Está en la página 1de 9

Apuntes de Clases

Neoplasias
1. Aspectos Generales
NEOPLASIAS
El trmino neoplasia significa literalmente "nuevo crecimiento". Bsicamente, las
neoplasias son disturbios del crecimiento caracterizados por una proliferacin celular
anormal, excesiva, sin detencin y sin sentido biolgico. Esta proliferacin excesiva
se manifiesta como el surgimiento de una masa anormal de tejido, la cual puede formar
una entidad slida o bien ser de clulas libres o circulantes. Las neoplasias pueden surgir
de cualquier tejido del organismo y es un fenmeno que puede afectar a todas las especies
de metazoos, incluyendo a los vegetales. Se ha encontrado vestigios de neoplasias en
dinosaurios y en momias humanas de gran antigedad.
Las neoplasias conforman una gran variedad de entidades clnicas, son de carcter no
adaptativo y en su base hay una alteracin de la respuesta de las clulas neoplsicas a
los mecanismos que regulan la proliferacin, la diferenciacin y la muerte celular
programada. Su crecimiento es virtualmente autnomo ya que slo depende del husped
en cuanto a nutricin, irrigacin y a veces a estmulos hormonales. El crecimiento
neoplsico suele no ser uniforme a lo largo del tiempo, presentando etapas de mayor o
menor crecimiento e incluso, en ocasiones, detencin y regresin. Estas y otras
caractersticas permiten distinguirlas claramente de otras alteraciones que afectan a la
masa tisular tales como hiperplasia e hipertrofia.
Antes de profundizar en el tema, es necesario aclarar la
nomenclatura utilizada en estas patologas. De acuerdo a
su comportamiento o evolucin clnica, se distinguen
Neoplasias Benignas y Neoplasias Malignas. Las
neoplasias malignas se denominan Cncer, palabra
acuada por los antiguos griegos que significa cangrejo
(kankrinos).El trmino benigno se aplica a neoplasias que
generalmente no ponen en juego la vida del paciente,
que crecen lentamente y que no se diseminan a
distancia.
En general son extirpables quirrgicamente sin presentar recidivas. Evidentemente,
el grado de compromiso y peligrosidad que presentan, depender de su ubicacin
anatmica y tamao. As, una neoplasia benigna ubicada en cerebro, puede provocar la
muerte del paciente.Las neoplasias malignas o cncer son de crecimiento rpido, invaden
y destruyen tejidos, se diseminan a rganos distantes y llevan al individuo a la muerte a
menos que se lo someta a un tratamiento oportuno y adecuado.
Caractersticas generales de las Neoplasias:
Las principales caractersticas que permiten distinguir a las neoplasias benignas de las
malignas se refieren a modo de crecimiento, comportamiento en relacin a tejidos y
rganos vecinos, caractersticas histopatolgicas o tisulares y caractersticas citolgicas.
El modo de crecimiento de las neoplasias benignas es generalmente expansivo con
formacin de una cpsula que lo separa de los tejidos vecinos. Las malignas en cambio,
crecen infiltrando, invadiendo y reemplazando al tejido circundante, lo cual se traduce en
una destruccin del tejido incluyendo vasos y terminaciones nerviosas y en una
insuficiencia del rgano afectado. La velocidad de crecimiento es generalmente lenta y
progresiva en las benignas, pudiendo detenerse o regresar en algunos casos.

