2001, 27,6% kematian bayi dan 22,8% kematian
balita Indonesia disebabkan oleh penyakit sistem respiratori, terutama pneumonia.
Terdapat berbagai faktor risiko yang menyebabkan tingginya angka mortalitas
pneumonia pada anak balita di negara berkembang. Faktor risiko tersebut adalah:
pneumonia yang terjadi pada masa bayi, berat badan lahir rendah (BBLR), tidak
mendapat imunisasi, tidak mendapat ASI yang adekuat, malnutrisi, defisiensi vitamin
A, tingginya prevalens kolonisasi bakteri patogen di nasofaring, dan tingginya
pajanan terhadap polusi udara (polusi industri atau asap rokok)
Di negara berkembang, pneumonia pada anak terutama disebabkan oleh
bakteri. Bakteri yang sering menyebabkan pneumonia adalah Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, dan Staphylococcus aureus. Pneumonia yang
disebabkan oleh bakteri-bakteri ini umumnya responsif terhadap pengobatan dengan
antibiotik betalaktam. Di lain pihak, terdapat pneumonia yang tidak responsif dengan
antibiotik betalaktam dan dikenal sebagai pneumonia atipik. Pneumonia atipik
terutama disebabkan oleh Mycoplasma pneurnoniae dan Chlamydia pneumoniae.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Pneumonia adalah inflamasi yang mengenai parenkim paru. Sebagian besar
disebabkan oleh mikroorganisme (virus/bakteri) dan sebagian kecil disebabkan oleh
hal lain (aspirasi, radiasi dll).
Pola bakteri penyebab pneumonia biasanya berubah sesuai dengan distribusi
umur pasien. Namun secara umum bakteri yang berperan penting dalam pneumonia
adalah Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus,
streptokokus grup B, serta kuman atipik klamidia dan mikoplasma. Walaupun
pneumonia viral dapat ditatalaksana tanpa antibiotik, tapi umumnya sebagian besar
pasien diberi antibiotik karena infeksi bakteri sekunder tidak dapat disingkirkan.
.
2.2 Etiologi
Usia pasien merupakan faktor yang memegang peranan penting pada
perbedaan dan kekhasan pneumonia anak, terutama dalam spektrum etiologi,
gambaran klmnis, cnn strategi pengobatan. Spektrum mikroorganisme penyebab pada
neonatus dan bayi kecil berbeda dengan anak yang lebih besar. Etiologi pneumonia
pada neonatus dan bayi kecil meliputi Streptococcus group B dan bakteri Gram
negatif seperti E. colli, Pseudomonas sp, atau Klebsiella sp. Pada bayi yang lebih
besar dan anak balita, pneumonia sering disebabkan oleh infeksi Streptococcus
pneumoniae, Haernophillus influenzae tipe B, dan Staphylococcus aureus, sedangkan
pada anak yang lebih besar dan remaja, selain bakteri tersebut, sering juga ditemukan
infeksi Mycoplasma pneurnoniae.
Di negara maju, pneumonia pada anak terutama disebabkan oleh virus,
samping bakteri, atau campuran bakteri dan virus. Virkki dkk. melakukan penelitian
pada pneumonia anak dan menemukan etiologi virus saja sebanyak 32%, campuran
bakteri dan virus 30%, dan bakteri saja 22%. Virus yang terbanyak ditemukan adalah
Respiratory Syncytial Virus (RSV), Rhinovirus, dan virus Parainfluenza. Bakteri yang
terbanyak adalah Streptococcus pneunwniae, Haemophiflus influenzae tipe B, dan

Mycoplasina pneuinoniae. Kelompok anak berusia 2 tahun ke atas mempunyai


etiologi infeksi bakteri yang lebih banyak daripada anak berusia di bawah 2 tahun.
Daftar etiologi pneumonia pada anak sesuai dengan kelompok usia yang
bersumber dari data di negara maju dapat dilihat pada Tabel 5.11.1. Spektrum etiologi
tersebut tentu saja tidak dapat begitu saja diekstrapolasikan pada Indonesia atau
negara berkembang lainnya, oleh karena faktor risiko pneumonia yang tidak sama. Di
negara maju, pelayanan kesehatan dan akses ke pelayanan kesehatan sangat baik.
Vaksinasi dengan vaksin konyugat Rib dan vaksmn konyugat Pneumokokus telah
mempunyai cakupan yang luas. Selain menurunkan morbiditas dan mortalitas, hal-hal
tersebut juga mengubah spektrum etiologi pneumonia pada anak.
Secara klinis, umumnya pneumonia bakteri sulit dibedakan dengan pneumonia
virus. Demikian juga dengan pemeriksaan radiologis dan laboratorium, biasanya tidak
dapat menentukan etiologi.
Tabel 1.1 Etiologi Pneumonia pada anak sesuai dengan kelompok usia Negara maju.
Usia

Etiologi yang sering


Bakteri
E. colli
Streptococcus group B
Listeria monocytogenes

Lahir-20 hari

3 minggu-3
bulan

4 bulan-5 tahun

Bakteri
Chamydia trachomatis
Streptococcus Pneumoniae
virus
Virus Adeno
Virus Influenzae
Virus Parainfluenzae 1,2,3
Respiratory Syncytial virus
Bakteri
Chamydia Pneumoniae
Mycoplasma Pneumoniae

Etiologi yang jarang


Bakteri
Bakteri anaerob
Streptococcus group D
Haemophillus influenzae
Streptococcus Pneumoniae
Ureaplasma urealyticum
Virus
virus Sitomegalo
virus Herpes simpleks
Bakteri
Bordetella pertusis
Haemophillus influenzae tipe B
Moraxella catharalis
Staphylococcus aureus
Ureaplasma urealyticum
Virus
virus Sitomegalo
Bakteri
Haemophillus influenzae tipe B
Moraxella catharalis

