Prtesis completas implantosoportadas

Introduccin
Las sobredentaduras implantosoportadas se convirtieron en un
servicio protsico corriente, en especial de prtesis inferiores. Las
sobredentaduras retenidas o soportadas sobre implantes son una
alternativa de las prtesis completas tradicionales y las prtesis
completas fijas con implantes. La sobredentadura retenida por
implante, est asegurada por una barra y una combinacin de
retenedores o bien por aditamentos de retencin mecnica individual
fijada a cada implante (figs. 18-1, 18-2, 18-3). stos actan como
componentes retentivos y elementos estabilizadores de la prtesis
completa, y con frecuencia alivian la sensacin removible de las
prtesis completas. El paciente puede retirar con facilidad estas
prtesis y gracias al diseo ms simple de los componentes del
implante, los procedimientos de higiene son mucho ms simples.

Muchas veces, incluso pacientes con reabsorcin extrema se

benefician con una sobredentadura simple retenida por slo dos
implantes con aditamentos de retencin poco complicados. La
retencin y la estabilidad mejoradas ayudan a aliviar los puntos
llagados que generan las prtesis comunes inestables. Los
pacientes dicen tener mejor funcin y menos molestias con las
sobredentaduras implantorretenidas. Muchas veces, los patrones de
reabsorcin avanzados que presentan los pacientes de prtesis
completa requeran el soporte tradicional para la funcin y la esttica
provisto por los flancos y las bases de resina acrlica que no pueden
ser reproducidos por las prtesis fijas. Las menos complejas
sobredentaduras removibles tienden a ser ms econmicas debido a

la menor cantidad de implantes necesarios y le menor costo de los

componentes bsicos. Como todava persiste la modificacin de las
estructuras de soporte debajo de la sobredentadura implantorretenida
mucosoportada, estos elementos deben ser monitorizados y
corregidos si la prtesis se torna inestable. Si bien los implantes
propiamente dichos estabilizan el hueso, y el tejido blando en la
vecindad inmediata, se necesitan rebasados peridicos para
compensar las zonas que siguen mucosoportadas

PLAN DE TRATAMIENTO:
El plan de tratamiento para sobredentaduras implantosoportadas no
es diferente del de la prtesis tradicionales, excepto que se considera
la posicin de los implantes y el diseo de la prtesis. Adems de la
preparacin habitual, se evala el sitio de los implantes, el posible
aumento de hueso y el espacio vertical necesario para los
componentes del implante. El estado del paciente (anatoma sea,
posicin del nervio dentario, forma y tamao del seno, y cantidad del
hueso) puede limitar las opciones de colocacin del implante. La
capacidad de pago del paciente tambin influye en el plan de
tratamiento final. Es preciso evaluar y analizar con el paciente las
enfermedades sistmicas (como diabetes y otras enfermedades
crnicas y agudas que afecten el potencial de cicatrizacin), y los
hbitos personales (tabaquismo, etc.) que puedan influir en el buen
resultado de la colocacin de los implantes.
Con frecuencia, el paciente que tiene en vista hacerse prtesis
implantosoportadas ha estado usando prtesis por muchos aos. Los
beneficios de las sobredentadura con implantes hacen de stas una
alternativa ms atractiva que la de lidiar con prtesis completas
tradicionales cuando los rebordes residuales dejaron de ofrecer
retencin y estabilidad. Si los pacientes tienen prtesis completas
previas, se las evala para ver si servirn como prtesis temporarias
durante la cicatrizacin despus de la colocacin de los implantes. A
veces, las prtesis existentes cumplen con todos los requisitos para
convertirse en un juego de sobredentaduras sobre implantes, y se las
puede readaptar a los componentes del implante nuevo. Lo ms
comn es que sea un juego de prtesis completas adecuadas en lo
funcional y en lo esttico, que puede usarse como gua para la
colocacin de los implantes, como prtesis temporaria durante la
cicatrizacin y como gua para confeccin de las nuevas
sobredentaduras sobre implantes. En el otro extremo del espectro se
hallan los pacientes cuyas prtesis existentes ya no sirven debido a la
reabsorcin, la perdida de la dimensin vertical, la escasa esttica y
la imposibilidad de reciclarlas de alguna manera. En estos pacientes
hace falta confeccionar una nueva prtesis hasta el punto de las