Las neoplasias malignas en cambio, presentan


una velocidad de crecimiento que depende de
la etapa de su evolucin y del tipo de cncer.
Algunos suelen presentar una velocidad de
crecimiento lenta durante aos (etapa
asintomtica), hasta que en una determinada
etapa inician un crecimiento muy rpido que
mata al husped en poco tiempo. Otros en
cambio, presentan un comportamiento muy
agresivo
desde
el
inicio,
aumentando
rpidamente de tamao, diseminndose y
produciendo la muerte unos pocos meses
despus de su deteccin. La rapidez del
crecimiento canceroso se correlaciona con el grado de diferenciacin de las clulas que lo
componen. Los cnceres muy anaplsicos, esto es muy poco diferenciados, suelen ser ms
agresivos que aquellos ms diferenciados.
El comportamiento en relacin a tejidos y rganos vecinos es tambin diferente en
ambos tipos de neoplasias. En las benignas, en tejido neoplsico empuja al tejido
circundante, sin provocarle mayores alteraciones a menos que su localizacin, en zonas de
estructuras rgidas, le impida su expansin. En este caso, el tejido neoplsico comprime al
tejido circundante, produciendo diversas alteraciones tales como dolor, obstruccin de
conductos, isquemia etc. Las neoplasias malignas, como se ha dicho, presentan un modo
de crecimiento altamente destructivo, infiltrando, invadiendo, alterando y reemplazando el
tejido circundante.
Estas generalizaciones, son sin embargo, bastante relativas. En muchas ocasiones el
comportamiento de neoplasias benignas y malignas difiere del que hemos descrito. Tal es
as que existen neoplasias benignas que
presentan una velocidad de crecimiento mayor
que neoplasias malignas. Recordemos que el
crecimiento neoplsico depende en cierta
medida de condiciones propias del husped
tales como nutricin y niveles hormonales.
Asimismo, existen neoplasias benignas que
carecen de cpsula (hemangiomas) y neoplasias
malignas que presentan estructuras similares a
una cpsula (carcinoma de clulas renales).
En todo caso, la caracterstica que mejor
permite diferenciar ambos tipos de neoplasias
es la potencialidad de generar metstasis que presentan las neoplasias malignas y
que est ausente en la benignas. La metstasis, como veremos ms adelante, surge a raz
de la colonizacin por clulas cancerosas, de rganos distantes de la neoplasia primaria.
Las caractersticas histopatolgicas y citolgicas de las neoplasias permiten, en la
mayora de los casos, establecer su carcter de benigna o maligna. Sin embargo, es
importante recalcar que no hay un lmite preciso entre ambas, existiendo muchas
ocasiones en que neoplasias de comportamiento relativamente benigno presentan
caractersticas citolgicas que suponen malignidad y viceversa. El histopatlogo debe
efectuar un estudio acabado de mltiples aspectos estructurales de la muestra que est
examinando y relacionar sus hallazgos con las historia clnica del paciente portador de esa
neoplasia para llegar a un diagnstico acertado.

Las caractersticas de las clulas parenquimatosas de las neoplasias son las ms


importantes para su diagnstico histopatolgico. Entre estas, el grado de diferenciacin
de las clulas es el aspecto de mayor relevancia. Existen neoplasias cuyas clulas son
diferenciadas, en otras son parcialmente diferenciadas y en otras, totalmente
indiferenciadas (anaplsicas). En general las neoplasias benignas presentan clulas
homotpicas, vale decir, con un grado de diferenciacin similar a las del tejido que les di
origen. Por ejemplo, el tejido del fibroma ovrico mostrado en la lmina anterior muestra la
presencia de numerosos y apretados fibroblastos. Existen neoplasias benignas con gran
cantidad de estroma, (desmoplasia), que muchas veces comprimen al tejido como se
aprecia en este fibroadenoma mamario
Las neoplasias malignas pueden ser desde bien diferenciados hasta totalmente
anaplsicas. Tal como se observa en la figura que sigue, el grado de diferenciacin es
diferente y ello se correlaciona por supuesto con la evolucin de la enfermedad. En el
primer panel vemos un adenoma pleomrfico, que es considerado benigno, luego en el
carcinoma gstrico se aprecia que aun se mantiene la estructura glandular, lo que denota
un relativo grado de diferenciacin. Mas adelante en el carcinoma de clulas escamosas, el
parecido de las clulas con aquellas que les dio origen es menor. Finalmente en el
carcinoma anaplsico de endometrio se puede observar una alto grado de pleomorfismo,
aberraciones y monstruosidades celulares y mitosis atpicas.

