DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU

Ao de la Consolidacin del Mar de Grau

ANEXO N 01
FORMULARIO DE CURRICULUM VITAE
N DE CONVOCATORIA:
I. DATOS PERSONALES
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

_
Lugar

da /mes/ao

NACIONALIDAD:
ESTADO CIVIL:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
RUC:
N BREVETE:
DIRECCIN:
Avenida/Calle

CIUDAD:
DISTRITO:
TELFONO FIJO:

CELULAR:

CORREO ELECTRNICO:
COLEGIO PROFESIONAL: (SI APLICA)
REGISTRO N

LUGAR DEL REGISTRO:

II. PERSONA CON DISCAPACIDAD
El postulante es discapacitado:
SI
NO

N REGISTRO:

Dpto.

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Ao de la Consolidacin del Mar de Grau

Si la respuesta es afirmativa, indicar el nmero de inscripcin en el registro

nacional de las personas con discapacidad.
III.
LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS
El postulante es licenciado de las fuerzas armadas:
SI

NO

Si la respuesta es afirmativa, adjuntar copia simple del documento oficial emitido

por la autoridad competente que acredite su condicin de licenciado.
IV.
FORMACIN ACADMICA
(En el caso de Doctorados, Maestras, Especializaciones y/o Postgrado, referir
slo los que estn involucrados con el servicio al cual se postula).

Ttulo
(1)

Universidad,
Especialidad
Instituto o
Colegio

Ciudad
/ Pas

Estudios
Realizados
desde /
hasta
(mes/ao)

Fecha de
Extensin del
Ttulo(2)
(mes/ao)

Doctorado
Maestra
Titulo
Bachillerato
Estudios
Tcnicos
Secundaria
Nota:
(1) Dejar en blanco aquellos que no apliquen.
(2) Si no tiene ttulo especificar si est en trmite, es egresado o an est cursando estudios (OBLIGATORIO)

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Concepto
Segunda
Especializacin
Post-Grado o
Especializacin
Post-Grado o
Especializacin
Post-Grado o
Especializacin
Cursos y/o
capacitacin
Cursos y/o
capacitacin
Cursos y/o
capacitacin
Cursos y/o

Ciudad
Especialidad Institucin
/ Pas

Estudios
Realizados
desde / hasta
mes / ao
(total horas)

Fecha de
extensin
del ttulo
(mes/ao)

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Ao de la Consolidacin del Mar de Grau

capacitacin
Informtica
Informtica
Idiomas
Idiomas
ESPECIFICAR PROGRAMAS O APLICATIVOS QUE DOMINA:

Marcar con un aspa donde corresponda:

Idioma 1:
Muy
Bien

Bien

Idioma 2

Regular

Habla
Lee
Escribe

Muy
Bien

Bien

Regular

Habla
Lee
Escribe

V. EXPERIENCIA LABORAL Y/O PROFESIONAL

Detallar en cada uno de los siguientes cuadros, la experiencia laboral y/o
profesional en orden cronolgico.
Nombre de la
N
Entidad o
(1)
Empresa

Cargo

Fecha de
inicio
(da/mes/
ao)

Fecha de
culminacin
(da /
mes/ Ao)

Tiempo en
el cargo
(aos y
meses)

1
Breve descripcin de la funcin desempeada:

Marcar con aspa segn corresponda:

Pblica (__), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__),Otro(
___________

Nombre de la
Entidad o
Empresa

cargo

Fecha de
inicio
(mes/ ao)

2
Breve descripcin de la funcin desempeada:

Fecha de
culminacin
(mes/ ao)

Tiempo en
el cargo
(aos y
meses)

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Marcar con aspa segn corresponda:

Pblica (__), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro(
___________
Nombre de la
N
entidad o
empresa

Cargo

Fecha de
inicio
(mes/ao)

Fecha de
culminacin
(mes/ao)

Tiempo en
el cargo
(aos y
meses)

3
Breve descripcin de la funcin desempeada:

Marcar con aspa segn corresponda:

Pblica (__), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro(
___________

Nombre de la
N
entidad o
empresa

Cargo

Fecha de
inicio
(mes/ ao)

Fecha de
culminacin
(mes/ao)

Tiempo en
el cargo
(aos y
meses)

4
Breve descripcin de la funcin desempeada:

Marcar con aspa segn corresponda:

Pblica (__), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro(
___________

Nombre de la
N
entidad o
empresa

Cargo

Fecha de
inicio
(mes/ ao)

5
Breve descripcin de la funcin desempeada:

Fecha de
culminacin
(mes/ao)

Tiempo en
el cargo
(aos y
meses)

DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU

Ao de la Consolidacin del Mar de Grau

Marcar con aspa segn corresponda:

Pblica (__), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro(
___________

Nota: Se podr aadir otro cuadro si es necesario.

VI.
REFERENCIAS PERSONALES
Detallar como mnimo las referencias personales correspondientes a las tres
ltimas instituciones donde estuvo trabajando.
N

Nombre de la entidad o
empresa

Cargo de la
referencia

Nombre de la
persona

Telfono
actual

1
2
3
4
5
6
Lima,.de 20..
_____________________________
Firma

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ANEXO N 02
DECLARACION JURADA
La (el) que suscribe ...
Identificada (o) con DNI N., domiciliada (o) en

.
DECLARO BAJO JURAMENTO
No registrar Antecedentes Penales1, Policiales, ni Judiciales.
Gozar de Buena Salud Fsica y Mental.
No estar inhabilitado para contratar con el Estado.
No tener deudas por conceptos de alimentos, ya sea `por obligaciones
alimentaras establecidas en sentencias o ejecutorias, o acuerdos concilia
torios con calidad de cosa juzgada, as como tampoco mantengo adeudos por
pensiones alimentaras devengadas en un proceso cautelar o en un proceso de
ejecucin de acuerdos conciliatorios extrajudiciales sobre alimentos, que haya
ameritado, la inscripcin del suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios
creado por la Ley N 28970.
No estar registrado en el Registro Nacional de Sanciones de Destitucin y
Despido RNSDD
En caso de resultar falsa la informacin que proporciono, me someto a las
disposiciones sobre el delito de falsa declaracin en Procesos Administrativos
Artculo 411 del Cdigo Penal y Delito contra la Fe Pblica Ttulo XIX del Cdigo
Penal, acorde al artculo 32 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General.

______________________
Firma
Lima, ____ de _____________________ del 20

Ley N 29607, de fecha 22 de octubre del 2010.