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Anatoma Patolgica

Hgado y Vas Biliares


Resumen de:
Patologa Estructural y Funcional
Robbins y Cotran
8va Edicin.

Dr. Gabriel Vallenilla

Hgado y Vas Biliares.

Colestasis.
Clnica: Se define como la retencin de bilirrubina, se puede deber a una obstruccin intra o
extraheptica de las vas biliares o a defectos de la secrecin en los hepatocitos.
Macro: Un hecho comn a la colestasis obstructiva y no obstructiva es la acumulacin del
pigmento biliar dentro del parnquima heptico. En los canalculos biliares dilatados se ven
tapones de bilis alargados, de un color verde o pardo.
Micro: La rotura de los canalculos conduce a la extravasacin de la bilis, que es fagocitada
con rapidez por las clulas de kupffer. La estasis biliar y la presin retrgrada inducen la
proliferacin de las clulas epiteliales de los conductos y la aparicin de asas y duplicaciones
de conductos y conductillos en los espacios porta. Se puede apreciar edema del espacio porta
e infiltrados de netrfilos periductales.

Procesos Inflamatorios
Hepatitis vricas
Clnica: El trmino se aplica a las infecciones hepticas causadas por un grupo de virus
conocidos como virus hepatotropos, que son virus de la hepatitis A, B, C, D, E.
Macro: La hepatitis viral aguda produce un cuadro necroinflamatorio difuso del hgado
afectando primariamente el parnquima lobular, el hgado estar aumentado de peso y
tamao de manera difusa con edema.
Micro: El cuadro histolgico de las hepatitis virales agudas A, B, C, D y E y los hallazgos
inmunopatolgicos son semejantes. Se observan tres caractersticas:
a. Degeneracin hepato-celular manifestada por dos tipos de necrosis, la degeneracin
eosinoflica del citoplasma y la degeneracin hidrpica del hepatocito.
b. Signos de regeneracin de las clulas hepticas manifestada por mitosis con presencia
de clulas bi o multinuceladas; y
c. Un proceso inflamatorio manifestado por la hipertrofia de las clulas sinusoidales de
Kupfer y la infiltracin de los sinusoides y de las reas portales por clulas
inflamatorias, predominando los linfocitos, los macrfagos, algunas clulas
plasmticas y esoinfilos, con muy pocos neutrfilos.

Hepatopata Alcohlica.
Clnica: El consumo de alcohol, es la principal causa de hapatopata en el mundo. El Amrica
la hepatopata alcohlica afecta a ms de 2 millones de habitantes y causa unas 27000 muertes
al ao.
Esteatosis Heptica:
Macro: El hgado est aumentado de tamao, de consistencia blanda, color amarillo y
aspecto grasoso, la esteatosis es reversible.
Micro: Acumulacin de vesculas intracelulares de lpidos, que con el tiempo crean vesculas
mayores que desplazan el ncleo hacia la periferia.
Hepatitis Alcohlica:
Micro: Se caracteriza por edema de los hepatocitos, cuerpos de Mallory (Cmulos
citoplasmticos eosinfilos), neutrfilos atravesando el lobulillo heptico y fibrosis.
Cirrosis:
Clnica: Ocupa la 12 causa de muerte en Amrica y es responsable de la mayora de las
muertes de causa heptica. Es la fase final de las hepatopatas crnicas.
Macro: Hgado de tamao normal o pequeo, aumentado de consistencia. Se observa difusa
y homogneamente micronodular (1 a 3 mm) con tabiques conjuntivos rosado- blanquecinos,
deprimidos, firmes o elsticos, que rodean completamente los ndulos
Micro: Tabiques fibrosos en puentes o bandas delicadas que unen los espacios porta entre s
y los espacios porta con las venas hepticas terminales. La fibrosis es la principal
caracterstica del dao progresivo del hgado.
Cirrosis Biliar Secundaria:
Clnica: Se debe a una obstruccin extraheptica de las vas biliares, cursa con
hiperbilirrubinemia directa, no tiene predileccin por sexo.
Macro: Micro y macronodulos a predominio de los ltimos, edema del espacio porta.
Micro: Estasis biliar prominente, proliferacin de conductillos biliares con neutrfilos
circundantes.
Cirrosis biliar Primaria:
Clnica: Es idioptica, afecta ms al sexo femenino, de instauracin insidiosa.
Macro: Igual a la cirrosis biliar secundaria.
Micro: Infiltrado linfoctico denso en espacios porta con destruccin granulomatosa de vas
biliares.

