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  • Capítulo 7 - Kaplan - Exame Clinico Paciente Psiquiatricopdf PDF

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    Exame clinico do paciente psiquiatrico A 7.1 Historia psiquiatrica e exame do estado mental O diagndstico de pacientes psiquistrico difere, sob diversos as pectos, daqueles de pacientes com doengas fisieas. Apesar dos grandes avangos em campos como neuroimagem, biologia mole- culate genetic, nosso conhecimento acerca das causis da maio~ ¢ incom ria dos transtornos psiquiftricos permanece primitivo pleto, Portanto, néo é provivel que se obcenha um diagnésti a. Akg disso, na auséncia de cer- nto de uma cam base adas, houve o erescim cemetiol6y iedade de escolas teéricas, 4s veresrivais, que tentam explicar is origens dos sintomas a partir de teorias do comportamento teotia psicanalitica, apoiada na obra de Sig- und Freud c em geragées subseqiientes de analistas, sugere que ossincomas psiquidtricos resultam ce conflicos intrapsiquicos in- conscientes ~ ot seja, de contfitos no proprio pensamento do individuo, O desejo de fazer algo pode coexistir com 0 medo de que 0 ato seja realizado, A teoria comportamental, por su ‘explica 0s sintomas como condicionados por uma inceragio com- plexa de recompensas e punigics. Para que urn diagndstico possa set amplamente wtilizado, no pode estar relacionado a uma es- cola teérica, em detrimento de outras. Oniradiferenga entte 0 diagnéstico psiquidtico ¢ 0 da Gy cin fisica € que a psquiaria nao dispoe de critérios e im poucos mavcadores independentes, como tes firma ou eefutar um diagnéstico ii cial, Conseqiientemente, um diagndstico psiquidtrico vale tanto {quanto 0 conhecimento ea habilidade do clinico que o fer. Como se pode esperar, isso levou, a0 longo dos anos, a um grave proble- ma de confiabilidade ~ diferentes psiquiatras que atendem 0 mesmo paci vem diagndsticos diferentes, Essas dificuldades foram abordadas nas varias edigbes do Manual diaguisticoe estasistco de transtornos mentais (DSM), da “American Psychiatrie Association, Sews critérios baseiam-se na 1 drea descreve 0 que se aprende diretamente, por ado ou inferido. Os fenomenologia desert pelos sentidos ~ aquilo que ¢ visto ou 6 exemplo ~ a0 contrério do que € inter dados observveis sio sempre mais confkiveis do que os inferi- dos, co afsstamento de diagnésticos interpretativos, intitivos ¢ impressionists, passando-se a um sistema descrtivo fenomeno- \éigico, aumencou a confibilidade do diagnéstico psiquistrieo, mbém o modelo médico. O DSM esté atualmen- teem sua quarta edigfo, e sua evolusio é um dos principais avan- ‘gos do diagndstico psiquidtrico, Uma revisio da quarta edigao do DSM (DSM-1V-TR) foi publicada em 2000. ‘A avaliasio psiquidtrica compreende duas partes. A primeira, uuma ahordagem da histirica (p. ex. psiquidtrica, médica, fami- liar), envoive a descrigio, pelo paciente, de como os sintomas do pisédio atual evolufram, uma revisio de episédios ¢ tratamentos ppassadas, a descrigio das condigies médicas atuais ¢ passadas, uum resumo dos problemas e tratamentos psiquidtricos os fami- liars ea hist6ria pessoal do paciente, que revela o funcionamen- to interpessoal e adaptativo ao longo do tempo. As informagses partem do paciente, mas podem ser complementadas por infor- ages de familiares, agéncias de assisténcia social, médicos que jiio trataram ¢ registro hospitalares antigos. A segunda parte da avaliagio psiquidi do estado mental, revisa 0 fun- cionamento emocional fortalecendo ica, a aval cognitivo do paciente de forma sistems revista & conduzida tica no momento em que a HISTORIA PSIQUIATRICA Eo registro da vida do paciente. Permite