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Rodrguez, Arias.

Autocuidado en terapeutas: estableciendo un buen vnculo con pacientes considerados difciles

AUTOCUIDADO EN TERAPEUTAS: ESTABLECIENDO UN BUEN VNCULO


CON PACIENTES CONSIDERADOS DIFCILES

Autocuidado em Terapeutas: estabelecendo um bom relacionamento com


pacientes difceis

Self-care in therapists: establishing a link with difficult patients

Mara Jos Rodrguez Universidad del Desarrollo Santiago de Chile


Sergio Arias Universidad Catlica Silva Henrquez, Santiago de Chile

Endereo para contato


Mara Jos Rodrguez
mariajose.rgz@gmail.com

Mara Jos Rodrguez


Psicloga de la Universidad del Desarrollo Santiago de Chile
Sergio Arias
Director de la Escuela de psicologa Universidad Catlica Silva Henrquez,
Santiago de Chile

Revista Sul Americana de Psicologia, v1, n2, Ago/Dez, 2013

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Rodrguez, Arias. Autocuidado en terapeutas: estableciendo un buen vnculo con pacientes considerados difciles

Resumen
El autocuidado ha sido un concepto ampliamente reconocido por un gran nmero de terapeutas, sin
embargo, llegar a una conceptualizacin de qu significa el autocuidado para ellos y qu estrategias
utilizan, no es del todo sabido. Para esto, se describi la importancia que le asignaron terapeutas expertos
al autocuidado y al establecimiento de buenos vnculos con pacientes difciles. La metodologa fue
cualitativa, bajo el enfoque de la Teora Fundamentada. Los procedimientos de muestreo guiados
tericamente. A travs de la tcnica de entrevista semi-estructurada, se recab la informacin con una
muestra de psiclogos que trabajan en el mbito pblico y privado, durante ms de 10 aos con pacientes
considerados difciles. Los datos fueron analizados a travs de la tcnica codificacin abierta y axial. Se
discutieron los resultados en relacin a las temticas de las prcticas del autocuidado y el establecimiento
de vnculo.
Palabras-claves: Autocuidado, Vnculo, Paciente difcil, terapeutas.
Resumo
O auto- cuidado tem sido um conceito amplamente reconhecido por um grande nmero de terapeutas, e
no entanto, chegar a uma conceituao do que significa o auto-cuidado pare eles e quais as estratgias
uytilizam, no totalmente conhecido. Para isso, descreveu-se a importncia indicada por terapeutas
experientes a respeito do autocuidado e do estabelecimento de bons vnculos com pacientes difcieis. A
metodologia foi qualitativa , sob o enfoque da Teoria Fundamentada e com procedimentos de amostragem
teoricamente guiada. Atravs da tcnica de entrevista semi-estruturada, foram coletadas informaes de
uma amostra de psiclogos que trabalham nos setores pblico e privado por mais de 10 anos, com
pacientes considerados difceis. Os dados foram analisados atravs da tcnica de codificao aberta e
axial. Os resultados so discutidos em relao aos temas de prticas de auto-cuidado e estabelecimento de
vnculos.
Palavras-chave: Auto-cuidado, Vnculo, Paciente difcil, terapeutas.
Abstract
Self-care has been a widely recognized concept named by a large number of therapists. However, to reach
at a conceptualization of what self-care means to them and what strategies they use it is not quite known.
Therefore it was described the importance signed by expert therapists due both to self-care and good links
with difficult patients.The methodology was qualitative, under the approach of Grounded Theory.
Sampling procedures theoretically guided. Through the technique of semi -structured interview,
information was collected from a sample of psychologists working at public and private sectors for over
10 years with patients considered difficult. Data were analyzed through open and axial coding technique.
The results are discussed in relation to the themes of self-care practices and establishing link.
Keywords: Self-care, Link , difficult patient , therapists

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Introduccin
En la actualidad, el quehacer del psiclogo clnico ha estado inmerso en
numerosos avances y cambios desde que la disciplina de la Psicologa y ms
especficamente el mbito de la psicoterapia ha destacado en el estudio de mltiples
investigaciones en las cuales el proceso teraputico se ha visto favorecido con
resultados que apuntan al desarrollo de la importancia del vnculo. La relacin que se
establece entre psicoterapeuta y paciente, es sin duda un reto en el mbito clnico de la
Psicologa, ya que la interaccin con los pacientes contempla un desafo constante al
sufrir variaciones en el tiempo (Fernndez, 2009).
Resulta trascendente mencionar que la dinmica paciente terapeuta es rica en
aprendizaje y experiencia, incorpora elementos del mundo afectivo que se ponen en
juego y dan vida a la relacin. Dentro del espacio suceden los ms variados
acontecimientos que van dando cabida a la vivencia de intensas emociones, las cuales
en algunas ocasiones se pueden tornar desgastantes. La rabia, el miedo, la angustia y el
desaliento son algunas experiencias que pueden influir en la tarea del psiclogo con su
paciente y viceversa. Existen diversas corrientes tericas que perciben las emociones
vivenciadas por parte del terapeuta como ayuda a la comprensin de las dinmicas que
trae el paciente a la terapia y que a veces sirven como herramienta para trabajarlas, pero
an no se ha dado especial relevancia a qu hacer con las emociones negativas que van
quedando como perturbaciones en el desarrollo de la relacin y cmo los terapeutas las
trabajan en funcin del autocuidado y del bienestar personal para luego influir en el
vnculo con los pacientes, ms an cuando el paciente es considerado difcil
(Fernndez, 2009).
La psicoterapia
La psicoterapia ocupa un lugar importante dentro de las sociedades, ya que
contribuye al bienestar de los individuos quienes se afectan fsica y psicolgicamente.
Chile, es un pas con altas tasas de enfermedades mentales, dos de cada tres personas
que consultan en atencin primaria presentan algn problema psicolgico (Ministerio de
Salud de Chile, 2001 citado en Santibez, 2008). Esto se demuestra en estudios que
apuntan a que existira un aumento de la prevalencia de las enfermedades mentales ya
que, en la dcada de 1960 stas alcanzaban el 20% y a mediados de la dcada de 1990
esta cifra lleg a oscilar entre el 28% y el 42% (Santibez, et al. 2009). De acuerdo con
Valds (2012), la tasa de suicidios en nuestro pas supera el promedio de los pases de la
OCDE, frente a esta situacin, la disciplina de la Psicologa y la Psiquiatra se
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preocupan de dar respuesta, especficamente el campo de la psicoterapia es quien


