UNIVERSIDAD NACIONAL DE ASUNCIN

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

EXAMEN DE INGRESO 2016

INSCRIPCIN AL EXAMEN DE ADMISIN
Aprobado por Resolucin CSU N 0152-00-2013

Lugar:

Da:

Mes:

Ao:

Formulario N: 1

1.IDENTIFICACIN DE LA UNIDAD ACADMICA

Unidad Acadmica:
Carrera:
Sede:
2.DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE
Documento de Identidad N:
Apellido/s:
Nombre/s:
Lugar de Nacimiento (Ciudad):
Departamento:
Fecha de Nacimiento: Lugar:
Da:
Mes:
Nacionalidad:
Pas de Origen:
Sex
Estado
Solte
Divorci
Otr
M
F
o:
Civil:
ro
Casa
ado
o
Tel: Lnea baja y Celular:
/
E-mail:
Direccin Actual:
N:
Barrio:
Ciudad:
Departamento:
3.DATOS DE CONTACTO

Ao:

Nombres y apellidos de contacto:

Parentesco:
Tel: Lnea baja y Celular:
/
E-mail:
4. DATOS DE SALUD
Grupo Sanguneo / RH:
Alrgico/a a:
Tiene seguro
Pblic
Priva
Ningun
mdico?
o
do
o
Es
No
Si
zurdo?
No
Tiene algn tipo de
Ning
Vis
Motr
Auditiv
Otr
discapacidad?
una
ual
iz
a
as
Especificar la discapacidad a la que se refiere:
N
Necesita adecuacin? Si
Especificar:
o
N
Enfermedad Crnica: Si
Especificar:
o
5. ANTECEDENTES
ACADMICOS
Denominacin del Colegio:
Ciudad/Distrito:
Tipo de Colegio:
Priva
Pblico
do
Bachiller
Especificar:
Cientfico
Ao de Egreso:

Departamento:
Subvencio
nado
Tcni
Especificar:
co
Promedio de egreso:

Especificar si corresponde: Sede Central (Asuncin). Otras regiones del pas (Santa Rosa del Aguaray-Dpto.
de San Pedro).

Con carcter de declaracin jurada expreso que los datos consignados precedentemente son
verdicos.
----------------------------------------Firma del Solicitante
En caso de que el/la postulante sea menor a 18 aos de edad:
FIRMA
DE
REPRESENTANTE
LEGAL:.

C.I.C. NPARENTESCO:

Verificado por:
Fecha:
/ 01 /2016

Cargado por:

DIRECCIN DE ADMISIN
E-mail: fcm@med.una.py
SEDE CENTRAL - ASUNCION
Avda. Dr. Montero y Dr. Mazzei (Edificio de Ciencias Bsicas)
Telfono: 021 421 182

WEB: www.med.una.py
FILIAL SANTA ROSA DEL AGUARAY
Secretara Facultad de Ciencias Mdicas UNA
Telfono: 021 3286794 / 480 528

ACLARACIN:

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EXAMEN DE INGRESO 2016

Esta solicitud no es vlida sin la firma del interesado y la persona autorizada por la institucin.

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