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Directrices para el uso de la prueba QuantiFERON-TB

latente para el Diagnstico de infeccin


por Mycobacterium tuberculosis
Preparado por
Gerald H. Mazurek, MD
Margarita E. Villarino, MD
Divisin de Eliminacin de la Tuberculosis
Centro Nacional de Prevencin del VIH, las ETS y la Tuberculosis
El material en este informe se origin en el Centro Nacional para el VIH, las enfermedades de transmisin sexual y la prevencin de la
tuberculosis, Harold W. Jaffe, MD, Director, y la Divisin de Eliminacin de la Tuberculosis, Kenneth G. Castro, MD, Director.

Resumen
Hasta 2001, la nica prueba utilizada para diagnosticar la infeccin latente de
tuberculosis (LTBI) era la prueba de tuberculina (TST). Sin embargo, en 2001, una nueva
prueba (QuantiFERON-TB o QFT; fabricado por Cellestis Limited, Carnegie, Victoria,
Australia) que mide la liberacin de interfern-gamma en sangre entera en respuesta a
la estimulacin de derivado proteico purificado fue aprobado por el Administracin de
Alimentos y Medicamentos. Esta declaracin proporciona recomendaciones
provisionales para el uso e interpretacin de QFT. Al igual que con TST, la
interpretacin y las aplicaciones indicadas de QFT difieren para las personas segn su
riesgo de LTBI y para desarrollar tuberculosis (TB). Este informe brinda orientacin a
los funcionarios de salud pblica, proveedores de servicios de salud y laboratorios
responsables de las actividades de control de la tuberculosis en los Estados Unidos en
sus esfuerzos por incorporar las pruebas QFT para detectar y tratar la
LTBI. Independientemente de la prueba utilizada para identificar LTBI, la prueba debe
estar dirigida principalmente al diagnstico de pacientes infectados que se beneficiarn
del tratamiento.

Introduccin
En 2001, la prueba de QuantiFERON -TB (QFT) (fabricado por Cellestis Limited,
Carnegie, Victoria, Australia) fue aprobado por la Administracin de Alimentos y
Medicamentos (FDA) como una ayuda para la deteccin de la infeccin latente por
Mycobacterium tuberculosis (1). Esta prueba es una ayuda de diagnstico in vitro que
mide un componente de la reactividad inmune mediada por clulas a M. tuberculosis. La
prueba se basa en la cuantificacin del interfern-gamma (IFN- ) Que dejaron de
linfocitos sensibilizados en la sangre entera se incubaron durante la noche con derivado
proteico purificado (PPD) a partir de antgenos de la tuberculosis y de control de M..
Las pruebas de tuberculina (TST) se han utilizado durante aos como una ayuda en el
diagnstico de la infeccin tuberculosa latente (LTBI) e incluye la medicin de la
respuesta de hipersensibilidad de tipo retardado 48 - 72 horas despus de la inyeccin
intradrmica de PPD. TST y QFT no miden los mismos componentes de la respuesta
inmunolgica y no son intercambiables. La evaluacin de la exactitud de estas pruebas
est limitada por la falta de un estndar para confirmar LTBI.

Como prueba diagnstica, QFT 1) requiere flebotoma, 2) puede lograrse despus de una
visita de un solo paciente, 3) evala respuestas a mltiples antgenos simultneamente, y
4) no aumenta las respuestas inmunes anamnsicas. En comparacin con el TST, los
resultados QFT estn menos sujetos al sesgo y error del lector. En un estudio
multicntrico patrocinado por los CDC, los resultados de QFT y TST fueron
moderadamente concordantes (valor kappa global = 0,60). El nivel de concordancia se
vio afectada negativamente por la vacunacin con bacilo de Calmette-Gurin antes
(BCG), la reactividad inmune a las micobacterias no tuberculosas (MNT), y una PT
positiva previa (2). Adems del estudio multicntrico, otros dos estudios publicados han
demostrado una concordancia moderada entre TST y QFT (3,4). Sin embargo, uno de los
cinco centros que toman parte en el estudio de los CDC reportaron menos acuerdo (5).
Las limitaciones de QFT incluyen la necesidad de extraer sangre y procesarla dentro de
las 12 horas posteriores a la recoleccin y limitar la experiencia clnica y de laboratorio
con el ensayo. La utilidad de QFT en la prediccin de la progresin a la tuberculosis activa
no ha sido evaluada.
Este informe proporciona recomendaciones provisionales para el uso e interpretacin de
los resultados QFT basados en los datos disponibles. Al igual que con TST, la
interpretacin y las aplicaciones indicadas de QFT difieren entre las personas de bajo
riesgo y aquellas con mayor riesgo de LTBI. Este informe debe ayudar a los funcionarios
de salud pblica, proveedores de servicios de salud y laboratorios que son responsables
de las actividades de control de la tuberculosis en los Estados Unidos en sus esfuerzos
por incorporar las pruebas QFT para detectar y tratar la LTBI.