intenta aportar como tratamiento a los individuos afectados por diversas enfermedades
mentales, las cuales ocupan la mayora de las causas de las consultas mdicas en Chile.
Cmo es que la psicoterapia ha sido efectiva en individuos con enfermedades
mentales? La psicoterapia, como proceso necesita trabajar bajo la identificacin de los
principales problemas o conflictos del paciente, comprendiendo los factores que los
causan y que los mantienen en el tiempo y la relacin que tienen con la vida del
consultante (Gonzlez, 2009). El psicoterapeuta cumple un rol fundamental en la
psicoterapia, pues debe ser capaz de evaluar si es que una intervencin teraputica
solamente o en combinacin con una farmacolgica son atingentes para un paciente con
una enfermedad mental, considerando tambin que la persona que consulta con
frecuencia experimenta malestar, revela sus sentimientos negativos, conductas
desadaptativas y pensamientos distorsionados a otro, que es desconocido para l,
dejando entrever sus aspectos ms vulnerables, abandonando un rol social competente
y aceptado, para venir a mostrar las facetas menos atractivas y exitosas que generan
poca deseabilidad social, y sentimientos de temor, ira, inseguridad y angustia. Bajo este
contexto de trabajo, el psiclogo al aplicar tcnicas e intervenciones en el proceso, no
debe olvidar que existen variables del paciente, de l mismo y de la interaccin de
ambos que estn afectando e influyendo el resultado de las sesiones, siendo importante
considerar el concepto de alianza teraputica (Andrade, 2005).
La alianza teraputica
La alianza teraputica (AT), es un concepto que se desarrolla para explicar la
relacin que existe entre terapeuta y paciente, durante el proceso psicoteraputico
(Botella y Corbella, 2003). En la misma lnea, los trminos alianza teraputica, alianza
de trabajo y alianza de ayuda, han sido utilizados en el pasado como sinnimos o para
sealar aspectos especficos de la alianza, pudiendo decirse que la alianza teraputica es
que el terapeuta y el paciente trabajan juntos en acuerdo (Santibez, Romn, Lucero,
Espinoza, Irribarra&Muller, 2008).
Desde esta mirada, Bordin (1976, en Corbella y Botella 2003), present una
definicin transterica, en la cual plantea que la alianza sera una relacin de carcter
consciente que involucra acuerdos y cooperacin entre terapeuta y paciente (Gonzlez,
2009). Formando los tres componentes esenciales de la alianza: vnculo, tareas y metas,
los que juntos precisan la calidad y potencia de toda alianza teraputica (Santibez, et
al. 2009).
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El vnculo, las tareas y las metas integran el concepto de alianza teraputica,


