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Metodologa

de investigacin y lectura
crtica de estudios

Epidemiologa psiquitrica
Marcela Alzate1
Introduccin

racias a la epidemiologa se ha logrado una mayor integracin entre


la clnica y la salud pblica. sta, como ciencia bsica de la prevencin de la enfermedad, ha cambiado el paradigma de atencin en el mbito
clnico y en el desarrollo y evaluacin de las polticas pblicas para la
atencin de los problemas en salud. Como resultado aplica su metodologa en la comunidad, en el hospital o en el laboratorio e involucra a todas
las ramas de la medicina.
Epidemiologa es un trmino derivado del griego epi (sobre), demos
(gente) y logos (ciencia). Es la ciencia a la que le conciernen los eventos
en salud en la poblacin humana. El Diccionario de epidemiologa la define como El estudio de la distribucin y los determinantes de los
acontecimientos relacionados con la salud en las poblaciones especficas
y la aplicacin de este estudio a los problemas sanitarios (1), esto es, la
epidemiologa psiquitrica estudia cmo los estados de salud estn distribuidos entre la poblacin y cmo influyen los factores ambientales,
genticos o estilos de vida en la presencia o ausencia de enfermedad
mental y, aunque mantiene estrecha relacin con la epidemiologa clnica y la salud pblica, esta rama slo se define por su objeto de estudio, y
es eclctica con respecto a las teoras sobre la causa de la enfermedad
(2),(3),(4).
La metodologa usada por la epidemiologa psiquitrica es bsica
en la investigacin en salud mental, busca los datos necesarios para
plantear estrategias en salud y, desde la perspectiva de la clnica, se
ocupa de los fenmenos clnicos, es decir, del diagnstico y del tratamiento de los pacientes con enfermedad mental; asimismo, se encarga
de la creacin de instrumentos de medicin, y, con tcnicas especficas,

(1) Mdica psiquiatra, especialista en Epidemiologa y profesora de la Facultad de Medicina


Universidad de la Sabana.

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permite la aplicacin de los conocimientos generados en grupos de


pacientes para la mejor atencin de
un caso en particular.
La epidemiologa psiquitrica
ha logrado avances recientes en los
ltimos aos, sin embargo, por su
misma disciplina, ha tenido grandes restricciones; pues la mayor
parte de los estudios es de tipo descriptivo, trabaja sobre prevalencias
y en el estudio de factores de riesgo inespecficos y poco modificables
(edad, gnero, etc.) disminuye la
posibilidad de intervencin (4).
Antecedentes
A mediados del siglo XIX,
cuando surgen las discusiones sobre las teoras de la enfermedad,
contagiosa o no contagiosa, se inician de manera tmida los
planteamientos acerca del papel
social y del ambiente (en contraposicin al microbiano) como fundamentales en la expresin de la
enfermedad. Pronto estos planteamientos quedaron relegados y fue
slo hasta antes de la Segunda
Guerra Mundial cuando aparecieron los primeros estudios que
relacionan variables sociodemogrficas con trastornos mentales
especficos. El inters por la enfermedad mental durante la posguerra
se ve nuevamente desviado hacia
la enfermedad general; sin embargo, en los aos ochenta, con la

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aparicin de una nueva nomenclatura psiquitrica (DSM-III) surge


otra vez el inters, sobre todo estadstico, en la patologa psiquitrica.
No obstante, en los ltimos veinte
aos el desarrollo de las tcnicas
mtricas para la evaluacin en psiquiatra ha permitido la recoleccin
de datos fiables que permiten, entre otros, identificar a los individuos
con patologa mental, apoyar el
ejercicio clnico en la determinacin
diagnstica y su evolucin, evaluar
y seguir un tratamiento y controlar
las polticas y los programas en salud mental.
Cabe destacar, como punto
importante en el desarrollo de las
investigaciones en el campo de la
epidemiologa psiquitrica, el estudio Epidemiological Catchment Area
(ECA), realizado en los Estados
Unidos, que aport el uso de una
entrevista diagnstica de investigacin estructurada, conocida como
DIS (entrevista diagnstica internacional), disponible para investigacin
desde 1990. Al buscar una mayor
difusin del instrumento y que ste
estuviera ms acorde con la Clasificacin Estadstica Internacional
de Enfermedades (CIE) se cre un
instrumento conocido como el CIDI,
que corresponde a la entrevista
diagnstica internacional combinada y permite evaluar las patologas
codificadas en el eje I del DSM-IV
en poblacin psiquitrica. Como

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resultado de estos instrumentos y


algunos otros se han obtenido algunas conclusiones importantes,
entre las que se destacan:
!