La anaplasia es considerada como la caracterstica citolgica principal que denota


malignidad. Existen evidencias contundentes que apuntan a que el cncer surge de la
transformacin de una clula stem indiferenciada presente en los tejidos. De acuerdo a
esto, las neoplasias malignas diferenciadas representaran neoplasias que surgieron de una
clula indiferenciada y que han ido diferencindose con el tiempo. Las neoplasias
anaplsicas estaran conformadas por clulas inicialmente indiferenciadas que no lograron
diferenciarse a lo largo de su evolucin. Las neoplasias malignas anaplsicas presentan
una serie de caractersticas morfolgicas y funcionales: las clulas y ncleos son
pleomrficos, vale decir, en una misma neoplasia hay clulas y ncleos de diferente
tamao y forma; la disposicin celular es desordenada (displasia) habindose perdido la
arquitectura normal del tejido; los ncleos son aneuploides, generalmente
hipercromatnicos y el citoplasma es basfilo; presentan uno o ms nucleolos de gran
tamao; la relacin ncleo/citoplasma est aumentada (1:1 en vez de 1:4 o 1:6 que es lo
normal). Adems de anaplasia, las neoplasias malignas presentan generalmente mltiples
mitosis, algunas de ellas atpicas, polinucleacin, aneuploidas y diversas atpias y
monstruosidades celulares. Observe dichas alteraciones en las lminas que siguen:

El estroma vascularizado es un factor crtico para la supervivencia y crecimiento de una


neoplasia ya que le aporta nutricin y oxgeno. Las neoplasias benignas, debido a su
crecimiento relativamente lento, tienen en general una adecuada cantidad de estroma,
incluyendo muchas veces una cpsula fibrosa. Las clulas cancerosas secretan un factor
angiognico que induce la proliferacin de vasos en el estroma. Sin embargo, cuando su
tamao es muy grande y su crecimiento muy rpido, la irrigacin se hace insuficiente y el
centro de la masa tumoral sufre necrosis. Esto tiene una serie de consecuencias nefastas
para el enfermo, ya que conduce a hemorragias, infecciones etc.
Caractersticas bioqumicas de las clulas neoplsicas:
Las clulas cancerosas presentan diversos cambios bioqumicos a lo largo de su evolucin,
sin embargo ninguno de ellos es exclusivo del estado canceroso.
A medida que las clulas malignas se van haciendo ms anaplsicas, la maquinaria
enzimtica se simplifica, mantenindose vigentes slo las funciones metablicas bsicas
necesarias para vivir y multiplicarse. Sin embargo la inestabilidad gentica de las clulas
cancerosas trae como consecuencia, en algunos casos, la sntesis ectpica de hormonas u
otros productos especficos. As, algunos tipos de cncer broncognico secretan hormona
tirodea, algunos fibrosarcomas que secretan insulina, etc. La consecuencias que produce
esta secrecin de hormonas sobre el paciente forma parte del denominado sindrome
paraneoplsico. Otros cnceres expresan receptores para hormonas, respondiendo a su
estimulacin y constituyendo los llamados cnceres hormonodependientes. Esta
caracterstica es utilizada en el tratamiento de algunas neoplasias con hormonas por
ejemplo, tratamiento de cncer de prstata con estrgenos.
Algunos cambios bioqumicos que suelen observarse en clulas cancerosas son:

a) Disminucin del cAMP y aumento del cGMP.