que o psiquiatra enten- Ja quem &o paciente, de onde veioe para onde ele provavelmen- nos dre vai no fururo. Trata-se da histéria de vida do paciente, contada para o psiquiatra nas prdprias palavras do paciente ¢ em seu pré prio ponto de vista. Muitas vezes, também inclu informagSes ‘obidas de outras fontes, como os pais ou o cOnjuge. Para seesta- belecer wm diagnéstico correto ¢ formular um plano de trata- mento efetivo, €essencial que se obtenha uma histéria abrangen- tedo paciente c, se necessitio, de outras fontes informadas. Con- jonado, a histéria psiquidtrica difere um pouco da- inurgia. Além de reunit os forme men queles obtidos na medicina ou na dados fatuais e concretos relacionados & cronologia da formagio dos sintomas e ao curso psiquidtrico e m: idemtificaras caractefstcas da personalidade do paciente,incluin- do seus pontas fortes e fracas. Iso proporciona uma visio da nnatureza dos relacionamentos entre o pacientee pessoas mais pré- xinnas e inclui todas aquclas que sio importantes em sua vida. Pode- se produzir um quadto razoavelmente abrangente do desenvolvi- 260 Conrtnoio o€ rsiquaten T:Dados de identiicagdo 1. Principal queixa UU. Histéria da doenga atual . Inicio B. Falores precipitantes IV.Doengas passadas AA Peiquitricas B Médicas . Histéria de uso de alcool e outras substéncias V.Histéria familiar Vi Historia pessoal (anamnese) ‘A. Pré-natal e perinatal B, Primelrainfancia (até 3 anos de ida - Inféncia média (de 3 a 11 anos de idade) ©. Infancia tardia (da puberdade & adolescéncia) E. Vida adulta 1, Histéria ocupacional 2, Histéria de relacionamentos @ conjugal 3. Histéra militar 4, Hist6ria educacional 5. Religiéo 6. Atividado social 7. ual situagdo de vida 3. Hist6ria legal F. Histéria sexual G.Fantasias e sonhos H. Valores Tema, Dados de identiicagao: nome, idade, sexo, ‘estado civil, religido, educagéo, enderego, tolefone, ocupacéo, fonte de releréncia Principal quelxa: breve dectaragdo nas pro prias palavras do paciente sobre a razio para estar no hospital ou consultando Histéria da doonca atual: desenvolvimento dos ‘sintomas desde o Inicio alé o presente; ra- lagdo de eventos, contltos e estressores: 45) podem fornecer es- permatozbides doticiantes, que produzem déicits como esquizotrenia. ‘Ansiedade de soparacao 0 fobia escolar as- sociada & dapressdo quando adulto; enu- rese associada a alos incendidrios. Lem- brangas da Infancia antes dos 3 anos nor- malmente $80 imaginadas, ireals. Desempenho escolar fraco 6 um indica- ‘dor sensival de transtornos emocionais. (Continua) FN sata 712 conan Tene tas, problemas emocionais, uso de drogas, idade da puberdade dade adulta:histéria ocupacional, escotha de carrera histdra conjugal, hos, educagao, finangas, histia militar, rligito Histéria sexual: desenvolvimento sexual, mas turbagao, anorgasmia, ranstomno ort, cia ‘culagao prococe, paral, orientagao se- val, aitudes o sentimentos gorais Historia familiar: doongas psiquiaticas, médi- ‘cas e genéticas na mae, no pal, em irmaos; dade e ocupagio dos pals; se falecidos, data @ causa; sentimentos para com cada ‘membro da familia, finangas Exane cuivico bo pactente psiauiareco 261 Questées tos podem distorcer lembrangas de expe- riéncias adolescentes com carga emocio: nal. Abuso sexual? Questdes abortas sto proteriveis, Fale-me sobre seu casamenio. N3o julgue: Que pa- 1éis a regio eve em sua vida (caso Naja algun)? Qual a sua preferéncia sexual? ‘Tom ou ja tove preacupagées em relagéo A ‘sua vida soxual? Como aprendeu a respei- {ode sox0? Howve alguma mudanga em seu impulso sexual? ‘Aigum membro de sua familia tove depres- 's80? Foi alcodlara? Internado em sanato- rio? Na cadela? Descrava suas condigdes {do