CAPITULO 6

MICETOMAS
Dra. Zulibeth Rodrguez

Esquema
I. Introduccin
II. Agente Etiolgico
III. Epidemiologa:
Incidencia y distribucin geogrfica
Edad
Sexo
Ocupacin
Localizacin
Micetomas en animales
Factores predisponentes
IV. Patogenia y patologa
V. Inmunologa
Inmunidad humoral
Inmunidad celular

VI. Diagnstico:
Manifestaciones clnicas
Mtodos diagnostico:
- Examen directo
- Cultivo
- Examen histopatologico
- Serologa
- Imgenes
VII. Diagnostico diferencial
VIII. Prevencin y tratamiento
IX. resumen

I. INTRODUCCIN
Los micetomas son micosis profundas tendencialmente localizadas,
producidas por hongos v bacterias aerbicas (actinomicetos) que forman granee
en los tejidos infectados, con frecuente invasin a estructuras subyacentes, en
especial fascia muscular y hueso.
Desde la antigedad, entre la gente del subcontinente de las Indias se
conoce un trastorno del pie, que produce tumoracin, fistulizacin y expulsin de
granos; se le conoca con el nombre de "Padavalmika" (pie hormiguero) y se
diferenciaba del pie de elefante (Filanasis) y otras enfermedades.
En 1842, el Dr. John Gil, en un informe del dispensario de la provincia de
Madura, en la India, lo describi y report el primer caso como entidad mdica
"Pie de Madura" Desde ese entonces se queda para la posteridad pie de Madura y
sus derivados ortogrficos: Maduromicosis para la enfermedad, Madurella e
Indiella para gneros micticos y Acinomadura madurae corno agente etiolgico
especfico.
El termino "Micetoma" para designar a los Rumores producidos por hongos
se debe a Vandike Crter en 1860. En 1905 Langeron aplic el trmino a los casos
en los que participaban Actimomyces y Nocardias como especies, y hongos
filamentosos.
Las descripciones de la enfermedad en Amrica datan desde 1890, se le
conoca
como la enfermedad con grano negro y grano blanco, pero la
enfermedad con grano blanco parece haber sido ms comn.
En 1913 Pinoy sugiri la divisin de la enfermedad en dos categoras
aparte, y fue definida de nuevo por Chalmers y Archibald en 1916 y Lavalle en
1962. Ellos usaron los trminos "Actinomicoss" y "Maduromicosis" para
diferenciar los dos grupos de agentes causales.
En la actualidad las dos categoras son: "Micetoma Actinomictico"
(Actinomicetoma) cuando el agente es un actinomiceto y "Micetoma Eumictico"
(Eumicetoma) cuando participan hongos verdaderos.
En Venezuela el primer caso clnico reportado fue un Actinomicetoma, en el ao
1927, por el Dr. Cuencas.
II. DEFINICIN
Es un sndrome clnico que consiste en lesiones inflamatorias deformantes,
no dolorosas, localizadas, y fstulas con expulsin de granos que afectan tejido
cutneo, subcutneo, aponeurosis y hueso. Esta concepcin de sndrome gana en
la actualidad ms seguidores; sin embargo la mayora de los miclogos
circunscriben el trmino "Micetoma" a los casos originados por agentes de origen
exgeno, con lo cual se elimina del cuadro a las Actinomicosis. porque aunque
tienen tumoraciones y granos, estas son producidas por actinomicetos
endgenos, anaerobios, que habitan en ias cavidades naturales (boua,
especialmente) y aprovechan circunstancias apropiadas que les brinda el husped

para transformarse en patgenos, y generan as una infeccin autgena; por lo

que en el II Simposio Internacional de Micetomas, (Taxco, Mxico, 1987) se adopt
la siguiente definicin:
Enfermedad producida por hongos y actinomicetos aerobios, de
origen exgeno, que afectan piel y tejidos subyacentes (inclusive hueso)
originando deformacin anatmica local o regional con ndulos
abscesos, fstulas y formacin de "granos".
Basndonos en esta definicin los micetomas se caracterizan por una
trada de signos principales:
1.- Tumoracin: aumento de volumen y deformidad de la parte afectada.
que

2.- Fistulizacin: Sanos al drenaje de material serohematico o piohemtico

pueden exteriorizarse a piel.

3.- Produccin de granos o granulos: Los granos no son ms que colonias

compactadas de los agentes causales, ya sean micelios en el caso de
hongos
verdaderos (eumicetomas) , o filamentos delgados de actinomicetos
(actinomiceiorna) , razn por la cual los granos varan de tamao ,color,
forma y
consistencia .
III. ETIOLOGA Y ECOLOGA
Los micetomas son producidos por un grupo diverso de bacterias y hongos.
Actualmente se citan alrededor de 33 especies de agentes causales: 23 especies
de hongos verdaderos (Eumicetos) y 10 especies de actinomicetos.
Generalmente el 60% de los micetomas son causados por actinomicetos y 40%
por eumicetos, sin embargo hay una marcada variacin de los agentes eiolgicos
en las diferentes partes del mundo.
Los micetomas se clasifican en dos grandes grupos segn el agente causal:
1.- Actinomicetomas: Gneros causales:
Nocardia.
Actlnomadura
Streptomyces
2.-Eumicetomas:
Ascomicetos
Deuteromicetos
Los actinomicetomas son producidos por microorganismos del orden de los
Actinomicetales. gneros: Nocardia, Actinomadura Streptomyces. todos bacterias,
se caracterizan por la produccin de estructuras filamentosas delgadas,
ramificadas, Gran positivas (algunos son parcialmente cido-alcohol resistente) y
son aerobios.
La identificacin de las especies de actinomicetos es complicada y se