Streptococcus Pneumoniae
Virus
Virus Adeno
Virus Influenzae
Virus Parainfluenzae
Respiratory Syncytial virus
Bakteri
Chamydia Pneumoniae
Mycoplasma Pneumoniae
Streptococcus Pneumoniae
5 tahun-remaja

Neisseria meningitidis
Staphylococcus aureus
Virus
Virus Varisela-Zoster

Bakteri
Haemophillus influenzae
Legionella sp
Staphylococcus aureus
Virus
Virus Adeno
Virus Epstein-Barr
Virus Influenzae
Virus Parainfluenzae
Virus Rino
Respiratory Syncytal Virus
Virus Varisela-Zoster

Antibiotik yang diberikan sedini mungkin dapat memotong perjalanan penyakit,


sehingga stadium khas yang telah diuraikan sebelumnya tidak terjadi. Beberapa
bakteri tertentu sering menimbulkan gambaran patologis tertentu bila dibandingkan
dengan bakteri lain. Infeksi Streptococcus pneumoniae biasanya bermanifestasi
sehagai

hercak-bercak

konsolidasi

merata

di

seluruh

lapangan

paru

(bronkopneumonia), dan pada anak besar atau remaja dapat berupa konsolidasi pada
saw lobus (pneumonia lobaris). Pneumotokel atau abses-abses kecil sering disebabkan
oleh Staphylococcus aureus pada neonatus atau bayi kecil, karena Staphylococcus
aureus menghasilkan berbagai toksin dan enzim seperti hemolisin,
lekosidin, stafilokinase, dan koagulase. Toksin dan enrirn ini menyebabkan nekrosis,
perdarahan, dan kavitasi. Koagulase bermnteraksi dengan faktor plasma dan
menghasilkan bahan akrif yang mengkonversi fibrinogen menjadi fibrin, sehingga
terjadi eksudat fibrinopurulen. Terdapat korelasi antara produksi koagulase dan
virulensi kuman. Staphylococcus yang tidak menghasilkan koagulase jarang
menimbulkan penyakit yang serius. Pneumotokel dapat menetap hingga berbulanbulan, tetapi biasanya tidak memerlukan terapi lebih lanjut.

2.3 Manifestasi klinis


Sebagian besar gambaran klinis pneumonia pada anak berkisar antara ringan
hingga sedang, sehingga dapat berobat jalan saja. Hanya sebagian kecil yang berat,
mengancam kehidupan, dan mungkin terdapat komplikasi sehingga memerlukan
perawatan di RS.
Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung pada beratringannya infeksi, tetapi secara umum adalah sebagai berikut:

Gejala infeksi umum, yaitu demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan
napsu makan, keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah atau diare; kadangkadang ditemukan gejala infeksi ekstrapulmoner.
Gejala gangguan respiratori, yaitu batuk, sesak napas, retraksi dada, takipnea,

napas cuping hidung, air hunger, merintih, dan sianosis.


Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan tanda klinis seperti pekak perkusi. Akan
tetapi pada neonatus dan bayi kecil, gejala dan tanda pneumonia lebih beragam dan
tidak selalu jelas terlihat. Pada auskultasi terdengar crackles (ronki), suara pernafasan
menurun, suara pernafasan bronchial.

Dalam keadaan yang sangat berat

2.3.1 Pneumonia pada Neonatus dan bayi kecil


Pneumonia pada neonatus sering terjadi akibat transmisi vertika ibu-anak yang
berhubungan dengan proses persalinan. Infeksi terjadi akibat kontaminasi dengan
sumber infeksi dan ibu, misalnya melalui aspirasi mekonium, cairan amnion, atau dari
serviks ibu. infeksi dapat berasal dan kontaminasi dengan sumber infeksi dan RS
(hospital-acquired pneumonia), misalnya dan perawat, dokter, atau pasien lain; atau
dan alat kedokteran, misalnya penggunaan ventilator. Di samping itu, infeksi dapat
terjadi akibat kontaminasi dengan sumber infeksi dan masyarakat (communityacquired pneumonia).
Spektrum etiologi pneumonia neonatus meliputi Streptococcus group B,
Chlamydia trachomatis, dan bakteri Gram negatif seperti bakteri E. colli,
Pseudomonas, atau Kiebsiela; disamping bakteri utama penyebab pneumonia yaitu

Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae tipe B, dan Staphylloccus


