Lesiones de las vas genitourinario

Diagnstico y tratamiento
Cerca del 10% de las lesiones en emergencia se relacionan con el tracto
urogenital. La evaluacin inicial debe contener el control de la hemorragia y
choque, adems de la reanimacin si acaso es necesaria. La reanimacin
puede requerir sondas IV y una sonda uretral en pacientes con lesiones
mayores. En hombres, previo a la insercin de la sonda, debe examinarse el
meato urinario en busca de sangre.
Los antecedentes deben incluir con lujo de detalles la descripcin del
accidente.
Deben examinarse el abdomen y rganos genitales. Las fracturas de las
ltimas costillas suele estar en relacin con lesiones renales, y las fracturas
plvicas, con lesiones vesicales y uretrales. El dolor difuso a la palpacin,
sugiere intestinos perforados, sangre u orina intraperitoneal o hematoma
retroperitoneal.
Los pacientes cuyas lesiones no amenacen la vida y tengan una P.A. estable,
pueden realizarse estudios radiogrficos para la estatificacin (proceso para
definir la extensin de una lesin) definitiva.
1.- Sondaje
La sangre en el meato uretral indica lesin de la misma y no debe intentarse
el sondaje, se debe realizar una uretrografa retrgrada.
Si no hay sangre en el meato, se pasa una sonda uretral para recuperar la
orina, si hay hematuria macro o microscpica, nos india lesin en el sistema
urinario.
2.- TC
La TC abdominal con medio de contraste es el mejor estudio para detectar
lesiones retroperitoneales y renales pudiendo determinar el tamao y
extensin de hematomas, si hay lesiones en otros rganos, vasos o
extravasacin de orina.
3.- Cistografa retrgrada
Se llega la vejiga con al menos 300ml de contraste para lograr una
distensin vesical adecuada; Se obtienen 2 radiografas, una con la vejiga
llena y la segunda, luego de haber drenado el lquido, as podemos observar
el grado de lesin vesical y tamao de hematomas plvicos circundantes.
4.-Uretrografa
Se inserta una sonda pequea en el meato uretral y se lo fija en posicin, se
inyecta de manera retrgrada 20 ml de contraste hidrosoluble y
procedemos a observar la uretra, y si hay extravasacin en el rea bulbar
profunda o en el espacio retropbico.

5.- Arteriografa
Puede ayudar a definir lesiones parenquimatosas y vasculares.
6.- Urografa intravenosa
Detecta lesiones renales y ureterales, se usa una dosis de 20mg/kg de
medio de contraste.
Lesiones Renales
Estas lesiones son las ms comunes del aparato urinario, las costillas y
apfisis transversas vertebrales fracturadas pueden penetrar el parnquima
y/o vasculatura. Los pacientes con hidronefrosis o tumores cancerosos son
ms propensos a estas lesiones.
El mecanismo se da por contacto directo que afecta a la fosa renal o
espalda. Las heridas por arma de fuego o corto punzantes causal lesiones
penetrantes al rin, por lo que cualquier herida de este tipo a nivel de la
fosa renal, es causal de lesin renal hasta no probar lo contrario.
Datos patolgicos tempranos
Las lesiones sedan por desaceleracin rpida que causa movimientos
bruscos del rin, pudiendo llegar a estiramientos sbitos del hilio y
avulsiones completas o parciales. Se puede dar tambin una trombosis
aguda de la arteria renal a causa de esto.
Las lesiones renales se clasifican en:
Grado 1

Contusin renal o equimosis del parnquima. Hematuria

microscpica comn, macroscpica, rara.

Grado 2
Grado 3

Laceracin de la corteza renal, hematoma peri renal pequeo.

Laceracin que llega hasta la mdula renal. Hemorragia =
hematoma retroperitoneal.
Grado 4 Laceracin nica o mltiple que llega hasta el sistema colector
renal, trombosis de la arteria renal por trauma cerrado, vena
renal segmentaria.
Grado 5 Mltiples lesiones G4, avulsin pedicular, lesin y/o trombosis de
la vena y/o arteria renal principal.
Datos patolgicos tardos

Urinoma: Lesiones profundas que no se reparan, extravasan orina, lo

que lleva a hidronefrosis y abscesos.
Hematuria: Hematomas retroperitoneales fibrosan y comprimen la
unin ureteroplvica.
Fstula arteriovenosa: Poco comunes.
Hipertensin vascular renal: El trauma lleva a hipo perfusin renal y a
su vez, esto a un aumento de la presin arterial renal. Tambin puede
haber una fibrosis constrie la arteria renal y lleva a la HTA renal.