permitiendo que tanto paciente como terapeuta trabajen juntos para alcanzar el logro en
la psicoterapia y aumentar el bienestar del paciente tanto fsica como mentalmente. Sin
embargo, en el devenir de este proceso relacional terapeuta-paciente, pueden existir
rupturas, impasses, y quiebres relacionales.
En relacin al impasse, de origen psicoanaltico referido aspectos de la relacin
entre paciente y terapeuta, Etcheghoyen (1986, citado por Herrera et al. 2009) lo plantea
como una situacin en el cual se realiza el trabajo psicoanaltico, pero no se registran, ni
se observan avances o bien, donde hubo avances, el proceso torna un giro y queda
estancado (Herrera et al. 2009). Otros estudios, sugieren que las dificultades desde la
percepcin de los pacientes que asisten a psicoterapia son como primer aspecto; los
impasses en forma de eventos intensos emocionalmente para ellos, que si no son
trabajados a tiempo podran llevar al retiro temprano del paciente.
Una segunda dificultad seran conductas, actitudes o discursos que tienen los
terapeutas que molestan profundamente a los pacientes que se adiciona al conflicto de
poder expresarle al terapeuta su insatisfaccin. La tercera percepcin desde los
pacientes vivida como impasse es que piensan y sienten que los terapeutas no se dan
cuenta que ha habido un impasse, lo que podra llevar a una ruptura en la alianza, que en
cuarto lugar los pacientes tenderan a reportar en menor cantidad que los terapeutas
(Herrera, et al. 2009). A raz de los estudios, estos autores determinan el campo de las
dificultades en psicoterapia, nombrndolos como impasses y/o rupturas en la relacin
teraputica, las que suponen un quiebre o amenaza de uno en el proceso de acuerdo de
las necesidades entre dos actores: paciente y terapeuta. Las rupturas o quiebres,
muestran una manera de resolver la tensin que existe entre los dos individuos,
existiendo dos formas tpicas de romper la relacin: la primera es la retirada, cuando los
pacientes o clientes se aslan ya que se desencantaron de la terapia, de sus emociones o
del proceso, eligiendo sus necesidades de relacin por sobre las de autodireccin o
autodeterminacin y la segunda es la forma de confrontacin, donde los pacientes
expresan directamente lo que sienten, rabia, angustia o insatisfaccin con la terapia o
aspectos de la misma, privilegiando sus necesidades de autodireccin por sobre la
relacin que tienen con el terapeuta (Herrera, et al. 2009).
Interesantemente, las rupturas o quiebres de alianza con frecuencia ocurren en el
espacio de la psicoterapia, sin embargo, en otras ocasiones van ms all del contexto y
se transforman en aspectos contra-transferenciales intensos que surgieron de lo que
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llevan los pacientes a sesin y que el terapeuta no ha podido elaborar, quedando


adherido a esta sensacin intensa. En este caso los factores del paciente intervienen en
el terapeuta, tornndose complejo para el profesional, y en otros casos los pacientes
transforman el espacio psicoteraputico en uno complejo, estancado y con dificultad
relacional, influyendo directamente en el proceso.
Paciente difcil
A modo general, estos pacientes se catalogan como difciles para la psicoterapia
por sus caractersticas personales, los psicoterapeutas reportan la experiencia subjetiva
de lidiar con pacientes difciles, yendo ms all de conflictos contra-transferenciales,
errores en tcnica o la falta de indicacin en el tratamiento (Herrera, et al. 2009). Sin
embargo, existe una crtica y un cuestionamiento a esta postura, catalogndola como
positivista e ingenua ya que ignora la influencia del terapeuta, atribuyndole factores
exclusivos del paciente, favoreciendo su estigmatizacin (Herrera, et al. 2009).
Esta comparacin, permite observar que existen ciertas caractersticas de los
pacientes que son sabidas inicialmente en la psicoterapia y que estn asociadas al xito
y fracaso de la misma, dando cuenta del 30% de la varianza en los resultados (Asay&
Lambert 1999, en Herrera, et al. 2009). Diferentes estudios y focos de investigacin
concluyen que los pacientes difciles tienen al menos una de las siguientes
caractersticas: sntomas graves y prolongados en el tiempo, una baja motivacin para el
cambio y la terapia, locus de control externo respecto del problema que presenta o
dificultad para la introspeccin y dificultad para establecer y mantener relaciones
interpersonales intimas (Clarkin& Levi 2004, en Herrera, et al. 2009).
Por otra parte, los pacientes que han sido descritos como pacientes difciles, han
sido diagnosticados con trastorno limtrofe de la personalidad (TLP), encontrndose en
ellos hasta un 66% de tasa de abandono en los tres primeros meses de tratamiento
(Herrera, et al. 2009). La prevalencia en la poblacin general del TLP se encuentra
entre un 1-2%, mientras que en los pacientes ambulatorios y en los hospitalizados se
sita entre el 11-20% y el 18-32% respectivamente. El TLP es tres veces ms habitual
en mujeres, con una mayor prevalencia cuando estn asociados a un contexto urbano y
un nivel socioeconmico bajo.
En la misma lnea, existen pacientes con un estilo defensivo ms externalizador,
que tienen la tendencia de proyectar los conflictos a otro significativo y que presentan
un bajo nivel de resistencia y tolerancia a la angustia, es decir, presentan dificultades
observables para hacerle frente a las exigencias del ambiente y con frecuencia ceden
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ante ellas, pudiendo presentarse como un conflicto en la psicoterapia, siendo contrarios


a pacientes con un estilo defensivo interno y alta resistencia a consultantes con estilo
defensivo interno y alta reactancia, que se favorecen ms de terapias que favorecedoras
de insight (Beutler 1983, en Santibez, 2008).
Tambin podran catalogarse como pacientes difciles, los que obtienen puntajes
altos en paranoia y esquizofrenia, medidos en la prueba MMPI, estos pacientes
presentan bajos ndices de mejora (Barron, 1953, citado por Santibez 2008); de la
misma manera consultantes que estn diagnosticados con psicosis o de personalidad
limtrofe tienen la tendencia a experimentar un deterioro progresivo en el proceso
teraputico, ya que existe una disminucin en el

comportamiento adaptativo,

tornndose desadaptativo para la sociedad (Santibez, 2008)