aureus. Oleh karena itu, pengobatannya meliputi antibiotik yang sensitif terhadap
semua kelompok bakteri tersebut, misalnya kombinasi antibiotik beta-laktam dan
amikasin, kecuali bila dicurigai adanya infeksi Chlamydia trachomatis yang tidak
responsif terhadap antibotik beta-laktam.
Penularan transplasenta juga terjadi dengan mikroorganisme Toksoplasma,
Rubela, virus Sitomegalo, dan virus Herpes simpleks (TORCH), Varisela-Zoster, dan
Listeria monocytogenes. Selain itu, RSV, virus Adeno, virus Parainfluenza, virus
Rino, dan virus Entero dapat juga menimbulkan pneumonia. Suatu penelitian
melaporkan bahwa 25% infeksi virus Adeno pada bayi terjadi bersamaan dengan
infeksi RSV dan virus Parainfluenza, dan 67% bersamaan dengan infeksi bakteri
Haemophillus influenzae, Streptococcus pneumortiae, atau Chlantydia trachomatis.
Prognosis infeksi virus Adeno pada neonatus sangat buruk karena sering terjadi
sepsis.
Gambaran klinis pneumonia pada neonatus dan bayi kecil tidak khas,
mencakup serangan apnea, sianosis, merintih, napas cuping hidung, takipnea, letargi,
muntah, tidak mau minum, takikardi atau bradikardi, retraksi subkosta, dan demam.
Pada bayi BBLR sering terjadi hipotermi. Gambaran klinis tersebut sulit dibedakan
dengan sepsis atau meningitis. Sepsis pada pneumonia neonatus dan bayi kecil sering
ditemukan sebelum 48 jam pertama. Angka mortalitas sangat tinggi di negara maju,
yaitu dilaporkan 20-50%. Angka kematian di Indonesia dan di negara berkembang
lainnya diduga lebih tinggi. Oleh karena itu, setiap kemungkinan adanya pneumonia
pada neonatus dan bayi kecil berusia di bawah 2 bulan harus segera dirawat di RS.
Infeksi oleh Chlamydia trachmoatis merupakan infeksi perinatal dan dapat
menyebabkan pneumonia pada bayi berusia dibawah 2 bulan. Umumnya bayi
mendapat infeksi dan ibu pada masa persalinan. Port d entre infeksi meliputi mata,
nasofaring, saluran respiratori, dan vagina. Gejala baru timbul pada usia 4-12 minggu,
pada beberapa kasus dilaporkan terjadi pada usia 2 minggu, tetapi jarang terjadi
setelah usia 4 bulan. Awitan gejala timbul perlahan-lahan, dan dapat berlangsung
selama beberapa hari hingga berminggu-minggu. Gejala umumnya berupa gejala
infeksi respiratori ringan-sedang, ditandai dengan batuk staccato (inspirasi diantara

setiap satu kali batuk), kadang-kadang disertai muntah, umumnya pasien tidak
demam. Pada pasien seperti ini, panduan tatalaksana adalah berobat jalan dengan
terapi makrolid oral dan observasi yang ketar. Lebih kurang 30% da infeksi
Chlamydia trachomatis berkembang menjadi pneumonia berat, dikenal juga sebagai
sindrom pneumonitis, dan memerlukan perawatan. Gejala klinis meliputi ronki atau
mengi, takipnea, dan sianosis. Gambaran foto rontgen toraks tidak khas, umumnya
rerlihat tanda-tanda hiperinflasi bilateral dengan berbagai bentuk infiltrat difus, seperti
infiltrat intersisial, retikulonoduler, atelektasis, bronkopneumonia, dan gambaran
milier. Antibiotik pilihan adalah makrolid intravena.
2.3.2 Pneumonia pada Balita dan anak yang lebih besar
Spektrum etiologi pneumonia pada anak meliputi Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae tipe B, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneunioniae,
Chlamydia pneumoniae, di samping berbagai virus respiratori. Pada anak yang lebih
besar dan remaja, Mycoplasma pneumoniae merupakan etiologi pneumonia atipik
yang cukup signifikan.
Keluhan meliputi demam, menggigil, batuk, sakit kepala, anoreksia, dan
kadang-kadang keluhan gastrointestinal seperti muntah dan diare. Secara klinis
ditemukan gejala respiratori seperti takipnea, retraksi subkosta (chest indrawing),
napas cuping hidung, ronki, dan sianosis. Penyakit ini sering ditemukan bersamaan
dengan konjungtivitis, otitis media, laringitis, dan laringitis. Anak besar dengan
pneumonia lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena
nyeri dada. Ronki hanya ditemukan bila ada infiltrat alveoler. Retraksi dan takipnea
merupakan tanda klinis pneumonia yang bermakna. Bila terjadi efusi pleura atau
empiema, gerakan ekskursi dada tertinggal di daerah efusi. Gerakan dada juga akan
terganggu bila terdapat nyeri dada akibat iritasi pleura. Bila efusi pleura bertambah,
sesak napas akan semakin bertambah, tetapi nyeri pleura semakin berkurang dan
berubah menjadi nyeri tumpul.
Kadang-kadang timbul nyeri abdomen bila terdapat pneumonia lobus kanan
bawah yang menimbulkan iritasi diafragma. Nyeri abdomen dapat menyebar ke
kuadran kanan bawah dan menyerupai apendisitis. Abdomen mengalami distensi

akibat dilata lambung yang disebabkan oleh aerofagi atau ileus paralitik. Hati
mungkin teraba karer tertekan oleh diafragma, atau memang membesar karena terjadi
gagal jantung kongesri sebagai komplikasi pneumonia.

2.3.4 Pneumonia atipik


Istilah pneumonia atipik pertama kali digunakan untuk membedakan dengan
gambaran pneumonia yang lazim dikenal. Mikroorganisme penyebabnya adalah
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp, Legionnela pneumofila, dan Urea plasma
urealyticum. Chlamydia trachomatis sering ditemukan sebagai penyebab infeksi akut
respiratori pada bayi melalui transmisi vertikal dan ibu pada masa persalinan dan
merupakan etiologi infeksi perinatal yang penting. Mycoplasmta pneumoniae dan
Chlamydia pneuinoniae merupakan penyebab potensial infeksi respiratori dan
pneumonia pada anak, terutama pada anak usia sekolah dan remaja. Sedangkan
Legionella pneumophila dan Ureaplasma urealiticum jarang dilaporkan menyebabkan
infeksi pada anak. Suatu penelitian melaporkan pneumonia mikoplasma pada anak
berusia >5 tahun mencapai 20%, dan bersama dengan Chlamydia pneuinoniae
diperkirakan prevalensnya mencapai 40%. Deteksi kedua mikroorganisme sulit
dilakukan

sehingga

dahulu

prevalensnya

tidak

dapat

dipastikan.