Sntomas
Por lo general se presenta el dolor que puede estar localizado en una fosa
renal o sobre el abdomen. Vsceras rotas o fracturas mltiples de pelvis
causan dolor abdominal agudo que oscurece la lesin renal. El sondaje
revela hematuria. La hemorragia retroperitoneal puede causar distensin
abdominal, leo, nuseas y vmitos.
Signos
Al principio se pueden ver signos de choque. A menudo se observa
equimosis en la fosa renal o cuadrantes superiores del abdomen. Tambin
fracturas de las costillas inferiores. Probablemente el abdomen est
distendido y los ruidos intestinales se encuentren ausentes.
Datos de laboratorio
Al principio, es probable que el hematocrito sea normal, si al realizarse
estudios seriados decae, existe una hemorragia retroperitoneal persistente.
Estadificacin y datos radiogrficos
Al principio de la evaluacin de lesiones renales, la ultrasonografa y
urografa retrgrada son poco tiles.
La estadificacin empieza con una CT abdominal ya que define laceraciones
parenquimatosas, extravasaciones urinarias, extensin de hematomas
retroperitoneales, delimita lesiones a rganos cercanos.
La arteriografa define lesiones arteriales y parenquimatosas, trombosis y
avulsin del pedculo renal que son probables cuando el rin no se
visualiza en estudios imagenolgicos. Las causas principales de la falta de
visualizacin en una urografa intravenosa son avulsin pedicular total,
trombosis arterial, contusin grave con espasmo vascular y ausencia del
mismo.
Diagnstico diferencial
Si no hay hematuria y los resultados de los estudios imagenolgicos son
normales, es probable que no haya lesin renal.
Complicaciones
Complicaciones tempranas
La hemorragia es la ms importante, la retroperitoneal abundante puede
llevar a la muerte rpidamente. Debe observarse la PA y hematocrito de los
pacientes. Hacer una estadificacin temprana. La formacin de urinomas
predispone al paciente a la formacin de abscesos y septicemia. Un
hematoma retroperitoneal puede causar fiebres no superiores a 38.3C, si
sobrepasa este valor, se sugiere una infeccin.

Complicaciones tardas
HTA, hidronefrosis, formacin de clculos, y pielonefritis. Es necesaria la
vigilancia de la PA durante varios meses. A los 3-6 meses, debe obtenerse
una urografa IV o una CT de seguimiento, para asegurar que no haya
hidronefrosis ni compromiso vascular. Hay la posibilidad de que ocurra
atrofia renal a partir del compromiso vascular. Puede ocurrir hemorragia
tarda de 1 a 4 semanas luego de la lesin.
Tratamiento

Lesiones cerradas: por lo general no requieren operacin. Se indica

operacin cuando se encuentra extravasacin urinaria, hemorragia
retroperitoneal persistente, parnquima renal inviable y lesiones
pediculares renales.
Lesiones penetrantes: deben explorarse mediante ciruga. Slo
cuando la estadificacin completa muestra lesin parenquimatosa
menor, sin extravasacin urinaria, no se opera.