realiza por la composicin de la pared celular de estos, por la morfologa de sus

colonias y filamentos y por ltimo por reacciones fisiolgicas, requirindose de 30
a 40 pruebas diferentes para alcanzar una clasificacin definitiva.
Los eumicetomas tienen etiologa an ms variada, se encuentran
Ascomicetos: hongos con fase sexuada (ascosporos) y Deuteromicetos: hongos
sin fase sexuada conocida.
Entre los Ascomicetos estn: Pseuaaallescheria boydii.
Lepthospheria senegal
Neotestudina rosatil.
Los deuteromicetos son:
Madurella grsea.
Madurella mycetomatis.
Pyrenochaeta romerol.
Pyrenochaeta mackinnonii.
Pseudochaecsphaeronema larense.
Todos son mohos
que
poseen
hifas
septadas,
hialinas o de
pigmentacin oscura y su clasificacin se basa en tcnicas micolgicas
estndar para poder observar la morfologa de la colonia y la morfologa
microscpica.
Todos estos agentes etiolgicos son saprofitos del suelo o patgenos de
plantas que residen en detritus vegetales, espinas, entre otros y penetran en la
dermis mediante abrasin e implantacin.
Otra caracterstica comn para los agentes causales es que se presentan
bajo la forma de granos en os productos patolgicos, los cuales son de color,
forma, y tamao variable de acuerdo con el agente en cuestin, como lo podemos
observar en el cuadro 1.
El color de los granos es otro carcter que se ha utilizado para clasificar los
micetomas en:

Micetomas de granos oscuros o negros: La mayora

eumicetomas de nuestro pas pertenece a este grupo, entre ellos:

de los

Madurella grisea.
Madureiia mycetomatis.
Pyrenochaeta romeroi.

Micetomas
de
granos
blanco-amarillento
o
claros:
Estos
corresponden primordialmente a actinomicetos, con excepcin de
algunos eumicetos como Pseudallescheria boydii por lo que
encontramos entre estos a:

Nocardia brasiliensis

Streptomyces (actinomadura) madurae.

Streptomyces somaliensis.

Micetomas de granos rojos: Slo producido por un acinomiceo:

Streptomyces (actinomadura) pelletieri.

En nuestro pas los Actinomicetos ms frecuentemente involucrados en

orden de frecuencia son: Streptomyces (actinomadura) madurae, Nocardia
brasiliensis, Streptomyces somaliensis, Nocardia asteroides.
Los Eumicetos reportados ms frecuentemente son: Madurella grisea,
Madurella mycetomatis. Pyrenochaeta romeroi, Pseudochaeiopnaeronema
larense.
IV. EPIDEMIOLOGA
1.- Incidencia y distribucin geogrfica.
La mayora de los agentes causales de Micetoma han sido reportados en
todo el mundo; lo cual qued evidenciado en el Simposio internacional de
Micetomas (Barquisimeto, 1978), donde se presentaron casos de la mayor parte
de los pases de! Continente Americano (incluyendo a USA y Argentina) de casi
todos los pases de Europa (incluyendo s Rusia), y por supuesto de Afnca y Asa,
hechos estos que hacen necesario modificar el concepto de "Enfermedad
localizada en las regiones tropical y subtropical", debido a que si bien es cierto
que e! mayor nmero de los casos se reporta entre el Trpico de Cncer y el
Trpico de Capricornio, entre las latitudes 15 Sur y 30 Norte tambin es cierto
que pueden presentarse en zonas no tropicales por lo que la consideraremos
entonces como una enfermedad cosmopolita, ms frecuente en pases de
climatologa tropical.

Fig.1
Mahgoub dice que las posibilidades de conocer la incidencia y distribucin
geogrfica estn en relacin directa a los conocimientos inters que tengan los
mdicos para diagnosticar y enfrentar el problema y ~';n ms, para comunicar
sus hallazgos.
Mxico, Venezuela, Sudn. India. Pakistn, Seneqal y Somalia son los pases
con ms alta incidencia de la enfermedad a nivel mundial.
De acuerdo a la distribucin geogrfica existen zonas donde predominan
algunos agentes y faltan otros. Por ejemplo en los pases africanos los ms
comunes agentes aislados son: Madurella mycetomatis, Streptomyces
somaliensis y Streptomyces (Actinomadura ) pelletieri. En Mxico con similares
condiciones climticas que los pases africanos, los micetomas son causados por
actinomicetos en un 98%, (Nocardia brasiliensis representa un 86% y un segundo
lugar por Streptomyces madurae) y slo un 2% por eumiceios. En Venezuela los
agentes causales ms frecuentemente aislados son: Streptomyces madurae y
Madurella grsea, mientras que en EEUU el agente principal es Pseudallescheria
boydii.
Esta diversa distribucin de agentes en las zonas endmicas, comprueba
que el factor ambiental ms importante que. influye en la presencia de los
microorganismos patgenos es la Precipitacin Pluvial, as vemos que la mayor
parte de los casos ocurren en reas con bajo nivel de precipitacin anual de 50 a
1000 mm3/ao las cuales corresponden a zonas xerfilas o bosques espinosos
(200-500 mm3/ao) con una altitud de O a 400 metros dei nivel del mar y a
bosques muy secos con pluviometra hasta 1000mrn3/ao y altitudes de O hasta
2300 metros del nivel del mar. La mayora de !os casos de actinomicetomas en el
pas proviene de estas zonas, a excepcin de los casos de Nocardia que tambin
se puede reportarse de reas que estn entre 1000 y 2000 mm3 de precipitacin