Finalmente, en relacin a la variable inespecfica disposicin personal, se ha
establecido que los pacientes que tienen una baja disposicin al tratamiento, y que se
encuentran resistentes o intransigentes a los esfuerzos que realiza el terapeuta por
alcanzar una alianza teraputica, obtienen resultados pobres. Es as, como no tomar en
cuenta esta variable, podra implicar dificultades en la terapia, tornndose para el
terapeuta un paciente difcil, sin considerar que las necesidades de quien consulta, son
variables importantes para lograr un compromiso entre ambos intervinientes del proceso
teraputico que apuntan a las fuerzas de cambio en psicoterapia (balos& Villegas 1995,
citados por Santibez, 2008)
Si estos factores se pasan por alto, influye directamente en el establecimiento de
una alianza adecuada o favorable. De modo particular, Kasujay Oviedo (2001) plantea
que los pacientes tambin valoran la actitud del terapeuta por sobre otros factores,
siendo sta la que impulsa a las personas a mantenerse en terapia, contrariamente, el
terapeuta puede tener actitudes que no favorecen el desarrollo del proceso, siendo la
falta de contacto visual, poca capacidad de escucha, la falta de comprensin y la
relacin fra y distante, y la relacin asimtrica (Santibez, 2008).Para esto, el
terapeuta debe entrenarse y poseer una personalidad madura, tener un alto nivel de
autoconocimiento y estar consciente de satisfacer sus necesidades bsicas, como
caractersticas fundamentales para obtener resultados teraputicos positivos. Howard,
Orlinsky y Trattner (1970 citados por Santibez 2008), plantean que los terapeutas que
permanecen conscientes de sus salvedades personales y del trabajo que entrega hacia
sus consultantes, pueden ser ms sensibles frente a las necesidades del otro y ser ms

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capaces de responder teraputicamente a los problemas emocionales que aquejan al


paciente.
Autocuidado
Santibez (2008), expone que la manera en la cual el terapeuta ajuste sus
necesidades emocionales, se relacionar con el xito o el fracaso teraputico,
manifestando que un terapeuta perturbado emocionalmente puede no slo paralizar la
evolucin de su paciente, sino que tambin puede incitar cambios negativos o poco
benficos para l. A pesar de esto, un cierto nivel de conflictopsicolgico en el terapeuta
resultara positivo para el progreso de la terapia, ya que se puede empatizar y
comprender en profundidad para finalmente contactarse con el otro.
La salud mental se posiciona como prioridad al referirnos a la prctica de
psicoterapia, para esto el psicoterapeuta debe cuidar de s mismo, realizando conductas
que tienen por objetivo la propia persona, que van en la lnea del autoconocimiento y de
procesos cognitivos relacionados con pensar en uno mismo para luego realizar acciones
propiciadoras de la salud mental, concepto que est relacionado con vivir experiencias
de bienestar o satisfaccin, que se obtienen mediante comportamientos dirigidos a la
salud mental (Fierro, 2000). Que un terapeuta se encuentre en niveles adecuados de
bienestar propicia su salud mental y esto repercute directamente en el desempeo que
tiene con sus pacientes.
Segn Lpez (2010), el bienestar en los psiclogos sera un tema transversal
para todas las culturas, sin embargo, a pesar de que en la literatura psicolgica podemos
encontrar numerosos documentos y estudios respecto de qu se debe hacer en las
consultas clnicas, lo que debera ocurrir y las posibles causas de los procesos mentales
que realizan los pacientes o temas como la adherencia teraputica, la transferencia, la
validez de los resultados, la eficacia teraputica, los procesos subyacentes que ocurren
en las consultas, la necesidad del establecimiento de rapport, entre otros, no se ha dado
especial relevancia a un tema poderoso e importante que en ocasiones incurre en el
olvido, como es la importancia del psicoterapeuta como persona dentro de la terapia
(Lpez, 2010).
Existe poca informacin respecto de cmo los terapeutas vivencian el
autocuidado, y cmo experimentan la sensacin subjetiva de trabajar con pacientes
difciles, si es que el establecimiento de un buen vnculo supone desafos y si es que
sobrelleva dificultades. A esto, la literatura y la investigacin se siguen desarrollando
respecto de la importancia del autocuidado, lo que interesa en esta investigacin es
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poder conocer de qu manera el autocuidado en los terapeutas influye en el


establecimiento de un buen vnculo con pacientes difciles.
Mtodo
En la presente investigacin cualitativa el enfoque metodolgico utilizado ha
sido la teora fundamentada. En este estudio se ha considerado el problema de
investigacin en el contexto del autocuidado en el terapeuta para el establecer buenos
vnculos con pacientes considerados difciles, a partir de datos generados de entrevistas
semi-estructuradas.
Los objetivos son:
1. Describir la valoracin del autocuidado por parte de terapeutas que trabajan con
pacientes difciles.
2. Conocer la nocin de autocuidado y las estrategias que utilizan los terapeutas
que trabajan con pacientes difciles.
3. Conocer cmo los terapeutas establecen alianza con pacientes difciles.
Diseo de la Investigacin
El diseo est basado en el enfoque cualitativo, ya que el objetivo del estudio es conocer
las percepciones y representaciones sobre el autocuidado y la implicancia que tiene
para la prctica con pacientes difciles y el establecimiento de un buen vnculo. La
actual investigacin tuvo por finalidad describir qu es el autocuidado desde la opinin
de terapeutas expertos y con vasta trayectoria, para luego referir cmo se relaciona con
establecer vnculos, especialmente con terapeutas que trabajan con pacientes de diversa
dificultad.
Debido a lo anterior este estudio utiliz un diseo descriptivo, para analizar en
este caso la opinin de terapeutas expertos para conocer sus prcticas de autocuidado y
cmo lo relacionan con establecer vnculos en pacientes difciles.
Siguiendo los objetivos de la investigacin, es oportuno basarse en el paradigma de la
teora fundamentada propuesta por Glaser y Strauss (1967), teniendo sta la funcin de
generar teora a partir de los datos obtenidos de manera sistemtica y analizada por un
proceso de investigacin. Segn Strauss y Corbin (2002), el mtodo, la recoleccin de
datos, el anlisis y la teora que surge de los mismos, est relacionada entre s. En este
estudio, el investigador no inicia la investigacin con una idea premeditada, sino que