b) Alteracin en la fosforilacin de protenas.
c) Sntesis de Factor de Crecimiento Tumoral ( TGF ) el que estimula la proliferacin celular.
d) Secresin de proteasas y otras enzimas que facilitan la metstasis.
e) Prdida o modificacin de glicoprotenas de membrana lo que se manifiesta como una
menor adhesividad intercelular. Esto facilita tambin la metstasis.
f) Alteracin de la permeabilidad de la membrana citoplasmtica y en sus cargas de
superficie.
g) Presencia de neoantgenos responsables del surgimiento de respuestas inmunes
adaptativas tendientes a eliminar las clulas cancerosas.
h) Expresin cualitativa o cualtitativamente alterada de receptores para factores de
crecimiento (G.F.)
i) Secresin alterada de factores de crecimiento.
Principales alteraciones citogenticas:
Se ha descrito gran cantidad de alteraciones citogenticas en la mayora de los cnceres
humanos. Estas anormalidades cromosmicas pueden ser causa o consecuencia
del fenmeno canceroso. As, en algunos tipos de cncer las alteraciones cromosmicas
no son al azar y se repiten en un alto porcentaje de los casos. Esto sugiere que son un
evento primario en el desarrollo de esos cnceres. Por otro lado, al progresar el crecimiento
canceroso, se observa una inestabilidad gentica cada vez mayor lo que se traduce en el
surgimiento de diversas alteraciones cromosmicas que surgen al azar.
Las anormalidades especficas o primarias ms comunes son las translocaciones
balanceadas, las deleciones cromosmicas y las manifestaciones citogenticas
de amplificaciones gnicas.
Estas anormalidades han sido identificadas en la
mayora de las leucemias y linfomas y ltimamente en neoplasias no hematopoyticas. Por
ejemplo, el cromosoma filadelfia (Ph1) presente en leucemia mielgena crnica representa
una translocacin balanceada entre los cromosomas 22 y 9 y est presente en un 90% de
los casos. En el Linfoma de Burkitt se observa una translocacin entre los cromosomas 8 y
14. En el Retinoblastoma existe una delecin de la banda q14 en el cromosoma 13. Como
veremos ms adelante, estas alteraciones se relacionan con activacin de proto-oncogenes
y genes supresores, eventos responsables en primera instancia de la transformacin
maligna.
Principales repercusiones clnicas de las neoplasias.
Las Neoplasias Benignas pueden causar dao significativo al husped a travs de
cuatro mecanismos fundamentales:
a. Ejerciendo presin sobre conductos, vasos sanguneos u rganos. Esto se traduce en
obstruccin, isquemia
y atrofia respectivamente. Ejemplos: ictericia por obstruccin de conductos biliares,
obstruccin de urter por adenoma prosttico, compresin de hipfisis o areas cercanas
por adenoma hipofisiario, parlisis por compresin de rea motora por un glioma, etc.
b. Presentando actividad funcional. Las neoplasias benignas de tejido endocrino
elaboran hormonas con mayor frecuencia que
las malignas correspondientes. Las
consecuencias clnicas de este hecho dependern de la hormona en cuestin.
c. Presentando ulceracin, hemorragias e infecciones especialmente cuando estn
ubicadas en superficies corporales (piel, mucosas).
d. Sufriendo malignizacin lo cual es poco frecuente a excepcin de algunas neoplasias
tales como plipos adenomatosos de clon que se malignizan en un gran porcentaje de los
casos.