anual, que se corresponden con las zonas de bosques secos con altitudes de
hasta 3000 metros sobre el nivel de! mar , por lo que las Nocardias se pueden
conseguir en todos los tipos de bosque entre los Eumicetos, la Madurella grsea
parece estar restringida a las zonas xerfilas y bosques muy secos.

Fig. 2

Fig.3

Es importante destacar que la vegetacin de las zonas xerfilas est

formada por Acacia tortuosa (cuj negro), Acacia flexuosa (cuj), Cerus sp (cardn)
y Amarantus espinosus (pira, pira) entre otros, todos vegetacin espinosa que
facilita la entrada del agente causal a travs de traumatismos o heridas punzospenetrantes.
En regiones sumamente endmicas existen razones para cree que factores
como la exposicin continua al medio ambiento nutricin e higiene inadecuadas,
y la salud en general, pueden desempear algn pape; en la determinacin de la
frecuencia de la enfermedad.
En Venezuela, los Micetomas ocupan el tercer lugar en la incidencia de
Micosis Profundas tendencialmente localizadas con tendencia a disminuir. Desde
1901 a 1994 se haban reportados 160 casos: 120 casos de actinomicetomas y 40
casos de eurnicetornas; y desde 1995 a! 2000 scio se reportaron 14 casos. La
mayor parte de los casos proviene de la regin centro -occidental del pas,
representada por los estados Lara, Falcn y Zulia, estados con gran densidad
poblacional y en donde operan laboratorios de Micologia.
El Micetoma como enfermedad no es un problema de salud pblica, pero si
se ha constituido en un problema de tipo social, y esto debido a: 1) la ignorancia,
2) a los escasos recursos econmicos de la clase social a la que afecta,3) a !a
falta ci atencin mdica adecuada, 4) al nechu de ssr una enfermedad poco
olorosa y 5) a la falta de informacin entre la clase mdica, de estudiantes de
medicina, enfermeras, personal auxiliar, y paramdico sobre enfermedades
producidas en nuestro medio por hongos y bacterias, que hacen que la
enfermedad se diagnostique tardamente, con disminucin de las posibilidades de
xito teraputico, lo que conlleva a limitacin funcional del miembro afectado y
por consiguiente limitacin laboral y en su medio social..
2. Edad.
La enfermedad puede afectar cualquier grupo etario, pero es ms
frecuentemente reportada en adultos jvenes, de 20 aos
3. Sexo.
El masculino es el ms afectado en todas las estadsticas a nivel mundial.
En Venezuela se describe una relacin de 5:1, a pesar que en nuestro medio la
mujer realiza con frecuencia Sabores agrcolas y acude a! hospital tanto o ms
que el hombre.
4. Ocupacin.
El grupo social ms atacado son los trabajadores del campo, no solamente
debido a estar ms en contacto con el habitat de estos agentes, sino a la mala o
nula proteccin para realizar su trabajo (generalmente mal calzados).Sin embargo
tambin se ha reportado la enfermedad en trabajadores de la ciudad con
diferentes ocupaciones, pero con antecedentes de trauma punz-penetrante.

Fig. 4
5. Localizacin.
Predominante en miembros inferiores, Borelli piensa que por diversas
razones el pie puede seleccionar y recoger los microorganismos patgenos
existentes en e! suelo; y los miembros inferiores estn ms propensos a! trauma
durante las faenas del campo. Negroni menciona 78% de localizacin en pies, le
sigue en orden de frecuencia, tronco, miembros superiores v cabeza. La
localizacin en tronco conlleva el riesgo de invasin a los pulmones (frecuente en
casos de Nocardiosis. sobre todo en Mxico).
Otros sitios reportados incluyen los siguientes: glteos, prpados, glndulas
lagrimales, senos paranasales, mandbula, cuero cabelludo, cuello perineo y
testculos.
6. Micetomas en animales.
Los micetomas no se limitan a producir enfermedad en humanos, pueden
producir la enfermedad en animales, y se describen pocos casos en perros y
caballos por Curvalaria geniculata y en las patas de las cabras por Streptomyces
madurae en eludan. Sin embargo la reproduccin de la enfermedad por
inoculacin a animales de laboratorios presenta ciertas dificultades.
7. Factores predisponentes.
Se incluyen los siguientes:
Historia de trauma.
Pies descalzos.
Trabajador del campo.
Pobre higiene personal.
Mal nutricin.
Heridas e infecciones mltiples.
V. PATOGENIA Y PATOLOGA.
La enfermedad se inicia con la introduccin de los agentes causales
(bacterias y hongos) por traumatismos o heridas en piel con espinas, astillas,
arbusto u otros objetos. No debemos olvidar que en las espinas probablemente
vivan saprofticamente los agentes de los micetomas, combinndose de esta
manera en las reas endmicas de nuestro pas dos factores ideales: vegetacin
espinosa y campesinos mal calzados.

