Braquiterapia y Tcnicas especiales:

Braquiterapia se puede considerar una tcnica especial pero tiene muchas ms

cosas complementarias a radioterapia, es por eso que es una dedicacin
exclusiva. Las tcnicas especiales solo se van a nombrar pensando en que
algn da iremos al internado.
Es diferente a los otros cc (escner, rayos, escner) uno le da una cierta
cantidad de dosis al paciente, si me equivoco en el procedimiento o en la
imagen lo puedo repetir pero en RT yo le doy una cierta dosis y no se la puedo
sacar.
La braquiterapia es una terapia de corto alcance y est hecha por medio de la
implantacin de algn tipo de fuente sellada. Porque tenemos 2 tipos de
fuentes que vimos en MN o en proteccin radiolgica; estn las selladas y las
abiertas.
Nosotros vamos a utilizar la fuente sellada, eso significa que un material
radiactivo que est en constante decaimiento lo vamos a encerrar en una
capsula, en un blindaje y lo vamos a guardar. Esta fuente tiene algunas
caractersticas especiales que las vamos a ir viendo a medida que avance la
clase.
Tratamiento de lesiones, normalmente oncolgicas por medio de fuentes
radiactivas que se colocan en el seno de los tejidos o en estrecho contacto con
ellos.
Objetivo: Administrar al CTV la dosis absorbida admitida como teraputica
como es una terapia de cercana me permite utilizar fuentes que van a dar
mucha cantidad de dosis. En Rt externa la dosis fraccin que dbamos va de
1,5 a 2,5 incluso hasta 3; pero el rango normal de fraccionamiento que no
perjudique a las clulas sanas y que si elimine las clulas cancerosas es dentro
de ese rango, de 1,5 hasta 3. Lo habitual es dar 1,8 y 2Gy.
Pero esta braquiterapia que est muy en contacto con el tumor nos permite dar
grandes dosis. La ventaja es que tiene una gradiente sumamente alta al ver la
distribucin de dosis (nosotros ya sabemos que significa esto)

Caractersticas del tratamiento Braquiterpico:

-

Fuente extensas podemos utilizar una fuente o varias localizaciones para

esa fuente. Los equipos de braquiterapia solamente tienen una fuente que
est adherida a una gua metlica, soldada en un borde (accidente de
proteccin radiolgica, donde se soldaba la fuete, quedaba dentro del
paciente. Se queda con la fuente radiactiva) ahora, el sellado de la fuente
es de un material que no se rompe fcilmente, o sea no se va a desprender
y nos permite poner distintos accesorios donde la fuente se va a introducir
hacia la zona que yo quiero tratar, por eso nos permite realizar una
colocacin de esta fuente en distintas posiciones separadas por tiempo, ya
que es solo una. Y eso hace un recorrido total en tiempo.
Sistemas de contencin y colimacin de acuerdo al aplicador
necesita de distintos aditamentos (en cc no nos mostraron nada )
Tratamientos de alto gradiente
Alta conformalidad y heterogeneidad de la dosis en el PTV esto
es lo ms importante. Como es por cercana la distribucin de la dosis. La

fuente es isotrpica (irradia la misma energa hacia todos lados), es decir,

la dosis que mido en un punto es la misma que en el lado contrario. Esto
es importante porque esto nos dar la confiabilidad en la distribucin en el
PTV. Si yo digo que voy a dar 2 cm de cobertura hacia un lado significa que
para el otro lado estn los 2 cm igual, es una distribucin simtrica.
La distribucin dentro del tumor yo digo: el 100% dentro del tumor es
homogneo pero es tan alta la gradiente que la distribucin de dosis es
heterognea, la del 95 al 107, se habla heterogeneidad de la dosis.
Alta gradiente es cuando se entrega en tiempos muy cortos. Es
heterognea la dosis alta con la dosis mnima; pero la distribucin en el
tumor es altamente homognea.
Tiempos de administracin de dosis cortos son dependiendo del
tipo de braquiterapia, que va a depender de la actividad de la fuente.
*Actividad: decaimiento en las desintegraciones por segundo
*Actividad especfica: es algo propio de la fuente. Significa que yo puedo
tener una gran o alta actividad en un elemento muy pequeito, de pocos
gramos. Que va a depender del elemento y de cuanta actividad yo puedo
almacenar en un contenedor pequeo o grande.

Fuentes:
Las fuentes de braquiterapia son sumamente pequeitas y son diversas
presentaciones de las fuentes pero tienen las mismas condiciones.
Mientras ms decae en el tiempo ms tiempo de tratamiento debo dar. Una
vez nos mostr este decaimiento donde la fuente va decayendo pero los
tiempos van aumentando. Entonces, cada fuente que aparece ac va a
depender en el fondo de su condicin de actividad especfica. Y lo clasifica en
los distintos tipos de braquiterapia que tenemos.
*Cesio (Cs 137): T: 30 aos, E= 660 KeV
Presentacin: agujas, tubos, granos.
Tiene una vida media sumamente grande. Esa energa nos permite dar los
tratamientos.
Con el cesio podramos tener esta fuente y no hacer el recambio hasta 30 aos
ms.
*Iridio (Ir-192): T: 74 das, E= 370 KeV
Presentacin: hilos, discos, horquillas.
Cada 2 meses debo cambiar la fuente porque decae.
*Oro (Au-198): T: 2.7 das, E=70 KeV
Presentacin: granos.
*Yodo (I -125): T: 60 das, E=28 KeV
Presentacin: granos para implantes permanentes.
*Paladio (Pd -103): T: 17 das, E=21 KeV
Presentacin: granos para implantes permanentes.
Clasificacin 1: en cuanto a la Braquiterapia
- Baja tasa se usa el Cesio

