DECLARACIN JURADA

DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES NI JUDICIALES.

El que suscribe -----------------------------------------------------------------------------------------------------------,

identificado (a) con DNI N .., domiciliado (a) en .....
.
DECLARO BAJO JURAMENTO:
No registrar Antecedentes Policiales ni Judiciales, gozar de Buena Salud Fsica y Mental y no tener
inhabilitacin administrativa con el Estado.
En caso de resultar falsa la informacin que proporciono, declaro haber incurrido en el delito de
falsa declaracin en Procesos Administrativos Artculo 411 del Cdigo Penal y Delito contra la Fe
Pblica Ttulo XIX del Cdigo Penal, acorde al Art. 32 de la Ley N 27444, Ley del procedimiento
Administrativo General.
Cerro de Pasco, .. de ... Del ao 2012.

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Firma
Nombre ...
DNI .