Rendimiento, interpretacin y uso de QFT


Se realizan pruebas de tuberculina para personas que: 1) se sospecha que tienen TB
activa; 2) con mayor riesgo de progresin hacia la TB activa; 3) con mayor riesgo de
infeccin de transmisin sexual; o 4) con bajo riesgo de infeccin latente, pero son
probados por otros motivos ( Tabla 1 ).

Rendimiento QFT
Las alcuotas de sangre entera heparinizada se incuban con los antgenos de prueba para
16--24 horas. * Los antgenos incluidos en los kits de prueba son PPD de M.
tuberculosis (tuberculina) y PPD de Mycobacterium avium (sensitin aviar). Los kits
tambin incluyen fitohemaglutinina (un mitgeno usado como control de ensayo positivo)
y solucin salina (control negativo o nulo). Despus de la incubacin, la concentracin
de IFN- En el plasma separado se determina mediante ensayo inmunoenzimtico
(ELISA).
Los resultados QFT se basan en la proporcin de IFN- Liberado en respuesta a la
tuberculina en comparacin con el mitgeno, o (tuberculina - nil) / (mitgeno - nil) 100
= porcentaje de respuesta a la tuberculina. La diferencia en la cantidad de
IFN Liberado en respuesta a la tuberculina en comparacin con la sensitina aviar se
expresa como (aviar - nulo) - (tuberculina - nil) / (tuberculina - nil) 100 = porcentaje de
la diferencia aviar. Un programa de computadora est disponible del fabricante de la
prueba que realiza estos clculos e interpreta los resultados de la prueba.

Interpretacin QFT
Interpretacin de los resultados QFT ( Tabla 2 ) se estratifica por riesgo estimado para la
infeccin con M. tuberculosis, de una manera similar a la utilizada para la interpretacin
de TST con diferentes valores de corte. QFT resultados indicativos de infeccin por M.
tuberculosis incluyen los siguientes tres criterios:
1. (mitgeno - cero) y (tuberculina - cero) son ambas> 1,5 UI; y
2. Porcentaje de diferencia aviar <10; y
3. tuberculina porcentaje de respuesta> 15 (mayor riesgo
latente) o> 30 (bajo riesgo de infeccin latente).

de

infeccin

La seleccin de diferentes valores de corte afectan al nmero de personas clasificadas


como positivas. El uso de 15 como el porcentaje de respuesta a la tuberculina de corte
para interpretar una prueba de QFT como positivo identifica aproximadamente el mismo
nmero de personas en comparacin con el uso de un TST induracin de corte de 10
mm. El uso de 30 como el porcentaje de respuesta a la tuberculina de corte para interpretar
una prueba QFT como positivo identifica aproximadamente el mismo nmero de
personas en comparacin con el uso de un TST induracin de corte de 15 mm. La prueba
se considera negativo si (mitgeno - cero)> 1,5 UI, pero (tuberculina - cero) <15%
(mitgeno - cero). Los resultados se consideran indeterminados si (mitgeno - nil) <1,5
UI, lo que podra observarse entre personas anrgicas.

Uso de QFT para personas con mayor riesgo de LTBI


QFT puede ayudar a detectar infecciones de M. tuberculosis en diversas poblaciones que
estn en mayor riesgo de (ITL 6 ). Estas poblaciones son inmigrantes recientes (es decir,
emigraron dentro de los 5 aos anteriores) de los pases de alta prevalencia, donde la
incidencia de tuberculosis son> 30 / 100.000, usuarios, residentes de drogas inyectables
y empleados de prisiones y crceles, y los trabajadores de la salud que, Despus de su
evaluacin de preempleo, se consideran con mayor riesgo de exposicin a la
tuberculosis. Para estas poblaciones, una respuesta de tuberculina porcentaje de> 15 debe
considerarse como un resultado positivo QFT.