Media tasa generalmente el Oro y el Paladio que se utilizan para

tratamiento de prstata. Se utiliza tambin para implantes.
- Alta tasa se usa el Iridio para todo tipo de tumores pero principalmente
el cervico uterino.
Estas 3 tasas estn en relacin a su actividad especfica (de la fuente). Al tener
una vida media alta, por ejemplo de 30 aos, el decaimiento es lento y por lo
tanto, es de baja tasa.
Para dar un tratamiento cervico uterino con baja tasa con Cesio duraba
alrededor de 72 horas. Ahora, un tratamiento de alta tasa con actividad mucho
ms alta se da en 10 minutos.
-

Clasificacin 2: est dada por el Oro y el Paladio

- Implantes permanentes normalmente son los de tasa media, como el
oro y el paladio. Y se utilizan para tratamientos de prstata semillas o
pepitas de oro. Se le implantan y se quedan ah toda su vida, por eso es
permanente.
- Implantes temporales son los de tasa baja y tasa media. La diferencia
radica en el tiempo. Donde los de baja tasa se demoraran ms porque son
muchas horas en las que el paciente debe estar con el implante y los de
tasa media en los cuales el procedimiento dura alrededor de 1 hora.

El ejemplo que les di de braquiterapia de alta tasa era el Ir-192, y esa es la

mayora que tiene el implante. Este ejemplo que sale aca dice que la fuente
completa, porque esta es la fuente sellada, pero la fuente es muy grande.
Normalmente la fuente de braquiterapia son mucho ms pequeas, estamos
hablando del orden de prcticamente 1 cm, son de 5 mm las que yo conozco,
porque son 2 fuentes pequeas de 2,5 mm, son 2 pellet chiquititos que estn
dentro de la fuente sellada, este es uno solo de 3,5 mm, pero normalmente son
2 de 2,5 mm. Y el ancho que tienen son de 1 mm (no de 0.6 mm). Entonces la
fuente que conoceremos de braquiterapia de alta tasa de iridio, ser de 5 mm
x 1 mm, y son 2 pellet de 2,5 mm. Y estos estn dentro de este contenedor.
Radioistopos utilizados

Este es otro tipo de clasificacin en braquiterapia, que son fuentes

radiactivas que estn decayendo. Sabemos los tipos de decaimientos, como los
betas positivos, betas negativos, decaimiento alfa, decaimiento gamma,
decaimiento por emisin de neutrones, de protones, etc. Pero estos son
emisores gamma porque nosotros utilizamos cierta cantidad de energa, 600,
60, 370, 28, distintos tipos de energa. Tenemos emisores que decaen
emitiendo esta radiacin gamma ms el decaimiento beta negativo, y estas
son las distintas fuentes. Para esta condicin de yo tener solamente
decaimiento gamma sumado a un decaimiento beta negativo, yo necesito que
el decaimiento beta tratar de absorberlo dentro de la fuente, porque el
decaimiento beta no tiene un rango grande, tiene un rango pequeo, que yo si
no le pongo blindaje es prcticamente 2 o 3 cm, o ms que eso porque es una
partcula y va alterar todo por colisiones, entonces yo le coloco un blindaje
normalmente de acero inoxidable y absorbo la energa beta, esto yo se los
haba comentado cuando hablamos de los equipos de cobalto, el doble blindaje
justamente para esta radiacin beta, y ah solamente nos quedara filtrado la
emisin gamma, para hacer los distintos tratamientos.
Hay otras fuentes que son solamente emisores beta negativos.
Caracterizacin fisca de las fuentes

Algunas caractersticas fsicas de la conformacin de cmo se presenta en el

mercado veremos distintos tipos de composiciones de las fuentes, con distintos
tipos de blindaje que son importantes para la distribucin de dosis.

Fuente Cs-137

Aplicador de

Aqu est la fuente caracterstica con los pelets dentro de esta capsula, y estos
son los distintos aplicadores, que los aplicadores son el elemento o
accesorio que conecta el equipo donde esta guardado la fuente
radioactiva con el paciente, con el dispositivo que lo colocaremos el
dispositivo. Al paciente yo le coloco distintos dispositivos, dependiendo de
qu tipo de tratamiento sea. Nos vamos a referir especficamente a los
tratamientos cervico-uterinos, y para ese dispositivo que se coloca dentro
del paciente y con el equipo yo necesito conectarlos, para eso van a estar los
distintos aplicadores.
Aplicador Fletcher-Suit-Delclos

Dispositivos que podemos encontrar para tratamientos de cncer crvico

uterino, el primer dispositivo es el aplicador de Fletcher. Este aplicador consta
de un tndem central y 2 tndem laterales. El tndem central le da la distancia
al oser, el orificio cervical y todo esto es la cantidad de tero que tiene la
paciente, si no han tenido hijos normalmente es de 5 cm, despus de tener hijo
aumenta, hasta 10 cm podemos encontrar, hasta 12 inclusive.
El tander central tiene distintas angulaciones y depende de la forma o de la
posicin que tenga el tero dentro de la paciente, puede tener una anteversin
o una retroversin.
Si tiene una retroversin y la quiero tratar en una anteversin se debe dar
vuelta el tander.
puede ser un tander recto o
con angulaciones.

Esto completo se ve as: (imagen cuaderno D:)

Tande
r

(soy psima dibujando :3)

Tenemos la vagina, el tander central con las distintas angulaciones, el oser
(creo que as se escribe).
El tander central tiene marcas en cm y puedo marcar cuanto mide realmente el
tero.
Estn tambin los tanders laterales que sus cabezas se llaman ovoides y estos
van al fondo del saco vaginal.
Cosas importantes que debemos saber del dispositivo Fletcher:
Se utiliza este dispositivo cuando la paciente de un cncer cervico uterino no
tiene compromiso vaginal.
Cuando hago la dosimetra como TM y calculo podemos ver cmo se comporta
esta distribucin de dosis.
Antes de calcular la dosis debemos saber los puntos dosimtricos y puntos
anatmicos que van a analizar la distribucin de dosis.
En los puntos dosimtricos debemos entregar el 100% de la dosis, en los
puntos anatmicos representan los rganos de riesgo que para este caso sera
el recto y vejiga que deben recibir V70 y V80 respectivamente, esto significa
que el 80 % de esta dosis yo se la tengo que dar a vejiga, y el 70 % de dosis
prescrita se la debo dar al recto.

