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H.R.M.N.

B - PUNO
REGISTRÓ DE VALORACIONES DE INGRESO AL SERVICIO DE PEDIATRIA (SOAPIE)
I.
DATOS GENERALES:
Nombre y apellidos:………………………………………………………………………….. Fecha de nacimiento: ……………………………. Fecha de ingreso: …..…/…..…/………
Edad: ………. Sexo: ( ) Hr. De ingreso: …………………………N° Hcl: ……………………………. N° cama: ……… grado de dependencia:………………………………………
Tiene:
SIS ( )
SOAT ( )
ESSALUD ( )
FOSPOLI ( )
Fuente de información:
paciente ( )
familiar ( )
otros ( )
Diagnostico medico de ingreso: …………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………..
Nota de enfermería al ingreso: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
II.
VALORACION DE ENFERMERIA POR DOMINIOS.
S valoración subjetiva (lo que refiere el paciente)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
O valoración objetiva (lo que se observa, examen físico, Hcl, otros)…………………………………………………………………………………………………………………………..
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
Sueño: normal ( ) insomnio ( )pesadilla ( ) medicación ( )
Fuentes de apoyo: propios de los padres ( )
Actividad respiratoria : normal ( ) bradipnea ( ) Polipnea ( ) familiares ( ) Albergue ( )
taquipnea ( ) disnea ( ) apnea ( ) aleteo nasal ( ) tiraje:
Conoce sobre su enfermedad SI ( ) NO ( )
Familia: funcional ( ) disfuncional ( )
SI ( ) NO ( )
Antecedentes de patologías; especificar:
Conflicto familiar: SI ( ) NO ( ) especifique:…………………
……………………………………………………………….. Actividad, limitación: fatiga ( ) postrado ( ) deambula ( )
Lactancia materna: adecuada ( ) inadecuada ( )
Succión normal ( ) succión débil ( )
Consumo de medicamentos indicados si ( ) reposo relativo ( ) reposo absoluto ( )
No ( ) Donde: …………………………………………. Apoyo ventilatorio: oxigeno terapia ( ) cánula simple ( )
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Dosis/frecuencia……………………………………… cánula binasal ( ) VPP ( ) TET ( ) otros:
Identificación: varón ( ) mujer ( ) edad: ……………….
Estado de higiene corporal: buena ( ) Traqueotomía: SI ( ) NO ( )
Enfermedad biológica ( ) enfermedad psicológica ( )
regular ( ) mala ( )
Otros ( ) especifique:…………………………………………….
Actividad circulatoria: pulso regular ( ) pulso irregular ( )
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRES
pulso filiforme ( ) bradicardia ( ) taquicardia ( )
DOMINIO 2: NUTRICION
Peso: ………… Talla: ………... Pc: …………………. Ruidos respiratorios: M.V. ( ) crepitos ( ) supcrepitos ( )
Reacción frente a enfermedad y muerte: ansiedad ( )
sibilancias ( ) estertores ( ) Roncus ( )
Temor ( ) negación ( ) tristeza ( )
Apetito: normal ( ) anorexia ( )
Hiporexia ( ) bulimia ( )
Pulso: regular ( ) irregular ( )
Conductas del lactante: normal ( )
Dificultad para deglutir: SI ( ) NO ( ) motivo Soplos: SI ( ) NO ( )
Signos: irritable ( ) nervioso ( ) inquieto ( ) flacidez ( )
Especificar: ……………………………………………… Llenado capilar: …………………………………………………………..….
Movimientos descoordinados ( ) otros: ……………………
Nauseas ( ) vómitos ( ) pirosis ( )
regurgitación ( )
Alimentación: oral ( ) SNG ( ) SOG ( )
parenteral ( )
Abdomen: normal ( ) distendido ( )
Doloroso ( ) otros:……………………………………
Ruidos hidroaereos: normal ( ) aumentado
( ) disminuido ( ) ausente ( )
Perímetro abdominal: ……………………………..
Hidratación piel: seca ( ) turgente ( ) otros:
………………………………………………………………..
Edema: SI ( ) NO ( ) tipo/ localización:…..……
Alimentación del niño: l. materna ( ) l.
artificial ( ) l. mixta ( ) complementaria ( )

Movilidad de miembros: contracturas ( ) flacidez ( )
Parálisis ( )
Fuerza muscular: conservada ( ) disminuida ( )
Autocuidado: independencia ( ) ayuda de otros ( ) ayuda de
Personal ( ) dependiente ( ) incapacidad
DOMINIO 5: PERCEPCION Y COGNICION
Orientado TEP ( ) somnoliento ( ) inconsciente ( )
Soporoso ( ) excitación psicomotriz ( )
Nivel de conciencia: escala de Glasgow en lactantes
APERTURA OCULAR

RESPUESTA VERVAL

RESPUESTA MOTORA

( ) 4 espontanea
( ) 3 a la voz
( ) 2 al dolor
( ) 1 no responde

( ) 5 balbuceo
( ) 4 irritable
( ) 3 llanto al dolor
( ) 2 quejido al dolor
( ) 1 no responde

( ) 6 movimiento espontanea
( ) 5 retirada al tocar
( ) 4 retirada al dolor
( ) 3 reflexión anormal
( ) 2 extensión anormal
( ) 1 no responde

Mal formaciones congénitas a nivel gastro
intestinal: SI ( ) NO ( ) especificar: …………..
………………………………………………………………..
Cavidad oral: mucosas húmedas ( )
mucosas secas ( ) presencia de placas ( )
Dentadura: completa ( ) incompleta ( )
ausente ( )

Nivel de conciencia: escala ge Glasgow en niños menores
de 3 años

DOMINIO 3: ELIMINACION / INTERCAMBIO

Nivel de conciencia: escala de Glasgow en niños mayores
de 3 años

Emesis: bilioso ( ) hemático ( ) alimenticio
( ) porraceo ( ) otros:
Intestinal: normal SI ( ) NO ( ) frecuencia:
………………………………………………………………..
Estreñimiento: SI ( ) NO ( ) cuantos días:…..
Diarrea: SI ( ) NO ( ) cuantas veces: ………..
Liquida ( ) semilíquida ( ) tenesmo ( )
Melena ( ) otros: ……………………………………..