Mahgoub piensa que es necesario, como pre-requisito indispensable para

e! desarrollo del micetoma, que haya un buen nmero de infecciones previas y
repetidas, las cuales determinarn una cierta forma de sensibilizacin en el
paciente.
Una vez introducido subcutneamente, los agentes comienzan a crecer en
los tejidos, induciendo una respuesta inflamatoria supurativa, la cual es
predominantemente neutrofilica. y esta puede acompaarse de una reaccin
granulomatosa con proporcin variable de clulas epiteliodes, clulas
plasmticas, linfocitos y clulas gigantes rnullinudeadas entremezcladas con
reas de fibrosis. Dentro de estos focos supurativos, los microorganismos
aparecen compactados en granos o grnulos de hasta 5mm de dimetro, cuyas
caractersticas pueden permitir diferenciar al agente causal. Estos granos estn
usualmente rodeados de un material amorfo, homogneo, hialino y con aspecto
eosinofilico producido por el hospedero (Fenmeno de Splendore-Hoeppli).
La intensidad de la reaccin husped-parsito resulta en necrosis local,
abscesos mltiples, ostetis v osteomielitis, v en formacin de fstulas o senos de
drenaje que se interconectan y drenan en la superficie de la piel.
Los Eumicetomas tienden a ser procesos mejor localizados que los
actinomicetomas.
La extensin regional con destruccin hacia tejidos ms profundos sigue las
fascias. Si ocurre invasin arterial se facilita el acceso a tejido seo. Los tendones
y los nervios son muy respetados y resistentes a la infeccin. Algunas lesiones
cicatrizan, pero otras nuevas hacen su aparicin, por lo que siempre existen focos
de actividad. La cicatrizacin ocurre por fibrosis lo cual confiere al tejido la
apariencia de un tumor slido, hecho muy caracterstico da los micetomas. La
evolucin de !a enfermedad es lenta en pin os: sin tendencia a la curacin
espontnea.
V. INMUNOLOGA
Los dos componentes del sistema inmune (humoral y mediado por clulas)
son influenciados por los agentes causales del rnicetoma.
- Inmunidad humoral
La sangre de pacientes con Micetomas contiene anticuerpos para los
extractos antignicos de los agentes infeccioso, por lo que el componente
humoral se viene utilizando en la bsqueda de mtodos diagnsticos cronolgicos
rpidos, para ello se han usado la inmunodifusin, (la cual segn Magoub,
permite diferenciar los actinomicetomas de los eumicetomas con alta certeza),
inmuno y contrainmunoelectroforesis, fijacin de complemento Western
blot, y ELISA.
Estas tres ltimas pruebas muestran una correlacin entre la clnica y los
ttulos de anticuerpos: cuando los nacientes tienen la enfermedad activa los
ttulos de anticuerpos son altes y cuando estos mejoran, los ttulos caen. Sin

embarao su uso ha sido de poco beneficio hoy da, debido en primer lugar a las
recuentes reacciones cruzadas entre as diferentes especies de hongos y entre
los diferentes actinomicetos. as como tambin con otras bacterias, tales corno M.
tuberculosis y M. leprae ( no se reportan reacciones cruzadas entre agentes
fungicos y actinomicetos) y en segundo lugar porque estas pruebas requieren de
laboratorios especializados debido al amplio rango de antgenos potenciales, con
poca disponibilidad de fuentes comerciales.
La inmunidad humoral pareciera no ejercer un papel protector frente a os
agentes productores del micetoma
Mahgoub reporta un aumento
significativo de IgA e IgM, en comparacin con los controles, tal como
corresponde a la cronicidad del proceso, pero con niveles bajos de IgG, para lo
cual no tiene ninguna explicacin: Y se han recortado casos en donde un mismo
paciente ha desarrollado otro micetoma contralateral producido por diferente
agente causal, as como tambin se han descrito la coexistencia con otra micosis
profunda.
- Inmunidad celular
Se han acumulado evidencias que sugieren que los sujetos infectados
tienen defectos en la inmunidad celular. Se han realizado estudios en Sudn con
diversos antgenos (especialmente, N asteroides) explorando la hipersensibilidad
retardada (inmunidad mediada por clulas) a travs de la prueba de la
tuberculina, sensibilizacin con dinitrociorobenceno (DNCB), y prueba de
transformacin linfocitaria con fitohemaglutina (PHA) y se encontr una
negatividad del 78% a la prueba de la tuberculina es decir solo un 22% de los
pacientes con micetomas respondieron a la prueba de la tuberculina, y un 86% al
DNCB con una falla del 76% al test de transformacin linfocitaria con PHA. Los
pacientes que tienen test de tuberculina positiva responden mejor al tratamiento
mdico que aquellos que no cumplen este requisito.
Estudios en ratones comprobaron que los ratones deficientes en linfocitos T
son ms susceptibles a Nocardia que los ratones normales, y en ratones atmicos,
ha sido posible desarrollar granos e hifas activas de M mycetomatis, tres semanas
despus de la inoculacin.
Algunos consideran que es indispensable la existencia previa de una
hipersensibilidad retardada defectuosa, para que se pueda desarrollar micetoma,
lo cierto es que al final siempre va a encontrarse una alteracin de la inmunidad
mediada por clulas, y que las condiciones ambientales, la nutricin deficiente,
las infecciones diversas y la falta de proteccin de a persona (falta de vestimenta
apropiada, guantes, botas, etc.) forman el conjunto que condicionan o favorecen
la instalacin o desarrollo de la enfermedad. Esto explicara la diferencia de
respuesta inmunolgica entre los habitantes de las zonas endmicas y an en los
miembros de una misma familia, para que algunos, muy pocos, sufran la
enfermedad
VI. DIAGNSTICO
1.- Manifestaciones Clnicas

