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PROGRAMA PARA ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS

STUDY OF THE U.S. INSTITUTES (SUSI)


en Historia y Gobierno de los Estados Unidos
julio agosto de 2017 (5 semanas)
Enve el formulario lleno y los documentos de respaldo hasta las 17h00 del jueves, 5 de enero de 2017
a: contactoprogramas@state.gov. Referencia: Programa Study of the U.S. Institutes 2017
INFORMACIN DEL POSTULANTE:
A.

Nombres completos como constan en su cdula de ciudadana:


Apellidos ______________________________________________________________________
Primer nombre __________________________ Segundo nombre________________________

B.

Sexo:

Masculino: ___

Femenino: ___

C.

Fecha de nacimiento: (mes, da y ao ej.: enero 1 de 1985) ___________________________

D.

Ciudad y pas de nacimiento: ______________________________________________________

E.

Ciudadana(s): __________________________________________________________________

Informacin de contacto del postulante:


F.

Direccin fsica completa: (calle, # de casa, interseccin):


______________________________________________________________________________
Ciudad ___________________________

Provincia _______________________________

Direccin de correo electrnico: ____________________________________

Telfono domicilio: __________________________


G.

Celular:__________________________

Alguna consideracin mdica, alimenticia o personal (Incluya medicamento(s) que est


tomando, describa cualquier condicin mdica pre-existente, alergias y otra(s) consideracin(es)
alimenticia(s) o personales).

Field Code Changed

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

H.

Nombres completos del padre: ___________________________________________________


Pas donde reside: ______________________________________________________________
Actividad Econmica: ___________________________________________________________
Nombre de la Empresa: ______________________________ Telfono: __________________
Informacin de contacto del padre (E-mail o telfono): ________________________________

I.

Nombres completos de la madre: _________________________________________________


Pas donde reside: ______________________________________________________________
Actividad Econmica: ___________________________________________________________
Nombre de la Empresa: ______________________________ Telfono: __________________
Informacin de contacto de la madre (E-mail o telfono): ________________________________

J.

Nmero de miembros del ncleo familiar, incluido el postulante (padre, madre, hermanos):

K.

Promedio mensual de ingresos familiares (miembros econmicamente activos): ____________

L.

Datos de la universidad donde cursa sus estudios:


rea de estudio (ej. geografa, administracin, etc.): ____________________________________
Nombre de la universidad: ________________________________________________________
Ciudad: ______________________________

M.

Provincia:_______________________________

Ao que cursa actualmente en la universidad:


_____________________________________________________________________________
De cuntos semestres es su carrera: _______________ En qu ao inici: _______________
Ao proyectado de graduacin: ______________

N.

Experiencia laboral y de voluntariado. Indique lugar y fechas de trabajo y trabajo voluntario


realizado. Incluya todo trabajo comunitario que ha efectuado. (Indique todas sus actividades
extracurriculares tales como: ayuda en la iglesia, en la comunidad, proyectos de la universidad,
deporte, voluntariado, msica, arte):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

O.

Membresas: Indique si es miembro activo de alguna(s) asociaciones o club(es). Indique las


fechas (ej.: Gobierno Estudiantil, septiembre de 2015 a agosto de 2016).
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

P.

Ha viajado antes a los EE.UU?:


S
No
Si respondi S, por favor, indique fechas de llegada, salida y el propsito de cada visita:
Desde

Hasta

Propsito

Q.

Tiene familiares cercanos que residen en los Estados Unidos?


S
No
Si respondi S, por favor complete la siguiente seccin:
Nombre

R.

Ciudad

Estado

Parentesco

Ha solicitado una visa a los Estados Unidos?:


SI

NO

FECHA OTORGADA

FECHA NEGADA

Visa de no inmigrante (de turismo)


Visa de inmigrante (de residencia)
Algn otro tipo de visa?

Tiene o est en proceso de obtener la residencia o ciudadana de los EE.UU.?


S
No
Si respondi s, favor indique cul y en qu fecha hizo su solicitud: _____________________________

S.

Ensayo Personal: (En una hoja de papel adicional, estructure su ensayo en prrafos y limite su
respuesta a 350 palabras). Escriba una descripcin clara y detallada que incluya lo siguiente:
Cules son los conocimientos y/o intereses que lo hacen competitivo para este programa? (sea
lo ms especfico posible) Cmo contribuir usted a este grupo? Cmo espera usted que esta
experiencia influya en su futuro acadmico/personal/ profesional? Cmo amplificara usted el
impacto de este programa en su comunidad?

T.

Persona de contacto en caso de emergencia: _________________________________________


Parentesco: ____________________________ Tel. /celular: _____________________________
Correo electrnico de la persona de contacto para emergencia: _________________________

Toda la informacin proporcionada en mi solicitud es precisa y completa y me comprometo a regresar al


Ecuador en cuanto finalice este programa.

FIRMA: _____________________________________

Fecha: __________________________

NOTA: Solamente se considerarn para la preseleccin las postulaciones que incluyan los siguientes
documentos:
1.
2.
3.
4.
5.

Formulario del programa SUSI completo y firmado


Copia de la cdula de ciudadana
Certificado de matrcula del semestre en curso otorgado por la universidad
Dos cartas de recomendacin de profesores de la universidad
Registro de calificacin de todos los semestres cursados hasta el momento, firmado y sellado
por la Secretara u Oficina de Registro de la universidad
6. Certificados detallados de las actividades de voluntariado y extracurriculares en que participa el
solicitante
7. Ensayo