Distribucin de dosis

Analizo los puntos, primeros los dosimtricos.

El primer punto dosimtrico va ser desde el borde del fondo de saco vaginal,
sea del lmite superior de los ovoides, voy a contar 2 cm hacia arriba y de ah
voy a contar 2 cm para cualquiera de los dos lados, ya que es una fuente
isotrpica, voy a colocar el punto dosimtrico H para alta tasa y para baja tasa
se denomina punto A.
Hay otro punto dosimtrico que esta donde termina la fuente, entonces si la
fuente mide 5 cm cada rectngulo medir 5 mm, este punto est a la altura del
tercer cuadrado a la mitad sea a 0.25mm de la tercera fuente y hacia al lado
es 1,8 cm y ah ponemos este punto que se llamara M.

Puntos anatmicos
Los puntos importantes son vejiga y recto.
Cuando vemos una Rx de tratamiento cervico uterino con fletcher, se va ver
que hay una pelotita que es el caf de la sonda Foley.
Colocamos la sonda a la paciente y en la posicin del trgono dentro de la
vejiga en una especie de hendidura ah queda instalado, ya que lo inflamos a
travs de la sonda con 3 cm3 de suero combinado con medio de contraste para
que se pueda ver en la Rx.
El punto dosimtrico de vejiga lo mido en una Rx AP el punto se encuentra en
el centro del Caf y en la radiografa lateral va estar por detrs del Caf, ya que
es el punto que est ms cerca del tero ya que es el punto de ms alta dosis
para la vejiga.
El punto dosimtrico del recto en una Rx lateral se encontrar en la cara
anterior, ya que es la ms cercana al tero y en la placa AP para poner el punto
se hace una lnea punteada desde el borde superior derecho del ovoide hacia

el borde inferior izquierdo del ovoide y al revs y en el punto de cruce es el

punto rectal por anterior.
Antes de explicar cmo quedara la forma dosimtrica debemos ver cmo
funciona la fuente.
La fuente esta soldada en una gua, esta gua que va metida dentro el equipo y
que recoge la fuente hacia el equipo mide 1,5 metros y en el borde del metro y
medio esta la fuente, esta fuente se mete dentro del dispositivo Fletcher hasta
el fondo.
Esos cuadrados que aparecen dentro del tander central representan los
tiempos de paradas, porque, la fuente va hasta el borde del dispositivo, se para
una cantidad de tiempo y como siempre est irradiando va bajando en cada
parada, sea va bajando 0,5 mm que es lo que mide la fuente.
El nmero de paradas est dado por la longitud del tander (longitud del tero)
entonces si tengo un tero de 6 cm tendr 12 tiempos de parada.
Cuando tenamos una fuente externa, iba decayendo a medida que avanzaba
en profundidad, en la fuente radioactiva es lo mismo, solo que al revs desde
la fuente hacia externo va decayendo y esto es en todas las lneas de radiacin
de una fuente radioactiva, entonces el computador pesca todas las lneas del
100 % y las une.
Imagnense que el 100 de una fuente est en cada tiempo de parada y unimos
todos los 100% (dibujo cuaderno).
EL punto H y M deben pasar por la curva del 100%
La distribucin de dosis nos permite los tiempos de parada de la fuente, de
modo que le debo dar el tiempo suficiente para que la curva del 100% pase por
el punto H y M.
Una vez que instalo el dispositivo Fletcher debo sacar Rx para saber el clculo
de dosis del tratamiento, se toma una RX ap y otra por lateral.
Ah est la distribucin de dosis y los dispositivos laterales, y el campo central.
Esos puntos dosimtricos son sumamente antiguos, el M y el H, sobre todo el
H, porque estoy haciendo el clculo con RX. De hacer el scanner y ese punto
sobrepasa los 2 cm, ese punto H ya no me servir. Aun hacemos la simulacin
del tto con rx porque aun creemos que el tero se encuentra dentro de los 4
cm (que sucede en el 90%-95% de los casos).
En el caso de que el tero se encuentre fuera de estos 4 cm debo hacer una
simulacin 3D como corresponde y marcar el tero y hacer la distribucin como
corresponde, si no me quedo con que est dentro de los 4 cm.

Especificacin de las fuentes.

Vimos la Actividad fsica y la Actividad aparente, que se las nombr.
Actividad (Ac) de una cantidad de radioncleido se define como el nmero de
desintegraciones producidas en un intervalo de tiempo (dN/dt). Unidad: Bq.
Actividad aparente (Ap): Corresponde a la actividad de una fuente puntual del
mismo radioncleido que producira la misma Tasa de Kerma Normal en aire a
la misma distancia del centro de la fuente real.
Tasa de Kerma Normal al aire (Kn):
Se define por el producto de la Tasa de Kerma en aire medida a un metro y el
cuadrado de la distancia. Se expresa en

El kerma en el aire a ciertas condiciones de kerma. El kerma ya sabemos que

es lo que es, como fenmeno fsico.

Esta es una radiografa de las distintas

posiciones de la fuente, fjense que est
irradiando para todos lados, despus el
computador une en estos tiempos de parada
los 1,2,3,4 tiempos de parada que le
hicieron, y une las lneas que tienen el
mismo valor.