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permite que la teora emerja de los datos recolectados, acercndose ms a la realidad


estudiada
Asimismo, se busca crear una teora que pueda dar cuenta a nivel de conceptos,
acciones, interacciones o un mbito especfico de las prcticas cotidianas. Sus
explicaciones provienen de un espacio determinado, otorgndole al estudio una nueva
interpretacin y visin del fenmeno estudiado (Hernndez, Fernndez, & Baptista,
2010). De acuerdo a los objetivos planteados, Strauss y Corbin, (2002) en su trabajo
proponen que el investigador participa en el anlisis junto a los datos, siendo ste el
resultado de su interaccin, combinando un cierto rigor y anlisis de datos ms la
creatividad del investigador en denominar categoras, realizar preguntas pertinentes,
entre otros.
Participantes
Se seleccionaron los participantes mediante un muestreo abierto en el cual se
escogi a los participantes segn la tcnica bola de nieve y de acuerdo a las
necesidades del estudio.
Caractersticas:
Los participantes de este estudio fueron cuatro personas, de sexo femenino y
masculino, de edades sobre los 30 aos, con experiencia en el mbito de la psicologa
clnica, especficamente en la atencin a pacientes en consulta privada y asistencia
pblica. Las participantes mujeres trabajan en el mbito privado, atendiendo pacientes
difciles tanto en la lnea sintomatolgica como en la relacional, y los otros dos
participantes hombre y mujer se desempean en el mbito pblico, atendiendo pacientes
difciles en contexto de obligatoriedad y en un centro para patologas orgnicas.
Procedimiento
Los contactos se generaron a partir de dos psicoterapeutas, quienes son
informantes claves ya que, se desempean en el mbito de la clnica. Esta seleccin fue
realizada de acuerdo a criterios de exclusin; terapeutas practicantes de psicologa o
recin egresados de los estudios, como tambin psiclogos clnicos que no atiendan
pacientes actualmente. Asimismo, se utilizan criterios de inclusin, tales como:
psicoterapeutas con una vasta trayectoria en atencin de pacientes, que hayan trabajado
con pacientes considerados difciles y que hayan implementado el autocuidado a lo
largo de su recorrido. Se propuso considerar a dos psicoterapeutas para la muestra
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inicialmente, uno que trabajara atendiendo pacientes en el mbito privado y otro en el


pblico, esto se aument a cuatro psicoterapeutas, para poder obtener una muestra ms
heterognea.
Para generar los contactosse utiliz la tcnica de muestreo bola de nieve a travs
de un infrmate clave, quien recomienda a otros participantes para el estudio.
Los contactos se concretaron a travs de llamados telefnicos y correos electrnicos. Se
aplicaron entrevistas semi-estructuradas a los cuatro participantes, que comenzaron en
Marzo del 2013, finalizando en Abril del mismo ao.
Previo a la recogida de informacin, en cada entrevista los participantes accedan
a un consentimiento informado en el cual se les explicaba el propsito de la
investigacin y su participacin voluntaria en ella, se mostraron de acuerdo en esto y en
ser grabados para luego transcribir y analizar el contenido de sus respuestas,
mantuvieron una actitud favorable y una alta motivacin en el desarrollo de la entrevista.
Asimismo, considerando los aspectos ticos, se resguard el bienestar y el
derecho de las personas participantes, se obtuvo el consentimiento informado, expreso y
por escrito de los participantes, contemplando que las entrevistas seran grabadas,
cambindoles el nombre a los entrevistados para luego ser analizadas. Por otra parte, se
esclarece el derecho que tienen a suspender su participacin en el momento que as lo
estimen conveniente (Colegio Psiclogos, s/a).
Procedimiento de Anlisis de Datos
Una vez transcrita la informacin, el siguiente paso fue la realizacin del anlisis,
en el cual se utiliz el procedimiento segn la Teora Fundamentada propuesta por
Glaser y Strauss (1967), a travs de la codificacin abierta y axial tienen lugar. En el
primer paso los datos son divididos en partes prudentes para luego ser examinados,
comparados por diferencias o similitudes. En ste se pudo revelar, nombrar y
desarrollar conceptos relevantes acerca del autocuidado, el vnculo y los pacientes
difciles. El siguiente paso que se realiz es la codificacin axial en la cual los datos se
vuelven agrupar, encontrando relaciones entre las categoras y subcategoras. El
anlisis concluy despus de analizar mltiples casos no encontrando informacin
novedosa.