Condiciones Pseudotumorales
a) Hiperplasias Nodulares: En el hgado no cirrtico pueden encontrarse ndulos
hepatocelulares hiperplsicos aislados o mltiples.
b) Hiperplasia Nodular Focal. Es una tumoracin espontanea, que afecta sobre todo a
mujeres jvenes o de mediana edad, y su pronstico es excelente
Ndulo bien delimitado, no encapsulado, cuyo dimetro puede alcanzar varios
centmetros. De color ms claro que el resto del hgado y, a veces, es amarillo.
Muestra una tpica cicatriz central deprimida y estrellada, de color blanco-grisceo,
de la que irradian tabiques fibrosos hacia la periferia. Contiene grandes vasos,
generalmente arteriales, que muestran hiperplasia fibromuscular tpica, contienen
focos de intensa infiltracin linfocitaria y proliferacin exuberante de conductos
biliares a lo largo de sus bordes. El parnquima situado entre los tabiques est
constituido por hepatocitos normales.
c) Hiperplasia Nodular Regenerativa. Afecta a todo el hgado y est formado por
ndulos aproximadamente esfricos, sin fibrosis.

Neoplasias Benignas:
Hemangiomas cavernosos: Son ndulos blandos, de color rojo-violceo, bien definidos, con
dimetros generalmente inferiores a 2 cm y, a menudo, situados directamente bajo la cpsula.
Adenoma Heptico:
Clnica: Ms frecuente en mujeres, se asocia al consumo de anticonceptivos orales.
Macro: Son ndulos solitarios, amarillo-pardo, localizados con frecuencia debajo de la
cpsula, de hasta 30 cm de dimetro.
Micro: Formados por sbanas y cordones de clulas tpicas, la esteatosis es frecuente.

Tumores Malignos.
Hepatoblastoma:
Clnica: Es el tumor ms frecuente en el hgado en nios, el tumor es fatal en pocos aos.
Macro: Similar a otros tumores malignos.
Micro: Formado por pequeas clulas poligonales, dispuestas en acinos, tbulos o
estructuras papilares, puede contener focos de diferenciacin mesenquimatosa.

Carcinoma Hepato-celular:
Clnica: Es el tumor ms frecuente de hgado, representa la tercera causa de muerte por
cncer, la infeccin por virus de hepatitis B es un factor de riesgo elevado para el desarrollo
del tumor.
Macro: Puede aparecer como una masa unifocal o como un cncer infiltrante difuso, son
ms plidos que el parnquima que los rodea, a veces de color verdoso.
Micro: Puede variar desde lesiones bien diferenciadas a lesiones muy anaplsicas. En las
lesiones bien diferenciadas las clulas se disponen de forma trabecular o un patrn acinar.
Carcinoma Fibrolamelar:
Clnica: Constituye el 5% de los cnceres de hgado, se presenta en varones adultos jvenes
con mayor frecuencia.
Macro: nico tumor grande, duro con bandas fibrosas que lo atraviesan.
Micro: Formado por clulas poligonales bien diferenciadas que crecen en nidos o cordones
y se separen por lminas de colgeno denso, las clulas tienen abundante citoplasma
eosinfilo y nuclolos prominentes.
Angiosarcoma es similar a los de otras localizaciones. Se originan a partir de los vasos
sanguneos del hgado; se observa hiperplasia hepatocitaria, dilatacin sinusoidal,
crecimiento de clulas endoteliales y pleomorfismo e hipercromatismo nuclear, con exceso
de trama reticular y fibrosis portal y subcapsular.

Colangiocarcinoma:
Clnica: No suele detectarse hasta que se encuentra en un estadio avanzado, por lo que el
pronstico es malo, siendo habitual que la muerte se produzca en los 6 meses siguientes.
Macro: Puede aparecer como una masa nica grande, ndulos multifocales diseminados y
de tamao variable o como cncer infiltrante difuso.
Micro: Los colangiocarcinomas son parecidos a los adenocarcinomas de otras partes del
organismo y pueden mostrar una amplia gama de variantes morfolgicas. La mayora son
moderadamente diferenciados y esclerosantes, con estructuras glandulares y tubulares bien
definidas, revestidas por clulas epiteliales cubicas o cilndricas bajas algo anaplsicas. A
menudo estos tumores muestran una intensa desmoplasia, con un estroma denso de colgeno
que separa los elementos glandulares.

Tumores Metastsicos.
Las lesiones metastsicas del hgado son mucho ms frecuentes que las primitivas.
Los tumores que con mayor frecuencia producen metstasis hepticas son:

Cncer de Mama
Cncer de Pulmn
Cncer de Colon
Incluidos tambin las Leucemias y Linfomas.