Dengan

berkembangnya metode deteksi seperti microirnmunofluorescence (MIF) dan


polymerase chain reaction (PCR), akhir-akhir ini banyak laporan tentang prevalens
infeksi Mycoplasma Pneumoniae yang dapat dipercaya.
Peningkatan kewaspadaan terhadap Mycoplasma pneumoniae dan Chlamydia
pneumoniae sebagai penyebab potensial pneumonia atipik pada anak disertai dengan
perkembangan metode deteksi yang lebih akurat diharapkan akan morbiditas
penyakit. Infeksi Mycoplasma pneumoniae biasanya endemik namun dapat terjadi
epidemik dengan interval 4-7 tahun.
2.3.6 Infeksi oleh Mycoplasma pneumoniae
Infeksi diperoleh melalui droplet dan kontak dekat, terutama terjadi di asrama
atau keluarga dengan jumlah anggora keluarga yang besar. Masa inkubasi lebih

kurang 3 minggu. Penularan dalam rumah tangga dapat terjadi dalam jangka waktu
berbulan-bulan. Meskipun umumnya gejala klinis ringan, tetapi kasus berat yang fatal
dan mengancam jiwa dapat terjadi. Gambaran klinis pneumonia atipik didahului
dengan gejala menyerupai influenza (influenza like syndrome) seperti demam,
malaise, sakit kepala, mialgia, tenggorokan gatal, dan batuk. Suhu tubuh jarang
mencapai lebih dan 38.5 C. Kadang-kadang dapat juga berlanjut menjadi bronkitis,
bronkiolitis, dan pneumonia. Batuk terjadi 3-5 hari setelah awitan penyakit, awalnya
tidak produktif tetapi kemudian menjadi produktif. Sputum mungkin berbercak darah
dan batuk dapat menetap hingga berminggu-minggu. Hasil pemeriksaan auskultasi
paru bervariasi. Mengi ditemukan pada 30-40% kasus pneumonia mikoplasma dan
lebih sering ditemukan pada anak yang lebih besar. Oleh karena itu, diagnosis klinis
pneumonia mikoplasma tanpa pemeriksaan radiologis dapat dikacaukan dengan asma.
Sering rerjadi underdiagnosis pada infeksi Mycopkzsnw pneuraoniae. Hal ini
dikarenakan uji mikrobiologis tidak dapat dipakai sebagai alat diagnostik, oleh karena
itu tidak dikerjakan secara rutin. Kultur memerlukan waktu 2 minggu dan uji
serologis hanya bermanfaat bila telah terjadi pembentukan antibodi, yaitu ketika
penyakit telah sangat berkembang. Umumnya gejala Minis infeksi Mycoplasma
pneumoniae adalah ringan dan kadang-kadang dapat sembuh sendiri, tetapi kasus
berat seperti severe necrotizing pneumonitis dengan konsolidasi luas pada jaringan
paru dan efusi pleura pernah dilaporkan.
Gambaran foto rontgen toraks pneumonia mikoplasma bervariasi, melipuri
gambaran

infiltrat

intersisial,

retikuler, retikulonoduler, bercak

konsolidasi,

pembesaran kelenjar hilus, dan kadang-kadang disertai efusi pleura.


2.3.7 Infeksi oleh Chiamydia pneumciniae
Chiamydia pneumoniae merupakan penyebab tersering IRA-atas seperti
faringitis, rinosinusitis, dan otitis. Akan tetapi, dapat juga menyebabkan bronkitis dan
pneumonia. Gejala klinis awalnya berupa gejala seperti flu, yaitu batuk kering,
mialgia, sakit kepala, malaise, pilek, dan demam yang tidak tinggi. Pada pemeriksaan
auskultasi dada tidak ditemukan kelainan. Gejala respiratori umumnya tidak
mencolok. Leukosit darah tepi biasanya normal. Gambaran foto rontgen toraks

menunjukkan infiltrat difus gambaran peribronkial nonfokal yang jauh lebih berat
daripada gejala klinis. Pneumonia Kiamidia dapat ditemukan di seluruh dunia, tetapi
lebih sering di daerah tropis, bersifat endemik, dan epidemik dapat terjadi dengan
interval 3-4 tahun. Umumnya perjalanan penyakit dan gejala klinis pneumonia
Klamidia sulit dibedakan dengan pneumonia mikoplasma.
Seperti infeksi virus, infeksi Chlamydia pneumoniae dapat berperan dalam
patogenesis asma. Diduga terdapat hubungan antara infeksi Chlamydia pneumoniae
kronis dengan eksaserbasi asma pada anak. Dan beberapa penelitian ditemukan
prevalens yang tinggi dan infeksi kronis Chlamydia pneumoniae pada kelompok anak
dengan Chlamydia pneumoniae juga dihubungkan dengan penyakit knonis lain,
seperti penyakit arteri koroner, endokarditis, sindrom Guillan Bane, dan eritema
nodosum. Meskipun terdapat hubungan kausal yang langsung, patogenesis pasti
masih belum jelas.
2.3.8 Peran Makrolid pada Pneumonia atipik
Bakteri atipik seperti Mycopkzsnw pneumoniae dan Chlamydia sp. umumnya tidak
responsif terhadap antibiotik golongan beta-laktam. Hal ini dikarenakan Mycoplasma
pneumoniae tidak mempunyai dinding sel dan Chlamydia spp merupakan bakteri
intraselular.
Makrolid merupakan antibiotik pilihan utama pada pneumonia atipik, baik
pneumonia pada anak besar dan remaja yang disebabkan oleh Mycoplasma
pneumoniae atau Chlamydia pneumoniae, maupun pneumonia pada bayi kecil yang
disebabkan oleh Chlamydia trachoinatis. Makrolid yang sering dipakai adalah
eritromisin atau makrolid baru seperti klaritromisin, roksitromisin. Eritromisin
mempunyai efektivitas klinis yang baik pada infeksi Mycoplasma pneumoniae, tetapi
tidak efektif dalam mengeradikasi mikroorganisme dari jaringan.
Umumnya makrolid-baru lebih unggul dalam hal bioavailabilitas dan
efektivitas antimikroba serta efek samping yang lebih minimal. Makrolid-baru seperti
klaritromisin menunjukkan efektivitas klinis yang baik, selain mampu mengeradikasi
mikroorganisme dan janingan.