vida. Possul quarto proprio? Comentarios e di Esquizotrenia comoga no final da ado- lescéncia, Dependendo da principal queixa, certas areas ‘xigom uma Investigagio mais detalhada, Os paciontos maniacos muitas vezes con- traem dividas @ so promiscuos.ldgias ro- ligiosas supervalorizadas ostao associadas a transtorno da personalidade parancido. [Nao julgue. Perguntar quando a masturbago ‘comeou 6 melhor do que perguntar se vocd ‘se masturba ou jd se masturbou alguma vez. Carga genética relacionada com ansiedade, doprassio, esquizotrenia. Odtenha histor co do modicagao da familia (medicamentos efotivos em famivares para ranstornos seme- lhantes podem ser efetivos no pacients, Estado mental ‘Apardncia goral: observe a aparéncia, 0 an- dar, © modo de se vest e de se artumar (arrumado ou desleixaco), a postura, os (estos, as expressoes faciais, O paciente parece ser mais velho ou maisjovem do que ‘dade doclarada? Comportamento motor ~ nivel de atividade: ‘agitagao psicomotora ou ratardo psicoma- {or ~ liques, wemores, automatismos, ma- nelrismos, caretas, esieredtipos, negativis: imo, apraxia, ecopraxia, flexibdade; apa- rncia emocional - ansioso, tenso, em pa- ‘ico, confuso, iste, infliz; voz — nue, at (grossa; conta visual Aituce durante a entrevista: como 0 paciante se relaciona com 0 examinador iritado, agressivo, sedutor,cauteloso, detensivo, in- dlietente, apdtico, cooperative, sarcastico Humor: estado emocional estével ov mantido ~ sombrio, tenso, desesperangaso, exta siado, ressentido, feliz, acanhado, Wise, ‘xullante, jbiloso, eulérico, deprimido, apa tio, anedonico, temeroso, sucida, grandio- 0, nilista Alefo:fom sentimental associado a idéia ine. ‘vel, embotado, adequado ao contetido, Inaptopriado, plano Fala: lenta, répida, aflta, tagarela, esponta- nea, tacituma, gaga, pausada, indistina, staccato. Tom, articulagao, afasia, coprola la, ecolalia, ineoerente, logorréia, muda, fescassa, formal ‘Transtornos perceptivos:alucinagdos — ollat- vas, audivas, héplicas (tates), qustaliva, visuais; lusdes; experiéncias hipnopdmpi- 2s ou hipnagégicas; sensagho de ireal- dado, déja vu, déjd anfendu, macropsia, Conteido do pensamento: delirios ~ de par- soguigdo (parandides), grandiosos, ifide- ‘Apresente-se e pega que 0 paciente se senta, 'No hospital, coloque sua cadeira perto da cama; nao sente nel. Vocé tem estado mais ativo do que normal- monte? Menos ative? Pode porguntar sobre maneirismos dbvios, como “notel que sua mao ainda treme, laie sobre isso” ‘Observe odores, por exemplo,alcoolismay ‘cotoacidose. Pode comentar a atitude, Vocé parece iritado ‘com alguna coisa, esta é uma observagao correta? Como voo8 s0 sente? Como esté sua disposi- (40? Pensa que a vida ndo vale a pena ou {que vooé quer se prejudicar? Planeja trae a pr6pria vida? Quer morter? Houve algu- ‘ma mudanga em seu sono? ‘Sinais vorbais de emogao observados, movi- montos corporis, oxprossbes facials, ritmo da voz (prosécia) Rr a falar sobre tomas testes, como a morte, 6 inadequado, Solicite que o paciente pronuncie "Metosista, episcopal" para testardisartia ‘Voce ja viu coisas ou ouviu vozes? Vocd tom ‘experiéncias estranhas quando pega no ‘sono ou acorda? © mundo mudou de algu- ‘ma forma? Sente odoras estranhos? Vocé sente que as pessoas querem ihe preju- ‘icar? Tem poderes especias? Alguémesta Dosieixado desatrumado em transtomos Ccognitivos; pupitas mindsculas no caso de vicio em narcéticos; posturaretradae cur vada na depressac. Postura fixa 6 comportamento estan na ‘quizorenia. Hipaatvo com abuso da estimu- lanes (cocaina) @ na mania. Retardo psico- ‘motor na depressao: tremores com ansieda de ou efsio colateral de medicarao (tio). ccontato visual tende