Los trastornos mentales figuran


entre las clases de mayor prevalencia de enfermedad crnica en
la poblacin general.
Los trastornos mentales aparecen
en edades mucho ms tempranas
que las otras enfermedades crnicas, lo que ha estimulado el
inters por la salud mental de
los nios y de los adolescentes,
al igual que el estudio de los primeros episodios de enfermedad
mental.
Los trastornos mentales hacen
parte de las enfermedades crnicas ms incapacitantes.
Slo una pequea parte de los
encuestados, que cumple criterios para cualquier trastorno
mental, ha recibido tratamiento.

Esta metodologa y estos hallazgos no han dejado de tener sus


detractores, los cuales han criticado los resultados sobre prevalencia,
pues consideran que estos instrumentos conducan al sobrediagnstico. Esto es igual a decir que
los problemas inherentes a la conceptualizacin y a la medicin de las
enfermedades mentales han hecho
que la epidemiologa psiquitrica
avance mucho ms despacio que

"

otras ramas de la epidemiologa. Sin


embargo, estos datos sobre prevalencia de las enfermedades han
suscitado el inters de nuevos investigadores en la evaluacin de la
gravedad y de la discapacidad en
las entrevistas psiquitricas (4),(5).
Desafos metodolgicos de la
epidemiologa psiquitrica
Existen dificultades muy
grandes en el abordaje sistemtico
de la enfermedad mental, entre
otros, el estigma sobre esta enfermedad, el subregistro sistemtico,
la dificultad en el acceso a los
servicios de salud mental, la disponibilidad de instrumentos de
evaluacin en psiquiatra validados
para nuestra poblacin, el poco estmulo dado a la investigacin en
Colombia y la dificultad misma en
el acercamiento al objeto de estudio. Frente a esta ltima dificultad,
la epidemiologa psiquitrica dispone de tres herramientas: la
epidemiologa descriptiva, la analtica y la experimental (4),(5).
Epidemiologa descriptiva
La epidemiologa descriptiva
ha sido durante mucho tiempo el
tipo de estudio preferido en psiquiatra, y su objetivo es determinar la
frecuencia de presentacin de los
trastornos mentales en una poblacin, describir los cuadros clnicos,
permitir formular hiptesis sobre

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mecanismos causales, dar informacin bsica para el planteamiento


de las polticas en salud mental y
generar las bases para la investigacin clnica. El problema incluye
entonces diversos aspectos metodolgicos como: la determinacin
de una enfermedad, su frecuencia
en una poblacin especfica y sus
factores de riesgo asociados.
Los tipos de estudio de la epidemiologa descriptiva son:
!

Reporte y serie de casos: son informes preliminares respecto a


casos raros presentes en la prctica y buscan ser ampliamente
descriptivos para plantear las hiptesis que se van a desarrollar
en trabajos posteriores. Pueden
alertar a la comunidad cientfica
sobre la aparicin de nuevas enfermedades.
Estudios de corte transversal:
analiza uno o varios eventos en
salud en un momento (o un periodo) determinado. De manera
general permite describir una
condicin que puede ser un
factor de riesgo o un efecto; se
pueden estudiar dos condiciones
diferentes, pero sin tratar de establecer asociacin, o se pueden
establecer las bases para establecer la asociacin entre dos
o ms factores. En este punto
la dificultad en los estudios de
salud mental radica en la deter-

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minacin de cul es la situacin


que antecede a la otra.
!

Estudios longitudinales: segn la


situacin que se va a revisar, si
se hace durante un periodo suficientemente extenso, permite el
clculo de la incidencia, pues se
revisa cul es la tendencia de
este fenmeno.

En psiquiatra, la epidemiologa descriptiva ha logrado notables


avances. Los estudios de la ECA en
los Estados Unidos o los Estudios
Nacionales de Salud Mental son
slo algunos ejemplos de cmo, con
la creacin de instrumentos de medicin especficos para las
patologas mentales, se logra un
mayor acercamiento a la salud
mental. El hecho de que la edad de
inicio de la mayora de las afecciones psiquitricas sea ms temprana
que las otras condiciones crnicas
ha incrementado el inters en el
estudio epidemiolgico de poblaciones especficas como nios o
adolescentes en todo el mundo. Sin
embargo, el campo de inters no es
slo en el rea comunitaria, sino
que tambin ha tenido importantes aportes en el campo de la
psiquiatra de enlace y cmo las
condiciones mentales afectan patologas orgnicas. Ejemplo de esto es
el reconocimiento de que los trastornos depresivos se comportan
como predictores de mortalidad