Vescula Biliar
Colelitiasis: se refiere a la formacin de clculos en las vas biliares, sobre todo en
la vescula. Cerca del 80% de estos cristales estn constituidos por cristales de colesterol, el
resto son cristales pigmentados de color negro.
a) Clculos de colesterol: cuando las concentraciones de colesterol superan la
capacidad solubilizante de la bilis (supersaturacin), aquel no puede ya permanecer disperso
y precipita como cristales slidos de monohidrato de colesterol.
Morfologa: Son de color amarillo plido y redondeado u ovalados, con una superficie
externa dura y finamente granular; al corte muestran empalizada cristalina radial brillante,
cuando las proporciones de bicarbonato clcico, fosfato y bilirrubina aumentan, los clculos
adoptan otro color y al corte pueden aparecer laminados y de color blanco grisceo o negro.
Lo ms frecuente es encontrar varios clculos, con dimetros que pueden alcanzar varios
centmetros. Los clculos formados fundamentalmente por colesterol son radiotransparentes.
b) Clculos pigmentados: Son mezclas de sales clcicas insolubles de bilirrubina no
conjugada y de sales de calcio inorgnicas. La bilirrubina no conjugada aumenta cuando la
infeccin de la va biliar induce a la liberacin de -glucoronidasas microbianas, que
hidrolizan los glucurnidos de bilirrubina. Por tanto, las infecciones por Escherichia coli,
Ascaris lumbricoides aumentan las probabilidades de formacin de clculos pigmentados.
Otra posibilidad es una hemolisis intravascular de lugar a un aumento de la excrecin
biliar de bilirrubina conjugada.
Morfologa: Los clculos pigmentados se clasifican en negros y pardos.
Los clculos negros se encuentran en vesculas biliares estriles, estn formados por
polmeros oxidados de sales clcicas de bilirrubina no conjugada, cantidades menores de
carbonato clcico, fosfato clcico y glicoprotenas mucinas, adems de una pequea cantidad
de cristales monohidrato de colesterol. Rara vez miden ms de 1.5cm de dimetro y casi
siempre se encuentran en gran nmero, son blandos y pueden deshacerse al tacto, sus
contornos suelen ser espiculados y moldeados. La presencia de carbonatos y fosfato de calcio
hace que alrededor del 50-75 % sean radiopacos.
Los clculos pardos se encuentran en caso de infeccin de los conductos intra o
extrahepaticos, estos solo contienen sales clcicas pura de bilirrubina no conjugada,
glucoprotena mucina, una fraccin sustancial de colesterol, y palmitato y estearato de calcio.

Tienden a ser laminados y blandos y pueden tener una consistencia jabonosa o grasienta. Los
que contienen jabones de calcio son radiotransparente.
La colecistitis es la inflamacin de la pared de la vescula biliar. Se debe en la gran mayora
de los casos (95%) a la presencia de clculos en el interior del rgano, que terminan
ocluyendo el conducto cstico, que desemboca en el coldoco.
a) Colecistitis aguda
Clnica: La colecistitis aguda calculosa es una inflamacin aguda de la vescula biliar
desencadenada, en el 90 % de los casos, por la obstruccin del cuello de la vescula o del
conducto cstico por un clculo.
Macro: La vescula biliar suele estar aumentada de tamao, puede mostrar un color rojo
brillante o un aspecto moteado, con zonas violceas o verde-negruzcas debidas a las
hemorragias subserosas.
A menudo la serosa aparece cubierta por fibrina y, en los casis graves, por un exudado
purulento y coagulado. La luz de la vescula contiene, adems de otros posibles clculos, una
bilis turbia u opaca en la que puede existir una gran cantidad de fibrina o pus franco, adems
de restos de hemorragias. Cuando el exudado que forma el contenido es pus prcticamente
puro se habla de empiema vesicular.
En los casos ms leves, la pared esta engrosada, edematosa e hiperemica. En los casos ms
graves, la vescula se transforma en un ogao necrtico, verde-negruzco, en lo que se
denomina colecistitis gangrenosa, que puede mostrar perforaciones de diversos tamaos.
Micro: la reaccin inflamatoria es histolgicamente inespecfico y consiste en una
inflamacin aguda con edema, infiltracin leucocitaria, congestin vascular, formacin de
abscesos francos o necrosis gangrenosa.
La colecistitis aguda no calculosa se produce en ausencia de clculos biliares,
generalmente con pacientes con enfermedades graves. La mayora de estos casos se producen
en la circunstancia siguiente:

Postoperatorio de una intervencin quirrgica importante no biliar.