No es fcil establecer, la duracin del perodo de incubacin lo ms seguro

es que este sea largo. La lesin inicial generalmente aparece meses despus del
incidente traumatice, y frecuentemente el paciente desconoce el antecedente
traumtico. Pueden transcurrir 10 o ms aos entre la afeccin inicial y la
consulta al mdico.
La lesin Primaria puede ser una pupila o ndulo pequeo firme doloroso
(minimicetoma) que incrementa progresivamente de tamao tendiendo a invadir
pianos ms profundos de tejido conectivo, ligamentos hueso
Las tumoraciones se reblandecen y dan lugar a la formacin de un absceso
que fistuliza y abre a la piel, eliminando una pequea cantidad de lquido
serohemtico o hemopurulento, con los agentes etiolgicos en forma de granos.
La evolucin subsiguiente del Actinomicetoma o Eumicetoma puede diferir:
Los actinomicetomas tienen un crecimiento relativamente ms rpido de
las lesiones, y el ataque seo es ms precoz y ms extenso que en los
Eumicetomas. La deformacin anatmica de la regin afectada no ofrece lmites
precisos, pareciera ms infiltracin que endurecimiento. Las fstulas aparecen
precozmente. Es notoria la reaccin inflamatoria y el aspecto vegetante que
ofrecen con frecuencia, especialmente las del gnero Nocardia las cuales pueden
arenar abundantes pus y granos muy pequeos que pueden pasar inadvertidos a
simple vista.

Fig. 5

Fig. 6

Figura 7. Actinomicetoma de 5 aos de evolucin

que afecta pierna y muslo. Se observan deformidad,
ndulos y fstulas que drenan pus con granos.

En los Eumicetomas, el crecimiento es muy lento, h reaccin inflamatoria

es escasa o mnima, y el ataque a los tejidos vecinos (superficiales y profundos)
se hace despus de mucho tiempo. La zona afectada es generalmente dura y
fibrosa. Algo que llama mucho la atencin es la ausencia de! dolor, los pacientes
se pueden quejar de sensacin de peso en la extremidad pero no de dolor, ya que
los nervios no son invadidos.
Aunque algunos pacientes puedan verse enflaquecido y anmico, esto es causado
usualmente por otros procesos, tales como mal nutricin.
Los ganglios linfticos estn poco afectados. Sin embargo algunos autores
describen lesiones en ganglios regionales, los cuales pueden volverse palpables y
se han encontrado granos en su examen histopatolgico, por lo que considera
que es muy importante el examen de los ganglios cuando se va instituir una
teraputica quirrgica en el micetoma.
La enfermedad puede acarrear marcada dificultad para la marcha limitaron
funcional del miembro afectado y por ltimo amputacin de! mismo lo que
conlleva a una incapacidad para el trabajo.
El estado general esta preservado, disturbios sistmicos pueden ocurrir
pero no relacionarse con el micetoma. Sino con otras enfermedades concurrentes.
La infeccin puede ser fatal en algunos casos, tales como micetomas torcicos
que pueden penetrar a la pleura y a los pulmones o micetomas craneales, que
pueden penetrar y originar hipertensin endocraneana por formacin de

granulomas epidurales. Estas entidades pueden ser particularmente difciles de

tratar por lo que tiene un curse tatal generalmente.
Algunos agentes etiolgicos de micetomas como Pseudallescheria boydii,
junto con otros, pueden participar en Meningitis, otitis, infeccin ocular, cistitis,
septicemia y otros cuadro de enfermedad que no estn dentro de la definicin
clnica de micetoma, (sobre todo en pacientes inmunosuprimidos).
2.- Mtodos diagnsticos.
En todo caso con impresin diagnstica de Micetomas, es imprescindible
practicar diversos procedimientos, como son: recoleccin y siembra de los granos
para identificar la especie productora del cuadro, biopsia profunda de las fstulas,
estudios radiolgicos de a regin y estudio general del paciente para conocer su
comportamiento y resistencia al parsito. En todo esto es fundamental la
existencia y funcionamiento de un acoplado equipo de trabajo donde participen:
el clnico, el radilogo, el histopatlogo, el miclogo, etc. Mientras ms precoz sea
el diagnstico, menos posibilidad nabra de que se produzcan daos en rganos
vitales.
2.1.-Aislamiento en el Laboratorio:
Examen directo:
El pus o el exudado obtenido de las fstulas deben ser examinado macro y
microscpicamente, en bsqueda de grnulos, los cuales son indicadores
primarios para e diagnstico. La observacin del tamao (0,5-5mm), forma, color
y la consistencia de los granos, (combinado con el conocimiento de los agentes
etiolgicos frecuentes de rnicetoma en esa rea geogrfica) puede llevar al
investigador con experiencia a -a identificacin del agente causal, sin embargo el
agente debe ser aislado para su identificacin definitiva.
Para el examen directo, los granos pueden ser colocados en una lmina con
una gota de hidrxido de potasio (KOH) al 10%, cubrindolo con una laminilla y
observando al microscopio. El tamao del filamento, la septacin, hallazgos
morfolgicos y la formacin de pigmento en la pared del filamento puede permitir
diferenciar entre Actinomicetoma y Eumicetoma:
Los granos Actinomicticos son granos claros, a excepcin de
Streptomyces pelletieri que son granos rojos bilobulados. Microscpicamente,
tienen una parte central formada por filamentos, con dimetros de 0,5 a 1 miera,
(por lo que algunos autores los denominan, granos "microsifonados") as como
elementos en formas de cocos o bacilos. Si son teidos con Gram, se aprecia que
los granos actinomicticos tienen filamentos delgados Gram positivos en una
matriz de cemento Gram negativo .En la periferia de estos granos pueden
observarse prolongaciones llamadas "clavas".
Los granos Eumicticos tienen diferentes colores claros para los
Cephalosporium y Allescheria, y negros para los Madurella. Microscpicamente
estn formados por hifas gruesas de 2 a 6 mieras de dimetro (granos