Tipos de tcnica.

En Braquiterapia podemos usar distintas tcnicas, ya sea la de Alta tasa, baja

tasa para crvico-uterino, podemos hacer:
- Tratamientos intersticiales: se hacen con aguja. Estas agujan miden 20 cm
y se insertan dentro dependiendo del tipo de tratamiento, normalmente las
usamos en prstata, pero tambin se puede utilizar para crvico-uterino la
tcnica intersticial.
- Endocavitaria: es que dentro de la cavidad estoy colocando el dispositivo,
puede ser el Fletcher que es para pacientes que no tienen compromiso vaginal.
- Endoluminal: es que igual est dentro de la cavidad, pero endoluminal uno
lo llama cuando est dentro de los bronquios, por ejemplo, dentro de un lumen.
- Endovascular: dentro del aparato circulatorio
- De contacto: normalmente que est por fuera, ya sea para un cncer de piel
o los queloides. Hay algunos que lo hacen para tratamientos oculares, tambin
lo colocan a la esclera unos dispositivos que van directo al ojo, para hacer un
tratamiento de contacto.

TCNICAS DE TERAPIA INTERSTICIAL

La tcnica intersticial las agujas pueden ser de plstico, agujas vectoras que es
lo que se est viendo, agujas hipodrmicas y horquilla. Son diferentes tipos de
presentacin para hacer este tto intersticial, pero normalmente se usan agujas
vectoras o hipodrmicas.
Hilos plsticos.
Agujas vectoras.
Agujas hipodrmicas.

Horquillas vectoras.
Sistemas clsicos de terapia intersticial.
Son sistemas de clasificacin de una radioterapia intersticial. Tenemos el
Sistema Manchester, el Sistema Quimby, y el Sistema Pars. Son sistemas de
clculo.
Este es el sistema Manchester. Donde yo coloco puntos dosimtricos (H, m) y
los otros sistemas dependen de la lnea de estudio americana o francesa, sern
distintos tipos de puntos dosimtricos que voy a ubicar en el paciente. Pero nos
vamos a quedar con el Sistema Manchester, donde coloco puntos H y M, o el A
en baja tasa
En la terapia endocavitaria vamos a colocar aplicadores rgidos, como el
Fletcher, aplicadores flexibles (Deluche), moldes vaginales (Chassange) y

cilindros vaginales (Delclos). Son distintos tipos de aplicadores para tto de

crvico-uterino endocavitario, que estn dentro de una cavidad.
TCNICAS DE TERAPIA ENDOCAVITARIA.
Aplicadores rgidos (Fletcher-Delclos).
Aplicadores flexibles (Deluche ).
Moldes vaginales (Chassagne).
Cilindros vaginales (Delclos).
Es importante conocer estos, porque los otros aplicadores se usarn cuando la
paciente tiene compromiso vaginal y si tiene compromiso vaginal no puede
colocar un Fletcher, porque estos se usan para pacientes sin compromiso
vaginal, si tiene compromiso vaginal y coloco un aplicador cervical.
Si una paciente no tiene compromiso vaginal pero no le puedo colocar el
Fletcher, no se lo puedo colocar porque es un dispositivo completo tiene que
quedar adosados en los fondos vaginales (los ovoides para que me de la
estructura del Fletcher). entonces no puedo colocar el Fletcher cuando:

El fondo de saco es asimtrico, infundibular, muy estrecho como si fuera

un cono o embudo
simplemente por anatoma no presenta fondo de saco.
Y el fondo de saco est desaparecido, este borrado (borramiento de
fondo de saco).

Como no puedo colocar el Fletcher a este tipo de pacientes (problemas en el

fondo de saco) que no tiene compromiso vaginal por esas razones, voy cambiar
de dispositivo como, por ejemplo: moldes vaginales (chassagne) o cilindros
vaginales (delclos).

Ahora la paciente tiene compromiso vaginal, o sea no podemos poner el

Fletcher, ponemos un cilindro y adentro de este el tndem y esto se llama
aplicador cervical, es un cilindro y por dentro del cilindro coloco el tndem
central, entonces la vagina queda adosada al cilindro. Hay cilindros de
diferentes dimetros, hay uno chiquititos que los llaman el virginal que mide
1,5 cm y va aumentando el dimetro hasta 3,5. y estos quedan adheridos a la
pared de la vagina.
Esto es para pacientes con compromiso vaginal, ahora como queda la
dosimetra? Yo debo tratar todo el tero y en el fondo la cantidad de vagina
comprometida, puede ser:

2/3
Primer tercio
Vagina completa

Pero normalmente queda como una distribucin de dosis del 100%.