APERTURA OCULAR

RESPUESTA VERVAL

RESPUESTA MOTORA

( ) 4 espontaneo
( ) 3 a la voz
( ) 2 al dolor
( ) 1 no responde

( ) 5 sonríe, fija la mirada y
sigue al objeto
( ) 4 llanto constante
( ) 3 irritabilidad constante
( ) 2 agitado
( ) 1 no responde

( ) 6 obedece ordenes
( ) 5 localiza el dolor
( ) 4 se retira
( ) 3 flexión anormal
( ) 2 extensión anormal
( ) 1 no responde

APERTURA OCULAR

RESPUESTA VERBAL

RESPUESTA MOTORA

( ) 4 espontanea
( ) 3 a la voz
( ) 2 al dolor
( ) 1 no responde

( ) 5 orientado. Mantiene
conversación
( ) 4 confuso
( ) 3 palabras Inapropiadas
( ) 2 sonido incomprensibles
( ) 1 no responde

( ) 6 obedece ordenes
( ) 5 localiza el dolor
( ) 4 se retira
( ) 3 flexión anormal
( ) 2 extensión anormal
( ) 1 no responde

Urinaria: normal ( ) oliguria ( ) poliuria ( )
anuria ( ) coluria ( ) hematuria ( ) nicturia
( ) disuria ( ) retención ( )

Puntuación:…………………………………………………………………………
Pupilas : isocoricas ( ) midriáticas ( ) anisocoricas ( )
Reactivas ( ) hiporeactivas ( ) no reactivas ( )
Alteraciones sensoriales: verbales ( ) auditivas ( )
Cinestésicas ( ) gustativas ( ) táctil ( ) olfatoria ( )

Edema SI ( ) NO ( ) localización: ………….……
Sistema de ayuda: sonda Foley ( ) colector
( ) pañal ( )
Corporal: diaforesis ( ) paracentesis ( )
Drenaje ( ) toracotomía ( ) otros: ……………..
Riego periférico: normal ( ) cianosis ( )
Especificar: ………………………………………………
Oximetría de pulso: …… Especificar:………….
DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

Alteración en el proceso del pensamiento: SI ( ) NO ( )
Comunicación: normal ( ) disertico ( ) verborreico ( )
Afásico ( ) alteración de la percepción ( )
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Indiferencia ( ) desesperanza ( ) rechazo ( )
Autoestima: ……………………………………………………………….……….
Deterioro de la imagen corporal: SI ( ) NO ( )
Con quien vive: solo ( ) familiar ( ) otros: ………………………………
DOMINIO 7: ROL Y RELACIONES

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES/ RELIGION
Bautizado: SI ( ) NO ( )
Tiene alguna creencia religiosa: SI ( ) NO ( )
Especificar: ……………………………………………………………
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
Piel: intacta ( ) lesiones ( ) escaras ( )
Mucosa oral: intacta ( ) lesiones ( )
Herida quirúrgica: proceso de cicatrización ( )
Sangrado ( )
Presencia de drenaje: tubular ( ) penrose ( )
Otros ( ) especificar: ………………………………………………
Líneas invasivas: c. periférica ( ) c. venoso central ( )
Flebotomía ( ) SNG ( ) sonda vesical ( ) drenaje ( )
Vías aéreas permeables: SI ( ) NO ( )
Tos: seca ( ) productiva ( )
Secreciones: traqueo bronquiales ( ) orofaringeas ( )
Termorregulación: normal ( ) hipertermia ( )
Hipotermia ( )
DOMINIO 12: CONFORT
Dolor: SI ( ) NO ( )
Tipo de dolor: leve ( ) moderado ( ) intenso ( ) muy
Intenso ( ) peor dolor imposible ( )
Tiempo/ frecuencia: …………………………………………………
Escala de intensidad de dolor en niños
Escala de caras de Wong- Baker: elige la cara que mejor
describe la manera como se siente.

0: no dolor; 2: dolor leve; 4-6: dolor moderado;
8: dolor Intenso; 10: máximo dolor imaginable.
Nauseas: SI ( ) NO ( ) motivo: ……………………………………
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Nutrición normal ( ) desnutrido ( ) obeso ( )
Peso/ edad ( ) talla/edad ( ) peso/ talla ( )
IMC: …………………………………………………………………………

R.O: D..O: D. Fecha: ……/……/………... edad: ……….O: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (M) DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (T) DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (N) PLANIFICACION (M) PLANIFICACION (T) PLANIFICACION (N) NTERVENCION DE ENFERMERIA (M) INTERVENCION DE ENFERMERIA (T) INTERVENCION DE ENFERMERIA (N) EVALUACION O RESULTADO ESPERADO (M) EVALUACION O RESULTADO ESPERADO (T) EVALUACION O RESULTADO ESPERADO (N) Puno: ……………….M. Nombre completo de enfermera:……………………………………………………………………….. Cama N°……….S: D. Sexo: ………… D.B .H..N.S: D.S: D. N° CEP: ……………………… firma y sello: ……………………………………………… ./…………………./……………………….PUNO REGISTRO DE ENFERMERIA DEL SERVICIO DE PEDIATRIA Nombres y apellidos: ………………………………………………………….

PUNO .N.M.R.B .H.