Tratamiento de complicaciones
Un absceso perinfrico o un urinoma retroperitoneal requiere drenado
quirrgico inmediato. La HTA requiere reparacin vascular o nefrectoma. La
hidronefrosis puede requerir reparacin quirrgica o nefrectoma. Se usa
angioembolizacin para las hemorragias activas de rin.
Pronstico
La mayor parte de las lesiones renales tienen buen pronstico y resolucin
espontanea con recuperacin de la funcin renal, se requiere CT de
vigilancia adems de chequear la PA y tratamiento para hidronefrosis y HTA
tardas.
Lesin de urter
Son lesiones raras pero suelen ocurrir por iatrogenia al momento de un
proceso quirrgico o por accidentes.
Durante una ciruga plvica difcil se puede llegar a ligar los urteres de
forma parcial o total. Si hay una ligadura total, se puede presentar fiebre de
38C, dolor en fosa renal o el cuadrante inferior debido a una lesin renal
(hidronefrosis aguda), el paciente puede experimentar leo paralitico
acompaado de nuseas y vmitos. Si la ligadura es bilateral se presenta
anuria.
Si se realiza una divisin parcial, se presenta extravasacin urinaria y
formacin de una urinoma grande que puede llegar a formar fistulas
ureterovaginales o ureterocutaneas e los primeros 10 das despus de la
ciruga. Tambin puede ocurrir un extravasacin intraperitoneal de orina,
que causa leo y peritonitis. La secrecin acuosa que sale de la fistula puede
identificarse como orina al determinar la concentracin de creatinina de una
muestra pequea y mediante la inyeccin intravenosa de 10 ml de ndigo
carmn, que aparece en la orina como azul oscuro.

Despus de una seccin transversal parcial de urter se puede desarrollar

estenosis y fibrosis reactiva, acompaada de una hidronefrosis
concomitante de leve a moderada.
Se debe sospechar de lesiones ureterales por violencia externa en pacientes
que han recibido heridas en el retroperitoneo por arma punzocortante o de
fuego. El sitio ms comn de lesin penetrante es la porcin media del
urter. La lesin ureteral se manifiesta con hematuria microscpica en 90%
de los casos.
Diagnostico

diagnstico se hace mediante urografa intravenosa o CT abdominal

en espiral demorada. Despus de la inyeccin de medio de contraste,
se observa demora en la excrecin con hidronefrosis. El corte
transversal parcial del urter produce una excrecin ms rpida, pero
la hidronefrosis persistente suele estar presente y en radiografas
demoradas se observa extravasacin de contraste en el sitio de la
lesin.
radiografa simple del abdomen muestra un rea grande de mayor
densidad en la pelvis o en un rea del retroperitoneo donde se
sospecha lesin.
En la lesin aguda por violencia externa, la urografa intravenosa
suele aparecer normal, con llenado muy leve hacia abajo, hasta el
punto de extravasacin en el corte transversal del urter.
ureterografa retrgrada muestra el sitio exacto de la obstruccin o
extravasacin.
ultrasonografa descarta lesin ureteral en el periodo posoperatorio
temprano ya que delimita hidrourter o extravasacin urinaria
mientras se desarrolla un urinoma
gammagrafa muestra excrecin demorada en el lado lesionado, con
evidencia de cifras crecientes debido a la acumulacin de orina en la
pelvis renal. Y su mayor beneficio es la evaluacin de la funcin renal
despus de correccin quirrgica.

Diagnstico diferencial
Fiebre, abdomen agudo, nuseas y vmito relacionados despus de
ciruga plvica difcil son indicaciones definitivas para ecografa o urografa
intravenosa para establecer si ha ocurrido lesin ureteral. La ecografa
muestra resultados normales, y la urografa no muestra evidencia de
obstruccin.
Despus de la ciruga, puede considerarse infeccin en pacientes con fiebre,
leo y dolor a la palpacin localizado, datos consistentes con extravasacin
urinaria y formacin de urinoma.
Debemos diferenciar tambin:

obstruccin intestinal
peritonitis posquirrgicas
pielonefritis aguda en el periodo posoperatorio inicial

Complicaciones

estenosis con hidronefrosis resultante en el rea de la lesin.

extravasacin urinaria crnica por lesin no reconocida lleva a la
formacin de urinoma retroperitoneal grande.
pielonefritis por hidronefrosis e infeccin urinaria puede requerir
drenado proximal inmediato.

