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C-A&C
CONSORCIO
ARCONSA &
CORDILLERA
Cd.: E-SSO-4-F2
Ver.: 3
Pg.: 1 de 1
NMERO:
REA: FECHA:
HORA DE INICIO: ..
HORA FINAL:
LABOR: ..
NIVEL:
SECCIN:
1.- DESCRIPCIN DEL TRABAJO:
Firma
Ocupacin
Empresa
Domingo
Lunes
Martes
Mircoles
Ocupacin
Empresa
Domingo
Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Jueves
Viernes
Sbado
Firma
Protector de odos
Mameluco
Botas de jebe
Respirador c/gases, polvo
Protector visual
Mandil y escarpines de cuero
Otros
........................
Guates de Jebe
Caretas
Manmetros Operativos
Puntos de Anclaje
HERRAMIENTAS:
MATERIALES:
5.- PROCEDIMIENTO:
Firma
Ocupacin
Empresa
Domingo
Lunes
Martes
Mircoles
Ocupacin
Empresa
Domingo
Lunes
Martes
Mircoles
Ocupacin
Empresa
Domingo
Lunes
Martes
Mircoles
Viernes
Sbado
Jueves
Viernes
Sbado
Jueves
Viernes
Sbado
Firma
Jueves
Firma
NOTA: Adjuntar la valoracin de riesgos y sus medidas de control (IPERC), el croquis de ubicacin, acceso del lugar de trabajo y copia de las autorizaciones del personal involucrado.
SSOMA
C-A&C
Cd.: E-SSO-4-F2
Ver.: 5
Pg.: 1 de 2
PELIGRO
RIESGO
_____________________________
Ing. Residente
CIP ..........................................
Revisin PSSO
FIRMA
DOMINGO
CONTROL
______________________________
VB
Ingeniero de Seguridad
CIP .........................................
LUNES
MARTES
MIRCOLES
JUEVES
VIERNES
SBADO