Las manifestaciones clnicas de las Neoplasias Malignas revisten una mucho mayor
gravedad y se deben en general a cuatro propiedades que estas presentan: crecimiento
expansivo, crecimiento infiltrativo, crecimiento destructivo y necrosis de la neoplasia.
a. Crecimiento expansivo: hinchazn y aumento del tamao del rgano afectado.
Ejemplos: presencia de tumoraciones en la superficie corporal y conductos, linfadenopata,
hepatomegalia y esplenomegalia. Obstruccin del tracto respiratorio con manifestaciones
tales como tos, ronquera y disnea. Obstruccin del tracto alimentario con problemas tales
como disfagia, vmitos, distencin abdominal, constipacin y clicos. Obstruccin de
conductos biliares y pancreticos con presencia de ictericia. La presin provocada por la
masa de tejido
neoplsico puede manifestarse como dolor, edema y exudacin en
serosas (pleura, pericardio, peritoneo, etc).
b. Crecimiento infiltrativo: fijacin de rganos normalmente mviles a la palpacin por
ejemplo, de ndulos en la piel, tiroides, mama y crvix. Dolor por infiltracin de diversos
plexos nerviosos. Parlisis por alteracin de los plexos braquial, lumbrosacro y otros.
c. Crecimiento destructivo: prdida de la continuidad conduciendo a fracturas de
huesos y perforacin de los tractos respiratorio, alimentario y genitourinario. Impedimento
motor
y sensorial cuando afecta al sistema nervioso central. insuficiencia del rgano
afectado, por ejemplo, anemia, neutropenia y trombocitopenia en algunas leucemias y
mielomas, hipofuncin hormonal cuando afecta glndulas endocrinas, etc..
d. Necrosis del tumor: efectos locales tales como ulceraciones que no cicatrizan.
Hemorragias:
hemoptisis,
melena,
hematuria,
metrorragia,
sangramiento
postmenopusico, etc.
Infecciones e inflamaciones que producen dolor, fiebre y malestar. La presencia e
intensidad de estas manifestaciones depender obviamente de la localizacin de la
neoplasia, de su tiempo de evolucin, tamao, velocidad de crecimiento y grado de
anaplasia.
Existe adems una serie de manifestaciones generales que son compartidas por la
mayora de los pacientes de cncer, independientemente de la naturaleza de su
neoplasia. Estas incluyen:
Prdida de peso que puede llegar a caquexia. Entre los mecanismos responsables se
cuentan el efecto de productos txicos del tumor, baja sntesis proteica, anorexia,
competencia metablica y aumento de los requerimientos calricos.
Anemia como consecuencia de hemorragias, depresin de la mdula osea y bajo nivel
nutricio. Cabe hacer notar que los distintos tratamientos para el cncer, especialmente
quimio y radioterapia provocan una depresin hematopoytica importante.
Inmunodepresin. Las respuestas inmunes tanto inespecficas (inflamacin) como
especficas ( humoral y celular) se ven
afectadas por la presencia del cncer y con
mayor razn si el paciente est sometido a tratamientos con drogas citostticas o con
radiacin. Esto se manifiesta como una mayor suceptibilidad a padecer estados infecciosos
de diversa ndole.
Fiebre por efecto de pirgenos exgenos y endgenos liberados a raz de infecciones,
inflamaciones y respuestas adaptativas.
Otras: insuficiencia renal, dolor, anorexia e hiperactividad hormonal en algunos casos.
De todos los mecanismos de agresin de las neoplasias malignas, la Metstasis es
aquel que ms seriamente compromete la vida del paciente. En todo cncer, por
definicin, existe la potencialidad de generar metstasis, esto es, de colonizar rganos
distantes con clulas cancerosas generando masas neoplsicas secundarias. Su presencia
reproduce en otros rganos, los efectos nocivos de la neoplasia primaria. El paciente, en
etapa terminal, puede presentar mltiples focos metastsicos, hablndose en este caso de
cncer diseminado en el cual no hay mayores posibilidades de tratamiento y mejora.

La probabilidad de metastatizar de una neoplasia depende de una serie de caractersticas


tales como tejido de origen, grado de anaplasia, etapa evolutiva y estado general del
paciente. As, existen cnceres altamente metastizantes tales como el melanoma maligno,
adenocarcinoma mamario, cncer de colon, ovario, estmago y otros. Ms an, cada
neoplasia presenta uno o ms lugares preferenciales para establecer metstasis.
Uno de los tipos de cncer con mayor potencial de generar metstasis

Existen tambin neoplasias malignas que muy raramente metastatizan tales como el
cncer de clulas gliales del S.N.C. y el carcinoma de clulas basales de la piel.
Principios de diagnstico y tratamiento
El cncer es considerado por la poblacin en general como una enfermedad
"incurable". Esto se debe, en parte, a la alta mortalidad que produce debido a que se
diagnostica tardamente. Es una enfermedad de larga evolucin que suele dar
sintomatologa cuando ya es tarde para un tratamiento efectivo. Es por lo tanto de vital
importancia un diagnstico precoz, en etapas en que an se puede salvar la vida del
paciente con un tratamiento adecuado. Existen sin embargo, neoplasias malignas que
responden efectivamente al tratamiento.
La consulta al mdico ante cualquier sntoma que sugiera la presencia de una neoplasia
maligna es considerada como primera norma bsica en el diagnstico oportuno del cncer.
El Instituto Nacional del Cncer de EEUU ha elaborado una lista de ocho condiciones que, al
estar presentes en una persona, lo debieran inducir a consultar:
1.- Cambio en una verruga o lunar.
2.- Ndulo en el pecho u otra parte (autopalpacin).
3.- Herida que no cicatriza.
4.- Hemorragia de cualquier fuente (hemoptisis, melena, metrorragia).
5.- Ronquera persistente o tos persistente.
6.- Dificultad en tragar o indigestin persistente.
7.- Cambio persistente en los hbitos urinarios y fecales.
8.- Prdida de peso sin causa aparente.
La actitud del equipo mdico es tambin muy importante en la deteccin precoz del
cncer. Un exmen fsico completo y una anamnesis acuciosa en la atencin primaria son
de gran importancia ya que permiten sospechar de la existencia de enfermedad maligna
en pacientes que consultan por otras afecciones. Ante la ms leve sospecha, se debe