Tratamiento
Se requiere el tratamiento inmediato, lo ideal cuando ocurre la lesin. Si se
reconoce hasta 7 a 10 das despus y no hay infeccin, puede darse un
absceso u otras complicaciones, lo indicado es la reexploracin y la
reparacin inmediatas. En una etapa tarda se debe pensar en drenado
urinario proximal mediante nefrostoma percutnea o formal o tambin si el
paciente tiene complicaciones significativas que hacen que la
reconstruccin inmediata resulte poco satisfactoria.
Los objetivos de la reparacin consisten en alcanzar el desbridamiento
completo, una anastomosis espatulada libre de tensin, cierre hermtico,
endoprtesis ureteral (en casos seleccionados) y drenado retroperitoneal.
A. Lesiones del urter inferior
El procedimiento de eleccin es la reimplantacin en la vejiga junto con un
procedimiento de enganche al psoas para reducir al mximo la tensin en la
anastomosis ureteral. Y debe realizarse un procedimiento antirreflujo.
La ureteroureterostoma primaria se usa cuando el urter se ha ligado sin
corte transversal. Si el urter no tiene la longitud suficiente se usa un
colgajo en tubo de la vejiga.
Se usa la transureteroureterostoma si se ha desarrollado urinoma extenso e
infeccin plvica. Permite anastomosis y reconstruccin en un rea alejada
de los procesos patolgicos.
B. Lesiones del urter medio
Por lo general se producen debido a violencia externa y se reparan mejor
mediante ureteroureterostoma o transureteroureterostoma primaria.
C. Lesiones del urter superior
Se manejan mejor mediante ureteroureterostoma primaria. Si hay prdida
extensa del urter, puede hacerse el autotrasplante del rin, adems del
reemplazo intestinal del urter.
Endoprtesis
La mayor parte de las anastomosis despus de la reparacin deben incluir
una endoprtesis interna de silicn. Esta tiene en cada extremo una curva
en J con memoria para evitar su migracin en el periodo posquirrgico.
Despus de 3 a 4 semanas, las endoprtesis pueden retirarse de la vejiga
por va endoscpica.

Las ventajas son la conservacin de urter, la presencia de un conducto

para la orina durante la curacin, prevencin de la extravasacin urinaria,
mantenimiento de la derivacin urinaria y retiro fcil.
Pronstico
Es excelente, si el diagnstico se hace temprano y se realiza a tiempo una
ciruga correctiva. La demora conlleva a infeccin, hidronefrosis, absceso y
formacin de fstula.
Lesiones vesicales
Ocurren debido a fuerza externa y, en ocasiones, se relacionan con fracturas
plvicas (90%). Puede producirse lesin iatrognica por procedimientos
ginecolgicos y otros procedimientos plvicos extensos, adems de
reparaciones de hernia y operaciones transuretrales.
La pelvis sea protege muy bien a la vejiga urinaria, pero cuando se fractura
por trauma cerrado, los fragmentos del sitio de la fractura pueden perforar
la vejiga y producen ruptura extraperitoneal. Si la orina se infecta, las
perforaciones pueden producir absceso plvico profundo e inflamacin
plvica considerable.
Cuando la vejiga est llena, un golpe directo en el abdomen puede producir
disrupcin vesical intraperitoneal. Debido a que el reflejo del peritoneo
plvico cubre el domo de la vejiga, una laceracin lineal permite que la
orina fluya en la cavidad abdominal. Si la orina es estril, no se observan
sntomas durante varios das, pero si la orina est infectada, se desarrolla
de inmediato peritonitis y abdomen agudo.
Se tiene antecedentes de traumatismo en el hipogastrio. Es comn que los
pacientes no logren orinar, pero cuando ocurre la miccin espontnea, est
presente con hematuria macroscpica. La mayora de los pacientes se queja
de dolor plvico o hipogstrico.
Signos
La hemorragia abundante relacionada con fractura plvica puede producir
choque hemorrgico. La evidencia de lesin externa por arma de fuego o
punzocortante debe despertar sospecha de lesin vesical, manifestada por
marcado dolor a la palpacin en el rea suprapbica y el hipogastrio. Un
abdomen agudo puede presentarse con rotura de la vejiga
Datos de laboratorio
Por lo general, se necesita el sondaje en pacientes con traumatismo plvico,
pero no si se observa secrecin uretral hemorrgica. Esto indica lesin
uretral, y requiere una uretrografa antes del sondaje. Posterior a este suele
presentarse
hematuria
macroscpica
o, con
menos
frecuencia,
microscpica. La orina tomada de la vejiga en el sondaje inicial debe
cultivarse para determinar si hay infeccin.
Datos radiogrficos