Traumatismo grave (accidentes de trfico, lesiones de guerra)
Quemaduras graves.
Insuficiencia multisistmica
Sepsis
Nutricin parenteral prolongada
Puerperio

a) Colecistitis crnica.
Clnica: La colecistitis crnica puede ser una secuela de brotes repetidos de colecistitis aguda
de intensidad variable, pero en muchos casos se desarrolla sin que existan antecedentes claros
de ataques agudos.
Macro: La serosa suele ser lisa y brillante, pero puede hallarse deslustrada por la fibrosis
subserosa. Puede haber adherencias fibrosas debidas a la inflamacin aguda previa. Al corte,
la pared muestra un engrosamiento, tiene un aspecto blanco grisceo opaco y puede ser
menos flexible que lo normal. En los casos no complicados, la luz contiene una bilis mucosa
bastante fluida, de color verde amarillento, en general con clculos.
Micro: En el estudio histolgico se observa una reaccin inflamatoria de intensidad variable.
En los casos ms desarrollados se encuentra una importante fibrosis subepitellial y subserosa,
acompaado de infiltracin por clulas mononucleares. Las evaginaciones del epitelio de la
mucosa en la pared pueden ser prominentes.
Colesterolosis
Clnica: es una acumulacin de histiocitos cargados de steres de colesterol (clulas
xantomatosas) en el estroma de las cspides de los pliegues de la mucosa vesicular. Se piensa
que refleja la presencia de bilis sobresaturada con colesterol. Generalmente es asintomtica,
de frecuente hallazgo en autopsias. En otros casos se asocia con clculos, a menudo de tipo
colesternico.
Macro: se manifiesta como un retculo solevantado de color amarillo sobre el fondo rojizo
de la mucosa (vescula fresa) y retrada la vescula.
Micro: muestra ndulos formados por histiocitos llenos de lpidos y mezclado con una
exuberante respuesta de tejido fibroso.
Hidrocolecisto:
Dilatacin considerable de la vescula biliar no inflamada debida a un obstculo al
curso de la bilis.
Pielocolecisto
Presencia de contenido purulento en el interior de la vescula biliar, debido a
infeccin, clculo, inflamacin de la mucosa.

Tumores Benignos
Adenomas: Crecimiento neoplsico localizado del epitelio de superficie, son similares a los
de cualquier otra regin del aparato digestivo. Es el quinto tumor ms habitual en el tracto
gastrointestinal, suele presentarse a edad avanzada.
Plipos inflamatorios: proyecciones ssiles de la mucosa con superficie formada por clulas
cilndricas que cubre un estroma fibroso infiltrado por clulas inflamatorias crnicas y
macrfagos llenos de lpidos.

Adenomiosis: hiperplasia de la vescula biliar con contenido de glndulas hiperplsicas.

Tumores Malignos
Carcinoma de la vescula biliar:
Clnica: Es ms frecuente en mujeres y en un 60-90% de los casos se asocia a litiasis. El
diagnstico preoperatorio se establece en menos del 20% de los casos.
Macro: se distinguen 2 patrones de crecimiento, infiltrante y exoftico.
a. Infiltrante es la ms frecuente, consiste en una zona mal definida de
engrosamiento difuso y endurecimiento de la pared vesicular. Puede haber una
ulcera profunda que afecte toda el espesor de la pared vesicular o una fstula
con rganos vecinos, hacia los que la neoplasia sigue creciendo. Estos tumores
son escirros y de consistencia dura.
b. Exoftica consiste en el crecimiento hacia la luz de una masa irregular en forma
de coliflor que puede infiltrar la pared subyacente. La porcin luminal puede
ser necrtica, hemorrgica y ulcerada. Las localizaciones ms frecuentes son el
fondo y el cuello.
Micro: La mayora de los carcinomas de la vescula biliar son adenocarcinomas. Algunos
son papilares; otros son infiltrantes y mal diferenciados o indiferenciados. El 5% corresponde
a carcinomas epidermoides o tienen diferenciacin adenoescamosa. Cuando estos tumores se
descubren la mayora ha infiltrado el hgado de manera centrfuga, y a veces se ha extendido
al cstico y a los conductos biliares adyacentes. Tambin hace metstasis con frecuencia a
peritoneo, aparato digestivo y pulmones.

Fuentes Bibliogrficas:
Crawford, J; Liu, C. 2010. Hgado y vas biliares. Kumar, V., Abbas, A., Fausto, N., Aster,
J. Robbins y Cotran: Patologa Estructural y Funcional. Elsevier Saunders. BarcelonaEspaa. 8va edicin. Cap 18: 833-890.