"macrosifonados), septadas y clamidosporas.

El lactofenol azul revela las hifas de Eumicetos.

Figura 8. a) Grano de N. brasiliensis. Se observa la forma

arrionada y el color amarillento; b) Periferia de un grano de
A. madurae con los flecos caractersticos del agente; c) Grano
de Madurella. grisea (200X), de color oscuro y gran tamao
comparado con el grano de Nocardia; d) Grano de M. grisea
(400 X) en el que se aprecian los filamentos micticos que lo
constituyen.

Cultivo:
El examen directo no siempre permite identificar con precisin el
agente etiolgico y, por ello los cultivos son indispensables.
Todos los agentes productores de micetomas crecen bien a temperatura
ambiente.
Cuando el examen directo revela evidencia de Eumicetoma granos adicionales
pueden ser lavados con solucin salina conteniendo un antibitico y sembrados
en cpsulas duplicadas conteniendo Agar Sabouraud con antibiticos
(gentamicina, streptomicina o cloramfenicol) sin Cicloheximida (puede afectar el
crecimiento de algunos mohos saprofitos). La incubacin debe ser de 25-37 C.
Cuando el material de biopsia este disponible, debe ser utilizado para el cultivo
para evitar tejidos superficiales contaminados Las cpsulas deben ser dejadas por
lo menos 6-8 semanas.
Si hay evidencia de Actinomictos, el medio de cultivo no debe de
tener antibiticos, y se usan medios ms ricos como Agar infusin cerebro
corazn, medio de Lowestein o el Agar Sabouraud modificado 0,5% de
extracto de levadura.
Muchas veces es necesario recurrir a pruebas fisiolgicas para lograr
identificacin necesaria.

Figura 9. Colonias de Nocardia sembradas en medio de agar

dextrosa Sabouraud. N. asteroides (Izquierda) con el color
anaranjado que las caracteriza; N. brasiliensis (derecha), de
color blanquecino con reas anaranjadas.

Examen histopatolgico:
Este es un excelente mtodo diagnostico, se recomiendan coloraciones con
hematoxilina y eosina y Gomori fin de demostrar los granos en medio de
alteraciones titulares que por si solas no permiten un diagnstico preciso. La
biopsia debe tomar una muestra profunda que incluya un trayecto fistuloso para
detectar los granulos, cuyo color y elementos constitutivos pueden determinarse
con, precisin. La distincin entre granos actinomicoticos y eumicoticos es muy
importante ya que el tratamiento difiere sustancialmente en ambos casos.
Generalmente los granos llaman la atencin del observador por estar roseados
por la reaccin inflamatoria. En las formas crnicas predomina la fribosis y no hay
grnulos por le cual la pieza de biopsia debo de tomarse de una zona activa, va
que no debemos olvidar que el diagnstico de micetomas se basa en la
demostracin microscpica del grano y la reaccin tisulr aledaa.
Algunos estudios demuestran que la citologa por aspirado de aguja fina
permite diagnosticar con certeza los micetomas. Esta tcnica es simple,
econmica, rpida y sensible, pudiendo ser utilizada de rutina en el diagnstico
y en estudios poblacionales.

Figura 10. a) Grano de Nocardia sp.; b) Grano de Actinomadura

pelletieri.

2.2.- Serologia
Las pruebas serolgicas como la inmunodifusin, fijacin de complemento
ELISA, entre otras ya mencionadas anteriormente en la seccin de inmunologa,
pueden ser tiles en los estadios iniciales de la infeccin, en pacientes en donde
no existen senos drenando, y en situaciones donde la biopsia no es factible, as
como tambin pueden ser utilizadas en el seguimiento de los pacientes, teniendo
siempre presente las reacciones cruzadas que pueden presentarse. No tienen
valor la realizacin de estudios poblacionales, con pruebas de hipersensibilidad
retardada, ya que la respuesta a ellas es defectuosa, en pacientes con
micetomas, como lo han demostrado diversos estudios.
Se
ensayan
tcnicas
de
biologa
molecular quo
parecen
promisorias.
2. 3.- Imgenes
Radiologa.
El estudio de las imgenes de las lesiones seas es fundamental en el
diagnstico de Micetomas, debido que para algunos el Periostio sera un indicador
muy fiel del pronstico: Si permanece indemne podemos lograr la curacin
completa con buen tratamiento, siempre que se trate de un actinomicetoma. En
cambio si hay dao seo disminuyen las posibilidades de xito las cuales estarn
en relacin inversa a la magnitud de dicho dao, la respuesta al tratamiento
mdico es muy lenta, pobre y llena de recadas al suspender la medicacin.
Se aprecian (los ciases de imgenes radiolgicas: Destructivas y
Constructivas.
Entre las destructivas se observan:

Ostelisis: Provocada directamente por los granos parasitarios,

dando imgenes de ostetis rarefacientes y nunca imgenes de
secuestro. Esta osteolisis se ve a nivel de la capa cortical por
continuidad con las lesiones de las partes blandas.
Geodas: Son de todos los tamaos, lo que parece estar en relacin
con el agente causal; Las mas grandes son las producidos por los
granos negro (eumicetos), dndole al hueso un aspecto de queso
gruyere. Las geodas ms pequeas son ocasionadas por los granos
rojos (actinomicetos).Entr estos dos extremos estn las producidas
por lo granos claros (actinomicetos y eumicetos).
Otras lesiones son: lagunas seas, menos neta donde el
hueso adquiere el aspecto de migas de pan", alteraciones de la
trabeculacin
normal sustituyndole por un aspecto reticulado en "nido de abeia".
calcificacin global etc.

Al mismo tiempo puede observarse un proceso Constructivo o

condensante: de Osteoperiostitis y de ostetis condensante. Pueden observarse
destruccin de las superficies articulares y hasta la anquilosis y suele haber
ostoporosis por desuso.
Ecografa:
Estudios demuestran

que

no

solo

la

radiologa

tiene

imgenes

caractersticas de micetomas el ultrasnico tambin proporciona imgenes

caractersticas de los granos de micetomas sus cpsulas y su respuesta
granulomatosa inflamatoria en los eumicetomas los granes producen numerosas
imgenes hiperecognicas y existen simples y mltiples cavidades, septadas sin
realce acstico. En actinomicetomas, les hallazgos son similares, pero los ecos
son finos, coalescen y generalmente estn ubicados en el fondo de las cavidades
por lo que podernos incluir actualmente a la Ecosonografa corno otro mtodo en
la rutina diagnstica del micetoma, ya que es un mtodo sencillo, no invasivo,
rpido y con buena aceptacin por parte de los pacientes, adems permite
delinear ms exactamente la extensin del micetoma que el examen clnico solo.
Otros estudios de imgenes, como la topografa axial computarizada y la
resonancia magntica podran ser usados para conocer mejor la presencia
extensin a huesos u otro rgano involucrados.
VII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Cuando el micetoma se presenta en la forma clnica tpica que se describi,
permite realizar un diagnstico rpido, sobretodo en regiones endmicas. Se debe
destacar la Actinomicosis en caso de micetoma. Esta presenta un cuadro
semejante de induracin firme, formacin de trayectos fistulosos con granos, pero
el comienzo, la distribucin generalizaos, la naturaleza, endgena y el cuadro
clnico completo la permiten diferenciar.
La botriomicosis (Actionofitosis estafiloccica) es una entidad clnica que se
parece fielmente al micetoma, ya que produce inflamacin, granos y fstulas que
drenan, pero sus agentes productores son bacterias, como: Staphylococcus
aureus, Pseudomona aeruginosa, Proteus sp y posiblemente Escherichia coli , el
examen de los granos permite fcilmente la identificacin .
Cuando el micetoma se presenta como una tumoracin lisa, de superficie
irregular y no existen fstulas, es necesario nacer diagnostico diferencial con
Tumor mixto, Lipoma, Fibrolipoma, Elefantiasis de pie, y menos frecuentemente
con:
Cromomicosis,
esporotricosis,
Tuberculosis
cutnea.
Carcinoma
espinocelular, sarcoma, Sfilis, Buba, Leishmaniasis cutnea, Sarcoma de Kaposi,
Lepra y Micosis sistmicas.
En micetomas de glteas puede plantearse diagnstico diferencial con
Acn conglbate (pseudomicetorna): abscesos, fstulas y drenaje de granos sino
grumos.
Las lesiones seas, deben plantearnos
Osteomielitis crnica, Osteosarcoma, TBC y Les.

diagnstico

diferencial

qn

VIII. PREVENCIN Y TRATAMIENTO

La mejor medida preventiva para los micetomas, radica en una buena
informacin y educacin tanto del pueblo como de los profesionales de la salud,