Keunggulan lain dan setiap makrolid-baru bervariasi, misalnya waktu paruh


yang lebih panjang, konsentrasi hambat yang lebih rendah, adanya efek
pascaantibiotik, konsentrasi dalam serum tinggi, penetrasi ke dalam jaringan, sel dan
sekret lebih tinggi, metabolit merupakan zat aktif, dan adanya efek antiinflamasi. Di
samping itu, makrolid-baru mempunyai spektrum antibakteri yang lebih luas, yaitu
mencakup bakteri atipik dan bakteri tipik.
Dosis eritromisin untuk anak berkisar antara 30-50 mg/kgBB/bari, diberikan
setiap 6 jam selama 10-14 hari. Klaritromisin dan roksitromisin diberikan dua kali
sehari dengan dosis 15 mg/kgBB untuk klaritromisin dan 5-10 mg/kgBB untuk
roksitromisin. Azitromisin dapat diberikan sekali sehari dengan lama pemberian lebih
pendek, yaitu selama 3-5 hari dengan dosis 10 mg/kgBB pada hari pertama,
dilanjutkan dengan dosis 5 mg/kgBB untuk hari berikutnya.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah perifer Iengkap
Pada pneumonia virus dan juga pada pneumonia mikoplasma umumnya ditemukan
leukosit dalam batas normal atau sedikit meningkat. Akan tetapi, pada pneumonia
bakteri didapatkan leukositosis yang berkisar antara 15.000-40.000/mm3 dengan
predominan PMN. Leukopenia (<5.000/mm3) menunjukkan prognosis yang buruk.
Leukositosis hebat (>30.000/mm3) hampir selalu menunjukkan adanya infeksi
bakteri, sering ditemukan pada keadaan bakteremi, dan risiko terjadinya komplikasi
lebih tinggi. Pada infeksi Chamlydia pneumoniae kadang-kadang ditemukan
eosinofihia. Efusi pleura merupakan eksudat dengan Sel PMN berkisar antara 300100.000/mm3, protein >2,5 g/dl, dan relatif lebih rendah daripada glukosa darah.
Kadang-kadang terdapat anemia dan laju endap darah (LED) yang meningkat. Secara
umum, hasil pemeriksaan darah perifer lengkap dan LED tidak dapat membedakan
antara infeksi virus dan infeksi akteri secara pasti.
C-Reactive Protein (CRP)
C-reactive protein adalah suatu protein fase akut yang disintesis oleh hepatosit.
Sebagai pons infeksi atau inflamasi jaringan, produksi CRP secara cepat distimulasi

oleh sitokin, rutama interleukin (IL)-6, IL-1, dan tumor necrosis factor (TNF).
Meskipun fungsi istinya belum diketahui, CRP sangat mungkin berperan dalam
opsonisasi kroorganisme atau sel yang rusak.
Secara klinis CRP digunakan sebagai alat diagnostik untuk membedakan
antara aktor infeksi dan noninfeksi, infeksi virus dan bakteri, atau infeksi bakteri
superfisialis dan profunda. Kadar CRP biasanya lebih rendah pada infeksi virus dan
infeksi bakteri perfisialis daripada inleksi bakteri profunda. C-reactive protein
kadang-kadang digunakan untuk evaluasi respons terapi antibiotik. Suatu penelitian
melaporkan bahwa CRP cukup isitif tidak hanya untuk diagnosis empiema torasis,
tetapi juga untuk memantau respons ngobatan. Dari 38 kasus empiema yang
diselidiki, ternyata sebelum pengobatan semua kasus mempunyai CRP yang tinggi.
Dengan pengobaran antibiotik, kadar CRP turun meyakinkan pada hari pertama
pengobatan. Hanya empat pasien yang CRPnya tidak kembali normal pada saat
pulang dan RS. Meskipun demikian, secara umum CRP belum terbukti secara
konklusif dapat membedakan antara infeksi virus dan bakteri.
Uji serologis
Uji serologik untuk mendeteksi antigen dan antibodi pada infeksi bakteri ripik
mempunyai isitivitas dan spesifisitas yang rendah. Akan tetapi, diagnosis infeksi
Streptokokus grup dapat dikonfirmasi dengan peningkatan titer antibodi seperti
antistreptolisin O, streptozim, atau antiDnase B. Peningkatan titer dapat juga berarti
adanya infeksi terdahulu. Untuk konfirmasi diperlukan serum fase akut dan serum
fase konvalesen (Paired semi).
Secara umum, uji serologis tidak terlalu bermanfaat dalam mendiagnosis
infeksi bakteri tipik. Akan tetapi, untuk deteksi infeksi bakteri atipik seperti
Mikoplasma dan Klamidia, serta beberapa virus seperti RSV, Sitomegalo, campak,
Parainfluenza 1,2,3, Influenza A dan B, dan Adeno, peningkatan antibodi 1GM dan
IgG dapat mengkonfirmasi diagnosis.
Pemeriksaan mikrobiologis