Volviendo al caso de la paciente que no tiene compromiso vagina y por

condiciones anatmicas no se le puede poner el Fletcher, necesariamente debo
colocar aplicador cervical. Este se puede utilizar para paciente que tiene
compromiso vaginal y cuando la paciente no tiene compromiso vaginal, pero
por x motivos no se puede colocar el Fletcher.
Tenemos otro dispositivo muy parecido al Fletcher que se llama anillo
y que consta de un tndem central que va al tero y de un anillo. Si yo no
puedo colocar el Fletcher puedo intentar colocar el anillo que es ms
pequeito, no va al fondo de saco, pero todava tengo un OSE infundibular que
me permite enganchar este anillo. Cuando ya no tengo posibilidades de
enganchar este anillo, no tengo fondo de saco, yo voy a usar el aplicador, pero
si yo tengo un fondo de saco medio infundibular o un OSE infundibular yo
puedo aun puedo enganchar este anillo.
Este anillo me da la misma distribucin o muy parecida al Fletcher. Entonces el
anillo y el Fletcher se utilizan para pacientes que no tienen compromiso vaginal
solamente compromiso (no pude entender la palabra ) 1.04.25
Hemos visto 3 dispositivos: Anillo, Fletcher y el Aplicador Cervical. Qu
pasa cuando la paciente ya se oper del tero? El dispositivo que utilizamos
aqu se llama Cilindro y tiene forma de cilindro, se le coloca el tndem por
dentro, est cerrada la punta y no va a pasar al tero. Ese dispositivo se coloca
dentro de la vagina de la paciente y llega justamente hasta el borde de la
vagina y como le sacaron el tero a la paciente ah quedo una cicatriz entonces
el cilindro se utiliza cuando la paciente fue operada del tero y es un sistema
de profilaxia o sea yo le voy a dar una cantidad de dosis a la cicatriz o lo puedo
utilizar cuando la paciente fue operada del tero y yo le voy a dar tratamiento
a una porcin de la vagina, si est comprometida. En esas 2 condiciones yo voy
a utilizar el cilindro si la paciente fue operada del tero.
La distribucin de dosis, debido a lo pequeo de este dispositivo, me va a
quedar prcticamente en el sector que yo quiero irradiar. Va creciendo hacia
abajo la distribucin dependiendo de si es 1/3 superior de la vagina o la vagina
completa.
El ultimo dispositivo es cuando la paciente tiene un cncer de
endometrio, (no crvico-uterino), tiene el tero sumamente grande. Ese
dispositivo es el Aplicador Endometrial que es como 2 antenas que van a los
cuernos del tero insertado como una especie de Y y que baja como por una
especie de cilindro. La distribucin de dosis es como una pera invertida.

ALGORITMOS DE CLCULO

Ac se explica cmo es el algoritmo

de clculo del equipo y utiliza
coordenadas polares.

Coordenadas polares tiene relacin con respecto al radio y al ngulo del punto
de donde este midiendo esa distribucin de dosis. Le falto ah el ngulo de la
circunferencia, pero tenemos 2 que son el acimut () y el radio. Con esos 2 es
suficiente para decir que si yo me paro en un punto la distribucin de dosis
para esta fuente es especifica. Ustedes vieron que en rx tena para todos lados
la distribucin de dosis justamente para hacer la medicin de este algoritmo
pero no es necesario que se lo aprendan.
Menciona algoritmos de las diapos, dice que no lo preguntara

SISTEMA 3D

El sistema de Braquiterapia
utiliza un sistema en 3D, si
bien utilizamos placas en 2D
para tomar la radiografa de
donde est la fuente
posicionada pero el sistema de
clculo es tridimensional. Aqu
tienen ciertas caractersticas
de todos los sistemas
tridimensionales donde yo
ubico los puntos
espacialmente, veo la
distribucin de dosis, veo los
puntos anatmicos, etc.

Qu me permite el sistema 3D posterior a eso?: me permite colocar puntos de

referencia, etc.

Limitaciones al Procedimiento
La limitacin de este sistema 3D que utiliza Braquiterapia, dice:
Caracterizacin fsica de las fuentes. Si bien con el algoritmo de clculo
puedo saber qu punto estoy midiendo si es que la fuente tiene un
desplazamiento de 5 mm., normalmente la fuente si su desplazamiento va
cada 5mm la fuente va pegadita y va bajando 5 mm cada vez. Qu pasa si a
la fuente yo le doy una separacin de parada? sea, ya no quiero que salte
cada 0.5, quiere que salte cada 0.6 o sea salta 0.5 pero paro 1 mm y luego
salto 0.5 y me qued un espacio de 1mm. se entiende?, pero ahora quiero que
el salto de una fuente y la otra sea de 7 mm, ah al medio me va quedando un
espacio ms grande de 2 mm ahora, hasta cunto me permite separar una
fuente de la otra? Mximo 3 mm o sea saltos de 8 mm (5 de la fuente + gap de
3 mm).
Si le doy ahora 4 de separacin a la fuente, pero cuando yo la estaba leyendo
se va a meter entre las 2 fuentes y yo no s lo que est pasando entre medio
de ese espacio, para eso el salto que le doy son mximo 3 mm, pero para qu
le doy saltos si pegadito la distribucin de dosis esta espectacular: El equipo de
Braquiterapia nos permite hacer hasta 20 paradas, Cuntos cm son esos? 10
cm, si yo le digo que un tero mide 7 cm y tengo compromiso vaginal de 4 cm
Cunto me da 7+4? 11cm y los tiempos de parada si yo lo salto cada 0.5
Cuntos cm me da? 10, entonces yo tengo que separar la fuente para tratar
ms longitud. Imaginen que fuera vagina completa y que mida 7 cm + 6cm de
tero =13 cm, entonces debo separar los tiempos de parada. se entiende?,
debemos alargar la longitud.

Entonces se deben separar las fuentes, entonces, hasta cuanta longitud

puedo tratar? Imaginen que tiene que tratar una vagina completa que mida
unos 7 cm + 6 cm de tero, serian 13 cm de longitud entonces debo separar
las fuentes para poder alargar la longitud. Entonces la condicin para ser
separadas depende de la longitud de tratamiento de la regin a la cual le dar
la distribucin de dosis.

Los tiempos de parada, no pueden tener un gam (gap, no se entiende:c)

mayor a 3.21, esa es la condicin. Es una caracterizacin fsica y
relacionada con la localizacin espacial de las fuentes.
El efecto apantallamiento, est en relacin a lo que va pasando dentro
de este gam, que no sabemos lo que est pasando realmente.
La localizacin de las fuentes en la anatoma, ya que no somos
simtricos, por lo que hay cierta diferencia de dosimetra cuando uno
coloca los implantes.
El algoritmo de clculo, es algo que van a ver.