sobre esta enfermedad.; de esta manera los agricultores que residen en zonas
endmicas se protegern con calzados y ropa adecuada, realizaran una pronta
consulta, en donde se establecer un diagnostico certero y se instalar una
terapia adecuada con un pronstico realmente ms favorable.
Los micetomas en todos sus estadios pueden ser susceptibles al
tratamiento mdico solo o en combinacin con ciruga limitada El xito del
tratamiento depende no solo de la diferenciacin entre actinomicetoma y
eumicetoma sino tambin de la identificacin definitiva del agente causal, por lo
que hoy da, es muy lamentable que a pesar de los avances promisorios con el
uso de antibiticos, se siga recurriendo a menudo a la ciruga radical: se amputa
sin necesidad y las recurrencias son frecuentes. En otras palabras; la ciruga debe
considerarse un fracaso del mdico ante el micetoma. Antes de mutilar debemos
curar y esto es posible si conocemos el agente etiolgico y somos
suficientemente perseverantes en el tratamiento mdico.
Actinomicetomas :
El tratamiento mdico es frecuentemente efectivo en estos casos:
an aquellos con compromiso seo. Todo actinomicetoma debera ser tratado
como si estuviese, localizado en cabeza o cuello, as nunca pensaramos en
ciruga. En generala, todo actinomicetoma puede y debe curar con tratamiento
mdico, basado en sulfas, sulfonas v antibiticos, si usamos la medicacin
apropiada o la combinacin necesaria, por el tiempo necesario. Se recomienda
cambiar o modificar la teraputica si en tres meses no se ha obtenido una mejora
sustancial. Los casos producidos por N. brasiliensis, S.madurae y S.pelletieri
responden bien, mientras que los de S. somaliensis son ms difciles de curar.
El tratamiento actual
es
Trimetroprim-Sulfametosaxol (T-S) a dosis de
7.5-40mg/kg/da, por va oral, tres veces al da por varios mees o aos. Los
autores
mexicanos
(Latapi,
Gonzlez,
Ochoa,
Lavalle)
recomiendan
fundamentalmente el uso de Diaminodifenilsulfona (DDS), ya que segn ellos es
tan bueno como trimetoprim-sulfametosaxol y mucho ms barato, a dosis de 100200mgs diarios, entre 1 a 4 aos, o bien 200 mgs diarios hasta obtener curacin y
continuar con 50 mgs diario por 1 ao ms.
En ciertos sitios anatmicos (cabeza), en lesiones extensas, o en casos
resistentes a la terapia anterior se utilizan combinaciones con antibiticos como
Amikacina a dosis de 15mq/kg/d. por va intramuscular, dividida en 2 dosis al da:
sin exceder de 1,5 gr diarios cada 24 horas y por 2-3 semanas, con perodos de
descans iguales, realizando audiometras peridicas y clearence de creatinina.
Netilmicina a dosis de 1,5-2 mg/kg por va endovenosa o intramuscular cada 12
horas (3 - 4 mg/kg/da) puede ser usada en casos de resistencia a Amikacina. Otro
antibiticos, tales como Amoxicilina ms cido clavulnico (500 mg VQ BID-TID
por 3-6 meses). Estreptomicina. (1 qr diario. IM o 15 mg/kg/da 2 veces a la
semana sin exceder de 1gr diario, vigilar odo). Imipenem (250-500 mg EV cada
6 horas con un mximo de 3-4 gramos diarios o 500-750 mg IM cada 12 horas) y
Rifampicina (600 mg diarios o 300 mg BID VO/EV) tambin han sido utilizados con
xito variable.

Eumicetomas:
Son ms difciles de curar, por lo que permanecen siendo un problema
terapeutico, Histricamente el tratamiento del Eumicetoma incluye tratamiento
quirrgico, mdico o ambos. La Ciruga combinada con el tratamiento mdico
pareciera ser la mejor opcin en el manejo ya que la terapia antifngica sola ha
dado resultados variables:
La sensibilidad de los organismos a las drogas antifngicas in vitro
no se correlaciona necesariamente con la respuesta en el paciente.

Anfotericina B tiene mnimos o no tiene efectos sobre la mayora de

los eumicetos.
Existen reportes de respuesta a la Griseofulvina en un porcentaje
pequeo de casos.
Los agentes imidazlicos parecieran ser los agentes de opcin:
Mahgoub y Gumaa demostraron el Ktoconazgl es efectivo en el
tratamiento de eumicetoma por M mycetomatis a dosis de 200-400mg/da
por un perodo mnimo de 1-2 aos de tratamiento.

El Itraconazol a dosis de 300mg-400mg/da por va oral ha tenido una

efectividad variable, (sobre todo en los casos de especies de Fusarium) Se tienen
expectativas con Fluconazol.
Se sugiere asociar ciruga parcial, limpieza quirrgicas drenaje de fstulas,
entre otros) para favorecer la respuesta inmune y a accin medicamentosa.
Tambin puede usarse termoterapia como Coadyuvante.
El tratamiento quirrgico sigue siendo una opcin en os pacientes que no
responden a tratamientos mdicos., aunque la tasa de recurrencia es alta 80%
cuando se utiliza solamente la ciruga; la escisin quirrgica de lesiones por
eumicetoma bien encapsuladas y pequeas es un procedimiento til. Por lo que la
combinacin de ambos tratamientos es la opcin en el tratamiento de estas
lesiones crnicas.
IX. RESUMEN
Los Micetomas son enfermedades producidas por hongos o actinomicetos
aerobios, de origen exgeno (actinomicetomas o eumicetomas) que afectan piel y
tejidos subyacentes originando deformidad anatmica regional Actualmente en
Venezuela los agentes causales ms importantes son S. madurae y M. grisea. Las
lesiones se observan principalmente en miembros inferiores que agricultores de
ah la importancia de una buena proteccin del agricultor para evitar la infeccin.
Adems de la rutina diagnstica: examen directo y cultivo, son importantes los
estudios de imgenes para ver la extensin de la lesin (comprometimiento
seo). E! tratamiento mdico se hace a base de sulfas y antibiticos en los
actinomicetomas, en cambio en los eumicetomas, aun no se tiene drogas
efectivas para su curacin, de ah la importancia de un diagnstico precoz