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temprana en los sobrevivientes de


un ataque cardiaco (3),(4),(5),(6),(7).
Epidemiologa analtica
En psiquiatra, el campo de la
epidemiologa analtica ha tenido
menor desarrollo que el descriptivo. sta pone a prueba las hiptesis
sobre causalidad o prevencin y
compara los resultados de dos
grupos diferentes. La dificultad particular que afronta este tipo de
estudios en psiquiatra radica en el
problema de la medicin de los fenmenos mentales, pero, sobre
todo, en determinar cmo intervienen estos mecanismos (causales)
en la gnesis de la enfermedad
mental. Los estudios analticos en
epidemiologa psiquitrica son:
Casos y controles
Los casos y controles son un
tipo de diseo metodolgico, en el
cual la seleccin de los sujetos se
hace basndose en la existencia de
la enfermedad (caso) o en su ausencia (control) y se comparan de
acuerdo con la existencia o no de
un factor de riesgo (generalmente
identificado por la literatura mdica o por estudios descriptivos), con
el fin de aclarar el papel que estos
factores tienen en la produccin
de la enfermedad. Las ventajas de
realizar este tipo de estudios en psiquiatra incluyen la posibilidad de
obtener la informacin de entrevis-

"

tas o de otras pruebas, as como de


las historias clnicas, por lo que
pueden resultar econmicos y rpidos de realizar.
El anlisis de este tipo de estudios permite describir tanto las
caractersticas halladas en cada
uno de los grupos como la incidencia del factor de riesgo en cada uno
de ellos, y cuando los dos grupos
se comparan, la fuerza que tiene el
factor estudiado con la enfermedad
o con el riesgo relativo indirecto,
ms conocido como odds ratio (matemticamente se expresa como OR
= ad/bc) y su resultado puede ser
igual o cercano a 1, lo cual indica
que no existe asociacin; mayor de
1, una gran fuerza de asociacin, y
menor de 1, el factor puede ser considerado como protector para el
desarrollo de la enfermedad (4), (5),
(6),(7),(8),(9).
Estudios de cohorte
En los estudios de cohorte los
grupos que se van a comparar se
caracterizan por la presencia o ausencia de un factor de riesgo; luego
se siguen en el tiempo para observar la aparicin y la evolucin de
la enfermedad que se est estudiando. Ambos grupos deben ser
observados peridicamente para
realizar las mediciones previstas en
la hiptesis de trabajo. Al igual que
los estudios de casos y controles,

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permiten evaluar una hiptesis sobre causalidad o prevencin, pero


la diferencia radica en que permiten medir la incidencia (casos
nuevos en un periodo determinado) y la historia natural de una
enfermedad.
El uso de esta metodologa
permite tener un mayor conocimiento de la enfermedad en
relacin con el factor de riesgo
que se va a estudiar; se obtiene
informacin ms exacta sobre la
causa y el efecto en cuestin, pero
a la vez sta es ms costosa y se
afecta por las prdidas o abandonos y por los cambios de criterios
(por ejemplo, diagnsticos o por
la larga duracin del estudio).

Antes de empezar se debe tener


en cuenta cul es la poblacin
que se va a estudiar, la presencia
o ausencia del factor de riesgo, el
estado de salud de los sujetos
(libres de la enfermedad) y con
cules criterios se va a hacer la
medicin del factor de riesgo y de
la enfermedad final (3), (4), (5), (6),
(7), (8), (9).
En cuanto al diseo, el investigador selecciona un grupo de
individuos expuestos a un factor de
riesgo y otro grupo de individuos
sin este factor; les hace seguimiento
durante el tiempo necesario y luego compara la aparicin (incidencia)
de la enfermedad en ambos grupos,
que se agrupan as:

Tabla 1. Casos y controles

Tienen el factor riesgo


Sin el factor de riesgo

Casos
Controles
( tienen la enfermedad)
(sin la enfermedad)
Casos con el factor de Controles con el factor de
riesgo (a)
riesgo (b)
Casos sin el factor de Controles sin el factor de
riesgo (c)
riesgo (d)

En cuanto al diseo, para iniciar un estudio de casos y controles


se selecciona el grupo de pacientes
que tiene la enfermedad (denominados casos) y otro grupo de
pacientes de caractersticas seme-

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jantes, pero que estn libres de la


enfermedad (llamados controles);
en ambos grupos se evala el antecedente de la exposicin al factor
de riesgo y luego se agrupan segn
los resultados encontrados as:

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Tabla 2. Estudios de cohorte

Expuestos al factor
riesgo
No expuestos al factor
de riesgo

Desarrollan la
enfermedad
Desarrollaron la
enfermedad y estaban
expuestos al factor (a)

No desarrollan la
enfermedad
No desarrollaron la
enfermedad y estaban
expuestos al factor (b)