Eso con respecto a la superposicin de distintos tipos de parada, ver que est
pasando realmente dentro de estas paradas y la fuente.
Apantallamiento de fuentes: Ningn algoritmo lo tiene en cuenta la
aplicacin directa del principio de superposicin.
Alto gradiente: El clculo preciso requiere de unos tamaos de matriz
grandes y de sistemas de interpolacin muy precisos, para poder determinar la
dosis.
Heterogeneidades: No existen en el momento actual algoritmos que
permitan conocer los problemas. Las consecuencias no son muy graves en BT
Ginecolgica debido a la homogeneidad tisular Recto? (asi sale en el ppt con
esos signos de pregunta)
Protocolo de control de calidad en planificadores:
Siempre van a ser un sistema informtico, donde nosotros vamos a adquirir
informacin volumtrica y vamos a hacer el clculo y evaluar el rango de
tratamiento, por lo que siempre se est haciendo algn tipo de control en BT,
entonces se adquiere Diseo y modelizacin de unidades de tratamiento y
haces de radiacin, adquisicin de datos anatmicos.
Dije que en el fondo tomamos los datos para hacer el clculo solamente en RX
2D, si se tiene dudas, se puede hacer el tto en 3D, donde se toman datos de un
TC o RM y hacer un tc para hacer el calculo de tto.
El sistema informtico:

Inspeccin general.
Verificacin del funcionamiento general.
Funcionamiento del digitalizador y del ratn
Funcionamiento del digitalizador automtico de placas.
Funcionamiento del Trazador grfico e impresora grfica.
Funcionamiento del monitor.

Adquisicin de datos anatmicos:

Funcionamiento de la Base de Datos.

Transferencia de datos TC y RM.
Conversin de nmeros CT a densidad electrnica.
Herramientas de longitud. Clculo de volmenes.
Definicin de contornos y segmentacin de estructuras.
Generacin y manipulacin de estructuras 2D reformateadas y 3D.
Fusin de imgenes.
Herramientas de auto margen.

Braquiterapia:

Introduccin de fuentes y puntos.

Librera de fuentes: Algo propio del software es que me permite
introducir los distintos puntos, anatmicos, dosimtricos y paradas de la
fuente. Puede tener inserto en una librera tratamientos tipos en donde
uno dice esta seora mide X voy a la librera y obtengo el plan
completo.
Especificacin de las propiedades de emisin de la fuente y conversin
de magnitudes.
Algoritmos de Clculo.
Factor Geomtrico.
Efecto de los parmetros dependientes de la absorcin, que tienen las
distintas dosis de mi fuente con respecto a la anisotropa (Caracterstica
de algunas sustancias de variar alguna de sus propiedades segn la
direccin en que se midan) que puedan tener algunas fuentes, con
anisotropa se refiere a que cuando yo le doy mucha distancia de la
parada, yo no s qu es lo que est pasando, hay una sumatoria de
dosis.
Verificacin de la influencia de la anisotropa.
Efecto de los aplicadores.
Suma de contribuciones.
Algoritmos de optimizacin de distribuciones.
Normalizacin y Prescripcin de dosis: a pesar que la dosis es muy alta
para BT, la normalizacin es la misma, siempre al 100%
Histogramas de dosis volumen: estos tipos de histogramas ya los
conocen, se usan en rt externa y en BT.

Lo mismo, si seguimos hablando de cmo es la adquisicin de estos

parmetros para hacer el clculo.
Presentacin, Transferencia de datos y resultados:
Radiografa digital Reconstruida.
Impresin de datos.
Impresin de curvas y aplicadores.
Funcionamiento de la red.

Tratamientos:

CA mama: si se fijan hay unos aplicadores

visibles, con ajugas intersticial.
Tto con fotones con campos, tto electrones
para cicatrices e intersticial de distintas
dosimetras, dependiendo de lo que se
requiera.
Cul sera la principal diferencia entre un
intersticial y un tangencial? Que la
dosimetra es ms chica es ms
focalizada, por lo tanto la intersticial se usa
cuando yo tengo un tumor bien focalizado,
no diseminado, en este caso se hace el tto
de Braquiterapia.

As se van poniendo las ajugas, de a una,

con un molde. Al final queda como la 3ra
imagen de arriba. Las mujeres sufren
(como siempre jaja).

Este es el equipo con

la fuente y hay 9
aplicadores o agujas. Y
en cada extremo de
esa aguja tengo un
conector o un catter
conectado al
dispositivo y a la maquina, entonces en cada una de las
agujas la fuente llega al final y empiezan los tiempos de
parada de cada una. Y en el campo se va haciendo la
dosimetra. Entonces la fuente sale de la gua, se mete dentro de los puntos, da
la dosis y regresa, sale por el otro lado, se mete y se regresa y asi
sucesivamente. Este proceso es rpido.
El cuidado que hay que tener, es que hay que entrar con un geiger muller,
cuando se esta dando el tto y esta la fuente expuesta, suena una alarma y uno
est afuera de la zona de tto y cuando termine el tto la alarma de rea se
calla, y uno entra al bunker de BT con el geiger, lo primero que hay que hacer
es verificar que la fuente haya ingresado, y se verifica por la dosis, 2,5 mRg, el
geiger marca 0,25 mRg. Cuanto rato puedo estar en el equipo? 10 min aprox.

Entonces se puede calcular dependiendo de la dosis que me d el equipo

cuanto puedo permanecer cerca del equipo.
CA de piel: Se utiliza la de contacto, pero aqu
se est colocando un catter sobre una mscara,
en el fondo est haciendo una alfombra y con
eso va a entrar la fuente. Cuanto es la
separacin ideal de cada catter con el otro
catter, para que la distribucin de dosis no se
meta entremedio, ojala sea de un 1 cm con eso
se logra una buna distribucin de dosis.