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Resultados
Una vez analizadas las entrevistas el principal hallazgo que se encontr de las
percepciones de los terapeutas fue que el autocuidado es imprescindible para ellos en
cuanto trabajan con pacientes difciles, ya que el bienestar personal influye directamente
en la relacin que se establece. Es relevante mencionar que los entrevistados utilizan
diferentes estrategias para alcanzar un nivel de bienestar personal que incluye el mbito
fsico y psicolgico.
La nocin de autocuidado
Diferentes asociaciones surgieron en los terapeutas cuando se intent determinar
el concepto de autocuidado, consideraron variables como tener una buena calidad de
vida, que incluya condiciones laborales en las cuales el psiclogo pueda tener un
contrato laboral, un sueldo y un buen ambiente de trabajo. Tambin, argumentaron que
el autocuidado es parte de un proceso personal en el cual es necesario conocerse y
conectarte consigo mismo para luego conectarse con los dems.
En otros casos, explicaron que los terapeutas pueden vivir el concepto de
autocuidado como una exigencia, por el hecho de tener que realizar prcticas para
protegerse del desgaste profesional, ya que al ser psiclogo ste debe autocuidarse,
siendo un tema conocido y comentado por los profesionales de la salud mental. Esta
situacin incrementa la sensacin de culpabilidad, al no contar siempre con las
condiciones necesarias para realizar prcticas que contribuyan a aumentar el
autocuidado.
En relacin a las estrategias que utilizan para el autocuidado, los terapeutas
entrevistados consideraron que las ms significativas eran las que la institucin en la
cual trabajan les entregaba. Existiendo estrategias utilizadas por ellos, durante las
sesiones con sus pacientes, como terapeutas desde la prctica clnica y recursos
utilizados en la vida personal y el cuidado del propio cuerpo. La mayora de los
entrevistados consider que la institucin en cual se trabaja debe ser un respaldo para
los terapeutas, trabajar en un ambiente armonioso, con personas distintas, ser respetado
en el lugar de trabajo y trabajar en equipo es fundamental para sentirse respaldado tras
una institucin, lo que aumenta la sensacin de que se est acompaado en el trabajo
que se hace.
En relacin a las estrategias que utilizan los psicoterapeutas en la prctica clnica,
los entrevistados estuvieron de acuerdo que la supervisin y la terapia personal son
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parte fundamental del autocuidado. Diferentes tcticas han adoptado los entrevistados
para protegerse del desgaste profesional, entre ellas, revelan que es fundamental
conocerse a s mismo y saber con qu recursos cuenta cada uno para autocuidarse. La
mayora coincide que como profesionales de la salud mental es necesario resguardar los
temas clnicos y conversarlos slo en contextos de trabajo. Otras estrategias que
emplean: tomarse un tiempo para conversar con el equipo fuera del horario de trabajo en
un ambiente relajado, dejarse unos minutos para pensar y descansar entre sesiones y
elaborar lo generado por los pacientes.
Existen diferencias en los entrevistados para definir qu prcticas de
autocuidado sirven para la vida personal, consideran es algo que cada uno debe definir
en relacin a su estilo personal, entre las que utilizan cada uno; dedicarse tiempos de
ocio y conversar temas diferentes al trabajo, fueron significativas. Adems, revelaron
que para cuidar el propio cuerpo y liberar energa hacer deporte es crucial, as como
respetarse a s mismo es una tarea que implica darse horarios de descanso.
Un aspecto relevante que se encontr en la investigacin, son los sntomas
asociados a desgastarse profesionalmente. Entre estos sntomas aparece la frustracin, el
agotamiento, la desensibilizacin con los pacientes, en ocasiones aparecen trastornos
ansiosos, cuadros psicticos y depresivos. Mucho cansancio y preocupacin por los
pacientes podra desencadenar un Burn-out.
Tambin existen factores de los pacientes que han atendido que facilitan el
desgaste profesional, se descubri que la monotona de los temas conversados en sesin
hace que el trabajo se torne aburridor, especialmente en patologas asociadas a
trastornos alimenticios, donde los temas parecieran ser superficiales. Asimismo,
pacientes demandantes o muy exigentes con el terapeuta, produce cansancio y fatiga.
El Paciente Difcil
Un elemento importante que aparece en el discurso de la mayora de los
entrevistados es la dificultad para conceptualizar o definir a un paciente difcil, no
obstante, mencionaron caractersticas desde su vasta trayectoria y experiencia en el
mbito clnico que permite generar algunas categoras para entender este fenmeno.
Se revel que existen pacientes difciles, los cuales estn considerados como tal desde la
presentacin de variadas patologas que interfieren en el proceso de psicoterapia. Entre
estas se encuentran: depresin, trastornos alimenticios graves (anorexia nerviosa y
bulimia), psicosis, daos orgnicos, trastornos de personalidad, pacientes con grave