Una radiografa abdominal simple muestra brumosidad sobre el

hipogastrio debido a extravasacin de sangre y orina.
TAC para establecer lesiones renales y ureterales.
cistografa muestra disrupcin de la vejiga. La vejiga debe llenarse
con 300 ml de medio de contraste y obtenerse una radiografa simple
del hipogastrio. El contraste debe drenarse por completo, y tomarse
una segunda radiografa. Esta
muestra reas de extravasacin
extraperitoneal de sangre y orina que podran omitirse en la
radiografa con la vejiga llena. Con la extravasacin intraperitoneal, el
contraste libre se visualiza en el abdomen, resaltando las asas
intestinales

Complicaciones

absceso plvico por ruptura extraperitoneal de la vejiga; si la orina se

vuelve infectada, el hematoma plvico tambin se infecta.
peritonitis tarda por
la extravasacin de orina en la cavidad
abdominal en ruptura de la vejiga
incontinencia parcial cuando la laceracin se extiende al cuello de la
vejiga

Tratamiento
1. Deben tratarse el choque y la hemorragia.
2. Reparacin: incisin en la lnea media abdominal. A medida que se
aproxima a la vejiga, debe evitarse un hematoma plvico. Debe
abrirse la vejiga en la lnea media e inspeccionarse con cuidado.
3. Dejar en el lugar una sonda de cistotoma suprapbica para asegurar
el drenado urinario completo y el control de la hemorragia.
Ruptura extraperitoneal de la vejiga: se hace drenado slo con sonda
uretral (10 das). A medida que la vejiga se abre, debe inspeccionarse
con cuidado y deben cerrarse las laceraciones desde el interior. En
ocasiones, las laceraciones se extienden al cuello de la vejiga y deben
repararse de manera meticulosa. Se usa suturas absorbibles finas
para asegurar la reconstruccin completa, de modo que el paciente
tenga control urinario despus de la lesin. Estas lesiones se manejan
mejor con sondaje uretral permanente y derivacin suprapbica.
Ruptura intraperitoneal: se reparan con tratamiento transperitoneal
despus de la inspeccin y el cierre transvesical meticuloso de las
perforaciones. Debe cerrarse con cuidado el peritoneo sobre el rea
de la lesin. Entonces la vejiga se cierra en capas separadas
mediante sutura absorbible. Todo el lquido extravasado de la cavidad
peritoneal debe retirarse antes del cierre. En el momento del cierre,
debe tenerse cuidado de que la cistotoma suprapbica est en
posicin extraperitoneal.
Fractura plvica: ms comn es la fractura estable de la rama pbica,
el paciente puede ser ambulatorio dentro de 4 a 5 das sin dao o
dificultad. Las fracturas plvicas inestables que requieren fijacin
externa y tienen un curso ms prolongado.
Hematoma plvico: hemorragia descontrolada por ruptura de vasos
plvicos. En la exploracin y la reparacin de la vejiga, se controla si
se cubre la pelvis con cintas de laparotoma. Si la hemorragia
persiste, se las deja durante 24 horas y se opera para retirarlas. La

embolizacin de los vasos plvicos con gasa esterilizada o msculo

estriado bajo control angiogrfico suele ser til.
Pronstico
Es excelente. La sonda de cistostoma suprapbica puede retirarse en
das, y el paciente puede orinar con normalidad laceraciones que
extienden al rea del cuello de la vejiga pueden ser incontinentes
manera temporal. Debe realizarse un urocultivo para determinar si
infeccin relacionada con la sonda requiere tratamiento adicional.

10
se
de
la

Lesiones uretrales
Las lesiones uretrales son poco comunes y ocurren con mayor frecuencia en
los hombres, en las mujeres por lo corto de su uretra sucede con menor
frecuencia.
Las lesiones uretrales se clasifican como contusiones, roturas parciales o
roturas totales y pueden ser anteriores o posteriores. Las lesiones uretrales
posteriores se deben exclusivamente a fracturas pelvianas. Las lesiones
uretrales anteriores suelen ser consecuencia de una lesin perineal a
horcajadas, una cada, un golpe perineal o un accidente en vehculos de
motor.
Las complicaciones incluyen formacin de estenosis, infecciones, disfuncin
erctil e incontinencia.
La uretra posterior, consta de las porciones prosttica y membranosa, y la
uretra anterior, consta de las porciones bulbar y peneana.
Lesiones de la uretra posterior
Etiologa
La uretra membranosa pasa a travs del piso plvico y el esfnter urinario
voluntario y es la porcin de la uretra posterior que se lesiona con ms
frecuencia. Cuando ocurren fracturas plvicas por traumatismo cerrado, la
uretra membranosa se ve rasgada desde el pice prosttico hasta la unin
prostatomembranosa.
Clinica

Sntomas

Los pacientes suelen quejarse de dolor en la zona del hipogastrio e

incapacidad para orinar. Por lo general se obtienen antecedentes de lesin
por aplastamiento de la pelvis.