Uso de QFT para personas con bajo riesgo de LTBI


CDC desalienta el uso de pruebas de diagnstico para la infeccin latente de TB entre las
poblaciones de bajo riesgo para la infeccin por M. tuberculosis ( 6 ). Sin embargo,
ocasionalmente se realizan pruebas iniciales entre ciertos grupos de poblacin con fines
de vigilancia o cuando los casos de tuberculosis infecciosa activa pueden dar lugar a una
transmisin extensa a poblaciones altamente susceptibles. Estas poblaciones incluyen
personal militar, personal del hospital y trabajadores de la salud cuyo riesgo de exposicin
previa a la tuberculosis es bajo, y estudiantes nacidos en los Estados Unidos en
instituciones de educacin superior (por ejemplo, como requisito para admisin en
universidades y colegios estadounidenses). Para estas poblaciones, una respuesta de
tuberculina porcentaje de> 30 debe considerarse como un resultado positivo QFT.

Recomendaciones
La prioridad ms alta de los programas de deteccin de tuberculina dirigida sigue siendo
la que identifica a las personas con mayor riesgo de tuberculosis que se beneficiarn del
tratamiento para la ITL. Siguiendo este principio, la prueba de la tuberculina objetivo
debe llevarse a cabo entre los grupos en riesgo de infeccin reciente por M. tuberculosis y
aquellos que, independientemente de la duracin de la infeccin, tienen un mayor riesgo
de progresin a TB activa.
El papel de QFT en las pruebas especficas an no ha sido definido, pero QFT puede ser
considerado para la deteccin de LTBI de la siguiente manera:

Pruebas iniciales y en serie de personas con mayor riesgo de infeccin de


transmisin sexual (por ejemplo, inmigrantes recientes, usuarios de drogas
inyectables, residentes y empleados de prisiones y crceles);
Pruebas iniciales y en serie de personas que, segn la historia, tienen un bajo
riesgo de infeccin de transmisin sexual, pero cuya actividad futura podra
aumentar su riesgo de exposicin y otras que cumplen los requisitos para los
programas de vigilancia de LTBI (por ejemplo, trabajadores sanitarios y personal
militar). o
Pruebas de personas para las que se realiza la deteccin de LTBI, pero que no se
considera que tengan una mayor probabilidad de infeccin (por ejemplo,
requisitos de ingreso para ciertas escuelas y lugares de trabajo).

Antes de que se contemplen las pruebas QFT, los arreglos deben hacerse con un
laboratorio cualificado. Esos arreglos deben incluir el aseguramiento de la calidad y la
recogida y el transporte de la sangre dentro de las 12 horas requeridas.
La confirmacin de los resultados QFT con TST es posible porque el rendimiento de QFT
no afecta a los resultados subsiguientes de QFT o TST. La probabilidad de LTBI es mayor
cuando tanto el QFT como el TST son positivos. Las consideraciones para la
confirmacin son las siguientes:

Cuando la probabilidad de LTBI es baja, se recomienda la confirmacin de un


resultado QFT positivo con TST antes del inicio del tratamiento con LTBI. La
terapia con LTBI no se recomienda para personas de bajo riesgo que son QFTnegativas o que son QFT-positivas pero TST-negativas.
TST tambin se puede utilizar para confirmar un QFT positivo para las personas
con mayor riesgo de LTBI. Sin embargo, la necesidad de tratamiento con LTBI
cuando QFT es positiva y la TST posterior es negativa debe basarse en el juicio
clnico y el riesgo percibido.
Los resultados negativos de QFT no requieren confirmacin, pero los resultados
se pueden confirmar con una repeticin de QFT o TST si la exactitud de la prueba
inicial est en cuestin.