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descontrol de impulsos y altos niveles de agresividad, trastornos crnicos y cuadros


obsesivo-compulsivo.
Una segunda conceptualizacin que revelaron los entrevistados respecto de los
pacientes difciles, se encontr en torno a numerosas caractersticas que segn su
opinin, dificultan tanto la relacin con el terapeuta, como el logro de un proceso
teraputico. Adems, un elemento importante en los pacientes es el consumo de drogas
de larga data, por ejemplo, el uso de cocana, inhalantes, bencina, tolueno, neopreno y
pasta base. Otro elemento es el ciclo vital de los pacientes. En relacin a esto, la etapa
adolescente estara enmarcada como un proceso difcil, ya que la persona an no ha
desarrollado por completo su personalidad, problematizando con frecuencia el
diagnstico. Pacientes con compromiso biopsicosocial que viven en contextos adversos
de pobreza, violencia o una grave disfuncin familiar son afectados biolgica y
psicolgicamente, en la misma lnea aparecen aquellas personas que presentan una
inteligencia deteriorada.
Segn la opinin de los participantes, los pacientes que intentan reiterados
suicidios, que presentan sintomatologa aguda sin declinacin, que tienen poca
motivacin y se encuentran obligados a asistir a terapia, ya sea por familiares o
instituciones legales que los envan arbitraria o necesariamente al hospital y consultas
privadas, son pacientes de difcil acceso para el terapeuta. Igualmente, terapeutas que
tienen poco acceso al trabajo con familiares o bien estos presentan problemas
econmicos, impide que el paciente sea atendido por un equipo multidisciplinario.
Personas que presentan conducta delictual, que tienen dificultad relacional grave con
cuadros que avanzan lentamente, y que no otorgan confianza al terapeuta, obstaculizan
el quehacer del psiclogo.
Por otra parte, la minora de los entrevistados aludi al concepto de un paciente
no difcil, entre sus caractersticas se encontr pacientes con recursos, motivados por
salir adelante, que estn comprometidos con la terapia, con familia que lo apoya y que
presentan una sintomatologa que disminuye en el tiempo.
Alianza Teraputica
Segn la opinin que revelaron los terapeutas expertos, formar alianza
teraputica no es una tarea fcil, ya que depende de factores personales, del paciente y
del contexto.
Se encontr que definir el contexto en el cual se dar la relacin profesional es
crucial para saber en qu espacio se dar la intervencin, trabajar en un lugar agradable
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para el terapeuta aumenta las posibilidades de que tanto paciente como terapeuta se
sientan cmodos para trabajar. Luego es necesario conocer si es que hay o no paciente,
es decir, si tiene motivacin y voluntariedad para la terapia.
Otro elemento para construir la alianza, es el trabajo con diferentes actores, en
este punto el desafo est en trabajar con los padres cuando el paciente es menor de edad
o con su familia, dependiendo de la gravedad.
La mayora de los entrevistados consider que la herramienta ms importante
para generar vnculo con sus pacientes es encontrarles fortalezas y recursos para trabajar
en sesin. De la misma forma, los dems entrevistados consideraron que para forjar
vnculo tambin existen herramientas como utilizar el espacio de psicoterapia, dndoles
proteccin y seguridad a los pacientes para que puedan hablar abiertamente de sus
dolores y que el terapeuta pueda comprender a cabalidad lo que les ocurre, para esto es
necesario tambin, darle nfasis al primer acercamiento que tiene el terapeuta con el
paciente, considerando las expectativas que tiene respecto de la terapia. En el transcurso
de las sesiones, se encontr que los terapeutas con frecuencia le hacen ver al paciente
que l es importante, le realizan preguntas respecto de las soluciones intentadas en sus
tratamientos anteriores, se fijan nuevos objetivos construidos con l y se le pide la
opinin respecto de cmo vamos en sesin a travs del feedback. El terapeuta tambin
debe estar abierto a recibirlo no slo de sus pacientes, sino que tambin de sus
supervisores, colegas, y/o alumnos si los tiene para ir creciendo como profesional.
Igualmente, los terapeutas entrevistados, necesitan conectarse con el paciente
para generar un buen vnculo, esto lo logra viendo lo bueno del otro, dndole feedback
en positivo, hablando el mismo idioma, hacindole preguntas interesantes e intentando
hacer que la terapia signifique un verdadero aporte para el paciente.
En relacin a las caractersticas personales del terapeuta que favorecen la alianza,
se encontr que la mayora de los entrevistados considera que escuchar, validar,
empatizar y no juzgar son habilidades que fomentan la alianza, ya que el paciente se
siente comprendido y en confianza para abrir sus conflictos. Igualmente, contener, ser
genuino, innovador, comprender y entender el contexto social del paciente, no etiquetar
ni discriminar, ser transparente y congruente permiten un acercamiento humano y
verdadero hacia el otro.
Los entrevistados consideraron que para co-construir con el paciente se debe
partir por establecer qu es lo que esperan de la terapia, sin dirigir ni influenciar los
objetivos que establece el paciente desde sus necesidades. El profesional, puede guiar
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para acordar metas realistas y definir con esto metas mnimas posibles, diferenciando
que es sueo de lo posible y real, se definen tareas que se realizan paso a paso, de
manera gradual, en las cuales el paciente ir viendo resultados y notar diferencias en
las primeras sesiones. Los expertos manifestaron la importancia de estar constantemente
chequeando si es que la terapia avanza y si es que el paciente est de acuerdo con las
tareas para que la terapia avance, apuntando siempre hacia los objetivos que se quieren
lograr, sin perder el foco de trabajo.
Adems de existir reforzadores para el vnculo, los terapeutas tambin
expusieron qu situaciones provocan una ruptura o impasse que quiebra el vnculo
forjado anteriormente con los pacientes: Escenarios donde ocurren intentos de agresin
por parte del paciente, furias, violencia y prdida de juicio de realidad vivida en sesin.
Indistintamente, hay parientes que incurren en revelar secretos de la vida del paciente al
terapeuta, ponindolo en una situacin extremadamente delicada y difcil. Adems no
citar a los padres de un adolescente o menor cuando ellos esperan, pasar por alto la
opinin de un paciente, descubrir mentiras en sesin o develar el secreto profesional
cuando la vida del paciente est en riesgo genera impasses en la relacin con el otro.
Este tipo de situaciones genera en los terapeutas sensaciones de desconfianza,
incertidumbre y temor al paciente respecto de lo que pasar la prxima sesin. Para
recobrar el vnculo los profesionales consultados intentan recuperar la confianza del
paciente, abriendo el conflicto y trabajndolo en conjunto, el terapeuta debe con
anterioridad haber podido tolerar lo sucedido, trabajar las fantasas que surgieron al
respecto para poder llegar a la sesin siguiente de manera ntegra y estable, intentando
siempre prevenir un nuevo quiebre permaneciendo atento a las seales que muestra el
paciente.
El Autocuidado y Establecimiento de Vnculo con el Paciente
Con respecto a la relacin entre el autocuidado del terapeuta y el establecimiento
de vnculo con los pacientes los entrevistados estuvieron de acuerdo en que ambos
conceptos estn estrechamente relacionados. As como las emociones, los pensamientos
y las conductas estn ligadas, las emociones intensas se despliegan en sesin, el
terapeuta debe asimilar y pensar la contra-transferencia que siente, elaborar la angustia
generada por la transferencia de pacientes graves, los cuales generan la sensacin de
frustracin en el terapeuta, entre otras cosas. Elaborar estos sentimientos, permiten
evitar posibles actingout o evacuaciones del terapeuta durante la sesin, para esto el
trabajo en equipo resulta fundamental, como tambin comentar los casos en espacios de
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trabajo y supervisarse en reuniones clnicas ayuda a pensar al paciente mientras se