Signos

El signo ms importante de lesin uretral es la presencia de la sangre en el

meato uretral. Si se intenta pasar una sonda uretral puede producir
infeccin del hematoma periprosttico y perivesical convirtiendo una
laceracin incompleta en una completa. La presencia de sangre en el meato
uretral externo indica que es necesaria la uretrografa inmediata. En la

exploracin fsica se observan dolor suprapbico a la palpacin y presencia

de fractura plvica. Puede palparse un hematoma plvico grande y en
desarrollo. Suelen notarse contusiones perineales o suprapbicas. La
exploracin del recto puede revelar un hematoma plvico grande con la
prstata desplazada en sentido superior.
Mtodos de diagnstico

Imagenologa

Suele haber fracturas de la pelvis sea. Una uretrografa (con 20 a 30 ml de

medio de contraste hidrosoluble) muestra el sitio de extravasacin en la
unin prostatomembranosa. Por lo general, hay extravasacin libre de
medio de contraste en el espacio perivesical. La disrupcin
prostatomembranosa incompleta se ve como una extravasacin menor, y
una parte del material de contraste que pasa hacia la uretra prosttica y la
vejiga.

Exploracin instrumental

Se realiza una uretrografa. No deben realizarse sondaje ni uretroscopia,

porque estos procedimientos plantean mayor riesgo de hematoma,
infeccin y dao adicional a disrupciones uretrales parciales.
Complicaciones
Entre los contratiempos ms graves y debilitantes que se producen por
traumatismo del aparato urinario se encuentran estenosis, impotencia e
incontinencia como complicaciones de la disrupcin prostatomembranosa.
En casi 50% de los casos se presentan estenosis secundaria a la reparacin
primaria y anastomosis. Si se usa el mtodo preferido de la cistostoma
suprapbica con reparacin demorada, la incidencia de estenosis puede
reducirse en casi 5%. La incontinencia total urinaria se presenta en < 2% de
los pacientes y suele relacionarse con fractura grave al sacro y lesin a los
nervios S2 a 4.
Tratamiento
Medidas quirrgicas
Debe evitarse el sondaje uretral.
1. Tratamiento inmediato: se realiza una cistostoma suprapbica para
proporcionar drenado urinario. Debe hacerse una incisin en la lnea
media del rea hipogstrica, tenindose cuidado de evitar el
hematoma plvico grande. A menudo, la vejiga est distendida por un
volumen grande de orina acumulado durante el periodo de
reanimacin y preparacin para la ciruga. La orina suele ser clara y
estar libre de sangre, pero es probable que haya hematuria
macroscpica. Es necesario abrir la vejiga en la lnea media e
inspeccionarla con cuidado en busca de laceraciones. Si existe una
laceracin, la vejiga debe cerrarse con material de sutura absorbible
y debe insertarse una sonda de cistostoma para drenado urinario. La
cistostoma suprapbica se mantiene en el lugar por tres meses. Esto
permite la resolucin del hematoma plvico, y la prstata y la vejiga