pruebas esttica y funcional con el fin de establecer la informacin

adecuada para la colocacin correcta de los implantes. En ciertos
casos se termina la prtesis del todo y se hace sentir cmodo la
paciente con sus nuevas prtesis antes de proceder a la colocacin de
los implantes.
Cuando evala las prtesis existentes, el odontlogo debe valorar
cul es la adaptacin de la superficie interna, la esttica y los
contornos fonticos de los dientes anteriores, la dimensin vertical de
la oclusin, el tipo de oclusin posterior (la funcin y el desgaste) y la
posicin de cierre en relacin con la posicin de la relacin cntrica.
Se evala el espacio entre los rebordes en la dimensin vertical
adecuada para estar seguros de que tambin es la adecuada para los
componentes del implante planificado. Los procedimientos necesarios
para toda correccin previa a la colocacin de los implantes se
programa para lo antes posible.
Una vez trazado en plan de tratamiento protsico y establecido los
componentes del implante, se evala la cantidad y la calidad del
hueso del sitio receptor donde se colocara el implante. Se toman
radiografas y se hace la valoracin minuciosa de la forma y la calidad
del hueso. Cuando la informacin obtenida de las radiografas
tradicionales no alcanza para hacer un diagnstico definitivo, se
precisas tcnicas ms refinadas, como diferentes proyecciones
(lateral, frontal y sagital) tomadas con marcadores estandarizados o
tomografas computarizadas. Por lo general, las tcnicas ms
complejas se necesitan en el maxilar superior debido a que la
estructura del hueso esponjoso es menos densa y a que el hueso
cortical es escaso o nulo. Si est previsto el aumento de hueso, est
indicada la derivacin al implantlogo especialista.
La evaluacin radiogrfica debe ser complementada por el examen
fsico de la topografa del reborde y una valoracin del tejido blando
en la zona del implante. La capacidad del tejido blando de soportar
parte de la carga de la sobredentadura con implantes es decisiva si la
cantidad de implantes se mantendr en el mnimo. Si el tejido no es
capaz de proveer el soporte, se aumenta la cantidad de implantes
para reducir la carga sobre los tejidos. Esto es especialmente
importante en la mandbula .Hay que tener en cuenta que las
ulceraciones que producen las prtesis tradicionales tienen ms que
ver con la estabilidad que con fuerzas verticales que actan sobre el
reborde. Incluso la estabilidad lateral provista por una sobredentadura
que se conecta con tan solo dos ataches nicos aporta una mejora
notable en la comodidad del paciente.
Una vez completada la evaluacin minuciosa de la situacin, se
formula el plan de tratamiento. Puede ser preciso dividir el
tratamiento en fases para evaluar cada parte de ste con el fin de

mejorar la capacidad de funcionamiento del paciente con sus

prtesis. As por ejemplo, una vez estabilizada la prtesis inferior
mediante una sobredentadura con implantes, el arco superior
tambin puede funcionar mejor gracias a la mayor estabilidad de la
prtesis inferior. Muchos planes de tratamiento deben comenzar por
la mandbula y recin despus revalorar el estado del maxilar
superior.
En el maxilar es preciso colocar por lo menos dos implantes en la
zona anterior de las snfisis equidistante de la lnea media. Estos
implantes pueden quedar unidos por una barra metlica o bien ser
usados como retenedores individuales. Cuando es posible poner con
seguridad ms de dos implantes, se suele hacer una barra con brazos
a extensin distales cortos para mejorar el soporte de la
sobredentadura. Cuando la subestructura es una barra, permite usar

diversos clips u otros aditamentos retentivos para proveer retencin

(fig. 18-4).