a ser estabelecido na ‘metade do tempo durante a entrevista. Se for ‘minim, atentar para esquizolrenie. Observa- ‘lo do ambiente em estados parandides, Doscontianga na parancia; sedutor na histo- tia; apatico no ranstorno conwversivo (la be- Me indifference), wocadlinos (witzlesuchd) ras sindromes do labo frontal Idéias suicidas em 25% dos depressivos foria na mania. Jespertar durante a rradt gada na depressao; me dormir na mania ‘Mudangas no afeto s80 normais na esquizo- fronia; porda da prosédia no transtorno cognitivo @na catatonia, Nao contundir os efeitos colaterais da medicagao com ale- to plano, Pacientes demonstram fala alta na mania; ppouca fala na depressio; ciscurso indistin- to ou iregular em transtornos cognitive. ‘Alucinagdos visuais sugerom esquizofrenia. ‘Alucinag6as tdteis sugerem cocainismo © oliium tremens. Alucinagées ollaivas 830 ‘comuns na epilepsia do lobo temporal Os delirios sao congruentes (dalitios gran- tag nedequece’- so avaliadas @ implementadas? i0m Bromato 5:201mg 50-150 m9 200mg Cartamazepina oa2mg >15mg E Chumbo 0:0 19 13000 110:350 19 Cortiazepéxida 04-039 o5m9 2m9 (Continua) 300. Covrénoio ve psiquatnn FAN sene.a rs coninpio Substincia Terapéutico ounarmal (%) _Téxico (%) Glorpromazina 005 m9 01-02m9 Gocaina 515 ug 90 yg Codeina 25-12 99 = Desipramina 15-90 ug >50n9 Diazepam 0,05-0,25 mg 02mg Difenidramina 1-109 05mg Digoxina 0,06-0,20 ng 021-0,90 19 Doxepina 10-25 ag 50-200 ug Etano} - 100 mg (legal intoxication) Fencictdina - 07-249 Fenitoina 12mg 25mg Glutetimida 0,02-0,08 mg 48mg Haloperidol 0,05-0,9 n9 141mg Hidrato de cloral 02-1 mg tomg Imipramina 15,0-25 19 50-150 49 0,2 mg Lio 0,42-0,83 mg (0.6-4,2mEgL) 1,39 mg (2 mEq) 33,47 mg (>4 mEq) uso - 0,1-0,4 ug = Meperidina 0,03-0,10 mg 05mg amg Meprobamato 0,8-2,4 mg 6-10. mg 14-35 mg Mercirio 0,0-8 19 100 yg 600 49 Metadona 30-110,0 9 02mg 304mg Metanfotamina 0,02-0,06 mg 0,08-0,5 mg 1-4img Metanol = 20mg 289mg Metaqualona 03-06 mg 43mg >3mg Metifenidato 1849 209 2309 Morina 1049 - {5-400 jg (morina livre ‘de heroina) Nortriptina 12-16 19 0,05 mg 1,31mg Oxicodona. 1,736 99 20-500 19 = Paraldeido 241,0m9 20-40 mg 350mg Pontazooina 0,01-0,06 mg 02.05 mq 12mg Parfonazina 05 ug 100 49 - rimidona 05-1,2m9 58,09 10mg Proposifena 52049 90-6049 20-200 ng Propranolol 25-209 = 08-1,2mg Quinigina 0,03-0,5 mg mg 35mg Quinina 0,18 mg - 12mg Tioridazina 0,10-0,15 mg 10g 28mg “Tiiluoperazina 0,08 mg 0,12.0,3 mg 03.08 mg Feimpressa, com peariasto, de WinoK L Orig and Ghomical Blood fvel Dal, Pitsburg Fisher Scienilc, 1985. TABELAT.418 Outen xs Principals Indicagdes Examo pelquldtricas Comentérios ‘T7-hidrox-conicosterdides ‘Depressio Desvios detectam hiperadrenocoricaliemo, que pode eslar associado & transtomno depressive maior ‘Aumento no uso de esterdides ‘3-motox-+-idroxientigica!(MHPG) Depresséo ‘Mais dt para pesquisa; diminuiggo na urina pode indicarredupbes conrals ‘Ansiedade Acido §-hidroxlindoleacético (5- Depresséo Redugdo no liquido cerebrospinal em pacionles agressivos ou violentos HIAA) Suicidio ‘com impulsos suicidas ov homicidas Violéncia Pode indlcar menor controle de impulsos e prever suicidio, ‘Alaning-aminotranstorase (ALT) (an- Exame orgéinico ‘Aumento em hepatt, cirose, metastases do figado ‘es chamada transaminase glut ‘mato-pinivica do soro [SGPT]) ‘Atbumina Exame orginico ‘Aumonto em dasidratagao Fedugdo em desnulricdo, nsuliciancia hepética, quelmaduras, mieloma, ‘liplo, carcinomas Aldolase ‘Transtornosda elimentagae Aumento om pacientes que consomem ipeca (p. ex., paciantes bulimi- Esquizotrenia 08), esquizofrenia (60-80%) ‘Amilase, sro ‘Transtornos'da alimentagio Pode aumentar na bulimia nervosa ‘(Continaa) Exame ‘mbnio, sor ‘Aniicoagulanle do kipus (LA) ‘Anlcorpos antinucleares Antgeno supercil da hepato 8 (HBsAg): antigaro da hepaite Be (HBeag) Antigeno viral da hepatite A (HAAg) ‘Asparato-aminolransterase (AST) {antes SGOT) Biearbonato, sro Biirubinas Brome, sore Clio (Ca), soro Catecolaminas, urna e plasma, Ceruloplasmina, soro;cobre, 6010 Clorete,sor0 Cobre, uina CColecstoquinina (CCK) ‘Contagem de leucscitos Contagem de plaquetas Contagem de reticuldcitos (estima- tiva da produgao de hemécias na ‘medula desea) Cortisol (hidrocortsona) Creatinafosfoquinase (CPK) Creatnina urindsia Creatinina, soro Dopamina (estimulagao da dopami- na por L-dopa) Ecocardiograma TABELA 7.4-15 (Continuapo) Principals indicagBes psiquidtricas Exame organico Uso de fonotiazinas Exame orginico Transtormos do humor Exame orgénico ‘Transtomos do humor Exame orgénico Exame orgénico Transtorno de pénico ‘Transtornos da alimentagao Exame organico Exame orgénico Transtornos do humor Psicose ‘Tanstornos da alimentaglo ‘Ataques de panico Transtornos de ansiedade Exame orgénico ‘Transtornos da alimentagao Transtorno de pBinico Exame orginico “ranstornos da alimentagéo Uso de medicamentos ps- colrépicos Uso de medicamentos ps- Cotrépicos Exame organico Uso de carbamazepina Exame organico Transtornos do humor Uso de antipsiodticos Uso de imoblizagso Uso de substincias tdxicas Exame organico Uso de substéncias téxicas Uso de ito Exame organico Depressso ‘Transtorno de panico Exwe cutnico 00 eactenre rsiauiataco 301 Comentirios “Aumento na encetalopatia hepatica ‘Anticorpo antlosfolipideos descrio em alguns pacientes que usam feno- tiazinas, especialmente clorpromazina Encontrados no kipus ertematoso sistémico @ no lipus induzido por far- ‘macos (p.ex., secundério a fenolazinas, anticonvulsivantes); o primel- ‘0 pode estar associado a detirium, vanstornos psicéicos, transtornos. do humor Inlecgéoativa da hepatteBincica malorinfeciosidado © progesséo para doangas én do figado Pode ocorrer com depressio Prognéstico mahor e menos grave do que hepatiteB; pode estar presen- {com anorexia nervosa, depressdo ‘Aumanto na falincia cardiaca, doengas hepdilcas, pancreatie, eclamp- sa, lesdes corebrals, dependéncia de dlcoo! Redugio na sindrome de hiperventiagdo, transtomo de panico, uso de ‘estorddes anabolzantes ‘Aumento em doengas hepéticas Intoxicagao com brometo pode causar psicose, alucinagdes, delirium Parte da invesligagio para deméncia, especialmente quando 0 cloreto sético esté aumentado ‘Aumento em hiperparatirecidismo, metéstases dsseas ‘Aumento associado a detrium, depresséo, psicose Redugdo em hipoparatrecidismo, insuiciéncia renal depressio, irilabilidade, delirium, uso de laxantes Etevadas no feocromocitoma Baixo na doenca de Wilson (doenga hepatolenticular) ‘Redugdo em pacientes com bulimia nervosa e vémitos psicogénicos Love elevagao em sindrome de hiperventilagao, ranstoma de pénico ‘Avaliaglo na doenga de Wilson Em comparago com as controle, moderada em pacinies bulimicos, apés ‘eleigbes (pode normalizar ap6s ralamento com antdepresshas) Loucopenia e agranuloctose associadas a certos macicamenios psico- trdpicos, como fenotiazinas, carbamazepina, clozapine Levcocitose associada a Itio@ sindrome neurciéptica maligna ‘Redugo por certes medicamentos psicotrépicos (carbamazepina, cloza- pina, fenotiazinas) Baixa em anemia megalobléstica ou ferropriva @ anemia de doencas ‘ronicas Deve er monitorada em pacientes que tomam carbamazepina Nivel excessivo pode indicar doena de Cushing associada com ansie- ‘dade, depressio © uma variedade de outras condigses ‘Aumenio em sindrome neurolépica maligna, nj intramuscular, rab-

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