regresan poco a poco a sus posiciones anatmicas. La laceracin

incompleta de la uretra posterior sana de manera espontnea, y la
cistostoma suprapbica puede retirarse a las 2 o 3 semanas. La
sonda de cistostoma no debe retirarse antes de que la
cistouretrografa
de
miccin
demuestre
que
no
persiste
extravasacin.
2. Reconstruccin uretral tarda: puede emprenderse en los tres
primeros meses, suponiendo que no hay absceso plvico ni otra
evidencia de infeccin plvica persistente. Antes deben hacerse una
cistografa y una uretrografa combinadas para determinar la longitud
exacta de la estenosis uretral resistente. Esta estenosis suele ser de 1
a 2 cm de largo y situarse en sentido inmediato posterior al hueso
pbico. El mtodo preferido es una reconstruccin en una sola etapa
del defecto de ruptura uretral con escisin directa del rea
estenosada y anastomosis de la uretra bulbar de manera directa al
pice de la prstata. Una sonda uretral de silicn 16F debe dejarse en
el lugar con una cistostoma suprapbica. Las sondas se retiran en un
mes, y el paciente tiene la capacidad de orinar.
3. Realineacin uretral inmediata: algunos cirujanos prefieren
realinear la uretra de inmediato. La incidencia de estenosis,
impotencia e incontinencia parece elevada. Sin embargo, varios
autores han reportado xito con la realineacin uretral inmediata.
Tratamiento de complicaciones
En caso de extravasacin o estenosis, debe mantenerse la cistostoma
suprapbica. Debe obtenerse una uretrografa de seguimiento en el curso
de dos meses para observar el desarrollo de la estenosis.
Si la entenosis est presente, suele ser muy corta, y la uretrotoma bajo
visin directa ofrece cura fcil y rpida. Es posible que el paciente muestre
impotencia durante varios meses despus de la reparacin. La implantacin
de una prtesis peneana est indicada si la impotencia persiste dos aos
despus de la reconstruccin. La incontinencia despus de la ruptura uretral
posterior y la reparacin tarda es rara y suele relacionarse con la extensin
de la lesin.
Lesiones en uretra anterior
Etiologa
La uretra anterior es la porcin distal al diafragma urogenital. La lesin en
silla de montar puede causar laceracin o contusin de la uretra. La
autoinstrumentacin o la instrumentacin iatrognica pueden causar
disrupcin parcial.
Patognesis y patologa

Contusin
La contusin de la uretra es un signo de lesin por aplastamiento sin
disrupcin uretral. El hematoma perineal suele resolverse sin
complicaciones.

Laceracin
Una lesin en silla de montar grave puede producir laceracin de
parte de la pared uretral, lo que permite extravasacin de orina. Si
sta no se reconoce, puede extenderse al escroto, junto con el pene,
y hasta la pared abdominal. Est limitada slo por la fascia de Colles
y a menudo produce septicemia, infeccin y morbididad seria.

Clinica
Sntomas
Suele haber antecedentes de una cada y de instrumentacin. Suele haber
hemorragia uretral. Hay dolor local en el perineo y, en ocasiones, hematoma
perineal masivo. Si se ha producido miccin y se observa extravasacin, hay
inflamacin sbita en el rea. Si se ha demorado el diagnstico, tal vez est
presente infeccin grave.
Signos
El perineo es muy sensible a la palpacin; es posible que se encuentre una
masa, como sangre en el meato uretral. La exploracin rectal revela una
prstata normal. Por lo general, el paciente tiene deseos de orinar, pero no
se puede permitir la miccin hasta que se complete la evaluacin de la
uretra. No deben hacerse intentos por pasar una sonda uretral, pero si la
vejiga del paciente est distendida en exceso, puede hacerse la cistostoma
percutnea suprapbica como un procedimiento temporal. Cuando la
presentacin de estas lesiones se demora, hay extravasacin urinaria
masiva e infeccin en el perineo y el escroto. La pared abdominal inferior
tambin se ve afectada. La piel suele estar inflamada y decolorada.
Metodos de diagnostico
Datos de laboratorio
La cifra de leucocitos puede ser elevada en caso de infeccin.
Imagenologa
Una uretrografa, con instilacin de 15 a 20 ml de medio de contraste
hidrosoluble, muestra extravasacin y la ubicacin de la lesin. Una uretra
con contusin no muestra evidencia de extravasacin.
Complicaciones
La hemorragia abundante a partir de la lesin del cuerpo esponjoso puede
ocurrir en el perineo adems de presentarse a travs del meato uretral. La
presin aplicada al perineo sobre el sitio de la lesin suele controlar la
hemorragia. Si sta no puede controlarse, se requiere ciruga inmediata. Las
complicaciones de la extravasacin urinaria son, septicemia e infeccin. Se
necesitan desbridamiento agresivo y drenado, si hay infeccin. La estenosis
en el sitio de la lesin es una complicacin comn, si la estenosis reduzca