Con frecuencia, el soporte dado por la subestructura en barra

extendida soporta la sobredentadura en la zona de premolares, lo que
sustrae mucha carga al tejido (figs. 118-5, 18-6). Si se usan
componentes nicos, tienen cierto tipo de sistemas de retencin y
soporte como una bola O-ring, imanes y otros tipos de diseo (fig. 187). Si hay un soporte razonable de los tejidos, el diseo ms simple
suele ser adecuado para las necesidades del paciente. (figs. 18-1 a
18-3)
El maxilar superior se trata con tres o cuatro implantes y una
subestructura en barra para soporte y retencin. Sin embargo,
muchos pacientes funcionan muy bien con pilares sin conexin entre
s y diseo de componentes retentivos ms simples (figs. 18-8 y 189). Si la retencin es suficiente, se puede eliminar el paladar de la
prtesis superior para dar comodidad. Al eliminar el paladar, se puede
debilitar la estructura de la prtesis superior y puede ser necesario
incorporar un armazn metlico en el diseo protsico (fig. 18-10).
Cualquiera sea la tcnica utilizada, hay que evaluar la dimensiones
verticales y horizontales de la prtesis para dejar el espacio destinado
a alojar los componentes seleccionados. Es obvio que la
subestructura en barra necesita un mayor espacio que los
componentes de los implantes nicos. Hay muchos fabricantes de
componentes de implantes, de modo que se debe estar seguro de
tener disponibles las dimensiones de los componentes durante el plan
de tratamiento.

1. APROVECHAMIENTO DE PROTESIS EXISTENTES

Cuando el paciente tiene prtesis nuevas con diseo y funcin

ptimos, se las puede adaptar a los componentes de los implantes
nuevos. Suele hacer falta agregar material de rebasado blando en las
zonas quirrgicas del implante, para que pueda usar la prtesis
durante la fase de integracin del implante. En un segundo estado de
la ciruga, el material blando se modifica para acomodarlo al
componente retentivo seleccionado o a la tapa de cicatrizacin, segn
sea el tipo de retencin y soporte planificado.
Subestructura en barra:
Aproximadamente dos semanas despus del segundo estado de la
ciruga, se toman las impresiones con alginato para fabricarla cubeta
individual que servir para confeccionar la subestructura en barra.
Las cubetas tienen el diseo para prtesis completas en cuanto a la
extensin de los bordes, y su tamao y forma. La mayora de los
componentes de los pilares que sostienen las subestructuras van
atornilladas. La cubeta puede ser de diseo abierto sobre los
implantes para capturar las cofias de impresin que guiaron los
pernos roscados de gua; las cofias de impresin emulan la posicin
de los pilares definitivos. Se toma una impresin final y se la retira de
la boca. Cuando se usa el diseo abierto, hay que aflojar los pernos
de gua antes de retirar la impresin. Si las cofias de impresin
escogidas no requieren guas roscadas, la cubeta tendr el diseo
cerrado con suficiente bloqueo como para evitar el contacto con las
cofias de impresin.
Cuando se usa la cubeta de diseo abierto, se fijan a la cofia de
impresin, los anlogos. Cuando la cubeta es de diseo cerrado, los
anlogos se colocan a presin en la impresin en la posicin
adecuada. Se vaca un modelo comn para que el laboratorio
disponga de la anatoma de los tejidos blandos, se confecciona una
subestructura en barra segn las instrucciones del odontlogo y se la
reenva
al
consultorio
con
los
aditamentos
retentivos
correspondientes. La subestructura en barra incorpora el pilar, que
calza en el implante o bien se la disea para que calce en un pilar
apropiado unido al implante. Si la subestructura va sobre dos pilares,
se los instala y ajusta bien. Se prueba la subestructura que se ajusta
con calce pasivo en los componentes del implante.
Una vez instalada la subestructura en barra, se modifica la prtesis
existente para que calce sobre ese conjunto (fig. 18-11). Se retiran los
componentes retentivos de la subestructura en barra mediante resina
de autopolimerizacion de manera similar a un procedimiento de
rebasado (fig. 18-12). Durante el retiro, se mantiene al paciente en la
relacin oclusal correcta para asegurar el funcionamiento adecuado
de la prtesis. El procedimiento de retirar los componentes retentivos
requiere el bloqueo de las zonas que pudieran atrapar resina de

autopolimerizacion en retenciones de la subestructura o de los

pilares.

Otra posibilidad es hacer un rebasado de la prtesis existente. Se

modifica la prtesis para que tenga un calce pasivo sobre la
subestructura en barra. Se bloquea la subestructura en barra con un
material adecuado y se toma la impresin de rebasado a boca
cerrada. Se recupera la impresin, se retira la barra de la boca y se la

coloca en la impresin una vez fijados los anlogos correspondientes.