CA de prstata: tto intersticial, para alta tasa y

tasa media. Se usa un ecgrafo especial, rectal.
En el fondo permite localizar la prstata desde su
inicio al final pero no es un transductor que entre
y salga, es fijo se inserta dentro del recto e
internamente tiene un dispositivo que se va
moviendo y va haciendo la eco por cortes y
luego muestra de forma volumtrica. El template
esta fijado en la zona del perine por lo que el paciente esta en posicion
ginecologica con sedacion epidural.
Cuando el medico ya tiene el volumen, el medico tiene un template que tiene
nmeros y coordenadas o letras, el ve la
imagen de prstata volumtrica del ecgrafo e
inserta una aguja en 1A por ej, y el ecgrafo va
e inserta en 1A, la aguja paso a travs del
template ubicado entre el escroto y la zona del
perin, traspasa la prstata completa y la
vejiga se marca con medio de contraste ya que
no se puede perforar. Se ponen mximo 14
agujas. Lo nico que queda libre como rgano
de riesgo es la uretra que esta al centro fuera
de la distribucin de dosis. Este tto se hace
dividido en 4 fracciones separadas por 6 hras.
Desde la camilla a la camilla de tratamiento no
se puede pasar al pcte en posicin
ginecolgica, por lo que se pone en posicin
fetal.

CA de labio: se usan catter flexible, se usa solo aguja para atravesar y luego
el catter flexible, el paciente fue operado y tiene la zona rgida por eso esta
con esa posicin. Como es una gradiente alta, se puede poner un protector
bucal de gasa y plomo para evitar irradiar los dientes.
Procedimientos especiales en RT

Radiociruga, se utiliza en tumores especiales

Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT), tcnica especial donde la
intensidad se modula, la frecuencia modulada es que va con la misma
forma del tumor la distribucin de dosis
Irradiacin Corporal Total (TBI)
Irradiacin Superficial Total con Electrones (TSEI), condicin especial a
distancia, ya no est pegado el cono, el pcte est a 5 mts de la fuente de
electrones y se interpone un acrlico gigante y se pone en 6 posiciones
AP, PA, OBL anteriores/posteriores y se usa en pctes con micosis
mucoide.
Radioterapia Intra-operatoria (RIO)

Irradiacin estereotxica (radiociruga)

-

Deficinin: (del griego: stereo, tridimensional; taxis,

posicionamiento)
Clasificacin segn fraccionamiento:
Radiociruga estereotxica DT en una fraccin
Radiociruga estereotxica DT en mltiples
fraccines

Usa un implemento de cabeza, donde se clava en el crneo este

aditamento (marco), con este marco hay medicines (ciertas
angulaciones), que permiten hacer una buena distribucin de
dosis, porque la radiociruga, la cantidad de dosis si nos
equivocamos en un milmetro del posicionamiento, al paciente lo
vamos a estar quemando por otro lado, porque son dosis muy
elevadas, muy puntual, es como un lser calcinando el tumor.
Tiene caractersticas para que tipo de tumor vamos a usar la
radiociruga, y tienen que ser de ciertos tamaos el posicionamiento no me
puedo equivocar, por eso se fija al crneo, y adems en la boca se les coloca
un sensor que va a parar el TTO si se mueve menos de un milmetro, porque la
dosis es altsima; se da dosis total en una fraccin.
Caractersticas:

La DT varan entre 10 y 50 Gy
Targets entre 1 y 35 (cm3 el tamao)
Exactitud de posicionamiento de +/- 1 mm
Exactitud de dosis al PTV de +/- 5%

INDICACIONES (Lo va a preguntar, para qu tipo de tumor se hace

radiociruga).
1) Tumores benignos:
Meningiomas
Neurinoma del acstico
Tumores hipofisiarios
Tumores de base de crneo
2) Tumores Malignos:
Primarios: Gliomas, glioblastoma multiforme inoperable (recidiva)
Metastasis
3) Malformaciones arterio-venosas (MAV)
4) Patologa funcional (neuralgia del trigmino, Parkinson,
psicociruga)
Seleccin de la dosis (memorizar!)
Depende del tipo de patologa, tamao de la lesin, ubicacin y relacin con
OARs, radioterapia previa. Es importante:

Meningioma: 12 a 18 Gy (segn tamao y OARs)

Neurinoma del acstico: 12,5 Gy
Tumores de hipfisis: 15-16 Gy
Metstasis: hasta 2,5 cms a 20 Gy; y de 2,5 a 3 cm a 17.5 Gy
Dsis mximas toleradas por los OARs (memorizar tambin!)
Nervio ptico: 8Gy
Quiasma: 8 Gy
Tronco enceflico: 12 Gy
Cclea: 4 Gy
rea motora de Wernicke y Broca: 15 Gy
Pares craneales V, VII Y VIII: 18 Gy
Pares craneales III, IV, IX, X, XI: 20 Gy
Radiociruga
Actualmente la radiociruga se puede realizar en cuadro
modalidades:
LINAC: normalmente se hace en los LINAC (6MeV equipo ideal)
Gamma Knife: se puede hacer en equipo de cobalto (energa de
1.25 MeV, porque la energa es gamma)
Cyber Knife: puede ser acelerador o equipo de electrnes, pero es
un brazo robtico
Protones

ETAPAS DE LA RADIOCIRUGA BASADA EN LINAC

1.- Resonancia Magntica:
De 1, algo a 3 cms3 el tamao, ojal que el marco estereotxico
de la menos cantidad de artefactos posibles a la imagen, la
gracia de este marco es la menos distorsin y la menos
dispersin, y que no haga artefacto. Se hace la resonancia y se
hace el clculo. Hay otros dipos de marcos ejemplo para
radiociruga torcica.