de manera significativa la velocidad del flujo urinario, se necesita de una

reconstruccin quirgica.
Tratamiento
Medidas especficas

1. Contusin uretral: el paciente con contusin uretral no muestra evidencia

de extravasacin, y la uretra permanece intacta. Despus de la uretrografa,
se permite que el paciente orine; y si la miccin es normal, sin dolor o
hemorragia, no se necesita tratamiento adicional. Si persiste la hemorragia,
puede hacerse drenado con sonda uretral.
2. Laceraciones uretrales: debe evitarse la instrumentacin de la uretra
despus de uretrografa. Se hace una incisin en la lnea media del rea
suprapbica exponiendo el domo de la vejiga, de modo que pueda
insertarse la sonda de cistostoma suprapbica, permitiendo desviacin
urinaria completa, mientras sana la laceracin uretral. Tambin puede
usarse cistostoma percutnea en esas lesiones. En lesiones ms extensas,
debe esperarse de 2 a 3 semanas antes de hacer un estudio de miccin
mediante la sonda suprapbica. La curacin en el sitio de la lesin puede
producir formacin de estenosis. Casi ninguna de estas estenosis es grave o
requiere reconstruccin quirrgica. Puede retirarse la sonda de cistostoma
suprapbica si no se documenta la extravasacin.
3. Laceracin uretral con extravasacin urinaria extensa: la extravasacin
urinaria puede abarcar perineo, escroto y rea hipogstrica. Se drena estas
reas. Se necesita cistostoma suprapbica para desviacin urinaria. La
infeccin y la formacin de abscesos son comunes y requieren tratamiento
con antibiticos.
4. Reparacin inmediata: puede realizarse la reparacin inmediata de
laceraciones uretrales, pero el procedimiento es difcil y la incidencia de
estenosis relacionada es elevada.
Tratamiento de complicaciones
Las estenosis en el sitio de la lesin pueden ser extensas y requieren
reconstruccin demorada.
La estenosis uretral es una complicacin importante, pero casi en ningn
caso requiere reconstruccin quirrgica. Si cuando la estenosis se resuelve,
la velocidad del flujo urinario es deficiente y se encuentran infeccin
urinaria y fstula uretral, se requiere reconstruccin.
Lesiones del pene
La disrupcin de la tnica albugnea del pene (fractura peneana) puede
ocurrir durante el coito. El paciente presenta dolor y hematoma en el pene.
Esta lesin debe corregirse mediante ciruga. Los anillos de obstruccin
colocados alrededor de la base del pene pueden provocar gangrena y lesin
uretral. Es necesario retirar estos objetos sin causar dao adicional. En muy
pocas ocasiones se ve la amputacin del pene y, en unos cuantos pacientes,

es posible volver a colocar el pene con xito mediante tcnicas de

microciruga. El desbridamiento inmediato y el injerto de piel suelen llevar al
xito en la preservacin del rgano. Las lesiones al pene deben sugerir
posible dao uretral, lo que debe investigarse mediante uretrografa.
Lesiones del escroto
Es posible desbridar y cerrar de manera primaria las laceraciones
superficiales del escroto. El traumatismo cerrado puede causar hematoma
local y equimosis, pero estas lesiones se resuelven sin dificultad. No hay
ruptura testicular. El desprendimiento total de la piel del escroto puede
deberse a accidentes con maquinaria o a otros traumatismos mayores. Los
testculos y los cordones espermticos suelen estar intactos. Es importante
proporcionar cobertura para estas estructuras: esto se hace mejor mediante
desbridamiento quirrgico inmediato y la colocacin de los testculos y los
cordones espermticos en los tejidos subcutneos de la parte superior de
los muslos. La reconstruccin posterior del escroto puede hacerse con
injerto de piel o un colgajo del muslo.
Lesiones de los testculos
El traumatismo cerrado en los testculos causa dolor agudo y, a menudo,
nuseas y vmito. Puede estar presente dolor a la palpacin en el
hipogastrio. Es posible que un hematoma rodee a los testculos y dificulte la
delimitacin de su margen. Puede usarse ecografa como ayuda para definir
mejor el rgano. Si se ha roto, la ecografa delimita la lesin, que debe
repararse mediante ciruga.