El rebasado se hace en el laboratorio como de costumbre, excepto
que se bloquea la subestructura en barra antes de atacar la resina
acrlica y se agregan los componentes retentivos a la barra para que
queden incorporados en la resina nueva. Siempre hay que seguir las
indicaciones del fabricante en cuanto a los pasos de laboratorio para
los componentes del implante debido a que pueden diferir en algo de
los que escribimos aqu.

Soporte de componente nico:

Si no se planifica una subestructura en barra, se agregan los
componentes retentivos nicos a la prtesis existente con bastante
facilidad. Se selecciona el pilar de retencin que proporcione el
soporte adecuado de los tejidos blandos, se lo coloca sobre el
implante y se lo ajusta. Se modifica la prtesis existente para que
tenga un calce pasivo sobre los pilares y deje espacio para la resina
que los retira. El componente retentivo que quedar unido a la
prtesis se coloca en el pilar y se instala la prtesis de modo que
tenga calce pasivo sobre el tejido blando. Se realiza el bloqueo
correspondiente en los pilares y se usa resina de autopolimerizacin
para retirar el componente retentivo en la prtesis existente (figs. 1813 y 18-14)

2. NUEVAS PROTESIS
En cierto casos, si los pacientes no tienen prtesis que sirvan
para evaluar el espacio disponible para los componentes del
implante, habr que completar las prtesis mediante un paso
de pruebas esttica y funcional antes de seleccionar el tipo de

sistema de retencin que se utilizar. En el momento de la

sesin de registros maxilomandibulares o la sesin de
instalacin de prueba, debe haber suficiente informacin como
para decidir acerca de qu tipo de componente retentivo
llevar la prtesis nueva. Si el espacio lo permite, se selecciona
una subestructura en barra o componentes retentivos
individuales, y si hay poco espacio se escogen componentes
retentivos nicos. Esta informacin tambin se obtiene por
medio de modelos diagnsticos montados durante el plan de
tratamiento.
Subestructura en barra:
Si se usa una subestructura en barra, el procedimiento es el mismo
con el que se confecciona esa unidad segn lo descrito en la seccin
previa sobre estructuras en barra.
Una vez instalada la subestructura en barra se modifica la prtesis
existente para que calce sobre ese conjunto. Se retiran los
componentes retentivos de la subestructura en barra mediante resina
de autopolimerizacin de una manera similar a la de un rebasado.
Durante el retiro, se mantienen al paciente en relacin oclusal
correcta para asegurar el funcionamiento adecuado de la prtesis. El
procedimiento de retirar los componentes retentivos requiere el
bloqueo
de
las
zonas
que
pudiera
atrapar
resina
de
autopolimerizacin en un espacio retentivo de la subestructura o de
los pilares.
Otra posibilidad es usar la impresin final con la subestructura en
barra para confeccionar la totalidad de la prtesis. Durante este
procedimiento, la nueva prtesis captura los componentes retentivos,
La impresin final tambin captura la localizacin de los implantes y
usa anlogos en el modelos maestro para reproducir su localizacin.
La base de registro y el rodete de oclusin se confeccionan sobre el
modelo maestro con la subestructura en barra; la base de registro se
puede bloquear o bien se le agregan los componentes retentivos para
estabilizarla durante la sesin de registro de la relacin mandibular.
En el ltimo de los casos se coloca la subestructura en barra en boca
durante este procedimiento y sirve para estabilizar la base del
registro. En la instalacin de prueba, se modifica la prtesis de prueba
para que tenga calce pasivo sobre la subestructura en barra. Se
coloca la subestructura en barra sobre el modelo maestro y se la
bloquea con un material adecuado, se procesa la prtesis en torno a
la subestructura en barra y se incluyen los componentes retentivos
dentro de la base protsica de resina.
Soporte de componente nico:

Se selecciona el pilar de retencin que proporcione el soporte

adecuado de los tejidos blandos, se lo coloca sobre el implante y se lo
ajusta. Se modifica la prtesis existente para que tenga un calce
pasivo sobre los pilares y deje espacio para la resina que los retira.

Bibliografa:
Rahn, A. Ivanhoe, J. Plummer, K.. Protesis dental completa, 6 edicin,
Buenos Aires, Argentina. Editorial medica panamericana