Contraindicaciones
Debido a la insuficiencia de datos sobre los que basar las recomendaciones, QFT no se
recomienda para

Evaluacin de las personas con sospecha de tuberculosis. La tuberculosis activa


se asocia con el IFN- , Y en estudios previos, menos personas con TB activa
tenan resultados QFT positivos que los resultados TST. El grado de supresin
parece estar relacionado con la gravedad de la enfermedad y la duracin de la
terapia. Se estn realizando estudios que comparan la sensibilidad de QFT y TST
entre personas con TB activa no tratada.
Evaluacin de los contactos de las personas con tuberculosis infecciosa, ya que
las tasas de conversin de QFT TST y despus de una exposicin conocida a M.
tuberculosis no se han comparado, y la concordancia de QFT TST y despus de la
exposicin y con la deteccin ITL serie no han sido estudiados.
Deteccin de nios menores de 17 aos, mujeres embarazadas o personas con
condiciones clnicas que aumenten el riesgo de progresin de la TBT a la TB activa
(por ejemplo, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana). Se
necesitan ms estudios para definir el uso apropiado de QFT entre estas
personas.
Deteccin de la ITL despus de sospecha de exposicin (es decir, la investigacin
de contactos despus de un residente o empleado es diagnosticado con
tuberculosis activa o de un derrame de laboratorio de M. tuberculosis) de las
personas que participan en programas de vigilancia longitudinales LTBI. No se ha
evaluado el uso de QFT para el cribado inicial, seguido por QFT y TST 3 meses
despus del final de la sospecha de exposicin.
Confirmacin de los resultados TST porque la inyeccin de PPD para TST podra
afectar los resultados QFT posteriores. Aunque QFT no se recomienda para la
confirmacin de resultados TST, QFT se puede utilizar para la vigilancia <12
meses despus de un TST negativo, si el QFT inicial es negativo.
Diagnstico de M. avium compleja enfermedad.

Conclusiones
Estas recomendaciones provisionales estn destinadas a lograr una alta tasa de aceptacin
y finalizacin de las pruebas de LTBI entre los grupos que han sido identificados para la
realizacin de pruebas especficas. Los programas de prueba que usan TST o QFT slo
deben implementarse si tambin se han establecido planes para la evaluacin mdica de
seguimiento necesaria (por ejemplo, radiografa de trax o tratamiento con LTBI) de
personas diagnosticadas con LTBI y servicios de laboratorio de calidad.

Referencias
1. Administracin de Alimentos y Medicamentos, Centro de Dispositivos y Salud
Radiolgica. QuantiFERON-TB - P010033 [Carta]. Rockville, MD: Administracin
de
Alimentos
y
Medicamentos,
2002.
Disponible
en http://www.fda.gov/cdrh/pdf/P010033b.pdf .

2. Mazurek GH, LoBue PA, Daley CL, y col. Comparacin de un ensayo de interfern
gamma en sangre entera con la prueba de la tuberculina para detectar la
infeccin latente por Mycobacterium tuberculosis. JAMA 2001; 286: 1740 - 7.
3. Pottumarthy S, Morris AJ, Harrison AC, Wells VC. Evaluacin del ensayo de
interfern gamma de la tuberculina: potencial para reemplazar el test cutneo
de Mantoux. J Clin Microbiol 1999; 37: 3229 - 32.
4. Streeton JA, Desem N, Jones SL. Home Idiomas Ingresar a Epistemonikos
Bsqueda avanzada La sensibilidad y la especificidad de una prueba de sangre de
interfern gamma para la infeccin tuberculosa. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2:
443 - 50.
5. Bellete B, Coberly J, Barnes GL, et al. Evaluacin de un ensayo de liberacin de
interfern-gamma de sangre entera para la deteccin de la infeccin
por Mycobacterium tuberculosis en 2 poblaciones de estudio. Clin Infect Dis
2002; 34: 1449 - 56.
6. CDC. Determinacin de la tuberculina y tratamiento de la infeccin tuberculosa
latente. MMWR 2000, 49 (N RR-6): 1-51.
* La informacin tcnica adicional est disponible por parte del fabricante en http:
// www.cellestis.com .

PPD de M. tuberculosis se conoce por el fabricante y en los documentos de la FDA


como PPD humana.
Porcentaje de respuesta de tuberculina se conoce por el fabricante y en los documentos
de la FDA como respuesta humana porcentaje.

Disponible en http://www.cellestis.com .