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SSOMA

C-A&C
CONSORCIO
ARCONSA &
CORDILLERA

Permiso Escrito para Trabajo de Alto Riesgo (PETAR)

Cd.: E-SSO-4-F2
Ver.: 3

Pg.: 1 de 1
NMERO:

REA: FECHA:

HORA DE INICIO: ..

HORA FINAL:

LABOR: ..

NIVEL:

SECCIN:
1.- DESCRIPCIN DEL TRABAJO:

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:


2.1.- Supervisor responsable.
Nombres

Firma
Ocupacin

Empresa

Domingo

Lunes

Martes

Mircoles

Ocupacin

Empresa

Domingo

Lunes

Martes

Mircoles

2.3.- Trabajadores responsables.


Nombres

Jueves

Viernes

Sbado

Jueves

Viernes

Sbado

Firma

3.- EQUIPO DE PROTECCIN REQUERIDO


Casco con carrilera
Morral de lona

Protector de odos

Mameluco

Botas de jebe
Respirador c/gases, polvo
Protector visual
Mandil y escarpines de cuero
Otros
........................

Guates de Jebe
Caretas

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:


EQUIPOS: Extintor

Manmetros Operativos

Puntos de Anclaje

HERRAMIENTAS:

MATERIALES:

5.- PROCEDIMIENTO:

6.- AUTORIZACION Y SUPERVISION


6.1.- Ingeniero Supervisor (ECM-ECAC)
Nombres

Firma
Ocupacin

Empresa

Domingo

Lunes

Martes

Mircoles

Ocupacin

Empresa

Domingo

Lunes

Martes

Mircoles

Ocupacin

Empresa

Domingo

Lunes

Martes

Mircoles

6.2 Superintendente o responsable de rea de trabajo


Nombres

Viernes

Sbado

Jueves

Viernes

Sbado

Jueves

Viernes

Sbado

Firma

6.3.- VB del Ing. de Seguridad (ECM-ECAC) o GPSSO


Nombres

Jueves

Firma

NOTA: Adjuntar la valoracin de riesgos y sus medidas de control (IPERC), el croquis de ubicacin, acceso del lugar de trabajo y copia de las autorizaciones del personal involucrado.

SSOMA

C-A&C

Cd.: E-SSO-4-F2

Permiso Escrito para Trabajo de Alto Riesgo


(PETAR)

Ver.: 5

Pg.: 1 de 2

CROQUIS DE UBICACIN Y ACCESOS DEL LUGAR DE TRABAJO


LABOR:

PELIGRO

RIESGO

_____________________________
Ing. Residente
CIP ..........................................
Revisin PSSO
FIRMA

DOMINGO

CONTROL

______________________________
VB
Ingeniero de Seguridad
CIP .........................................
LUNES

MARTES

MIRCOLES

JUEVES

VIERNES

SBADO

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