descartar la presencia de neoplasias mediante los numerosos mtodos de diagnstico


actualmente existentes.
Entre los mtodos de diagnstico precoz que se efectan o debieran ser efectuados en
forma peridica a la poblacin susceptible o de alto riesgo, se cuentan el estudio citolgico
de muestras provenientes del cuello uterino ( Papanicolaou ), de estmago, bronquios y
otras secreciones orgnicas. La aplicacin de estos mtodos, ha permitido, por ejemplo,
disminuir significativamente la mortalidad por cncer cervicouterino. En Japn, la
endoscopa gstrica y el anlisis citolgico ha significado una disminucin drstrica del
cncer de estmago, muy frecuente en ese pas.
El tratamiento del paciente canceroso puede ser de distinta naturaleza
dependiendo del tipo de tumor, su ubicacin, el grado de anaplasia y la presencia o
ausencia de metstasis.
En general existen cinco mtodos no excluyentes en el tratamiento del cncer: Ciruga,
Radioterapia, Quimioterapia, Terapia Hormonal, y en forma ms bien experimental,
Inmunoterapia. Todos estos mtodos teraputicos presentan, sin embargo, problemas para
el paciente.
La ciruga es el tratamiento ms efectivo cuando el cncer es resecable y no afecta
masivamente a un rgano vital. Sin embargo, aumenta el riesgo de diseminacin y
metstasis y es inmunodepresora.
La radioterapia se aplica especialmente a cncer cerviocuterino, de mama, piel,
cavidad oral, hueso, cerebro y en linfosarcomas y linfomas, con diversa probabilidad de
xito dependiendo del tamao y localizacin entre otros. Como efectos adversos, produce
lesiones tisulares en las zonas circundantes al tumor, diarreas y deplecin de mdula sea
entre otros.
Los principales tratamientos hormonales consisten en gonadectoma en carcinoma
mamario y prosttico. Tambin se efecta aplicacin de hormonas en cncer de mama,
prstata, endometrio y tiroides. Esto puede traer como consecuencia, una masculinizacin
en la mujer o feminizacin en el hombre.
La quimioterapia basa en la administracin de drogas citostticas, antimetabolitos
y antibiticos. Estas drogas matan o detienen la proliferacin de las clulas cancerosas.
Sin embargo, produce en los pacientes una serie de reacciones adversas debido a que la
accin de los frmacos es inespecfica y afecta tambin a clulas de tejidos sanos. La
quimioterapia produce inhibicin de la hematopoyesis la que se traduce en anemia,
leucopenia y trombocitopenia; inmunodepresin que aumenta la susceptibilidad a todo tipo
de infecciones; efectos txicos, alopesa, ulceracin de mucosas, alteraciones de la piel,
malestar y vmitos entre otros.
Finalmente, la inmunoterapia se basa en que las clulas cancerosas poseen
neoantgenos, pudiendo ser considerados como un alotrasplante aceptado. La
inmunoterapia, an en estado experimental, trata de ayudar al organismo a rechazar al
tumor, estimulando de diversas maneras al sistema inmune adaptativo.
Los pacientes con cncer presentan una serie de caractersticas psicolgicas
particulares que requieren de una actitud especial del equipo mdico en su tratamiento. Se
caracterizan por presentar desesperanza, sensacin de prdida de control, dificultad de
aceptacin de la muerte, angustia por miedo al dolor y la mutilacin, miedo al abandono,
sensacin de soledad, rabia e impotencia. Es importante la existencia de un mdico
referente que asuma la responsabilidad de su tratamiento an cuando este es efectuado
por un equipo mdico.

* * * * * * * * * * * * *

* * *