2.- Sistema de fijacin:

Hay
que
hacer los 4
pasos
bsicos de
la
radiociruga

3.- Marcacin del CTV, OARS y fusin de imgenes:

En la radiociruga, Cuntos campos
ven?, todos marcados en naranja son
los campos, aprox 12 (la imagen no
estaba en la clase ), es un tumor de 1
cm3, pero se le hace por distintas
entradas la distribucin de dosis, y est
tan focalizada que prcticamente a los
rganos de riesgo no les llega nada de
dosis.
4.Distribucin
de
dosis:
focalizada hacia el tumor nico.

muy

Analizamos la curva dosis volumen, 100%

prcticamente a todo el target, a todo el PTV que
marc el mdico, y ah estn los distintos
otros colores, el nervio u organo, y es
sumamente bajo en cuando a la dosis por
volumen, pero el target est recibiendo 15
a 16 Gy el 100% del volumen.

Gamma Knife
201 fuentes de haces de Co60 (30Ci) que convergen
en un punto comn (SAD=40cm), con otro marco, los
mismos que en las intersticiales, entra la fuente
del equipo por los distintos espacios.
Cyber Knife

Linac en miniatura montado sobre un

brazo robtico
Provee energa de 6 MV
Permite la radiociruga sin marco estereotxico

Supervisa la posicin por medio de imgenes en vivo

Exactitud en la entrega de la dosis al PTV de +/- 1 (mm)
El brazo robtico que se mueve para todos los
lados, con fotones de 6 Mev, la dosis del PTV
se entrega a +- 1 mm de exactitud, osea
es sumamente preciso, pero la idea es
que el paciente no se mueva asi que
tambin va con marcos.

Resultados:
Metastasis cerebrales: Para metstasis Puedo
hacer radiociruga?, si es recidiva, yo lo puedo tratar,
hay ciertas condiciones del TTO de metstasis con
radiociruga (se le puede seguir dando dosis en un
lado que ya recibi en radiociruga, en RT no).

Control tumoral 73-98%

Mejora en la sobrevida global
Mejora en los sntomas neurolgicos en +80%
Bajos efectos adversos

Eso es radiociruga con las distintas variables de

equipamiento
IMRT
Tcnica altamente conformal que consiste en la entrega no uniforme de la
intensidad de la dosis al tumor. Su objetivo es dar la mayor cantidad de dosis al
tumor y la menor cantidad de dosis a los OARs.
Intensidad modulada es bsicamente una tcnica de clculo con el mismo
LINAC, con el mismo software de planificacin, pero lo que se hace es un
clculo inverso. Significa que cuando hago RT convencional (normal), simulo al
paciente le coloco los campos de tto, le coloco los accesorios de tto y hago el
clculo de dosis colocando las energas pertinentes y pesos pertinentes y hago

una distribucin de dosis; ac parto al revs, parto con un clculo inverso, digo
yo quiero que al tumor tenga tanta dosis, el rgano sano tanta dosis, parto
dndole la dosis y despus el equipo me calcula las distribucines de dosis y
me da los campos que tengo que poner. Es al revs el paso.
IMRT lo que hace es la distribucin de dosis es conformar al tumor, tiene la
misma forma del tumor, evitando rganos de riesgo.
TOTAL BODY IRRADIATION (TBI)
Se hace con fotones, es irradiacin de cuerpo entero, para pacientes que se
tienen que inmuno-deprimir, yo lo tengo que irradiar para posterior hacerle un
trasplante de la mdula (pacientes con leucemia se les hace el TBI), para matar
todas las clulas de la mdula y que el paciente pueda recibir un trasplante.
El equipo de TBI est a 4 metros, el paciente puede estar acostado, sentado o
de pie, hay dos tipos de tto cuando est acostado el paciente, uno que el
equipo est lateral y otro que el equipo est lateral pero el paciente se acuesta
de lado o sea el tto es AP-PA. nico cuidado que hay que tener es cuidar la
radio-sensibilidad del pulmn que es de 8Gy, es lo mximo que pueden recibir
pacientes en total body (normalmente reciben 15-14 gy en total del tto), y el
pulmn no puede pasar ms all de 8Gy, hay que ponerle bloques en el
pulmn en alguna de las fracciones del TTO, normalmente se dan 6 ttos al

paciente, 2 veces por da de TTO, 3 das, y en 3 fracciones yo le coloco el

protector pulmonar (bloque).

TSEI: Radiacion de cuerpo entero con electrones (se hace con

electrones), tiene distintas posiciones, AP-PA- y las distintas
oblicuas. Q pasa con ciertas zonas? Como la planta de los
pies, zona axilar, hay zonas que no estn siendo tratadas,
adems se les da dosis focalizada en esas zonas, la idea es
irradiar todo el cuerpo. Son 6 posiciones.

RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA (RIO): ultima tecnica

especial que vamos a ver.
Se hace con pabelln, el equipo tiene que estar completamente estril. Se
coloca un cono directo a la ciruga misma, el paciente se abre, se ve el
tumor, se coloco el cono, y se trata, es tto basicamente con electrones.
Garantas permite una demarcacion visual y palpable. Usan distintos
tipos de conos.

Sesin nica al tumor quirrgicamente expuesto o al lecho tumoral

Dosis de 10 a 20 Gy con haces de electrones
Organos vecinos se desplazan fuera del haz
Permite una demarcacin visual y palpable del tumor.

Requisitos fsicos y clnicos (RIO)

Cirujano (opera), radioterapeuta (da la dosis necesaria), TM (pone el
switches), anestesista, enfermera, patlogo, auxiliares.
Sala de operacines y sala blindada
LINAC con energa de electrnes (8 o 9 Mev)
Aplicadores para delimitar el rea a irradiar
Biopsia (+)
Indicaciones (RIO):

Cabeza y cuello
Mama
Tiroides
Sarcomas (partes blandas y seo)
Pncreas

 Digestivos (gstrico, va biliar, colon, recto)

Plmon