Pemeriksaan mikrobiologik untuk diagnosis kecuali pada pneumonia berat yang


dirawat spesimen dapat berasal dan usap tenggorok, pneumonia anak tidak rutin
dilakukan di RS. Untuk pemeriksaan mikrobiologik, sekret nasofaring, bilasan
bronkus, darah, fungsi pleura, atau aspirasi paru. Diagnosis dikatakan definitif bila
kuman ditemukan dan darah, cairan pleura, atau aspirasi paru. Kecuali pada masa
neonatus, kejadian bakteremia sangat rendah sehingga kuhur darah jarang yang
positif. Pada pneumonia anak dilaporkan hanya 10-30% ditemukan bakteri pada
kultur darah. Pada anak besar dan remaja, spesimen untuk pemeriksaan mikrobiologik
dapat berasal dari sputum, baik untuk pewarnaan Gram maupun untuk kultur.
Spesimen yang memenuhi syarat adalah sputum yang mengandung l ebih dari 25
leukosit dan kurang dari 40 set epitel/lapangan pada pemeriksaan mikroskopis dengan
pembesaran kecil. Spesimen dan nasofaring untuk kuhur maupun untuk deteksi
antigen bakteri kurang bermanfaat karena tingginya prevalens kolonisasi bakteri di
nasofaring.
Kultur darah jarang positif pada infeksi Mikoplasma dan Klamidia, oleh
karena itu tidak rutin dianjurkan. Pemeriksaan PCR memerlukan laboratorium yang
canggih; di samping tidak selalu tersedia, basil PCR positif pun tidak selalu
menunjukkan diagnosis pasti.

Pemeriksaan Rontgen toraks


Foto rontgen toraks pada pneumonia ringan tidak rutin dilakukan, hanya
direkomendasikan pada pneumonia berat yang dirawat. Kelainan foto rontgen toraks
pada pneumonia tidak selalu berhubungan dengan gambaran klinis. Kadang-kadang
bercak-bercak sudah ditemukan pada gambaran radiologis sebelum timbul gejala
klinis. Akan tetapi, resolusi infiltrat sering memerlukan waktu yang lebih lama setelah
gejala klinis menghilang. Pada pasien dengan pneumonia tanpa komplikasi, ulangan
foto rontgen toraks tidak diperlukan. Ulangan foto rontgen toraks diperlukan bila
gejala klinis menetap, penyakit memburuk, atau untuk tindak lanjut.

Umumnya pemeriksaan yang diperlukan untuk menunjang diagnosis


pneumonia di Instalasi Gawat Darurat hanyalah pemeriksaan rontgen toraks posisi AP
Lynch dkk. mendapatkan bahwa tambahan posisi lateral pada foto rontgen toraks
tidak meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas penegakan diagnosis pneumonia pada
anak. Foto rontgen toraks AP dan lateral hanya dilakukan pada pasien dengan tanda
dan gejala klinik distres pernapasan seperti takipnea, batuk, dan ronki, dengan atau
tanpa suara napas yang melemah. Secara umum gambaran foto totaks terdiri dari:

Infiltrat interstisial, ditandai dengan peningkatan corakan bronkovaskular,

peribronchial cuffing, dan hiperaerasi.


Infiltrat alveobr, merupakan konsobdasi paru dengan air bronchogram.
Konsobdasi dapat mengenai satu lobus disebut dengan pneumonia lobaris, atau
terlihat sebagai lesi tunggal yang biasanya cukup besar, berbentuk slenis, berbatas
yang tidak terlalu tegas, dan menyerupai lesi tumor paru, dikenal sebagai round

pneumonia.
Bronkopneumonia, ditandai dengan gambaran difus merata pada kedua paru,
berupa bercak-bercak infiltrat yang dapat meluas hingga daerah peniler paru,
disertai dengan peningkatan corakan peribronkial.
Gambaran foto rontgen toraks pneumonia pada anak meliputi infiltrat ringan

pada satu paru hingga konsolidasi luas pada kedua paru. Pada suatu penelitian
ditemukan lesi pneumonia pada anak terbanyak berada di paru kanan, terutama di
lobus atas. temukan di paris kiri, dan terbanyak di lobus bawah, maka hal itu
merupakan prediktor perjalanan penyakit yang lebih berat dengan risiko terjadinya
pleuritis lebih
Beberapa faktor teknis radiologis dan faktor noninfeksi dapat menyebabkan
gambaran yang menyerupai pneumonia pada foto rontgen toraks.
Faktor teknis radiologis:

intensitas sinar rendah (underpenetration)


grid pada film tidak merata
kurang inspirasi.

Faktor noninfeksi

bayangan timus

bayangan payudara
gambaran atelektasis.
Gambaran atelekrasis sulk dibedakan dengan gambaran pneumonia pada

fotogen toraks. Atelektasis disebabkan oleh berbagai penyebab seperti kompresi


ekstrinsik

bronkus

(malformasi

kongenital,

limfadenopati,

tumor,

penyakit

kardiovaskular, atau ring) dan obstruksi bronkial intrinsik (benda asing, edema,
inflamasi, rikomalasia atau stenosis, tumor, dan sumbatan mukus). Di samping itu,
penyakit paru infeksi dapat juga menyebabkan atdektasis, misalnya penyakit
membran hialin atau na paru.
Gambaran foto rontgen tonaks dapat membantu mengarahkan kecenderungan
etiologi pneumonia. Penebalan peribronkial, infiltrat intersisial merata, dan
hiperinflasi kecenderung terlihat pada pneumonia virus. Infiltrat alveolar berupa
konsolidasi segmen atau lobar, bronkopneumonia, dan air bronchogram sangat
mungkin disebabkan oleh Pada pneumonia Stafilokokus sering ditemukan abses-abses
kecil dan pneumatokel dengan berbagai ukuran.
Gambaran foto rontgen toraks pada pneumonia Mikoplasma sangat bervariasi.
pada beberapa kasus terlihat sangat mirip dengan gambaran foto rontgen toraks
leumonia virus. Selain itu, dapat juga ditemukan gambaran bronkopneumonia
terutama lobus bawah, infihrat intersisial retikulonodular bilateral, dan yang jarang
adalah insohdasi segmen atau subsegmen. Biasanya lesi foto rontgen toraks lebih
berat daripada gambaran klinisnya. Meskipun tidak terdapat gambaran foto rotgen
toraks yang khas, retapi bila terdapat gambaran retikulonodular fokal pada satu lobus,
hal ini cenderung disebabkan oleh infeksi Mikoplasma. Demikian pula bila terlihat
gambaran