Desarrollaron la
enfermedad y no estaban
expuestos al factor (c)

No desarrollaron la
enfermedad y no estaban
expuestos al factor (d)

La medida de asociacin entre estos estudios se plantea como


el riesgo de sufrir la enfermedad
en el grupo de personas que se
expusieron al factor de riesgo, relacionada con las personas que no
se expusieron al factor. El riesgo
relativo tambin se interpreta segn su valor: en RR>1 el factor de
riesgo est positivamente asociado con el evento; en RR = 1 no hay
fuerza en la asociacin, y menor
de 1 puede ser considerado como
factor protector (3), (4), (5), (6), (7),
(8), (9).
Los estudios analticos en
psiquiatra han sido poco considerados frente a los descriptivos; la
razn puede obedecer al desconocimiento de los mecanismos
causales en la aparicin de la
enfermedad mental, y los factores
de riesgo que hasta el momento se
conocen son ms inespecficos y
estn ms ligados a condiciones
poco modificables como edad, sexo
o grupo social al que se pertenece.
Sin embargo, se han hecho grandes investigaciones en aspectos

como trauma obsttrico y aparicin


de trastornos psicticos, traumas
graves en la infancia y aparicin de
rasgos antisociales en el adulto (5).
Epidemiologa experimental
La epidemiologa experimental tambin analiza la diferencia
entre dos grupos, pero sobre uno
de ellos ha realizado una modificacin experimental. Son importantes
en el campo de la psiquiatra
porque constituyen mtodo de
referencia para la evaluacin de la
eficacia de medidas teraputicas,
preventivas o de otras intervenciones, tanto clnicas como de salud
pblica, y son un tipo especial de
estudio de cohorte. Estos estudios
no estn libres de sesgos o de azar,
por lo cual deben ser especficos en
su diseo y aplicacin. Un ejemplo
de stos es el ensayo aleatorio controlado, donde los sujetos que se
van a intervenir se asignan al azar
para recibir una intervencin experimental; las caractersticas de
ambos grupos deben ser semejantes y se evala la respuesta a esta
intervencin.

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En todos los estudios, pero


particularmente en stos, se deben
tener en cuenta las consideraciones ticas, sobre todo en el contexto
de los ensayos clnicos, ya que se
han presentado muchas discusiones respecto a lo incierto o aleatorio
en la escogencia de los pacientes
en los diferentes grupos de estudio, como si la intervencin es con
placebo o se comprueba que una
intervencin es mejor que otra.

Aunque han existido importantes adelantos en este campo,


quedan muchos aspectos por explorar e investigar, que van a mejorar
indiscutiblemente la salud mental
de la poblacin.

1.

Diccionario de epidemiologa.
Oxford: Oxford University Pres; 1988.
Epidemiologa.

Otro aspecto importante


tiene que ver con la firma del consentimiento informado para la
participacin en cualquiera de los
estudios, particularmente en la
poblacin que tiene comprometida
su capacidad de decisin.

2.

Rodrguez Artalejo F. Epidemiologa


clnica frente a epidemiologa de salud pblica. Rev San Hig Pub 1992;
66:111-3.

3.

Gonzlez de Rivera JL, Rodrguez


Pulido F. El mtodo epidemiolgico
en salud mental. Barcelona: MassonSalvat; 1993.

4.

Kessler Ronald C. Psychiatric epidemiology: select recent advances and


future directions. Bulletin of the World
Healt Organization 2000;78(4):46474.

5.

Herrn Gmez JA. Epidemiologa


psiquitrica 2000. Available from:
http://www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/html/informacion

6.

Valanis B. Epidemiology in health


care. 3rd ed. Stanford: Appleton and
Lange; 1999.

7.

Gordis L. Epidemiology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company;


2000.

8.

Fletcher R, Fletcher S. Clinical epidemiology: the essentials. Baltimore:


Williams and Wilkins; 1997.

9.

Ruiz Morales A, Gmez-Restrepo C.


Investigacin clnica: epidemiologa
clnica aplicada. Bogota: Centro Editorial Javeriano, CEJA; 2001.

Bibliografa

Conclusin
La epidemiologa psiquitrica
es una herramienta clave en la salud mental, pues ha sido adaptada
y desarrollada con una variedad de
mtodos y de procedimientos para
el complejo estudio de los fenmenos mentales. De su aplicacin se
podrn obtener polticas de salud
realmente efectivas y dirigidas a las
verdaderas necesidades de la poblacin. La validez de la informacin
de la prevalencia y los factores de
riesgo asociados generarn hiptesis para probar el desarrollo de
modelos diagnsticos y de atencin
en la prctica clnica y de prevencin en todos los mbitos.

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