incorpora la opinin del equipo respecto de los pacientes ayuda a sentirse ms aliviado.
Otro elemento que se encontr es que el vnculo es reforzando cuando hay un equipo
detrs del terapeuta que est ayudando a contener, comentar los casos con los pares
contribuye a que el profesional pueda botar emociones intensas. Es as, como la relacin
de vnculo y autocuidado es fundamental, este ltimo aumenta la posibilidad de sentirse
mejor y alcanzar el bienestar permitiendo formar una relacin sana con el paciente.
Cuando los terapeutas tienen la sensacin de que la terapia no avanza, se debe
encender automticamente la seal de la alianza teraputica, para mejorarla, el terapeuta
debe hacer algo diferente con la intencin de reforzar el vnculo. Estar descuidado y
sobrepasado se evidencia en la relacin que se establece con el paciente, por lo tanto
para estar bien como terapeuta y entregar un trabajo de calidad, hay que re-encantarse
con los paciente que provocan esas sensaciones de desgaste, por lo general son lo ms
graves. Cuando el vnculo est daado hay que mejorarlo, ya que esto aumenta la
motivacin del experto y del paciente tambin.
Discusin
Los datos recopilados muestran que efectivamente existe una relacin entre el
autocuidado de los terapeutas y el establecimiento de un buen vnculo con pacientes
difciles y, luego, que existen variadas maneras de llevar a cabo el autocuidado e influir
en el vnculo con los pacientes.
Una de las mayores contribuciones que aporta el presente estudio, es poder
conocer mltiples estrategias para resguardar el bienestar integral del terapeuta en
funcin de la creacin de vnculo con pacientes difciles, para llevar un proceso de
psicoterapia satisfactorio.
Otra de las contribuciones que presenta este trabajo, es destacar lo importante
que es para los psiclogos tener presente que en cualquier etapa del ciclo vital o de su
vida en la cual se est trabajando con pacientes, el autocuidado, debe tomar una
posicin primordial, intentando realizar un reconocimiento personal para luego definir
las conductas orientadas a alcanzar el bienestar desde el estilo propio de cada terapeuta.
Por otra parte, existen deficiencias y limitaciones respecto de esta investigacin,
y es que a pesar de que se obtienen entrevistas realizadas a terapeutas con experiencia
en atencin de casos graves, el hecho de poder ampliar la muestra incorporara

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diferentes concepciones respecto de quin es un paciente difcil y cmo se trabaja con


ellos.
Para finalizar, y tomando en cuenta todo lo mencionado anteriormente, se
proponen investigaciones y recomendaciones futuras respecto de nuevos temas que
podran aportar al desarrollo de ste, como por ejemplo; especificar qu ocurre en sesin
cuando el terapeuta se encuentra desgastado, qu factores personales del terapeuta
entran en juego cuando un paciente se torna difcil y la importancia de la supervisin
como un espacio de autocuidado, tomando en cuenta la perspectiva de otros terapeutas
para enriquecer el estudio y comprender o aportar nuevas miradas al fenmeno del
autocuidado en los terapeutas.
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Submisso: 10/09/2013
ltima reviso: 16/10/2013
Aceite final: 02/11/2013

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