perkaburan

pseudoconsolidacion

itau
karena

ground-glass
infiltrat

consolidation,

inrersisial

yang

serta

transient

konfluens,

patut

dipertimbangkan adanya infeksi Mikoplasma. Gambaran radiologis pneumonia


Kiamidia sulit dibedakan dengan pneumonia Mikoplasma.
Meskipun terdapat beberapa pola yang memberikan kecenderungan, secara
umum gambaran foto rontgen toraks tidak dapat membedakan secara pasti anatara
pneumonia virus, bakteri, Mikoplasma, atau campuran mikroorganisme tersebut.
Diagnosis

Diagnosis etiologik berdasarkan pemeriksaan mikrobiologis dan/atau serologis


merupakan dasar terapi yang optimal. Akan tetapi, penemuan bakteri penyebab tidak
selalu mudah karena memerlukan laboratorium penunjang yang memadai. Oleh
karena itu, pneumonia pada anak umumnya didiagnosis berdasarkan gambaran klinis
yang menunjukkan keterlibatan sistem respiratori, serta gambaran radiologis.
Prediktor paling kuat adanya pneumonia adalah demam, sianosis, dan lebih dari satu
gejala respiratori sebagai berikut: takipnea, batuk, napas cuping hidung, retraksi,
ronki, dan suara napas melemah.
Akibat tingginya angka morbiditas dan mortalitas pneumonia pada balita,
maka dalam upaya penanggulangannya, WHO mengembangkan pedoman diagnosis
dan tatalaksana yang sederhana. Pedoman ini terutama ditujukan untuk Pelayanan
Kesehatan Primer, dan sebagai pendidikan kesehatan untuk masyarakat di negara
berkembang. Tujuannya ialah menyederhanakan kriteria diagnosis berdasarkan gejala
klinis yang dapat langsung dideteksi; menetapkan klasifikasi penyakit, dan
menentukan dasar pemakaian antibiotik. Gejala klinis sederhana tersebut meliputi
napas cepat, sesak napas, berbagai tanda bahaya agar anak segera dirujuk ke
pelayanan kesehatan. Napas cepat dinilai dengan menghitung frekuensi napas selama
satu menit penuh ketika bayi dalam keadaan renang. Sesak napas dinilai dengan
melihat adanya tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam ketika menarik napas
(retraksi epigastrium). Tanda bahaya pada anak berusia 2 bulan-5 tahun adalah tidak
dapat minum, kejang, kesadaran menurun, stridor, dan gizi buruk; tanda bahaya untuk
bayi berusia di bawah 2 bulan adalah malas minum, kejang, kesadaran menurun,
stridor, mengi, dan demam, badan terasa dingin.

Berikut ini adalah klasifikasi pneumonia berdasarkan pedoman tersebut.


Bayi dan anak berusia 2 bulan-5 tahun

Pneumonia berat
- bila ada sesak napas
- harus dirawat dan diberikan antibiotik.
Pneumonia
- bila tidak ada sesak napas
- ada napas cepat dengan laju napas:

o >50 x/menit untuk anak usia 2 bulan1 tahun


o >40 x/menit untuk anak > 15 tahun
- tidak perlu dirawat, diberikan antibiotik oral.
Bukan pneumonia
- bila tidak ada napas cepar dan sesak napas
- tidak perlu dirawat dan tidak perlu antibiotik, hanya diberikan pengobatan
simptomatis seperti penurun panas
Bayi berusia di bawah 2 bulan
Pada bayi berusia di bawah usia 2 bulan, perjalanan penyakitnya lebih bervariasi,
mudah terjadi komplikasi, dan sering menyebabkan kematian.
Kiasifikasi pneumonia pada kelompok usia mi adalah sebagai berikut:

Pneumonia
- bila ada napas cepat (>60 x/menit) atau sesak napas
- harus dirawat dan diberikan antibiotik.
Bukan pneumonia
- tidak ada napas cepat atau sesak napas
- tidak perlu dirawat, cukup diberikan pengobatan simptomatis.
Tatalaksana
Sebagian besar pneumonia pada anak tidak perlu dirawat inap. Indikasi perawatan
terutama berdasarkan berat-ringannya penyakit, misalnya toksis, distres pernapasan,
tidak mau makan/minum, atau ada penyakit dasar yang lain, komplikasi, dan terutama
mempertimbangkan usia pasien. Neonatus dan bayi kecil dengan kemungkinan klinis
pneumonia harus dirawat map.
Dasar tatalaksana pneumonia rawat inap adalah pengobatan kausal dengan
antibiotik yang sesuai, serta tindakan suportif. Pengobatan suportif meliputi
pemberian cairan intravena, terapi oksigen, koreksi terhadap gangguan keseimbangan
asam-basa, elektrolit, dan gula darah. Untuk nyeri dan demam dapat diberikan
analgetik/antipiretik. Suplementasi vitamin A tidak terbukti efektif Penyakit penyerta
harus ditanggulangi dengan adekuat, komplikasi yang mungkin terjadi harus dipantau
dan diatasi.

Penggunaan antibiotik yang tepat merupakan kunci utama keberhasilan


pengobatan. Terapi antibiotik harus segera diberikan pada anak dengan pneumonia
yang diduga disebabkan oleh bakteri.
Identifikasi dini mikroorganisme penyebab tidak dapat dilakukan karena tidak
tersedianya uji mikrobiologis cepat. Oleh karena itu, antibiotik dipilih berdasarkan
pengalaman empiris. Umumnya pemilihan antibiotik empiris didasarkan pada
kemungkinan etiologi penyebab dengan mempertimbangkan usia dan keadaan klinis
pasien serta faktor epidemiologis.
Pneumonia rawat jalan
Pada pneumonia ringan rawat jalan dapat diberikan antibiotik lini pertama secara oral,
misalnya amoksisilin atau kotrimoksazol. Pada pneumonia ringan berobat jalan, dapat
diberikan antibiotik tunggal oral dengan efektifitas yang mencapai 90%. Penelitian
multisenter di Pakistan menemukan bahwa pada pneumonia rawat jalan, pemberian
amoksisilin dan kotrimoksazol dua kali sehari mempunyai efektifitas yang sama.
Dosis amoksisilin yang diberikan adalah 25 mg/kgBB, sedangkan kotrimoksazol
adalah 4 mg/kgBB TMP-20 mg/kgBB sulfametoksazol).
Makrolid, baik eritromisin maupun makrolid baru, dapat digunakan sebagai
terapi

alternatifbeta-laktam

untuk

pengobatan

inisial

pneumonia,

dengan

pertimbangan adanya aktivitas ganda terhadap S. pneumoniae dan bakteri atipik.

Pneumonia rawat inap


Pilihan antibiotik lini pertama dapat menggunakan antibiotik golongan beta-laktam
atau kioramfenikol. Pada pneumonia yang tidak responsif terhadap beta-laktam
kioramfenikol, dapat diberikan antibiotik lain seperti gentamisin, amikasin,
sefalosporin, sesuai dengan petunjuk etiologi yang ditemukan. Terapi antibiotik
diceruskan selama 7-10 hari pada pasien dengan pneumonia tanpa komplikasi,
meskipun tidak ada studi kontrol mengenai lama terapi antibiotik yang optimal.
Pada neonatus dan bayi kecil, terapi awal antibiotik intravena harus dimulai
sesegera mungkin. Oleh karena pada neonatus dan bayi kecil sering terjadi sepsis dan

meningitis, antibiotik yang direkomendasikan adalah antibiotik spektrum luas seperti


kombinasi beta-laktam/klavulanat dengan aminoglikosid, atau sefalosporin generasi
ketiga. Bila keadaan sudah stabil, antibiotik dapat diganti dengan antibiotik oral
selama 10 hari.
Pada balita dan anak yang lebih besar, antibiotik yang direkomendasikan
adalah antibiotik beta-laktam dengan/atau tanpa klavulanat; pada kasus yang lebih
berat diberikan beta-laktam/klavulanat dikombinasikan dengan makrolid baru
intravena, atau sefalosporin generasi ketiga. Bila pasien sudah tidak demam atau
keadaan sudah stabil, antibiotik diganti dengan antibiotik oral dan berobat jalan.
Pada pneumonia rawat inap, berbagai RS di Indonesia memberikan antibiotik
beta-laktam, ampisilin, atau amoksisilin, dikombinasikan dengan kioramfenikol.
Feyzullah dkk. melaporkan hasil perbandingan pemberian antibiotik pada anak
dengan pneumonia berat berusia 2-24 bulan. Antibiotik yang dibandingkan adalah
gabungan penisilin G intravena (25.000 U/kgBB setiap

4 jam) dan kloramfenikol

(15 mg/kgBB setiap 6 jam), dan seftriakson intravena (50 mg/kgBB setiap 12 jam).
Keduanya diberikan selama 10 hari, dan ternyata memiliki efektifitas yang sama.
Akan tetapi, banyak peneliti melaporkan resistensi Streptococcus pneumoniae
dan Haemophilus influenza-mikroorganisme paling penting penyebab pneumonia
pada anak-terhadap kloramfenikol.
Komplikasi
Komplikasi pneumonia pada anak meliputi empiema torasis, perikarditis purulenta,
pneumotoraks, atau tnfeksi ekstrapulmoner seperti meningitis purulenta Empiema
torasis merupakan komplikasi tersering yang terjadi pada pneumonia bakteri,
Ilten F dkk. melaporkan mengenai komplikasi miokarditis (tekanan sistolik
ventrikel kanan meningkat, kreatinin kinase meningkat, dan gagal jantung) yang
cukup tinggi pada seri pneumonia anak berusia 2-24 bulan. Oleh kanena miokarditis
merupakan keadaan yang fatal, maka dianjurkan untuk melakukan deteksi dengan
teknik noninvasif seperti EKG, ekokardiografi, dan pemeriksaan enzim.

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada tuhan yang maha Esayang telah melimpahkan
Rahmatnya sehingga Paper yang berjudul PNEUMONIA ini dapat terselesaikan.
Paper inidibuat untuk melengkapi persyaratan Kepanitraan Klinik Senior di
bagian Ilmu Kesehatan Anak di RSU Haji Medan. Terima kasih saya ucapkan Kepada
Dokter Pembimbing atas bimbingan dan arahannya sehingga paper in dapat
terselesaikan.
Kami menyadari masih kekurangan dan keterbatasan dalam penyajian paper
ini dikarenakan keterbatasan ilmu dan pengalaman kami. Maka dengan segala
kerendahan hati, kami menginginkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari
Dokter Pembimbing guna menyempurnakan paperini kedepanya.

Medan, Desember 2014

Agung Priantoro
Penyusun